修訂院感核心制度

醫(yī)院感染管理核心制度

目錄

(2016年4月校正)

1、醫(yī)院感染組織建設及其責任制---------------------------------------------2

2、醫(yī)院感染培訓制度------------------------------------------------------------3

3、醫(yī)院感生病例監(jiān)測、報告與控制制度-----------------------------------4

4、醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報和控制制度----6

5、要點部門和要點部位醫(yī)院感染預防與控制制度-----------------------8

感染性疾病科的醫(yī)院感染管理--------------------------------------------8

手術室的醫(yī)院感染管理-----------------------------------------------------9

查驗科的醫(yī)院感染管理---------------------------------------------------10

口腔科的醫(yī)院感染管理---------------------------------------------------11

手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程------------------------------12

導管相關血流感染預防與控制標準操作規(guī)程------------------------13

導尿管相關尿路感染預防與控制標準操作規(guī)程---------------------14

下呼吸道感染的預防與控制措施標準操作規(guī)程----------------------16

皮膚、軟組織感染預防控制標準操作規(guī)程---------------------------18

6、消毒間隔制-------------------------------------------------------------------19

7、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌奏效監(jiān)測與質量連續(xù)改進制度------------20

8、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度-------------------------------------22

9、消毒藥械管理制度----------------------------------------------------------23

10、手衛(wèi)生管理制度-----------------------------------------------------------24

11、無菌技術操作規(guī)范--------------------------------------------------------25

12、抗菌藥物合理應用管理制度--------------------------------------------26

13、生物安全管理制度--------------------------------------------------------27

14、醫(yī)療廢物管理制度--------------------------------------------------------28

15、醫(yī)務人員職業(yè)防范制度--------------------------------------------------29

16、醫(yī)院感染質量控制與考評制度-----------------------------------------30

17、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度--------------------------------31

醫(yī)院感染組織建設及其責任制度

一、依照《醫(yī)院感染管理方法》、《消毒技術規(guī)范》、《中華人民共和國衛(wèi)生部消毒管理方法》、《中華人民共和國傳生病防治法》等相關規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理委員會，全面領導醫(yī)院感染管理工作。

二、醫(yī)院感染管理工作在業(yè)務院長及醫(yī)院感染管理委員會的直接領導下，由醫(yī)院感染管理科負責組織推行，各科室醫(yī)院感染管理小組及兼職監(jiān)控員負責平常工作。

三、醫(yī)院感染管理科要深入各科室，供應業(yè)務技術指導和咨詢，并如期檢查各科室的醫(yī)院感染管理工作質量。

四、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，張開全院綜合性和目標性監(jiān)測，并統(tǒng)計、剖析醫(yī)院感染發(fā)病，及時采用有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，防范醫(yī)院感染的流行或暴發(fā)。

五、嚴格履行醫(yī)院感染監(jiān)控推行方案和登記報告制度。如期或不如期進行院內感染漏報率檢查，督促各科室如實登記、上報院內感生病例，漏報率≤10%。

六、臨床醫(yī)師應依照《醫(yī)院感染分類診療標準》，對所經(jīng)治的住院病人進行醫(yī)院感生病例監(jiān)測，對發(fā)生院內感染的病人應圓滿、正確上報院內感生病例。

七、各科室應依照要求做好消毒間隔和干凈衛(wèi)生保潔工作，并按規(guī)定履行消毒滅菌奏效及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

八、張開病原微生物以及耐藥情況監(jiān)測，為臨床合理使用抗菌藥物供應科學依照，并且不如期檢查臨床抗菌藥物使用情況。

九、醫(yī)院感染管理科負責對一次性醫(yī)療用具、醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械進行督查管理，任何科室或個人不得違反本規(guī)定自行購入。進購前必定經(jīng)醫(yī)院感染管理科對其進行相關審察索證，并如期進行監(jiān)

督、檢查。醫(yī)療保障部負責做好質量查收、存儲、發(fā)放、登記等工作、各科室做好正確使用及規(guī)范辦理。

十、擬訂詳細的知識培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染知識的培訓，宣傳教育。

十一、醫(yī)療廢物應嚴格依照《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理方法》進行

辦理。

十二、醫(yī)務人員在進行診療或護理操作時應嚴格遵守無菌技術操

作原則和消毒間隔制度，不得隨意簡化和改正操作程序。

十三、所有醫(yī)護人員要提高自我防范意識，嚴格履行標準預防措

施及手衛(wèi)生規(guī)范。并要進行職業(yè)裸露后辦理措施的教育。

醫(yī)院感染知識培訓制度

一、醫(yī)院感染管理科每年對全院工作人員(包括醫(yī)務人員、護理員、保潔員、后勤服務人員等)進行醫(yī)院感染相關知識的培訓及核查很多于4次，并擬訂詳細的培訓計劃和推行措施。

二、各科室要依照醫(yī)院感染管理科擬訂的培訓計劃，每個月對科內人員進行醫(yī)院感染相關知識的培訓，要有記錄。

三、醫(yī)院感染專兼職人員上崗前需參加省級以上崗位培訓班并經(jīng)過核查。每年參加醫(yī)院感染知識的連續(xù)教育學習班或會議，很多于

15學時。

四、臨床科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)生、護士每年參加醫(yī)院感染知識的連續(xù)教育課程和學術交流活動，很多于9學時。

五、全院工作人員每年參加醫(yī)院感染知識的連續(xù)教育課程和學術交流活動，很多于6學時。

六、新上崗醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染知識崗前培訓，核查經(jīng)過方可上崗。

醫(yī)院感生病例監(jiān)測、報告及控制制度

(一)醫(yī)院感生病例監(jiān)測制度

一、擬訂我院醫(yī)院感染監(jiān)測計劃。監(jiān)測計劃內容主要包括人員、

方法、對象、時間等。

二、張開全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測。醫(yī)院感染生病率檢查每年張開一次。

三、各臨床科室感染管理小組必定對本科室住院病人張開醫(yī)院感生病例監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制供應科學依照。

四、醫(yī)院感生病例由臨床主管醫(yī)生依照《醫(yī)院感染分類診療標準》進行初步診療，并及時送病原微生物監(jiān)測培養(yǎng)，治療性應用抗菌藥物病原微生物送檢率≥60%。（接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物查驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物查驗樣本送檢率不低于

50%；接受特別使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%）。

五、明確診療后，由主管醫(yī)生于24小時內報告醫(yī)院感染管理科，如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時按相關規(guī)定報告，并且仔細登記。

六、對疑似醫(yī)院感染的診療，主管醫(yī)生會同本科室院感監(jiān)控醫(yī)生一同議論，并作進一步剖析及檢查，議論后能確定的按規(guī)定進行報告，不確定疑似病例電話上報醫(yī)院感染管理科確診。

