追蹤調查城市個人問卷

追蹤調查城市個人問卷A調查對象基本情況A1：被訪者性別A.男B.女A2：您的年齡是多少周歲？_______________歲A3：您的文化程度：A.不識字B.私塾C.小學D.初中E.中專/高中F.大專G.大學及以上A4：您屬于哪個民族？A.漢族B.其他民族（請寫出少數(shù)民族名稱）____族A5：您目前的婚姻狀況屬于下列哪種情況？A.有配偶同?。ㄌ鴨朅5.1）B.有配偶不同住（續(xù)問A5.1，跳問A5.2）C.喪偶D.離婚E.未婚（跳問A5.1，A5.2，A6）A5.1：您分居/喪偶/離婚有幾年了？ ____年A5.2：您是否愿意再婚? A.愿意B.不愿意A6：您結過幾次婚？ ____次A6.1：您結婚時的年齡?(有兩次以上婚姻，填本次結婚時年齡)____周歲A7：您以前是不是干部？A.是B.否A8：您的政治面貌是什么？A.中共黨B.民主黨派C.群眾A9：您的戶籍屬于哪種類型？A.農業(yè)(跳問A9.1)B.非農業(yè)(跳問A9.1)C.農轉非A9.1：您是哪年從農業(yè)戶口轉成非農業(yè)戶口的？ ____年A10：您現(xiàn)在的戶口所在地是:A.本街道（鎮(zhèn)）B.鄰近街道（鎮(zhèn)）C.鄰近區(qū)（市縣）D.本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）E.外?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）B老年人話題B1：您覺得自己現(xiàn)在老了嗎？A.是B.否(跳問B1.1)B1.1：您覺得自己多大歲數(shù)就老了？ ____周歲B2：近年來，您是否覺得自己好忘事了？A.是B.否（跳問B2.1）B2.1：您過去一個月的日常生活中是否出現(xiàn)過以下情況？B2.1.1：突然對親朋好友的面孔有陌生感A.是B.否B2.1.2：常常想不起親朋好友的名字A.是B.否B2.1.3：出門后一時找不到自己的家門A.是B.否B2.1.4：經常忘記帶鑰匙A.是B.否B2.1.5：常常忘記灶上還煮著粥或燒著水A.是B.否B2.2：您過去一年的日常生活中是否出現(xiàn)過以下情況？B2.2.1：突然對親朋好友的面孔有陌生感A.是B.否B2.2.2：常常想不起親朋好友的名字A.是B.否B2.2.3：出門后一時找不到自己的家門A.是B.否B2.2.4：經常忘記帶鑰匙A.是B.否B2.2.5：常常忘記灶上還煮著粥或燒著水A.是B.否B2.3：您過去五年的日常生活中是否出現(xiàn)過以下情況？B2.3.1：突然對親朋好友的面孔有陌生感A.是B.否B2.3.2：常常想不起親朋好友的名字A.是B.否B2.3.3：出門后一時找不到自己的家門A.是B.否B2.3.4：經常忘記帶鑰匙A.是B.否B2.3.5：常常忘記灶上還煮著粥或燒著水A.是B.否B3：您對以下各種說法和態(tài)度有什么看法？B3.1：我喜歡和別人聊天A.是B.否C.不好說B3.2：我喜歡結交朋友A.是B.否C.不好說B3.3：我常常感到孤獨A.是B.否C.不好說B3.4：能夠吃飽穿暖，我就已經很滿足了A.是B.否C.不好說B3.5：我現(xiàn)在和年輕時一樣幸福A.是B.否C.不好說B3.6：我感到自己越來越跟不上社會的發(fā)展A.是B.否C.不好說B3.7：老年人是社會的負擔A.是B.否C.不好說B3.8：老年人是家庭的負擔A.是B.否C.不好說B3.9：過去的老年人沒有我們這一代老年人幸福A.是B.否C.不好說B3.10：尊敬老年人的年輕人越來越多A.是B.否C.不好說B3.11：現(xiàn)在社會存在著比較嚴重的不公平現(xiàn)象A.是B.否C.不好說B3.12：現(xiàn)在社會越來越關心和重視老年人問題了A.