護理文書書寫規(guī)范課件

護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫的重要性01護理文書書寫的基本規(guī)范02護理文書書寫常見問題03請?zhí)鎿Q文字內(nèi)容目錄contents護理文書書寫的重要性01護理文書書寫的基本規(guī)范02護理文書書01護理文書書寫的重要性01護理文書書寫的重要性護理文書護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。護理文書護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理紀(jì)錄做為病歷的一局部，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。?醫(yī)療事故處理條例?［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的過失或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明醫(yī)院護理文書的作用:護理文書的作用:02護理文書書寫的基本規(guī)范02護理文書書寫的基本規(guī)范依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知.doc《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號《病歷書寫基本規(guī)范》.doc規(guī)范護理文書《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知.doc依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》《衛(wèi)生部關(guān)于護士需要填寫或書寫的護理文書：護士需要填寫或書寫的護理文書：根本要求:基本原則六各方面十二個字根本要求:基本原則六各方面十二個字1、由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名2、實習(xí)護士、進修護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名（帶教老師/實習(xí)護士），需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。書寫權(quán)限要求:1、由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名2、實習(xí)護士、進修

某三級醫(yī)院新生兒科，值班護士畢業(yè)后即入職，尚未取得護士執(zhí)業(yè)資格證。某天，一新生兒出現(xiàn)呼吸急促、吮吸差，醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。該值班護士使用其帶教老師的工號進行處理后記錄。

新生兒搶救無效、死亡。爭議焦點：家屬起訴稱病歷虛假，理由是近期并沒有看到簽名的護士，家屬從網(wǎng)站上獲悉該帶教老師在該時間段外出參加會議。

最后結(jié)果：病歷不真實，承擔(dān)舉證不能后果。

提醒：可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。實習(xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。

案例：無資格證，勿隨意使用電子簽名

案例：無資格證，勿隨意使用電子簽名1、護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。2、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。3、文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯字上方修改，并注明時間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（注：上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的記錄的責(zé)任，修改時用紅色水筆修改并簽名及時間）。5、其他①確保醫(yī)療病程記錄與護理記錄的一致性。②因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時及時據(jù)實補記。③護理文書使用藍黑墨水筆書寫，電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名。書寫文字要求:1、護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－書寫的具體要求:體溫測量的頻次新入、手術(shù)病人每日4次測量體溫，連續(xù)三天，正常改為1日2次；危/重病人、手術(shù)后病人每日至少測量6/4次,連續(xù)3天，根據(jù)病情變化隨時測量低中熱病人每日至少測量4次體溫,正常后連續(xù)測量3天。高熱病人（39°C以上）每日至少測量6次體溫,正常后連續(xù)測量3天。一般病人常規(guī)每日測量2次體溫。脈搏（1）脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（2）起博心率用“H”表示。呼吸（1）人工輔助呼吸的患者用藍筆在35℃以下相應(yīng)時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。入量記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。出量（1）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計尿量的，將至晨7時的尿量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時以分母形式記錄。例如入院至晨7時的尿是500毫升，后24小時的是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。（2）“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管尿量記錄：量/C+/時間（小時數(shù)），如：3000/C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/C+書寫的具體要求:體溫測量的頻次護理文書書寫規(guī)范課件長期醫(yī)囑單：1、Prn吸痰、Prn吸氧等----護理記錄要有體現(xiàn)2、長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。3、醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。長期醫(yī)囑單：1、Prn吸痰、Prn吸氧等----護理記錄要有臨時醫(yī)囑單：1、要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。2、臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。3、各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間。陽性結(jié)果“（+）”；陰性結(jié)果“（—）”。臨時醫(yī)囑單：1、要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)護理記錄單：1、護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。2、適用范圍（1）告病重、病危的患者。（2）病情發(fā)生變化需要監(jiān)護的患者。（3）需要觀察某項癥狀、體征或其他情況的患者。護理記錄單：1、護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理記錄單：3、首次護理記錄內(nèi)容（模式）入院時間、方式、原因、初步診斷、主訴癥狀、生命體征、護理級別、過敏史、身體健康評估、護理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn)、護理措施。4、住院護理記錄（模式）病情變化、主訴癥狀、手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況、與護理相關(guān)的特殊陽性化驗及特殊用藥、護理措施及效果5、病情記錄要點運用P—I—O思路描述P-problem(問題)I-intervention(介入、干預(yù)、調(diào)停)O-outcome(效果)注意原則：患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護理時應(yīng)隨時記錄！??！護理記錄單：3、首次護理記錄內(nèi)容（模式）護理記錄單：6、其他轉(zhuǎn)科護理記錄生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護理問題、采取的護理措施、皮膚情況、管路情況出院護理記錄出院時間、護理指導(dǎo)、健康宣教7、兒科患兒護理記錄單注意事項兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位年齡：新生兒精確到小時，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時測量生命體征，包括血壓，其余時間遵醫(yī)囑執(zhí)行；護理記錄單：6、其他護理文書書寫時應(yīng)遵循3個三：