七、醫(yī)院感染管理科依照本院感生病例發(fā)病特點、高危因素等綜合考慮，每年可進行1項目標性監(jiān)測內容。

（二）醫(yī)院感生病例報告制度

一、科室依照醫(yī)院感染診療標準及時診療醫(yī)院感生病例，及時發(fā)

現(xiàn)醫(yī)院感生病例和醫(yī)院感染的流行趨勢或醫(yī)院感染暴發(fā)等，剖析感染

源、感染路子，采用有效的辦理和控制措施，積極救治患者。

二、發(fā)生院內感生病例必定在規(guī)準時間內報告醫(yī)院感染管理科，不得隱瞞不報，不得弄虛作假。

三、當出現(xiàn)發(fā)散病例，明確診療后，主管醫(yī)師及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生或感染管理小組負責人報告，并于24小時內上報醫(yī)院感染管理科。

四、當出現(xiàn)2例醫(yī)院感染，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時，科室感染管理小組成員或科室負責人馬上電話和書面報告醫(yī)院感染

管理科。

五、屬于法定傳生病的，依照《中華人民共和國傳生病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生應急方案》的規(guī)定進行報告。

六、以下情況按規(guī)范逐級向院外上報。

1、經(jīng)檢查證明發(fā)現(xiàn)以下情況時，于12h內向上級衛(wèi)生主管部門報告，并同時向疾病預防控制地域報告。

①5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā);

②3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

2、經(jīng)檢查證明發(fā)生以下情況時，依照《國家突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件

相關信息報告管理工作規(guī)范》的要求在2h內向上級衛(wèi)生主管部門報告，并同時向疾病預防控制地域報告。

①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

②發(fā)生特別病原體也許新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

③可能造成重要公共影響也許嚴重結果的醫(yī)院感染。

七、省級衛(wèi)生行政部門經(jīng)檢查證明發(fā)生以下情況時，于

上報至國家衛(wèi)生和計劃生育委員會:

①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接以致患者死亡。

24h

內向

③由于醫(yī)院感染暴發(fā)以致3人以上人身損害結果。

八、凡科室內發(fā)生齊集性院內感染的病例，不及時上報者，一經(jīng)查出，情節(jié)嚴重者恩賜處罰。

醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染

突發(fā)事件監(jiān)測、上報及控制制度

一、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、上報

、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室馬上報告醫(yī)院感染管理

科，并上報分管院長和醫(yī)務部、護理部，醫(yī)院感染管理科于第一時間

到達現(xiàn)場進行檢查辦理，采用有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā);

2、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情況時，應于12小時內向深圳市衛(wèi)計委和深圳市疾控中心報告。

5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)

⑵3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)

深圳市衛(wèi)計委接到報告后，應當于24小時內上報至廣東省衛(wèi)生

廳。

3、廣東省衛(wèi)生廳接到報告后組織專家進行檢查，確認發(fā)生以下

情況的，應當于24小時內上報至國家衛(wèi)計委。

(1)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)

由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接以致患者死亡

由于醫(yī)院感染暴發(fā)以致3人以上人身損害結果

4、醫(yī)院發(fā)生以下情況時，應依照《國家突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內向深圳市衛(wèi)計

委和疾控中心報告。深圳市衛(wèi)計委確認后，應當在2小時內上報至廣東省衛(wèi)生廳。廣東省衛(wèi)生廳進行檢查，確認發(fā)生以下情況的，應當在

小時內上報至國家衛(wèi)計委。

（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）發(fā)生特別病原體也許新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（三）可能造成重要公共影響也許嚴重結果的醫(yī)院感染。

5、屬于法定傳生病的的醫(yī)院感染，依照《中華人民共和國傳染

病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件應急方案》的規(guī)定進行報告和

辦理。

6、發(fā)生特別病原體也許新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，嚴格依照標準預防，積極查找病原體，加強消毒間隔和醫(yī)務人員職業(yè)防范措施;明確病原體后，再依照該病原體的流傳路子推行相應

的消毒間隔措施，保證不發(fā)生新的醫(yī)院感染。

二、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采用以下控制措施:

1、臨床科室必定及時查找原因，協(xié)助檢查，并履行控制措施。

2、醫(yī)院感染管理辦公室共同查驗科微生物室人員及時進行流行病

學檢查辦理，基本步驟為:

證明流行或暴發(fā):對思疑患有同類感染的病例進行確診，計算

其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證明有流行或暴發(fā);

查找感染源:對感生病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、

醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查；

查找引起感染的因素:對感生病人及周圍人群進行詳細流行病學檢查;

擬訂和組織落實有效的控制措施:包括對病人作合適治療，進行正確的消毒辦理，必要時間隔病人甚至暫停接收新病人;

剖析檢查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述;剖析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染路子或感染

因素，結合實驗室檢查結果和采用控制措施的奏效綜合做出判斷;

寫出檢查報告，總結經(jīng)驗，擬訂防范措施。

3、主管院長或醫(yī)院感染管理科接到報告，及時組織相關部門協(xié)

助張開流行病學檢查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。

同時，采用得力措施，積極救治患者。

要點部門和要點部位醫(yī)院感染預防與控制制度

一、對要點部門和要點部位進行長遠、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察收集

和剖析醫(yī)院在必定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結果

報送和反響給相關部門和科室，為醫(yī)院感染的預防與控制與管理供應科學依照。

二、對要點部門和要點部門的醫(yī)院感染的管理，采用詳細

預防措施，結合醫(yī)院感染監(jiān)測，若是發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染時，依照醫(yī)院感

染發(fā)散、暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度履行。三、對要點部門和要點部位的醫(yī)院感染管理落實情況進行

如期或不如期督查，其督查內容按安徽省推行《醫(yī)院感染管理方法》細則及安徽省三級醫(yī)院院感標準履行，督查結果與獎金分派掛鉤。

要點部門醫(yī)院感染預防與控制制度

一、感染性疾病科的醫(yī)院感染管理

1、感染性疾病病房的設置相對獨立，病人在指定地域內活動，不得互串病房或隨意出門;

2、內部嚴格“三區(qū)”、“兩通道”，不同樣樣地域之間設“緩沖”，且應表記明確;

3、嚴格履行間隔技術規(guī)范，不同樣樣傳生病人應分開部署，同類病

人每間病室不高出3人，床間距很多于1.1米，疑似病人、擁有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感生病人單獨部署；

4、間隔病室門口掛間隔標志，病室內應有流動水洗手設施，設

獨立衛(wèi)生間。并依照病原流傳路子不同樣樣，采用相應的間隔措施;5、每一病室病人用過的醫(yī)療器械、體溫計、聽診器、抹布等用

品均馬上沖洗消毒，出院、轉院、死亡后進行終末消毒；

6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必定經(jīng)消毒辦理后方可排

放;病區(qū)產生的生活垃圾均為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行

有效封口后由專人密閉運送。嚴格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉

運和交接、登記等工作。

7、保持病室干凈衛(wèi)生，加強通風。常例每日2次對空氣、醫(yī)用

物品、物體表面等進行干凈和消毒，遇污染時及時消毒;