是B.否C.不好說B4：您是不是擔心下列問題？B4.1：沒有生活費來源A.毫不擔心 B.不太擔心 C.一般 D.比較擔心 E.非常擔心B4.2：生病時沒有錢治病A.毫不擔心 B.不太擔心 C.一般 D.比較擔心 E.非常擔心B4.3：需要時沒有人照料A.毫不擔心 B.不太擔心 C.一般 D.比較擔心 E.非常擔心B4.4：社會不安定A.毫不擔心 B.不太擔心 C.一般 D.比較擔心 E.非常擔心B4.5：子女不孝A.毫不擔心 B.不太擔心 C.一般 D.比較擔心 E.非常擔心B4.6：養(yǎng)老金不夠養(yǎng)老A.毫不擔心 B.不太擔心 C.一般 D.比較擔心 E.非常擔心B4.7：子女失業(yè)A.毫不擔心 B.不太擔心 C.一般 D.比較擔心 E.非常擔心B4.8：交通不安全A.毫不擔心 B.不太擔心 C.一般 D.比較擔心 E.非常擔心B4.9：生病時治愈不了A.毫不擔心 B.不太擔心 C.一般 D.比較擔心 E.非常擔心B5：您是否有宗教信仰？A.是 B.否(跳問B5.1)B5.1：您信什么教？A.佛教 B.道教 C.基督教 D.天主教 E.伊斯蘭教 F.其他_______（請注明）B5.2：您每周平均參加幾次宗教活動？_______次B5.3：您每周用于宗教活動的時間大約有多長？_______小時B5.4：請問宗教對于您的生活有多重要？A.非常重要 B.比較重要 C.一般 D.不太重要 E.一點都不重要B6：與其他老人相比，您覺得自己幸福嗎？A.比較幸福 B.一般 C.比較不幸福B7：總的來說，您對自己目前的生活狀況滿意嗎？A.很不滿意 B.不太滿意 C.一般 D.比較滿意 E.非常滿意B8：請問在過去的一星期里，您是否有以下方面的感受或行為？B8.1：您對自己的生活基本上滿意嗎？A.是 B.否B8.2：您是否已放棄了很多以往的活動和愛好？A.是 B.否B8.3：您是否覺得自己的生活不夠充實？A.是 B.否B8.4：您是否常常感到心煩？A.是 B.否B8.5：您是否多數(shù)時候都感到精神好？A.是 B.否B8.6：您是否擔心將會有不好的事情發(fā)生在您身上？A.是 B.否B8.7：您是否多數(shù)時候都感到幸福？A.是 B.否B8.8：您是否常常感到無依無靠？A.是 B.否B8.9：您是否寧愿呆在家里，而不愿出去做些新鮮事？A.是 B.否B8.10：您是否覺得自己的記憶力要比其他老年人更差一些？A.是 B.否B8.11：您是否認為現(xiàn)在還活著真是太好了？A.是 B.否B8.12：您是否覺得自己現(xiàn)在很沒用？A.是 B.否B8.13：您是否感到精力充沛？A.是 B.否B8.14：您是否覺得自己的處境沒有希望了？A.是 B.否B8.15：您是否覺得多數(shù)人都比自己富有？A.是 B.否B9：您是否曾經有過以下的想法或行為？B9.1：您過去一個月是否曾經有過以下的想法或行為？B9.1.1：曾經想到過死或有想死的念頭？A.是 B.否B9.1.2：曾經考慮過要自殺？A.是 B.否B9.1.3：曾經有過自殺的行為？A.是 B.否B9.2：您過去一年是否曾經有過以下的想法或行為？B9.2.1：曾經想到過死或有想死的念頭？A.是 B.否B9.2.2：曾經考慮過要自殺？A.是 B.否B9.2.3：曾經有過自殺的行為？A.是 B.否B9.3：您過去五年是否曾經有過以下的想法或行為？B9.3.1：曾經想到過死或有想死的念頭？A.是 B.否B9.3.2：曾經考慮過要自殺？A.是 B.否B9.3.3：曾經有過自殺的行為？A.是 B.否B10：您是否關心自己的外貌？A.是（續(xù)問K10.1） B.否 C.無所謂B10.1：您是否希望自己顯得更年輕、漂亮？A.是 B.否 C.