即遵循三個“隨時〞、三個“重點〞、三個“不能有〞

三“隨時〞：即有問題隨時記、病情變化隨時記、特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨時記；

三“重點〞：重點記錄客觀事實、重點記錄護理行為、重點記錄護士確實做過的事情。

三個“不能有〞：主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，模糊其辭的記錄不能有。護理文書書寫時應(yīng)遵循3個三：

即遵循三個“隨時〞、三個“重點護理記錄單：8、護理記錄書寫常見問題影響記錄真實性的問題編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準(zhǔn)確性的問題;出入量記錄及計算有誤書寫筆誤醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一護理記錄書寫常見問題書寫水平的問題關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細、不及時或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語文字描述不準(zhǔn)確記錄流水帳記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容超出范圍護理記錄書寫常見問題錯字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認和涂改不規(guī)范編寫：繼觀等替別人簽名資料不完整記錄不及時，未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）護理記錄單：8、護理記錄書寫常見問題文字描述不準(zhǔn)確手術(shù)清點記錄單：手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成；器械護士、巡回護士在手術(shù)清點記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄；手術(shù)清點記錄單：手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成；器械護03護理文書書寫常見問題03護理文書書寫常見問題一、主觀臆造：為應(yīng)付檢查而完善項目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷；如前夜班護士將后夜班護理記錄寫好未測生命體征而有數(shù)據(jù)記載為準(zhǔn)備晨會交辦，6點鐘有7點鐘的記錄手術(shù)切口紗布滲血，護士自作主張推測為術(shù)中止血不當(dāng)一、主觀臆造：為應(yīng)付檢查而完善項目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如：護理記錄某種特殊藥物用量與實際按照醫(yī)囑執(zhí)行的藥量不符病程記錄病人死亡時間與護理記錄病人死亡時間、體溫單記錄死亡時間不一致液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等二、記錄不準(zhǔn)確：護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如：

患者，女性，19歲，因「血小板減少性紫癜」入住某院內(nèi)科。入院后予一級護理?；颊哂薪箲]表現(xiàn)，下午已預(yù)約外院精神科會診。當(dāng)晚19:00患者離開病房，晚24:00被發(fā)現(xiàn)墜亡。護理記錄中記載1小時巡視病房一次，病情無殊。查監(jiān)控卻顯示護士2小時巡視病房一次，對該患者不在病房未引起關(guān)注。

爭議焦點：1.護理程序是否到位；2.病歷記載是否真實。

最后結(jié)果：護理行為不符合標(biāo)準(zhǔn)，病歷記載不真實，存在過錯，承擔(dān)部份賠償責(zé)任。

提醒：護士巡視病房是觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)、處理病人病情的有效方式。按分級護理要求，一級護理每小時巡視患者，觀察患者病情變化。雖然護理記錄為1小時一次，但監(jiān)控顯示巡視時間為2小時一次。因此，夜班護士務(wù)必按照分級護理要求巡視病房并如實記錄。案例：患者墜亡