8、嚴格陪護、探視制度管理，一般情況下不建議陪護、探視。

必定留陪時，由床位醫(yī)師簽署書面“贊同”建議。

二、手術室的醫(yī)院感染管理

(一)、環(huán)境管理

1、做好各種人員及備用物品在手術室的出入管理。

2、嚴禁在手術間折疊各種布類敷料手術間。

3、急診手術和感染手術安排在間隔手術間內推行。

4、接臺手術間隔時間要保證足夠空氣自凈時間。

(二)、預防感染管理

1、所有干凈工作，均在空氣凈化系統(tǒng)運行過程中采用濕式擦拭。

2、進下手術間的各種儀器設施，在進入前安裝達成，擦拭干凈。

3、手術結束后馬上清場、擦拭、整理各種物品。

4、術畢除去各種污物，并分類袋內密封，從污物通道運出。

5、每日手術前、后，擦拭無影燈、器械車、麻醉桌、手術床、器械柜等各種器械表面及地面。6、對工作人員穿過的拖鞋，用畢進行干凈消毒。

7、每周所有設施及地面完滿擦拭消毒、干凈保養(yǎng)

1次。

8、空氣消毒機每周表面擦拭消毒1次，濾網(wǎng)每個月干凈1次，每

3各月廠家干凈保養(yǎng)1次。

(三)、監(jiān)測管理

手術室醫(yī)院感染監(jiān)控護士每個月（每季度）對環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅

菌奏效進行監(jiān)控工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時作整改小結。

(四)、設施管理

1、手術室設專人每日檢查空調運行情況。

2、后勤科設專人做好空氣消毒機保護保養(yǎng)工作。建立保護保養(yǎng)

登記本。

3、手術間在術前l(fā)h將空氣消毒機打開運行。

4、依照季節(jié)變換，相應調控合適溫濕度。

5、做好手術室空氣消毒機的運行安全管理。人員要熟悉消防器

材使用、安全通道地址。

三、查驗科的醫(yī)院感染管理

(一)建立健全本科室醫(yī)院感染管理制度及個人防范和生物安全管理制度。

(二)、布局合理，工作區(qū)與生活劃分開，設置特意的消毒間并有明顯的標志；臨床微生物室入口處有生物危險標志，限制與實驗沒關

人員進入。每個工作區(qū)設有流動水和洗手設施、手消毒用品，操作完

畢后及時進行手的干凈與消毒。

(三)、工作人員進入工作區(qū)穿工作服、戴工作帽，必要時穿間隔

衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴格履行查驗科操作規(guī)程。保持室內干凈

衛(wèi)生，每日對空氣、各種物體表面及地面進行保潔辦理，濕式打掃，遇有污染時馬上消毒、沖洗。

(四)、使用擁有國家規(guī)定資質的一次性查驗用品，并在有效期內

使用，且不重復使用，使用后按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定進行規(guī)范辦理。

(五)、嚴格履行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血一人一針一管一巾

一帶;微量采血應做到一人一針一管一片(玻片);查驗報告單由查驗科人員自行打印。

(七)、荒棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保留液等，就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的相關規(guī)定密閉轉運、規(guī)范化辦理。

四、口腔科門診的醫(yī)院感染管理(一)、布局合理，口腔診療地域和口腔診療器械沖洗、消毒地域

分開，單獨設置沖洗、消毒室。滿足診療工作和器械沖洗消毒工作的基本需要。

(二)、從事口腔工作的醫(yī)務人員，接受過口腔診療器械消毒及個人防范等醫(yī)院感染相關知識的培訓，持證上崗;依照標準預防原則，

嚴格遵守相關規(guī)章制度。

(三)、保持室內干凈，每日操作結束后進行終末消毒辦理。

(四)、每間診室、沖洗消毒室裝備流動水洗手設施和手消毒劑等，醫(yī)務人員對每位病人操作前后洗手;操作時戴口罩、帽子、手套，手

套一人一換，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時配戴防范鏡、防范面罩等。

(五)、依照口腔診療器械的危險程度及材質特點，選擇合適的消毒或滅菌方法。

(六)、裝備器械沖洗消毒設施，包括專用的器械沖洗池、超聲沖洗機，壓力蒸汽滅菌器。

(七)、嚴格履行口腔診療器械消毒工作程序，包括沖洗、器械維

護與保養(yǎng)、消毒也許滅菌、存儲等工作程序。重復使用的醫(yī)療器械先

沖洗、加酶浸泡、注油、干燥，今后再滅菌。特別污染器械(炭疽、破傷風、氣性壞疽等)單獨辦理，先高水平消毒后再沖洗-滅菌。

(八)、無菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)測合格后投入使用。

(九)、使用中化學消毒劑如期進行濃度和微生物污染監(jiān)測，做好

相關記錄。

(十)、口腔診療過程中產生的醫(yī)療廢物依照《醫(yī)療廢物管理條例》及相關法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行辦理。

要點部位醫(yī)院感染預防與控制制度

手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程

一、盡量縮短患者術前住院時間。擇期手術患者盡可能待手術部

位以外感染治愈后再行手術。

二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。

三、正確準備手術部位皮膚，完滿除去手術切口部位和周圍皮膚

的污染。術前備皮在手術當日進行，確需去除手術部位毛發(fā)時，使用不損害皮膚的方法，防范使用刀片刮除毛發(fā)。

四、消毒前要完滿除去手術切口和周圍皮膚的污染，用%一%碘伏消毒手術部位皮膚，皮膚消毒范圍切合手術要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，擴大消毒范圍。

五、如需預防用抗菌藥物時，手術患者皮膚切開前30分鐘一2小時內或麻醉引誘期恩賜合理種類和合理劑量的抗菌藥物，必要時術中追加一劑。

六、有明顯皮膚感染也許患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不參加手術。

七、手術人員嚴格依照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒。

八、重視術前患者的抵抗力，糾正水電解質的不平衡、貧血、低

蛋白血癥等。

九、手術中保證手術室門關閉，環(huán)境表面干凈，最大限度減少人員數(shù)量和流動。

十、保證使用的手術器械、用具及物品等達到滅菌水平。

十一、手術中醫(yī)務人員嚴格依照無菌技術原則和手衛(wèi)生規(guī)范。手套穿孔率較高的手術戴雙層手套。

十二、若手術時間高出3小時，也許手術時間善于所用抗菌藥物半衰期的，也許失血量大于1500毫升的，手術中對患者追加合理劑量的抗菌藥物。

十三、手術人員盡量輕柔地接觸組織，保擁有效地止血，最大限度地減少組織損害，完滿去除手術部位的壞死組織，防范形成死腔。

十四、術中保持患者體溫正常，防范低體溫。需要局部降溫的特別手術依照詳細要求。

十五、沖洗手術部位時，使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。

十六、關于需要引流的手術切口，術中首選密閉負壓引流，盡量

選擇遠離手術切口、地址合適的部位進行置管引流，保證引流充分。

十七、醫(yī)務人員接觸患者手術部位也許更換手術切口敷料前后進行手衛(wèi)生。

十八、為患者更換切口敷料時，嚴格遵守無菌技術操作原則及換藥流程。

十九、術后保持引流利達，依照病情盡早為患者拔掉引流管。二十、臨床醫(yī)師、護士準時觀察患者手術部位切口情況，出現(xiàn)分

泌物時進行微生物培養(yǎng)，結合報告結果及患者手術情況，對外科手術部位感染及時做出診療、治療。

導管相關血流感染預防與控制標準操作規(guī)程

一、置管時嚴格履行無菌技術操作規(guī)程。置管時遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位鋪大無菌單(巾);置管人員戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。