無所謂C健康狀況和就醫(yī)C1：調查前兩個星期內，您是否患病?A.是B.否（跳問C2）C2：您自己感覺所患病的嚴重程度如何？A.不嚴重B.一般C.嚴重C3：您患病后，是否進行了治療（包括自我處置）？A.是（跳問C4）B.否C4：未治療的主要原因？（復選題）A.自感病輕B.經濟困難C.家人沒時間陪同D.交通不便E.醫(yī)院等待時間太長F.醫(yī)療單位服務差G.沒有療效H.其他C5：請問您的眼睛（包括戴著眼鏡）看東西看得清楚嗎？A.非常清楚B.比較清楚C.一般D.不太清楚E.幾乎/完全看不清C6：請問您的耳朵（包括戴著助聽器）聽得清楚嗎？A.非常清楚B.比較清楚C.一般D.不太清楚E.幾乎/完全聽不清C7：您是否有缺牙（含無法使用的壞牙）？A.有B.無（跳問C7.1）C7.1：若有，有幾顆缺牙？_______顆C7.2：是否已鑲牙？A.鑲了所有缺牙B.有部分缺牙未鑲C.都未鑲C8：近一年來，您是否有過大小便失禁的情況？A.是B.否（跳問C8.1）C8.1：若有，情況有多頻繁？A.每天（1次以上）B.經常（一周2-7次）C.偶爾（一個月3-7次）D.很少（一個月不超過2次）C8.2：您曾經遇到過什么樣的失禁情況？A.小便B.大便C.都有過C8.3：您失禁的情形已有多久了？A.半年以內B.半年到一年C.一年到兩年D.兩年以上C8.4：失禁問題對您和家人造成以下的困擾嗎？（復選題）A.精神壓力B.皮膚發(fā)炎，褥瘡C.睡眠質量D.出門活動自由度E.總體生活質量 F.其他（請詳述）________C8.5：失禁發(fā)生時是處于什么樣的狀況？（復選題）A.無知覺B.運動或提重物C.大笑時D.內急時E.緊張時F.打噴嚏時G.其他狀況（請詳述）________C8.6：您是否使用過相應的輔助衛(wèi)生用品？A.是B.否（跳問C8.7）C8.7：您現(xiàn)在通常使用哪類輔助衛(wèi)生用品？（復選題）A.一次性尿褲/尿片B.護理墊C.可重復使用接尿器D.自制布制品C9：您現(xiàn)在使用下列輔助工具嗎？（復選題）A.老花鏡B.助聽器C.假牙D.拐杖E.輪椅F.緊急呼叫裝置G.吸氧機H.吸痰機I.家用呼吸機J.洗澡輔助設備K.其他（請詳述）_______C10：現(xiàn)在，您覺得自己的健康狀況怎么樣？A.很差B.較差C.一般D.較好E.很好C11：與去年相比，您現(xiàn)在的身體狀況發(fā)生了什么變化？A.變好B.基本不變C.變差D.時好時壞C12：您覺得去醫(yī)院（診所）看病方便嗎？A.方便B.一般C.不方便C13：您今年到醫(yī)院或診所看過病嗎？A.有B.無(跳問C13.1)C13.1：到醫(yī)院（診所）看過幾次??？_______次C13.2：是否請過醫(yī)生上門看?。緼.有B.無(跳問C13.3)C13.3：請過幾次醫(yī)生上門？_______次C14：您今年住過醫(yī)院嗎？A.有B.無(跳問C14.1)C14.1：今年共住過幾次醫(yī)院？_______次,共計_______天C15：您今年是否使用過家庭病床服務？A.是B.否C16：您今年因傷?。ê钦郏┡P床（包括住院）時間約有多少天？_______天C17：您今年看病和住院一共花了多少錢？_______元C17.1：職工基本醫(yī)療保險支付了_______元C17.2：公費醫(yī)療支付了_______元C17.3：新型農村合作醫(yī)療支付了_______元C17.4：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付了_______元C17.5：子女或親屬支付了_______元C17.6：自己支付了_______元C17.7：商業(yè)醫(yī)療保險支付了_______元C17.8：醫(yī)療救助支付了_______元C17.9：其他來源支付了_______元C17.10：今年，您應報未報的醫(yī)藥費有多少錢？