護理記錄與監(jiān)控不一致

案例：患者墜亡

護理記錄與監(jiān)控不一致書寫不標(biāo)準(zhǔn)，有錯別字〔筆誤〕，有涂改或者修改正多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改。引流量500ml改為50ml體溫曲線由38℃改為37℃“患者主訴腹痛〞改為“患者主訴無腹痛〞字跡潦草，無法識別，不知所云。尤以簽名突出個性化簽名當(dāng)屬例外三、記錄涂改、字跡潦草書寫不標(biāo)準(zhǔn)，有錯別字〔筆誤〕，有涂改或者修改正多，尤其是關(guān)鍵錯誤正確錯誤正確錯誤正確錯誤正確6-氨基乙酸己蛋白片斷段青嵩素蒿細胞松馳素弛6-氨基已酸己碘伏附穹窿隆細菌定殖植DNA片斷段電介質(zhì)解溶源曲原細菌圖片涂阿曲庫胺銨東茛宕堿莨菪二尖杉脂堿酯大泡、血泡皰阿斯匹林司竇房節(jié)結(jié)搔癢癥瘙纖維蛋白元原愛滋病艾毒毛旋花子甙苷色苷酸鈉甘顯形遺傳性氨苯喋啶蝶絲裂源原沙霉菌雷硝基尿脲氨基匹林比多巴酚酊胺丁神經(jīng)節(jié)甘酯脂硝普納鈉八迭體疊多貝爾液朵神經(jīng)原性源硝酸異戊脂酯巴金森病帕多普樂勒神智不清志小腦慕幕疤痕瘢多譜勒普腎原性源心律緩慢率白細胞記數(shù)計多型性皮炎形石臘蠟心律加快率班禿斑惡夢噩食指示心率不齊律注：醫(yī)學(xué)名詞中，應(yīng)特別注意幾組容易混淆的文字：①癥、證、征；②氨、胺、銨；③脂、酯；④原、源、元；⑤胞、孢；⑥藍、蘭；⑦相、像、象；⑧馳、弛；⑨酐、苷、甘；⑩飄、漂；11炭、碳；12隔、膈。它們使用在不同名詞，根據(jù)內(nèi)容而定，無其他規(guī)律可行。

護理文書中常見錯別字錯誤正確錯誤正確錯誤正確錯誤正確6-氨基乙酸己蛋白片斷段青嵩案例：護理記錄有涂改，未能反映真實情況存在的問題：臨死前三小時，護理記錄中「入量」記錄為鹽水205mL，距前次入量記錄僅1小時30分，以后沒有「余液」的記錄，因此被認定為1小時30分內(nèi)輸入鹽水205mL。護士長后來解釋說是要封病歷了，當(dāng)班護士「趕忙寫」，所以「沒有寫好」，忘了計算記錄「余量」。

護理記錄中有幾處涂改，心率、輸液滴數(shù)的數(shù)字均有涂改，被認定已不能反映真實情況〔就是造假的委婉說法〕。最后被認定大量快速輸液加重心衰，與死亡存在因果關(guān)系，構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故輕微責(zé)任。

我們了解，真實的情況是液體的輸注速度并不快，但無法在法庭完成舉證。雖然冤枉，但這已是對當(dāng)事人的最大的保護，大約1萬以內(nèi)可以結(jié)案。假設(shè)被認定為事故，可能要賠20萬。

案例：護理記錄有涂改，未能反映真實情況存在的問題：

現(xiàn)象病人外出，拒測體溫，但仍然體溫表曲線完整血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實，尤其是大便次數(shù)，有的護士想當(dāng)然給病人每天記錄大便1次，而不詢問，結(jié)果病人因環(huán)境改變或術(shù)后臥床數(shù)日無大便，但護士沒有發(fā)現(xiàn)，延誤處理時間。關(guān)于病人請假問題