二、嚴格依照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，仔細洗手并戴無菌手套后，盡量防范接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破壞馬上更換。

三、置管使用的醫(yī)療器械、用具等醫(yī)療用品和各種敷料達到滅菌水平。

四、選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，首選鎖骨下靜脈，盡量防范使用頸靜脈和股靜脈。

五、用%%碘伏皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒，消毒范圍切合置管要求。消毒后皮膚穿刺點防范再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。

六、患濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員在未治愈前不進行置管操作。

七、置管后盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，關于高熱、出汗、穿刺點出血、溢出的患者使用無菌紗布覆蓋。

八、如期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為:無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為l—2次/周，若是紗布或敷料出現(xiàn)

潤濕、松動、可見污染時馬上更換。

九、醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，嚴格履行手衛(wèi)生規(guī)范。

十、保持導管連接端口的干凈，注射藥物前，用%碘伏消毒劑進

行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，馬上更換。

十一、見告置管患者在沐浴或擦身時，注意保護導管，不要把導

管淋濕或浸入水中。

十二、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內也許停止輸液后，及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，用生理鹽水或肝素鹽水進行常例沖管，預防導管內血栓形成。

十三、緊急狀態(tài)下的置管，若不能夠保證有效的無菌原則，在48小時內趕忙拔掉導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應辦理。

十四、思疑患者發(fā)生導管相關感染，也許患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，及時拔掉導管。必要時進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。

十五、醫(yī)務人員每日對保留導管的必要性進行評估，不需要時盡早拔掉導管。

十六、導管不宜經(jīng)常更換，特別是不為預防感染而如期更換中心靜脈和動脈導管。

導尿管相關尿路感染預防與控制標準操作規(guī)程

一、置管前嚴格掌握留置導尿管的適應征，防范不用要的留置導尿。

二、仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破壞、潤濕等

不吻合用要求不便用。

三、依照患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等的導尿管，最大限度降低尿道損害和尿路感染。

四、對留置導尿管的患者，采用密閉式引流裝置。

五、置管時醫(yī)務人員要嚴格依照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，仔細洗手后，戴無菌手套推行導尿術。在保護導尿管時，嚴格履行手衛(wèi)生。

六、嚴格依照無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，防范損害尿道粘膜。

七、正確鋪無菌巾，防范污染尿道口，保持最大的無菌屏障。

八、充分消毒尿道口，防范污染。使用%碘伏棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能夠重復使用。男性:先洗凈包皮及冠狀溝，今后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性:先依照由上至下，由內向外的原則沖洗外陰，今后沖洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。

九、導尿管插入深度合適，插入后，向水囊注入10-15毫升無

菌水，輕拉尿管以確認尿管固定安妥，不會脫出。

十、置管過程中，指導患者放松，協(xié)分派合，并見告患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。

十一、置管后穩(wěn)固固定尿管，防范打折、波折，保證集尿袋高度低于膀胱水平，防范接觸地面，防范逆行感染。

十二、保持尿液引流裝置密閉、暢達和圓滿，活動或搬運時夾閉引流管，防范尿液逆流，如尿管被污染應當重新更換尿管。

十三、使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集

尿袋中尿液時，依照無菌操作原則，防范集尿袋的出口觸碰到收集容器。

十四、留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時(此法不能夠用于一般細菌和真菌學檢查)，能夠從集尿袋中收集，防范打開導尿管和集尿袋的接口。

十五、不常例使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。

十六、保持尿道口干凈，大便失禁的患者干凈后進行消毒。留置導尿管時期，每日干凈或沖洗尿道口。

十七、患者沐浴或擦身時注意對導管的保護，導管不得浸入水中。

十八、長遠留置導尿管患者，不宜頻頻更換導尿管。若導尿管阻

塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，馬上更換導尿管。

十九、患者出現(xiàn)尿路感染時，及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。

二十、每日評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔掉導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。

二十一、對長遠留置導尿管的患者，更換頻次是導尿管2周I次，一般集尿袋一周2次，精良集尿袋一周1次。拔掉導尿管時;訓練膀胱功能。

下呼吸道感染的預防與控制措施標準操作規(guī)程一、保持口腔衛(wèi)生，使用含%的洗必泰漱口或口腔沖洗每2～6h

一次。

二、無禁忌癥，抬高床頭30-45度。

三、激勵手術后患者早期下床活動，指導患者正確咳嗽，必要時

予以翻身、拍背，以利于痰液引流。四、減少管路更換頻次，呼吸機螺紋管和濕化器每周更換1次，有明顯分泌物污染時及時更換。冷凝水及時傾倒，不履行冷凝水流向患者氣道。濕化器增加水使用無菌用水，每日更換。

五、每日評估可否撤機和拔管，盡量減少插管天數(shù)。

六、建議使用可吸引的氣管導管，連續(xù)或中止的進行聲門下分泌物吸引，防范分泌物經(jīng)過氣囊造成誤吸。

七、吸痰時嚴格依照無菌操作原則，吸痰前后，醫(yī)務人員做好手衛(wèi)生。

八、正確進行呼吸機及相關配件的消毒：

1、消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每日1次；

2、耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐

等，首選沖洗消毒機沖洗消毒，干燥關閉保留。不耐高溫的物品如

某些材質的呼吸機螺紋管、霧化器等，應選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流

動水沖洗、晾干密閉保留。也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌（各科自行選擇其中之一的方法）；

3、不用對呼吸機的內部進行常例消毒。

九、不宜常例采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預防醫(yī)院獲取性肺炎（HAP）和呼吸機相關肺炎（VAP）；

十、盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括H2

受體阻滯劑如西米替丁或制酸劑；

十一、盡可能的恩賜腸內營養(yǎng)，保護胃粘膜的特點。鼻飼時調整

進食速度與量，防范胃過分充盈，造成誤吸?；虿捎眯√柋俏腹苓M行

胃腸營養(yǎng)。

十二、嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，使用呼吸機協(xié)助呼吸的患者優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。建議積極控制血糖。