_______元C18：您享受下列醫(yī)療保障嗎？（復選題）A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險B.公費醫(yī)療C.新型農村合作醫(yī)療D.商業(yè)醫(yī)療保險E.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險F.其他G.沒有保障C19：您在就醫(yī)或治病時，喜歡選擇下面哪些看病、治病形式？（復選題） A.中醫(yī)B.西醫(yī)C.中西醫(yī)結合D.偏方E.氣功F.巫醫(yī)G.其他_______C20：您吃保健品嗎？A.經常B.偶爾C.從不C21：您在家是否使用下列保?。ㄖ委煟┢骶?？(復選題)A.按摩器具B.理療器具C.(電子)血壓計D.（電子）血糖儀E.保健床上用品F.其他（請詳述）_______C22：您平常參加下列哪些活動？（復選題）A.太極拳B.保健操C.聽廣播/看電視D.(學)用手機E.讀書看報F.打麻將/打牌/下棋G.球類運動H.看電影/聽戲I.種花/養(yǎng)寵物J.書畫K.旅游I.唱歌/跳舞M.集郵與收藏N.逛公園O.學電腦/上網P.散步C23：您平時出門的主要出行方式是？（最多選3項）A.乘公交車B.乘地鐵C.私家車D.騎自行車（電動車）E.乘出租車F.騎摩托車（三輪車）G.步行H.坐輪椅I.其他（請詳述）_______C24：您上周參加以下活動的次數(shù)是多少？C24.1：乘坐公共交通_______次C24.2：逛公園_______次C24.3：參觀博物館/紀念館_______次C24.4：去圖書館/文化站_______次C24.5：去體育場所/場館_______次C24.6：去老年活動中心/站_______次C25：您有抽煙的習慣嗎？A.從來不抽B.曾經抽煙，現(xiàn)在不抽C.偶爾抽煙D.經常抽煙C26：您有喝酒的習慣嗎？A.從來不喝B.曾經喝酒，現(xiàn)在不喝C.偶爾抽煙D.經常喝酒D慢病情況和個人生活D1：下列日常生活活動中，哪些事您做起來：不費力？或有些困難？或做不了？D1.1：吃飯A.不費力B.有些困難C.做不了D1.2：穿衣A.不費力B.有些困難C.做不了D1.3：上廁所A.不費力B.有些困難C.做不了D1.4：上下床A.不費力B.有些困難C.做不了D1.5：掃地A.不費力B.有些困難C.做不了D1.6：日常購物A.不費力B.有些困難C.做不了D1.7：做飯A.不費力B.有些困難C.做不了D1.8：洗衣A.不費力B.有些困難C.做不了D1.9：提起20斤重物A.不費力B.有些困難C.做不了D1.10：管理個人財務A.不費力B.有些困難C.做不了D1.11：步行3－4里A.不費力B.有些困難C.做不了D1.12：洗澡A.不費力B.有些困難C.做不了D1.13：在室內走動A.不費力B.有些困難C.做不了D1.14：上下樓梯A.不費力B.有些困難C.做不了D1.15：使用電話A.不費力B.有些困難C.做不了D1.16：乘坐公交車A.不費力B.有些困難C.做不了D2：您現(xiàn)在的日常生活需要別人照料嗎？A.需要B.不需要（跳問D2.1）D2.1：您現(xiàn)在的日常生活有人照料嗎？A.有B.無（跳問D2.2）D2.2：從什么時候開始的？_______年_______月D2.3：您的日常生活照料者在最近一個月平均每人照料了多少天？