四、體溫單記錄中存在的問題現(xiàn)象四、體溫單記錄中存在的問題一個OSAHS的患者，男性，28歲，體重121公斤，做UPPP手術(shù)后〔局麻〕屢次檢查無出血、已經(jīng)可以說話、喝水、下地活動、痰中偶有血絲。在術(shù)后近48小時的時候，在睡眠中死亡。結(jié)果家屬疑心手術(shù)不成功，查病歷記錄，發(fā)現(xiàn)搶救記錄中在氣管插管時口腔有少量凝血塊，聲門無水腫及凝血塊堵塞，所以家屬認為是術(shù)后出血致氣道堵塞死亡。請專家鑒定認為：局麻手術(shù)，術(shù)后已經(jīng)恢復(fù)吞咽功能，聲門無血塊，不應(yīng)該與術(shù)后出血有關(guān)，還應(yīng)該與病人術(shù)后中樞性睡眠呼吸暫停有關(guān)。但家屬在復(fù)制病歷過程中發(fā)現(xiàn)患者在凌晨5時左右死亡，而護士的體溫單記錄顯示凌晨7時體溫、脈搏、呼吸正常，所以認定醫(yī)療護理有問題，最后結(jié)論屬一級醫(yī)療責(zé)任事故，還在安康報上報道了這個事件。案例：死亡已近2小時，體溫單上仍留記錄一個OSAHS的患者，男性，28歲，體重121公斤醫(yī)囑處理不當(dāng)醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤，與醫(yī)囑開具時間不符。如未在規(guī)定時間范圍內(nèi)執(zhí)行醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字、未作記錄，如青霉素過敏試驗陽性結(jié)果，未在醫(yī)囑單、體溫單上標(biāo)記、簽名。醫(yī)師開具醫(yī)囑后未及時通知護士，或?qū)π杼幚淼尼t(yī)囑標(biāo)記不明，從而導(dǎo)致漏執(zhí)行醫(yī)囑。五、醫(yī)囑單記錄中存在的問題〔1〕醫(yī)囑處理不當(dāng)五、醫(yī)囑單記錄中存在的問題〔1〕案例：術(shù)中給藥未記錄，術(shù)后感染惹糾紛司法鑒定認為：臨時醫(yī)囑記載「注射用頭孢西丁鈉2g術(shù)」。但是，醫(yī)囑執(zhí)行階段，手術(shù)室「護理記錄單」未見「注射用頭孢西丁鈉2g」術(shù)中給藥方法等記載。故不能證明預(yù)防應(yīng)用抗生素的給藥的時機、給藥方法、給藥濃度符合《抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用指南》關(guān)于「預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法」的規(guī)范要求：法院判決：醫(yī)方存在醫(yī)療過錯，判決醫(yī)院承擔(dān)輕微責(zé)任，共賠償1萬余元。案例：術(shù)中給藥未記錄，術(shù)后感染惹糾紛司法鑒定認為：臨時醫(yī)囑記醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符因工作量大，執(zhí)行護士不能夠每執(zhí)行一項醫(yī)囑就及時在醫(yī)囑單上簽一次時間和姓名，又怕時間長了時間記錄不準(zhǔn)或者忘記簽名，便由主班護士代簽。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人難以查找，是否執(zhí)行醫(yī)囑也無法證實。如某醫(yī)療糾紛中，病人認為某貴重藥品沒有使用，從而影響療效。查醫(yī)囑，所有醫(yī)囑均為主班護士一人簽名。六、醫(yī)囑單記錄中存在的問題〔2〕醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符六、醫(yī)囑單記錄中存在的問題〔2〕

盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補記又不及時準(zhǔn)確，一般有糾紛，護士無法提供有效證據(jù)為自己辯護。礙于情面，不講原那么，對有疑問醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。如某醫(yī)院一位患者體溫39℃，護士通知醫(yī)師，醫(yī)師口頭醫(yī)囑注射安痛定3ml，護士未堅持讓醫(yī)師先開醫(yī)囑后執(zhí)行的要求，當(dāng)注射發(fā)生嚴(yán)重過敏反響后，醫(yī)師不成認有過此項口頭醫(yī)囑，護士責(zé)任。七、醫(yī)囑單記錄中存在的問題〔3〕七、醫(yī)囑單記錄中存在的問題〔3〕護士對主觀、客觀的判斷有混淆患者的主觀感受，要注明“患者訴……〞如：病人辱罵護士，隨便丟、倒東西，護士書寫為“患者精神異常〞，就是護理人員的主觀判斷，為錯誤記錄，應(yīng)當(dāng)把病人的異常表現(xiàn)做客觀描記。“病人血壓偏高〞為主觀判斷，應(yīng)當(dāng)描述病人血壓測量數(shù)值?！安∪艘归g睡眠尚可〞，而醫(yī)師查房病人放映一夜未睡。護士應(yīng)詢問病人，并記錄為“患者訴……〞其他：患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)未見明顯異常，都應(yīng)具體描述情況或者數(shù)值。八、護理記錄單書寫中存在的問題護士對主觀、客觀的判斷有混淆八、護理記錄單書寫中存在的問題

抄襲醫(yī)師的病程記錄護士擔(dān)憂護理記錄與醫(yī)師病程記錄不符會給自己惹麻煩，便抄醫(yī)師病程記錄。如護理記錄中出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音〞，護士顯然對護理客觀記錄缺乏認識。九、護理記錄單書寫中存在的問題九、護理記錄單書寫中存在的問題病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性護士對動態(tài)的病情變化不能及時、準(zhǔn)確描述，如術(shù)后晨會交班時引流量為100ml，護理記錄那么只有30ml，其他79ml何時引流，什么性狀記錄時間與病情變化時間不區(qū)分，病人病情變化的具體時間無從查證。如19：00記錄中描述“患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解〞，記錄中未描述何時主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時間。記錄患者體溫39℃，但是否通知醫(yī)師，有無處理、恢復(fù)，沒有記錄量的概念不具體：病人大量飲水，排除少量粘痰，對痰的量和形狀應(yīng)有描述。十、護理記錄單書寫中存在的問題病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性十、護理記錄單書寫中*好的護理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補醫(yī)師病歷的缺乏。*好的護理病歷可以成為護理人員保護自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。*"寫"出來的醫(yī)療事故，護士一定要防止！*好的護理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補醫(yī)師病歷的缺乏。護理之路步步為“贏〞，大家一定慎重！護理之路步步為“贏〞，大家一定慎重！謝謝聆聽謝謝聆聽護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫的重要性01護理文書書寫的基本規(guī)范02護理文書書寫常見問題03請?zhí)鎿Q文字內(nèi)容目錄contents護理文書書寫的重要性01護理文書書寫的基本規(guī)范02護理文書書01護理文書書寫的重要性01護理文書書寫的重要性護理文書護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。護理文書護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理紀(jì)錄做為病歷的一局部，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。?醫(yī)療事故處理條例?［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的過失或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明醫(yī)院護理文書的作用:護理文書的作用:02護理文書書寫的基本規(guī)范02護理文書書寫的基本規(guī)范依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知.doc《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號《病歷書寫基本規(guī)范》.doc規(guī)范護理文書《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知.doc依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》《衛(wèi)生部關(guān)于護士需要填寫或書寫的護理文書：護士需要填寫或書寫的護理文書：根本要求:基本原則六各方面十二個字根本要求:基本原則六各方面十二個字1、由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名2、實習(xí)護士、進修護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名（帶教老師/實習(xí)護士），需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。書寫權(quán)限要求:1、由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名2、實習(xí)護士、進修

某三級醫(yī)院新生兒科，值班護士畢業(yè)后即入職，尚未取得護士執(zhí)業(yè)資格證。某天，一新生兒出現(xiàn)呼吸急促、吮吸差，醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。該值班護士使用其帶教老師的工號進行處理后記錄。