十三、將高?；颊咧糜谪搲翰》績?，醫(yī)務人員進入時戴口罩、帽子、穿無菌間隔衣。

十四、加強機體免疫防守功能，加強重癥患者的營養(yǎng)支持、積極保持內環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質激素及細胞毒藥物。

十五、關于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能控制患者，應進行保護性間隔，包括部署于層流室，醫(yī)務人員進入病室時須戴口

罩、帽子，穿無菌間隔衣等；

十六、如期對醫(yī)務人員包括護工進行相關預防呼吸機肺炎預防措

施教育培訓。

皮膚、軟組織感染預防控制標準操作規(guī)程

一、積極防治易引起皮膚改變或損害的疾病，如糖尿病、肝硬化、腎病、血液系統(tǒng)疾病、皮膚病、蚊蟲叮咬等，保持皮膚圓滿性，防范損害，預防皮膚軟組織感染。

二、對手術病人備皮應采用剪毛或脫毛，嚴格消毒，術中嚴格遵守無菌操作原則，術后傷口要保持干凈干燥并勤觀察、換藥。

三、指導患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚干凈干燥，衣服干凈無皺褶，被汗液、尿液等浸潤時及時更換；大小便失禁患者及時干凈局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑，減少皮膚摩擦和刺激。

四、積極治療或糾正可引起皮膚軟組織感染的疾病或危峻峭素?；加衅つw病者應積極治療，防范抓破壞傷；注意皮膚出現(xiàn)的淺表傷口，及時辦理體表軟組織的損害，防范繼發(fā)感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高機體抵抗力。

五、指導患者合理飲食，增加營養(yǎng)，加強皮膚抵抗力，提高自己免疫力；長遠臥床病人勤翻身，防范局部受壓，預防褥瘡發(fā)生；如有局部水腫、皮膚微紅或發(fā)白等情況應馬上采用措施；依照天氣變化及時增減衣物，天氣寒冷時注意保暖，防范凍傷，使用熱水袋等要防范燙傷。

六、對昏迷、癱瘓、老年等患者如期檢查受壓部位皮膚，防范局部皮膚長遠受壓；協(xié)助準時變換體位，2～3小時一次，必要時縮短變換體位的時間。盡量防范潤濕、摩擦及排泄物刺激；因治療需要

不同樣樣意過多翻身者，應使用特別床墊、用具防范褥瘡發(fā)生。

七、再生兒護理應手法輕柔，更換尿布、內衣時要防范損害皮膚。尿布應嬌貴，勤于更換。保持嬰兒皮膚干燥，經(jīng)常更換體位，以防局部長遠受壓。做好產房和嬰兒室的消毒間隔工作，控制感染源。

八、仔細履行無菌技術操作規(guī)程。腰穿、骨髓穿刺、活檢、關節(jié)穿刺、靜脈輸液等必定嚴格皮膚消毒；給患者換藥時應戴口罩、無菌手套。

九、嚴格履行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后仔細洗手或使用速干手消毒劑消毒。接觸皮膚感染部位分泌物、膿液、血液及其污染物品必定戴手套、出手套后洗手。

十、被感染性分泌物、膿液、血液污染的診療器械，應完滿沖洗干凈，再進行消毒或滅菌，無菌物品的使用一人一用一滅菌。

十一、嚴格環(huán)境消毒。被感染性分泌物、膿液、血液污染后的環(huán)境，應用含有效氯400-700mg/L消毒劑擦拭消毒。

十二、接觸皮膚、軟組織感染創(chuàng)面的物品如敷料、棉球等應放入雙層黃色感染性醫(yī)療廢物袋集中辦理。

消毒滅菌與間隔制度

一、醫(yī)務人員掌握正確使用防范用品的方法(如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、間隔衣、防范衣等)。履行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，保證洗手和手消毒奏效。無菌操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

二、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品達到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品達到消毒要求。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療用具一人一用一滅菌。

三、各科室嚴格履行標準預防原則，依照疾病的流傳路子，采用

相應間隔和消毒措施。感生病人與非感生病人分開部署，特別感生病

人做到相應間隔措施，并設有間隔標志。高危險地域各相關科室、部

門推行地域間隔管理。內部布局明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”及“兩

緩沖”。

四、消毒、滅菌首選物理方法。使用中的消毒、滅菌劑，如期進行生物和化學監(jiān)測。更換消毒劑時，對容器進行消毒滅菌辦理。

五、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體注明日期、時間、責任人，高出2小時后不得使用;啟封抽吸的備種溶酶(無菌稀釋液等)

注明開啟日期、時間、責任人、用途，盡量使用小包裝，高出24小時不得使用。

六、無菌物品每日檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，注明開啟日期、時間、責任人，在24小時內使用;若是無菌包被醫(yī)務人員多次接觸可能存在污染，重新消毒。盡量使用小包裝。用過的物

品與末用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁使用過期無菌物品。

七、一次性使用醫(yī)療用品，在有效期內使用，嚴禁重復使用。復洗復消復用的物品，消毒滅菌時以物品的最小配置單位進行包裝。

八、連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸器的管道、早產兒暖箱的消毒器械等，每日消毒，用畢終末消毒，干燥保留。濕化瓶中用無菌水。

九、治療車上物品排放有序，上層為干凈區(qū)，基層為污染區(qū);進入病室的治療車、換藥車配有快速手消毒劑。

十、需行行手術的患者，術前做相關傳生病篩查，手術單上注明感染情況。傳生病患者也許其他需要間隔患者的手術在間隔手術間進行。

十一、病房做好通風換氣，每日2次，每次大于30分鐘，必要時進行空氣消毒。地面濕式打掃，遇污染時及時消毒。床頭柜、床頭、椅子門把等，每日濕擦。對床單元推行一人一巾一濕掃，一桌一抹布。用后沖洗消毒辦理。臟被服放于指定地址，不隨地亂丟，不在病房走

道清點。

十二、病人出院、轉院或死亡后做好床單位或病房終末消毒。十三、傳生病人嘔吐物、分泌物、排泄物、用過的物品及傳生病

人的出院、轉科后的終末消毒，按《中華人民共和國傳生病防治推行細則》的規(guī)定消毒辦理。未經(jīng)消毒的物品不帶出間隔病房。傳生病人用的被服，消毒后再沖洗。

十四、非傳生病科疑診傳生病時，患者在間隔室觀察。確診傳生病時及時會診、轉科、轉院。

環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌奏效監(jiān)測與質量連續(xù)改進制度

一、依照新校正的方案如期抵消毒滅菌奏效進行監(jiān)測，滅菌合

格率達到100%，不合格物品不進入臨床使用。

二、使用中的消毒劑、滅菌劑進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。生物監(jiān)