D2.3.1：配偶_______人，人均服侍_______天D2.3.2：兒子_______人，人均服侍_______天D2.3.3：兒媳_______人，人均服侍_______天D2.3.4：女兒_______人，人均服侍_______天D2.3.5：女婿_______人，人均服侍_______天D2.3.6：(外)孫子女_______人，人均服侍_______天D2.3.7：其他親屬_______人，人均服侍_______天D2.3.8：朋友、鄰居_______人，人均服侍_______天D2.3.9：志愿人員或非盈利機構工作人員_______人，人均服侍_______天D2.3.10：居委會/街道人員_______人，人均服侍_______天D2.3.11：公辦養(yǎng)老機構人員_______人，人均服侍_______天D2.3.12：私營養(yǎng)老機構人員_______人，人均服侍_______天D2.3.13：保姆_______人，人均服侍_______天D2.3.14：小時工_______人，人均服侍_______天D2.4：您的子女(02-06)當中，最近一個月有幾位曾為照料您而請假？_______人D2.5：最近一個月他們總共請了多少天假？_______人D2.6：您的主要照料者是誰？（參照上表的照料者編碼填，并按重要程度排序，少于三位照料者的，有幾位排幾位）第一位是_______第二位是_______第三位是_______D3：您家里是否還有其他需要照料的人?A.有B.沒有（跳問D3.1）D3.1：需要照料的人數(shù)：_______人D3.2：其中，60周歲及以上的老年人有幾個？_______人D4：俗話說：“久病床前無孝子”，您同意這種說法嗎？A.同意B.不同意C.不好說D5：您最近一年中是否有過跌倒的情況發(fā)生？A.有B.沒有（跳問D5.1）D5.1：跌倒過幾次？_______次D5.2：您跌倒的地點（復選題）A.馬路上B.住所衛(wèi)生間C.臥室D.樓梯E.客廳F.廚房G.院子/社區(qū)H.公共廁所/浴室I.公園J.購物場所K.門檻L.其他D5.3：您跌倒后產生的后果A.沒有受傷B.輕傷自行處理C.需門診治療D.需住院治療E.長期臥床F.其他（請詳述）_________D5.4：您跌倒時的活動狀況（復選題）A.行走B.起坐中C.運動D.洗澡E.上廁所F.進食G.俯身拾物H.做家務I.穿脫衣服D6：您現(xiàn)在是否患有慢性疾??？A.有B.無E家庭、子女和親友E1：請問您的父母是否健在？A.父母均健在B.父親健在C.母親健在D.父母均去世E2：您現(xiàn)在有幾個子女(包括收養(yǎng)的子女)、幾個(外)孫子女？E2.1：兒子同吃_______人，同住_______人，在外地（不住在本市）_______人E2.2：兒媳同吃_______人，同住_______人，在外地（不住在本市）_______人E2.3：女兒同吃_______人，同住_______人，在外地（不住在本市）_______人E2.4：女婿同吃_______人，同住_______人，在外地（不住在本市）_______人E2.5：（外）孫子女同吃_______人，同住_______人，在外地（不住在本市）_______人E3：目前和您同吃同住在一起的還有哪些人？配偶（如果有）今年_______周歲？父母_______人其他_______人E4：您是不是輪流到子女家里?。緼.是B.否E5：處于下列經濟狀況的子女，各有多少人？A.非常寬裕B.比較寬裕C.大致夠用D.有些困難E6：您有幾個子女現(xiàn)在失業(yè)（包括兒媳和女婿）？_______人E7：您在經濟上是否給子女支持？A.是B.否E8：當您需要看病時，子女能陪您去嗎？A.能B.不能C.不一定E9：當您不方便自己去購買日常用品時，子女能幫助您購物嗎？A.能B.不能C.不一定E10：如果發(fā)生子女不愿贍養(yǎng)您的情況，您首先考慮如何解決？A.自己委屈B.親屬調解C.單位調解D.