癌痛規(guī)范化治療-課件

癌痛治療現(xiàn)狀及癌痛的規(guī)范化治療癌痛治療現(xiàn)狀1內(nèi)容癌痛治療的現(xiàn)狀WHO三階梯治療原則癌痛治療中常見(jiàn)關(guān)注的問(wèn)題衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目2內(nèi)容癌痛治療的現(xiàn)狀WHO三階梯治療原則癌痛治療中常見(jiàn)關(guān)注的問(wèn)2癌痛的流行病學(xué)在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬W(wǎng)HO——全世界每年新發(fā)癌癥患者1000多萬(wàn)，癌癥疼痛人數(shù)達(dá)500多萬(wàn),癌痛發(fā)生率約50%EPIC——31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，>=每日一次1我國(guó)——每年新發(fā)癌癥患者180多萬(wàn)，癌癥疼痛人數(shù)100多萬(wàn)。衛(wèi)生部1997年全國(guó)范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%21.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.

EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究癌痛的流行病學(xué)在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎3食欲不振，營(yíng)養(yǎng)不良，睡眠障礙消瘦工作能力下降或喪失活動(dòng)能力下降免疫力低下，易感疾病進(jìn)展藥物的依賴(lài)感，對(duì)家人過(guò)度依賴(lài)喪失尊嚴(yán)疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒痛域下降疼痛常導(dǎo)致對(duì)腫瘤的過(guò)度醫(yī)療浪費(fèi)醫(yī)療資源向親友、環(huán)境“輻射”痛苦。。。以上又加重了患者的疼痛感受——惡性循環(huán)！癌痛對(duì)患者的影響是惡性循環(huán)身心食欲不振，營(yíng)養(yǎng)不良，睡眠障礙消瘦癌痛對(duì)患者的影4內(nèi)容癌痛治療的現(xiàn)狀WHO三階梯治療原則癌痛治療中常見(jiàn)關(guān)注的問(wèn)題衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目2內(nèi)容癌痛治療的現(xiàn)狀WHO三階梯治療原則癌痛治療中常見(jiàn)關(guān)注的問(wèn)5什么是疼痛？---WHO1999疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷。疼痛永遠(yuǎn)是主觀的感受。什么是疼痛？---WHO1999疼痛是一種令人不快的感6第十屆世界疼痛大會(huì)2002疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀疼痛已被列為人體第五大生命體征癌性疼痛都是惡性腫瘤晚期表現(xiàn)，是慢性疼痛第十屆世界疼痛大會(huì)2002疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥7癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)

★三個(gè)“3”原則

1.數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3分

2.患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù)<3（24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3）

3.完成嗎啡劑量滴定時(shí)間最好在3天內(nèi)摘自孫燕?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿★無(wú)痛睡眠，無(wú)痛休息，無(wú)痛活動(dòng)

摘自劉淑俊《讓中國(guó)的癌痛患者無(wú)痛》癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)★三個(gè)“3”原則8疼痛治療的過(guò)程評(píng)估治療劑量滴定再評(píng)估治療疼痛治療的過(guò)程評(píng)估治療劑量滴定再評(píng)估治療9評(píng)估、滴定、再評(píng)估對(duì)于癌性疼痛，評(píng)估及滴定的過(guò)程不是一次性的，是需要貫穿于整個(gè)疼痛治療過(guò)程中的。評(píng)估、滴定、再評(píng)估對(duì)于癌性疼痛，評(píng)估及滴定的過(guò)程不是一次10疼痛必須常規(guī)評(píng)估疼痛必須量化評(píng)估疼痛必須全面評(píng)估疼痛必須動(dòng)態(tài)評(píng)估必須提供社會(huì)心理支持必須提供患者教育材料癌痛規(guī)范化評(píng)估是前提疼痛必須常規(guī)評(píng)估癌痛規(guī)范化評(píng)估是前提11

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910無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度數(shù)字分級(jí)法（NRS）012312輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時(shí)需開(kāi)始使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物來(lái)控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位主訴疼痛分級(jí)法（VRS）輕度有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛持續(xù)出13疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