測:消毒劑每季度一次，其細菌含量必定≤100cfu/ml，不得檢出致病

性微生物;滅菌劑每個月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測:根

據(jù)消毒、滅菌劑的性能如期監(jiān)測，含氯消毒劑每日監(jiān)測;使用中的戊二醛常例監(jiān)測每周一次。用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛每日監(jiān)測；抵消毒、滅菌物品進行消毒滅菌奏效監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

三、壓力蒸汽滅菌進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測每鍋進行，化學監(jiān)測每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B一D試驗。生物監(jiān)測每周進行。

四、低溫甲醛蒸汽滅菌每批次進行物理監(jiān)測，詳細記錄滅菌過程的參數(shù)，包括滅菌溫度、濕度、壓力與時間。無菌包內、外進行化學

監(jiān)測，每周進行生物監(jiān)測，每年對滅菌間環(huán)境進行甲醛濃度的監(jiān)測;植入大型器械等生物監(jiān)測合格時方可使用。

五、紫外線消毒進行平常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。平常監(jiān)測包括燈管應用，時間、累計照射時間和使用人簽字；對新燈管和使用中燈管進行照射強度監(jiān)測，30W一般石英新燈管的

照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2，每半年監(jiān)測一次;生物監(jiān)測必要時進行。

六、各種消毒后的內鏡及其消毒物品每季度進行生物學監(jiān)測。其合格標準為:細菌總數(shù)≤20cfu/件，不能夠檢出致病菌。凡穿破黏膜的內鏡附件滅菌物品每個月進行生物監(jiān)測;其合格標準為:無菌檢測合格;各

種滅菌后的內鏡及附件每個月進行生物學監(jiān)測。其合格標準為:無菌檢

測合格。

七、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測:包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。對手術室、口腔科門診、病房、查驗科、門急診、眼科、美容科

等要點部門，每季度進行監(jiān)測。當思疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學因素有

關時，及時進行監(jiān)測。

八、感染管理科負責對全院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌奏效監(jiān)測資料

進行統(tǒng)計、剖析，發(fā)現(xiàn)問題及時書面或電話反響，并協(xié)助科室查找不合格原因，提出改進措施。

九、臨床監(jiān)控護士為科室自測項目的主要責任人，按規(guī)準時間和監(jiān)測項目達成本科室自測項目，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題應及時改進，并

重新采樣監(jiān)測，直到合格為止。

十、感染管理科負責如期對全院監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士進行消毒滅

菌和環(huán)境衛(wèi)生學相關新技術、新方法的培訓。剖析記錄和改進措施。

一次性使用無菌醫(yī)療物品管理制度

一、我院所用一次性醫(yī)療用品由集體保障部一致集中采買，使用科室不得自行購入和使用。

二、采買一次性使用醫(yī)療用品，從獲取省級以上藥品督查管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產企業(yè)贊同證》、《工業(yè)產品生產贊同證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》和食品藥品督查管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)贊同證（第三類醫(yī)療器械，詳細名錄可在SFDA網(wǎng)站盤問）;醫(yī)院所購其他一次性醫(yī)療用品擁有衛(wèi)生贊同批件。入口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品擁有國務院藥品督查管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》相關內容。

三、每次購置，采買部門進行質量查收，訂貨合同、發(fā)貨地址及貨款帳號與生產企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)一致，并查驗每箱(包)產品的查驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品表記和無效期等，入口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品擁有滅菌日期與無效期等中文表記。

四、建立出入庫登記制度專人負責登記賬冊，記錄每次到貨的時

間、生產廠家、產品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅

菌日期，無效期、出廠日期、衛(wèi)生贊同證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、一次性無菌物品存放于陰涼干燥、通風優(yōu)異的物品架上，距

地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距天花板≥50cm，不得將包裝破壞、無效、霉變的產品發(fā)放使用科室。

六、臨床科室使用前檢查小包裝有無破壞、無效，產品有無不干凈等情況，發(fā)現(xiàn)其中之一情況，不得使用。

七、使用時若發(fā)生熱原反響、感染或其他異常情況時，及時留取標本送檢，按規(guī)定詳細記錄(發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、辦理結果

等)，報告相關部門及時辦理。

八、發(fā)現(xiàn)不合格產品或質量可疑產品時，馬上停止使用，并及時

報告相關督查部門，不得自行作退、換貨處埋。

九、使用后的一次性醫(yī)療用品，用后按國務院《醫(yī)療廢物管理條

例》辦理。

十、醫(yī)院感染管理科仔細履行對一次性使用醫(yī)療用品的采買管

理、臨床應用和用后辦理的督查檢查職責。

十一、對植入性或介人性醫(yī)療器械，必定建立詳細的使用記錄，記錄必要的產品追蹤信息，使產品有可追想性，器械的條形碼應貼在病歷上。

消毒藥械管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會對全院使用的消毒滅菌藥械進行督查管理。

二、感染管理科依照國家相關規(guī)定，詳細負責對全院消毒滅菌藥械的購入、存儲和使用進行督查、檢查和指導，對存在問題及時報告醫(yī)院感染管理委員會。對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審察，并提出改進措施。

三、采買部門依照臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會抵消毒滅菌藥械選購的判斷建議進行采買，有相關制度及專人負責，依照國家相關規(guī)定，查驗必要證件，督查進貨產品的質量，并按相關要求進前出入庫登記。

四、臨床科室及使用部門正確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，消毒對象，更換時間，影響消毒滅菌奏效的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感

染管理科。

五、各科室自配消毒液時，應建立消毒劑使用登記本，登記配制

濃度、配制日期、有效期、操作人姓名等內容，并嚴格依照無菌技術操作程序和所需濃度配制。

六、嚴禁使用過期、裁汰和無合格證的消毒、滅菌藥械。

手衛(wèi)生管理制度

一、醫(yī)務人員正確掌握洗手方法及相關知識，保證洗手與手消毒奏效。

二、各科室裝備:皂液，流動水，速干手消毒劑，干手設施，非手觸式水籠頭(醫(yī)院感染要點部門)