社區(qū)調解E.打官司E11：總的來說，您認為自己的子女孝順嗎？A.很孝順B.比較孝順C.一般D.比較不孝順E.很不孝順E12：您愿意和子女住在一起嗎？A.愿意B.無所謂C.不愿意E13：您現(xiàn)在是否幫助子女做下面的事？（復選題）A.照看家B.做家務C.照看孩子D.都沒有做E14：在家里辦大事時，花錢誰說了算？A.自己B.配偶C.子女D.其他E15：您覺得自己的經濟狀況屬于下列哪種情況？A.很寬裕B.比較寬裕C.大致夠用D.有些困難E.很困難E16：您的家庭是否和睦？A.是B.否E17：您每個月至少見一次面或能聯(lián)系的親屬有幾人?_______人E18：您能放心地與其談論心里話的親屬有幾人?_______人E19：您需要時，能幫上忙的親屬有幾人?_______人E20：您每個月至少見一次面或能聯(lián)系的朋友有幾人?_______人E21：您能放心地與其談論心里話的朋友有幾人?_______人E22：您需要時，能幫上忙的朋友有幾人?_______人E23：您在（本市、縣）外工作的子女（含兒媳和女婿）有幾人？_______人E23.1：今年在外工作的子女給您錢嗎？A.給了B.沒給(跳問E23.2)E23.2：今年在外工作的子女一共給您多少錢？_______元F街道和社區(qū)F1：本社區(qū)有下列組織嗎？F2：老年人協(xié)會A.有B.沒有C.不知道F3：老年人維權小組A.有B.沒有C.不知道F4：民事調解小組A.有B.沒有C.不知道F5：您了解養(yǎng)老機構嗎？A.是B.否（跳問F6）F6：您對養(yǎng)老機構的總體印象如何？A.較差B.一般C.較好F7：您愿意住養(yǎng)老機構嗎？A.是B.否（跳問F7.2）F7.1：您的子女是否愿意您去?。緼.是B.否C.不知道F7.2：您打算常住還是暫??？A.常住B.暫住F7.3：您（和家人）一個月最多能承擔多少錢？_______元/每月F8：您家附近有下列活動場所嗎？您經常去參加活動嗎？F8.1：老年活動室A.附近沒有B.從不參加C.偶爾參加D.經常參加F8.2：老年大學/學校A.附近沒有B.從不參加C.偶爾參加D.經常參加F8.3：老干部活動中心A.附近沒有B.從不參加C.偶爾參加D.經常參加F8.4：托老所（日間照料）A.附近沒有B.從不參加C.偶爾參加D.經常參加F8.5：運動場地A.附近沒有B.從不參加C.偶爾參加D.經常參加F9：本社區(qū)有下列服務嗎？今年您有沒有用過？您認為自己需要嗎？(復選題)F9.1：上門護理A.當?shù)赜蠦.用過C.需要F9.2：上門看病A.當?shù)赜蠦.用過C.需要F9.3：聊天解悶A.當?shù)赜蠦.用過C.需要F9.4：老年人服務熱線A.當?shù)赜蠦.用過C.需要F9.5：陪同看病A.當?shù)赜蠦.用過C.需要F9.6：幫助日常購物A.當?shù)赜蠦.用過C.需要F9.7：康復治療A.當?shù)赜蠦.用過C.需要F9.8：法律援助A.當?shù)赜蠦.用過C.需要F9.9：上門做家務A.當?shù)赜蠦.用過現(xiàn)在價格____元/每小時C.需要能接受價格_________元/每小時F9.10：老年飯桌或送飯A.當?shù)赜蠦.用過現(xiàn)在價格____元/每小時C.需要能接受價格_________元/每小時F9.11：日托站或托老所A.當?shù)赜蠦.用過現(xiàn)在價格____元/每小時C.需要能接受價格_________元/每小時F10：今年社區(qū)派人來探望過您嗎？A.有B.沒有F11：今年您的原單位有人來探望過您嗎？A.有B.沒有C.不適用F12：今年您的原單位組織過老年人活動嗎？A.有B.沒有C.不適用F13：如果社區(qū)組織老年人開展活動，您愿意參加嗎？A.愿意B.