新生兒搶救無效、死亡。爭議焦點：家屬起訴稱病歷虛假，理由是近期并沒有看到簽名的護士，家屬從網(wǎng)站上獲悉該帶教老師在該時間段外出參加會議。

最后結(jié)果：病歷不真實，承擔(dān)舉證不能后果。

提醒：可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。實習(xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。

案例：無資格證，勿隨意使用電子簽名

案例：無資格證，勿隨意使用電子簽名1、護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。2、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。3、文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯字上方修改，并注明時間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（注：上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的記錄的責(zé)任，修改時用紅色水筆修改并簽名及時間）。5、其他①確保醫(yī)療病程記錄與護理記錄的一致性。②因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時及時據(jù)實補記。③護理文書使用藍黑墨水筆書寫，電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名。書寫文字要求:1、護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－書寫的具體要求:體溫測量的頻次新入、手術(shù)病人每日4次測量體溫，連續(xù)三天，正常改為1日2次；危/重病人、手術(shù)后病人每日至少測量6/4次,連續(xù)3天，根據(jù)病情變化隨時測量低中熱病人每日至少測量4次體溫,正常后連續(xù)測量3天。高熱病人（39°C以上）每日至少測量6次體溫,正常后連續(xù)測量3天。一般病人常規(guī)每日測量2次體溫。脈搏（1）脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（2）起博心率用“H”表示。呼吸（1）人工輔助呼吸的患者用藍筆在35℃以下相應(yīng)時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。入量記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。出量（1）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計尿量的，將至晨7時的尿量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時以分母形式記錄。例如入院至晨7時的尿是500毫升，后24小時的是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。（2）“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管尿量記錄：量/C+/時間（小時數(shù)），如：3000/C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/C+書寫的具體要求:體溫測量的頻次護理文書書寫規(guī)范課件長期醫(yī)囑單：1、Prn吸痰、Prn吸氧等----護理記錄要有體現(xiàn)2、長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。3、醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。長期醫(yī)囑單：1、Prn吸痰、Prn吸氧等----護理記錄要有臨時醫(yī)囑單：1、要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。2、臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。3、各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間。陽性結(jié)果“（+）”；陰性結(jié)果“（—）”。臨時醫(yī)囑單：1、要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)護理記錄單：1、護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。2、適用范圍（1）告病重、病危的患者。（2）病情發(fā)生變化需要監(jiān)護的患者。（3）需要觀察某項癥狀、體征或其他情況的患者。護理記錄單：1、護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理記錄單：3、首次護理記錄內(nèi)容（模式）入院時間、方式、原因、初步診斷、主訴癥狀、生命體征、護理級別、過敏史、身體健康評估、護理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn)、護理措施。4、住院護理記錄（模式）病情變化、主訴癥狀、手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況、與護理相關(guān)的特殊陽性化驗及特殊用藥、護理措施及效果5、病情記錄要點運用P—I—O思路描述P-problem(問題)I-intervention(介入、干預(yù)、調(diào)停)O-outcome(效果)注意原則：患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護理時應(yīng)隨時記錄！?。∽o理記錄單：3、首次護理記錄內(nèi)容（模式）護理記錄單：6、其他轉(zhuǎn)科護理記錄生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護理問題、采取的護理措施、皮膚情況、管路情況出院護理記錄出院時間、護理指導(dǎo)、健康宣教7、兒科患兒護理記錄單注意事項兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位年齡：新生兒精確到小時，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時測量生命體征，包括血壓，其余時間遵醫(yī)囑執(zhí)行；護理記錄單：6、其他護理文書書寫時應(yīng)遵循3個三：

即遵循三個“隨時〞、三個“重點〞、三個“不能有〞

三“隨時〞：即有問題隨時記、病情變化隨時記、特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨時記；

三“重點〞：重點記錄客觀事實、重點記錄護理行為、重點記錄護士確實做過的事情。

三個“不能有〞：主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，模糊其辭的記錄不能有。護理文書書寫時應(yīng)遵循3個三：