無(wú)痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表14WHO召開(kāi)專(zhuān)家委員會(huì)尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)WHO編寫(xiě)出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則

我國(guó)衛(wèi)生部組織編寫(xiě)“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”，在廣州召開(kāi)學(xué)術(shù)研討會(huì)，將“三階梯止痛”介紹到中國(guó)推廣WHO三階梯止痛原則來(lái)歷WHO召開(kāi)專(zhuān)家委員會(huì)尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案15按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則16非阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物奇曼丁（鹽酸曲馬多緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）疼痛輕度中度重度疼痛消失這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。

此外，對(duì)有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。三階梯止痛治療原則---按階梯給藥非阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片17

非甾類(lèi)藥物有封頂效應(yīng)即:有日限量,再增加劑量,不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)所以如果疼痛繼續(xù)加重,需要換用或加用阿片類(lèi)藥物

NSAID鎮(zhèn)痛劑量NSAID鎮(zhèn)痛劑量18注意高危人群：

--腎毒性高危人群：年齡＞60歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時(shí)使用其他腎毒性藥物（順鉑等）和經(jīng)腎臟排泄的化療藥

BUN或Cr升高1倍，或出現(xiàn)高血壓或高血壓惡化，停用NSAID！--胃腸道毒性高危人群：年齡＞60歲、消化潰瘍病或酗酒史（每日3杯酒精飲料）、重要器官功能障礙（如肝功能不全）、長(zhǎng)期使用大劑量NSAID

可加用制酸劑。出現(xiàn)GI潰瘍或出血，或肝功能高于正常上限1.5倍，停用NSAID!

--心臟毒性高危人群：心血管病史、疾病或并發(fā)癥高危患者出現(xiàn)高血壓或高血壓惡化，停用NSAID！用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)：血壓、肝腎功能、血常規(guī)、大便潛血(NSAID)和對(duì)乙酰氨基酚注意高危人群：(NSAID)和對(duì)乙酰氨基酚191.根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量2.考慮到對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過(guò)量，對(duì)乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用需非常小心或根本不要使用2013版進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者修改2013進(jìn)一步修改1.根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更202005年提出的治療建議

EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005輕度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量的強(qiáng)阿片藥物并進(jìn)行滴定

中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類(lèi)藥物

重度疼痛，治療需要立即使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，加用或不加用非阿片類(lèi)藥物當(dāng)有指征時(shí)，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物)

2005年提出的治療建議EisenbergE.eta21…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類(lèi)藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多目前的歐洲治療推薦NEW2012LancetOncol2012;13:e58–68…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類(lèi)藥物(如嗎啡或羥222012年ESMO癌痛治療指南WHO第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚存 爭(zhēng)議

-無(wú)確鑿證據(jù)顯示弱阿片類(lèi)藥物的有效性， 現(xiàn)有研究未顯示第二階梯藥物與第一階梯 藥物間在療效上的明確差異

-第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者 將因鎮(zhèn)痛不佳而轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物

-弱阿片類(lèi)藥物存在“天花板效應(yīng)”

-許多研究者建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛對(duì)于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物替代弱阿片類(lèi)藥物與非阿片類(lèi)藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.2012年ESMO癌痛治療指南WHO第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚23按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則24口服給藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.口服給藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受PortenoyRK:Com25口服給藥

口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服口服給藥口服是癌痛治療的最佳選擇26WHO世界衛(wèi)生組織WHO認(rèn)為嗎啡用量是衡量各國(guó)癌痛治療改善狀況的重要指標(biāo)癌痛治療核心藥物硫酸嗎啡WHO世界衛(wèi)生組織WHO認(rèn)為嗎啡用量是癌痛治療核心藥物硫酸嗎27WHO推薦嗎啡作為代表治療癌癥疼痛可經(jīng)多種途徑給藥：口服，止痛時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少，無(wú)效時(shí)可增加劑量。當(dāng)不能口服時(shí)，可選用以下途徑