三、盛放皂液容器，如期干凈或消毒(每周1—2次)，嚴禁將皂液直接增加至未用完的取液器中。

四、下病房的治療車，換藥車，病例車，裝備速干手消毒劑。

五、每次診療，護理操作前后，洗手也許手消毒。

六、醫(yī)務人員在接觸污染源從前，戴一次性手套，或乳膠手套(必要時戴雙層雙套)再進行操作。

七、醫(yī)務人員手被感染性物質污染時，先用流動水沖洗干凈，今后用手消毒劑消毒雙手，再用流動水洗凈干燥后進行各種操作。

八、出手套或更換手套，洗手或手消毒。

九、接觸病人粘膜、血液、體液時手可能被污染，需戴干凈手套。

十、在進行手術操作，護理免疫力低下病人，進入體腔的侵入性

操作時，戴無菌手套。

十一、一次性手套在有效期內使用，不得重復使用。

十二、外科洗手，嚴禁指甲化妝，戴假指甲;戒指等飾品。

十三、手術室水籠頭為非手觸式，其數(shù)量依照手術臺數(shù)設置。

十四、連續(xù)進行下一臺手術時，需重新按外科手消毒法進行手消

毒。

十五、洗手池每日沖洗，如期用400-700mg/L含氯消毒液或1

000mg/L-2000mg/L季銨鹽類消毒液進行消毒。

十六、手消毒劑選擇切合國家相關規(guī)定，皮膚刺激性小，有較好

的護膚性能。

無菌技術操作規(guī)范

一、各種物品嚴格按無菌、干凈、污染定點放置。無菌物品有明顯標志及消毒日期。

二、凡進入病員體內的所有診療操作時，盡量減少人員流動，嚴禁做引起灰塵飛揚的活動。

三、無菌操作前衣著好衣帽、口罩，備齊用物。洗手，戴滅菌手套。操作時手臂及未經(jīng)滅菌的物品不能夠超越無菌區(qū)，手臂必定保持在自己腰部(或桌面)以上，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。

四、持無菌容器時，手托其底部。不波及容器口邊緣及內面，取用無菌物品要用無菌鉗夾取，取出物品后及時包好或蓋好。并注明開包時間，高出24小時應重新滅菌辦理，取出或用剩的無菌物品不得放回。

五、為病人手術、治療換藥時，按干凈、污染、感染、特別感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，不能夠與消毒物品放在同一器皿內，不能夠放在病床上、桌上或扔在地上。

六、接觸破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌感染的傷口應依照要求穿間隔衣、戴手套、防范面罩等。對污染敷料雙層包裝放在黃色垃圾袋內并注明“特別感染”。

抗菌藥物合理應用管理制度

一、由院長領導的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責擔當抗菌藥物臨床應用的管理。

二、藥事管理委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監(jiān)測藥品不良反響，及時宣告合理用藥信息，保證藥品購進質量，嚴格控制不良反響嚴重、細菌過快耐藥、日治療量昂貴的抗菌藥物進入臨床。

三、及時擬訂和更新《醫(yī)院抗菌藥物分級分類表》，嚴把藥質量量關。

四、臨床醫(yī)師在抗菌藥物的使用中必定比較分級分類表，明確副主任醫(yī)師以上對所有藥品有處方權;主治醫(yī)師對限制使用和非限制使用藥品有處方權;醫(yī)師對非限制使用藥品有處方權。遇特別情況可越

級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。

五、每季度對臨床使用金額前20位抗生素進行購藥金額排序和用藥頻度排序，進行合理用藥剖析、議論、監(jiān)控，并進行宏觀調控，防范過快產生細菌耐藥。

六、抗菌藥物使用量所占藥品總使用量比率應﹤50%，監(jiān)控議論率必定達到100%。

七、培訓臨床藥劑師，張開抗菌藥物咨詢。

八、抗菌藥物臨床應用納入對醫(yī)務人員的核查范圍，對違反規(guī)定，損害患者權益并造成嚴重結果的臨床醫(yī)師耍嚴肅查處，追究處方醫(yī)師責任。

臨床應用中要求做到:

(一)堅持合理應用抗菌藥物的原則:

1、嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥、禁忌癥，親近觀察藥物奏效和不良反響，合理使用抗菌藥物。

2、嚴格掌握抗菌藥物結合應用和預防應用的指征。

3、擬訂個體化的給藥方案，注射劑量、療程和合理給藥方法、

間隔時間、路子。

4、親近觀察病人有無五常菌群失調，及時調整抗菌藥物的應用。

5、重視藥物經(jīng)濟學，降低病人抗菌藥物的開支支出。

(二)各臨床醫(yī)生應掌握抗菌藥物的相關知識，在堅持上述原則

的基礎上，結合病情，合理用藥，必要時應邀請負責抗菌藥物使用與

管理的專家會診。住院病人使用抗菌藥物，必定在病歷中詳細記錄。

生物安全管理制度

一、微生物實驗室負責人為該實驗室生物安全的第一責任人;科

室有相關的管理規(guī)定，有履行情況的自查記錄。

二、微生物實驗室不從事高致病性病原微生物實驗活動。

三、新建、改建也許擴建實驗室，向衛(wèi)生主管部門備案。

四、微生物實驗室的實驗活動嚴格遵守相關國家標準和實驗室技術規(guī)范、操作規(guī)程。主任指定專人督查檢查實驗室技術規(guī)范和操作規(guī)

程的落實情況。

五、微生物實驗室建立實驗檔案，記錄實驗室使用情況和安全督查情況。

六、依照國家相關部門的規(guī)定，對廢水、廢氣以及其他荒棄物進行辦理，并擬訂相應的環(huán)境保護措施。

七、微生物實驗室工作人員每年如期接受相關培訓，保證其掌握實驗室技術規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防范知識和實質操作技術。

八、微生物實驗室發(fā)生高致病性病原微生物泄露時，實驗室工作人員馬上采用控制措施，馬上報告科主任，并同時向醫(yī)院感染管理科報告。

九、發(fā)生實驗室感染也許高致病性病原微生物泄露實驗室工作人員出現(xiàn)與本實驗室從事的高致病性病原微生物相關實驗活動相關的

感染臨床癥狀也許體征時，科主任向醫(yī)院感染管理科報告，同時派專人陪同及時就診。

十、醫(yī)院感染管理科如期檢查微生物實驗室的生物安全防范、病原微生物菌(毒)種和樣本保留與使用、安全操作、實驗室排放的廢水和廢氣以及其他廢物辦理等規(guī)章制度的推行情況。

十一、醫(yī)院感染管理科專（兼）職人員接到實驗室發(fā)生高致病性病原微生物泄露或實驗室感染報告后，馬上啟動實驗室感染應急辦理方案，并組織人員對該實驗室生物安全情況等情況進行檢查確認發(fā)生實驗室感染也許高致病性病原微生物泄露后，于2小時內向上級衛(wèi)生行政部門進行報告，并同時采用控制措施，對相關人員進行醫(yī)學觀察也許間隔治療，關閉實驗室，防范擴散。

十二、醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)由于實驗室感染而引起的與高治病性病原微生物相關的傳生病病人或疑似傳生病病人，于2小時內報告上級衛(wèi)生主管部門。

醫(yī)療廢物管理制度

一、各科室產生的醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物分類要求進行收集，由物

業(yè)管理部門專人按規(guī)定的時間、指定的路線進行收集、運送。醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放。