即遵循三個“隨時〞、三個“重點護理記錄單：8、護理記錄書寫常見問題影響記錄真實性的問題編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準(zhǔn)確性的問題;出入量記錄及計算有誤書寫筆誤醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一護理記錄書寫常見問題書寫水平的問題關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細、不及時或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語文字描述不準(zhǔn)確記錄流水帳記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容超出范圍護理記錄書寫常見問題錯字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認和涂改不規(guī)范編寫：繼觀等替別人簽名資料不完整記錄不及時，未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）護理記錄單：8、護理記錄書寫常見問題文字描述不準(zhǔn)確手術(shù)清點記錄單：手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成；器械護士、巡回護士在手術(shù)清點記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄；手術(shù)清點記錄單：手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成；器械護03護理文書書寫常見問題03護理文書書寫常見問題一、主觀臆造：為應(yīng)付檢查而完善項目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷；如前夜班護士將后夜班護理記錄寫好未測生命體征而有數(shù)據(jù)記載為準(zhǔn)備晨會交辦，6點鐘有7點鐘的記錄手術(shù)切口紗布滲血，護士自作主張推測為術(shù)中止血不當(dāng)一、主觀臆造：為應(yīng)付檢查而完善項目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如：護理記錄某種特殊藥物用量與實際按照醫(yī)囑執(zhí)行的藥量不符病程記錄病人死亡時間與護理記錄病人死亡時間、體溫單記錄死亡時間不一致液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等二、記錄不準(zhǔn)確：護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如：

患者，女性，19歲，因「血小板減少性紫癜」入住某院內(nèi)科。入院后予一級護理?；颊哂薪箲]表現(xiàn)，下午已預(yù)約外院精神科會診。當(dāng)晚19:00患者離開病房，晚24:00被發(fā)現(xiàn)墜亡。護理記錄中記載1小時巡視病房一次，病情無殊。查監(jiān)控卻顯示護士2小時巡視病房一次，對該患者不在病房未引起關(guān)注。

爭議焦點：1.護理程序是否到位；2.病歷記載是否真實。

最后結(jié)果：護理行為不符合標(biāo)準(zhǔn)，病歷記載不真實，存在過錯，承擔(dān)部份賠償責(zé)任。

提醒：護士巡視病房是觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)、處理病人病情的有效方式。按分級護理要求，一級護理每小時巡視患者，觀察患者病情變化。雖然護理記錄為1小時一次，但監(jiān)控顯示巡視時間為2小時一次。因此，夜班護士務(wù)必按照分級護理要求巡視病房并如實記錄。案例：患者墜亡

護理記錄與監(jiān)控不一致

案例：患者墜亡

護理記錄與監(jiān)控不一致書寫不標(biāo)準(zhǔn)，有錯別字〔筆誤〕，有涂改或者修改正多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改。引流量500ml改為50ml體溫曲線由38℃改為37℃“患者主訴腹痛〞改為“患者主訴無腹痛〞字跡潦草，無法識別，不知所云。尤以簽名突出個性化簽名當(dāng)屬例外三、記錄涂改、字跡潦草書寫不標(biāo)準(zhǔn)，有錯別字〔筆誤〕，有涂改或者修改正多，尤其是關(guān)鍵錯誤正確錯誤正確錯誤正確錯誤正確6-氨基乙酸己蛋白片斷段青嵩素蒿細胞松馳素弛6-氨基已酸己碘伏附穹窿隆細菌定殖植DNA片斷段電介質(zhì)解溶源曲原細菌圖片涂阿曲庫胺銨東茛宕堿莨菪二尖杉脂堿酯大泡、血泡皰阿斯匹林司竇房節(jié)結(jié)搔癢癥瘙纖維蛋白元原愛滋病艾毒毛旋花子甙苷色苷酸鈉甘顯形遺傳性氨苯喋啶蝶絲裂源原沙霉菌雷硝基尿脲氨基匹林比多巴酚酊胺丁神經(jīng)節(jié)甘酯脂硝普納鈉八迭體疊多貝爾液朵神經(jīng)原性源硝酸異戊脂酯巴金森病帕多普樂勒神智不清志小腦慕幕疤痕瘢多譜勒普腎原性源心律緩慢率白細胞記數(shù)計多型性皮炎形石臘蠟心律加快率班禿斑惡夢噩食指示心率不齊律注：醫(yī)學(xué)名詞中，應(yīng)特別注意幾組容易混淆的文字：①癥、證、征；②氨、胺、銨；③脂、酯；④原、源、元；⑤胞、孢；⑥藍、蘭；⑦相、像、象；⑧馳、弛；⑨酐、苷、甘；⑩飄、漂；11炭、碳；12隔、膈。它們使用在不同名詞，根據(jù)內(nèi)容而定，無其他規(guī)律可行。