不愿意F14：您愿意給周圍生活有困難的其他老年人提供以下幫助嗎？（復選題）A.做家務B.照料服務C.聊天解悶D.求醫(yī)問藥E.調解糾紛F.愿意但做 不了F15：您愿意代表周圍的老年人向上級反映老年人的困難嗎？A.愿意B.不愿意F16：如果社區(qū)有人組織向上級反映老年人的困難，您愿意參加嗎？A.愿意B.不愿意F17：當您感到自己的權益受到侵害時，您首先求助的會是誰？A.自認倒霉（跳問F18）B.家人C.親戚D.朋友E.單位F18：你最傾向于使用的求助方式是下列哪種？A.面談B.寫信C.電話D.上網E.其他F19：您是否辦了老年人優(yōu)待證（卡）？A.是B.否F20：您對本地目前實施的老年人優(yōu)待政策是否滿意？A.是B.否F21：您是否經常參加下列社會公益活動？（復選題）A.治安巡邏B.社區(qū)清潔C.志愿服務D.鄰里互助E.青少年教育F.糾紛調解 G.其他（請注明）__________H.都沒參加F22：您現(xiàn)在是否參加公益、興趣、聯(lián)誼、民間團體等組織？A.是B.否F23：您知道現(xiàn)在國家有專門保護老年人的法律嗎？A.知道B.不知道G居住、家庭設施和居家環(huán)境G1：您有產權屬于自己（或老伴）的房子嗎？A.有B.沒有（跳問G1.1）G1.1：一共有幾套？_______套G1.2：現(xiàn)在這些房子大約值多少錢？_______萬元G1.3：您愿意選擇“住房反向抵押貸款”（即以房養(yǎng)老）嗎？A.愿意B.不愿意C.說不好G2：您現(xiàn)在的住房屬于哪種情況？A.自有產權B.子女的房產C.租公房D.租私房E.其他G3：您家現(xiàn)住的房子是幾居室?_______間G3.1：建筑面積共有多少？_______平方米G4：您（和老伴）有單獨居住的房間嗎？A.是B.否G5：您現(xiàn)在居住的這個房子是哪一年建的？_______年G6：您現(xiàn)在的住房中有下列生活設施嗎?A.自來水B.煤氣/天然氣C.暖氣/土暖氣D.室內廁所E.洗澡/淋浴設施G7：您現(xiàn)在的住房中是否有下列設備？A.電話B.電視機C.洗衣機D.手機E.電風扇F.空調G.電腦H.電冰箱I.微波爐J.熱水器K.電暖器L.電飯煲G8：您對現(xiàn)在的住房條件滿意嗎？A.滿意B.一般C.不滿意G9：您結婚(或離開父母單獨居住)后，到現(xiàn)在為止，共搬了幾次家？_______次G10：如果讓您搬到生活條件更好的本市以外住，您愿意去嗎？A.愿意B.不愿意C.說不好G11：您在本社區(qū)住多少年了？_______年G12：您經常到鄰居家串門嗎？A.經常B.偶爾C.從不G13：您的住處附近有下列場所嗎?A.商場/小商店B.公園C.醫(yī)院/診所D.集市E.銀行/儲蓄所F.食堂或餐館G.宗教場所（含教堂）G14：您對自己所居住社區(qū)的感受是否達到以下指標:A.居住舒適B.活動便捷C.設施齊全D.服務完善E.和諧安康F.隊伍健全G.都未達到H.說不好H經濟收入和保險H1：您是否享受以下社會保障待遇，上個月可以享受多少錢（或等值的服務券）？H1.1：城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險金A.有B.無H1.2：機關事業(yè)單位離退休金A.有B.無H1.3：居民或農民社會養(yǎng)老保險金A.有B.無H1.4：城鄉(xiāng)無社會保障老年居民養(yǎng)老金A.有B.無H1.5：最低生活保障金或貧困救助金A.有B.無H1.6：高齡津貼A.有B.無H1.7：居家養(yǎng)老服務補貼（服務券）A.有B.無H1.8：農村計劃生育家庭獎勵扶助金A.有B.無H1.9：政府其他救助A.有B.無H2：您在哪里領取退（離）休金（或社會養(yǎng)老保險金）？