二、盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋及容器有警示表記和警示說明，當盛

裝的醫(yī)療廢物達到包裝袋或容器的3/4時，即封口并貼附標簽。封口嚴實，嚴禁撒漏。

三、銳器直接放大防滲漏、耐穿刺的利器盒中，密封后辦理。利器盒嚴禁重復使用。

四、特別感生病人和擁有傳染性疾病病人的醫(yī)療廢物用雙層黃色塑料袋盛裝。該類病人產生的生活垃圾均按醫(yī)療廢物辦理。

五、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保留液等高危險廢物，在集中辦理前就地消毒辦理。

六、醫(yī)療廢物推行雙交接制度，即病房與收集人員交接，收集人員與醫(yī)療廢物集中辦理單位交接。交接登記內容包括醫(yī)療廢物的本源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、交接人簽字等。登記資料保留3年。

七、醫(yī)療廢物暫貯地切合衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)活力構醫(yī)療廢物管理方法》的相關規(guī)定。醫(yī)療廢物暫時存儲的時間不高出2天。醫(yī)療廢物移交后及時對暫貯地進行干凈、消毒。

八、醫(yī)院內各醫(yī)療廢物產生的部門及負責收集轉運的物業(yè)企業(yè)確

保醫(yī)療廢物交接轉運過程中不流失、撒漏。嚴禁轉讓、買賣醫(yī)療廢物。若因上述情況造成相應結果的，依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理方法》對當事人進行處罰。

九、污水辦理切合國家《污水排放標準況按規(guī)定自行檢測，并有記錄。

十、從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存及污水辦理等相關工作人員接受崗前培訓，裝備必要的防范用品。

十一、院長為醫(yī)療廢物管理的第一責任人;醫(yī)院總務部門為落實制度的主要責任人;各科室主任及護士長為本科室的主要負責人;醫(yī)院感染管理辦公室負責對全院醫(yī)療廢物辦理進行督查管理。

醫(yī)務人員職業(yè)防范制度

一、醫(yī)院為醫(yī)務人員供應有針對性、必要的防范用品，為發(fā)生

職業(yè)裸露的醫(yī)務人員供應相關健康檢查和預防治療開支，以保障醫(yī)務人員職業(yè)安全。

二、醫(yī)院感染管理科對全院員工進行職業(yè)裸露與防范知識培訓及

相關技術指導。

三、醫(yī)務人員從事診療、護理工作時嚴格履行標準預防原則。進行可能接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物的診療和護理工作時，佩戴手套。若手部皮膚存在破壞時，戴雙層手套。操作達成脫去手套后，馬上洗手。

四、在進行有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物飛濺的診療和護埋操作過程中，醫(yī)務人員除需佩戴手套和口罩外，帶防范眼鏡或防范面罩;在有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物大面積飛濺，有污染操作者身體的可能時，還穿上有防浸透功能的間隔服或圍裙。

五、使用后的銳器直接放入耐穿刺、防滲漏的利器盒內進行安全辦理;抽血時使用真空采血器。

六、嚴禁對使用后的一次性針頭復帽;若必要復帽，采用單手復

帽法；嚴禁徒手分類使用過的針頭、刀片等銳器，防范銳器刺傷或劃傷。

七、嚴禁共用個人防范用品。防范使用過的個人防范用品與物體表面、衣物或病房以外的人員接觸。

八、為不同樣樣的病人進行診療或開始另一項診療操作時，每次均更換個人防范用品并洗手。

九、使用過的個人防范用品放入相應的醫(yī)療廢物袋中，并依照醫(yī)院相關制度進行辦理。

十、手術室、查驗科、口腔科等高危部門的醫(yī)務人員及從事醫(yī)療廢物辦理的人員每年進行一次健康體檢，并進行免疫接種。

十一、醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)裸露后，馬上推行相應辦理，并報告感

染管理科。感染管理科針對職業(yè)裸露情況進行登記、并剖析查找原因，

組織對裸露級別進行評估，并對裸露人員進行相關治療和觀察。

醫(yī)院感染質量控制與考評制度

一、建立健全醫(yī)院與科室醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度，并要求落實

到位。

二、加強醫(yī)院感染管理知識的全員教育，推行院科二級教育，將

集中培訓和平常學習相結合。如期不如期進行知識核查，使醫(yī)務人員

預防、控制醫(yī)院感染的技術不斷提高。

三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組每個月進行一次院感工作質量自查和各項質量指標的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并有記錄。

四、擬訂醫(yī)院感染質量控制標準，醫(yī)院感染管理科每季度進行一

次全面的院感工作質量檢查，內容有科室醫(yī)院感染管理小組活動情

況、消毒間隔制度的落實、手衛(wèi)生和無菌技術操作規(guī)范的履行、醫(yī)院

感生病例的監(jiān)測上報、抗菌藥物的合理使用、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測、醫(yī)

療荒棄物的正確辦理、多重耐藥菌感染控制等，提出整改建議，及時

復查整改落實情況。

五、對醫(yī)院感染重要部門如:手術室、口腔科門診、查驗科、病區(qū)等作為要點檢查部門，每個月督查l次，并提出整改建議，復查整改落實情況。

六、考評方法以查察文字資料、記錄，檢查病歷、現(xiàn)場核查為主。

七、每季度將檢查結果匯總，上報醫(yī)院感染管理委員會，在相應

微信工作平臺書面反響至相關部門，對檢查存在問題進行剖析，提出改進建議，以書面或現(xiàn)場的形式反響科室，并及時復查整改落實情況。

八、醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時上報分管院長和醫(yī)院感染管理委員會，剖析原因，提出改進建議，反響科室，指導改進，并經(jīng)過微信工作平臺向全院醫(yī)務人員反響。

九、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，按相關制度采用有效措施，控制醫(yī)院感染暴發(fā)。

十、醫(yī)院感染管理辦公室將每季度核查結果，依照醫(yī)院相關規(guī)定，推行獎懲。

多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度

多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素金黃色

葡萄球菌（VRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、泛耐藥的鮑曼不動

桿菌〔MDR（PDR）－AB〕、銅綠假單胞菌〔MDR（PDR）－PA〕和其他腸桿菌科細菌等，為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預

防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內的流傳，保障患者安全，特擬訂本制度。

一、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

當發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染管理科應及時

組織檢查，臨床科室、微生物實驗室一訂婚密協(xié)作，并在全院宣告感染發(fā)生情況，報告醫(yī)院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導小組，減

少使用可促使這些特別病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學檢查。如出現(xiàn)耐泰能等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應檢

查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促使這些特別病原體選擇性生長的藥物而改用取代藥物。

二、多重耐藥菌的監(jiān)測

(一)可依照情況張開多重耐藥菌的目標性監(jiān)測

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、

耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。

(二)早期檢出帶菌者、嚴實監(jiān)測高危人群

加強微生物室對多重耐藥菌的檢測，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。依照監(jiān)測結果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。加強對從其他醫(yī)院轉入者及易感者的檢查，特別是對年老體弱、有嚴重基礎疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣管切開患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴實監(jiān)測。

三、診療與報告