護理文書中常見錯別字錯誤正確錯誤正確錯誤正確錯誤正確6-氨基乙酸己蛋白片斷段青嵩案例：護理記錄有涂改，未能反映真實情況存在的問題：臨死前三小時，護理記錄中「入量」記錄為鹽水205mL，距前次入量記錄僅1小時30分，以后沒有「余液」的記錄，因此被認定為1小時30分內(nèi)輸入鹽水205mL。護士長后來解釋說是要封病歷了，當(dāng)班護士「趕忙寫」，所以「沒有寫好」，忘了計算記錄「余量」。

護理記錄中有幾處涂改，心率、輸液滴數(shù)的數(shù)字均有涂改，被認定已不能反映真實情況〔就是造假的委婉說法〕。最后被認定大量快速輸液加重心衰，與死亡存在因果關(guān)系，構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故輕微責(zé)任。

我們了解，真實的情況是液體的輸注速度并不快，但無法在法庭完成舉證。雖然冤枉，但這已是對當(dāng)事人的最大的保護，大約1萬以內(nèi)可以結(jié)案。假設(shè)被認定為事故，可能要賠20萬。

案例：護理記錄有涂改，未能反映真實情況存在的問題：

現(xiàn)象病人外出，拒測體溫，但仍然體溫表曲線完整血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實，尤其是大便次數(shù)，有的護士想當(dāng)然給病人每天記錄大便1次，而不詢問，結(jié)果病人因環(huán)境改變或術(shù)后臥床數(shù)日無大便，但護士沒有發(fā)現(xiàn)，延誤處理時間。關(guān)于病人請假問題

四、體溫單記錄中存在的問題現(xiàn)象四、體溫單記錄中存在的問題一個OSAHS的患者，男性，28歲，體重121公斤，做UPPP手術(shù)后〔局麻〕屢次檢查無出血、已經(jīng)可以說話、喝水、下地活動、痰中偶有血絲。在術(shù)后近48小時的時候，在睡眠中死亡。結(jié)果家屬疑心手術(shù)不成功，查病歷記錄，發(fā)現(xiàn)搶救記錄中在氣管插管時口腔有少量凝血塊，聲門無水腫及凝血塊堵塞，所以家屬認為是術(shù)后出血致氣道堵塞死亡。請專家鑒定認為：局麻手術(shù)，術(shù)后已經(jīng)恢復(fù)吞咽功能，聲門無血塊，不應(yīng)該與術(shù)后出血有關(guān)，還應(yīng)該與病人術(shù)后中樞性睡眠呼吸暫停有關(guān)。但家屬在復(fù)制病歷過程中發(fā)現(xiàn)患者在凌晨5時左右死亡，而護士的體溫單記錄顯示凌晨7時體溫、脈搏、呼吸正常，所以認定醫(yī)療護理有問題，最后結(jié)論屬一級醫(yī)療責(zé)任事故，還在安康報上報道了這個事件。案例：死亡已近2小時，體溫單上仍留記錄一個OSAHS的患者，男性，28歲，體重121公斤醫(yī)囑處理不當(dāng)醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤，與醫(yī)囑開具時間不