A.銀行B.郵局C.社會保障部門D.原單位E.其他機構H3：您有不能按時、足額領取離/退休金（或社會養(yǎng)老保險金）的情況嗎？A.有B.無（跳問H3.1）H3.1：到目前為止共拖欠您多少個月？_______月H3.2：到目前為止共拖欠了多少元？_______天H4：C4H4.1：集體補貼A.有B.無H4.2：企業(yè)年金A.有B.無H4.3：子女們給的錢(含實物、旅游，不含醫(yī)藥費)A.有B.無H4.4：孫子女們（包括外孫子女）給的錢A.有B.無H4.5：其他親戚給的錢A.有B.無H4.6：其他人情收入A.有B.無H4.7：社會組織捐助A.有B.無H5：您(和老伴)給自己存了一筆養(yǎng)老用的錢嗎？A.存了B.沒存（跳問H5.1）H5.1：您（和老伴）總共存了多少錢？________元H5.2：今年有多少利息收入？________元H5.3：您覺得靠這筆錢夠今后養(yǎng)老嗎？A.夠B.不夠H6：您(或您的子女為您)買了哪些種類的商業(yè)保險？今年買這些保險用了多少錢？各有多少保險給付（收入）？H6.1：養(yǎng)老保險A.有B.無H6.2：健康醫(yī)療保險A.有B.無H6.3：意外傷害保險A.有B.無H6.4：人壽保險A.有B.無H7：如果有適合老年人的意外傷害保險，您愿意買嗎？A.愿意B.不愿意H8：如果有適合老年人的長期護理保險，您愿意買嗎？A.愿意B.不愿意H9：您家今年全家（與您同吃同?。┛偸杖胧嵌嗌馘X？_______元H10：今年您家出租房子了嗎？A.有B.沒有（跳問H10.1）H10.1：今年一年出租房屋的租金收入有多少元？_______元H11：您家今年因征地或拆遷而獲得的補償費共多少錢？_______元H12：除了上面提到的收入，您今年的其他收入還有多少錢？_______元H13：上個月，您家（同吃同?。┥钯M用總共花了多少錢？_______元H13.1：以下各項花費了多少錢？H13.1.1：飲食費（包括在外就餐）A.有B.無H13.1.2：房租費A.有B.無H13.1.3：水、電、煤、燃氣費A.有B.無H13.1.4：書報/娛樂費用A.有B.無H13.1.5：交通費A.有B.無H13.1.6：通訊費A.有B.無H13.1.7：請保姆A.有B.無H13.1.8：請小時工A.有B.無H13.1.9：養(yǎng)寵物A.有B.無H13.1.10：其他公共開支A.有B.無H14：今年，您個人在下列開支上各花了多少錢？H14.1：煙酒開支A.有B.無H14.2：買衣服（含鞋、帽等）A.有B.無H14.3：購買保健品A.有B.無H14.4：文化娛樂A.有B.無H14.5：給子女A.有B.無H14.6：給(外)孫子女A.有B.無H14.7：給親戚A.有B.無H14.8：其他人情往來A.有B.無H14.9：其他個人開支A.有B.無H15：今年全年您家非經常性開支是多少錢？H15.1：購房或裝修A.有B.無H15.2：家具家電A.有B.無H15.3：車輛A.有B.無H15.4：貴重首飾A.有B.無H15.5：旅游A.有B.無H15.6：其他A.有B.無H16：今年您家的物業(yè)費總共花了多少錢？_________元H17：今年全年您家取暖費總共(包括可報銷部分)花了多少錢？_________元H17.1：是否可以報銷？A.是B.否（跳問H17.2）H17.2：可報銷多少錢？_________元H18：今年您家的醫(yī)藥費開支（醫(yī)保外自己負擔部分）共計多少錢？_________元H19：您家現(xiàn)在是否負債？A.是B.否（跳問H20）H20：您覺得，在今年有哪些事件對您家產生了重大影響？A.沒有B.自然災害C.疾病D.意外事故E.官司F.糾紛G.征地/拆遷H.喪偶I.親人亡故J