經(jīng)直腸靜脈點(diǎn)滴肌肉或皮下注射硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔WHO推薦嗎啡作為代表治療癌癥疼痛可經(jīng)多種途徑給藥：經(jīng)直腸28羥考酮取代嗎啡是趨勢(shì)

雖然目前用于癌性疼痛治療的首選藥物仍是嗎啡，但羥考酮具有比嗎啡更優(yōu)越的臨床應(yīng)用前景。尤其是羥考酮控釋制劑開(kāi)發(fā)出來(lái)以后，羥考酮有望成為嗎啡的代用品。羥考酮取代嗎啡是趨勢(shì)29與嗎啡相比，羥考酮對(duì)κ受體作用更強(qiáng)，對(duì)內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛有更好的效果。

羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn)

與嗎啡相比，羥考酮對(duì)κ受體作用更強(qiáng)，對(duì)內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛30為什么奧施康定

被NCCN指南推薦為中重度癌痛的一線藥物？口服快速起效，持續(xù)強(qiáng)效易于滴定覆蓋2、3階梯長(zhǎng)期使用的安全性耐受性良好為什么奧施康定

被NCCN指南推薦為中重度癌痛的一線藥物？口31鹽酸羥考酮

獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.鹽酸羥考酮

獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

M321.SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-6032.CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸嗎啡控釋片起效時(shí)間（分鐘）720奧施康定?芬太尼貼劑60分鐘120奧施康定1小時(shí)內(nèi)起效快速鎮(zhèn)痛常見(jiàn)阿片類(lèi)藥物起效時(shí)間比較1.SunshineA,etal.JClinPha33HongmingPan,etal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-67.起效時(shí)間完成劑量滴定(穩(wěn)定的劑量水平)時(shí)間30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%的患者服用奧施康定片，在60分鐘內(nèi)起效82.4%的患者在2天內(nèi)完成劑量滴定前瞻性、開(kāi)放式、多中心臨床研究：216例中重度癌痛患者注：服用劑量為10-320mg；89%的患者日服用量為10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%奧施康定起效快、滴定快HongmingPan,etal.ClinDrug34顯著降低中、重度疼痛患者的VAS評(píng)分至3分以下。奧施康定顯著緩解中至重度癌痛2006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究顯著降低中、重度疼痛患者的VAS評(píng)分至3分以下。奧施康定顯著35

結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）*混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛

奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛2006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對(duì)于362006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究結(jié)果顯示：在所有不良反應(yīng)中，便秘發(fā)生率最高（最高發(fā)生率為15%）；其次是惡心、嘔吐、頭暈；無(wú)呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究奧施康定?----不良反應(yīng)少2006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究結(jié)37按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則38按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔139PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間鎮(zhèn)痛藥的給藥原則PRN給藥方案40按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則41個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說(shuō)凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物42為什么要進(jìn)行劑量個(gè)體化？有效控制癌痛劑量要因人而異藥代動(dòng)力學(xué)差異藥效學(xué)差異藥物因素：藥物相互作用機(jī)體因素：年齡、疾病狀態(tài)、遺傳因素、心理因素耐受性藥物反應(yīng)的個(gè)體差異為什么要進(jìn)行劑量個(gè)體化？有效控制癌痛劑量要因人而異43止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對(duì)1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時(shí)服藥劑量不足藥品管理過(guò)嚴(yán)副作用費(fèi)用太高其它許德鳳.中國(guó)腫瘤,2001;10(7):389-392.止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對(duì)1444阿片類(lèi)藥物的劑量滴定

藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握劑型疼痛的解救量阿片類(lèi)藥物的劑量滴定

藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制45短效嗎啡滴定的方法疼痛評(píng)分≧4（建疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注（鎮(zhèn)痛作用時(shí)間15分鐘達(dá)峰）或患者自控疼痛靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物口服5~15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物給藥60分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)給藥15分鐘后再評(píng)估療效和反應(yīng)不良如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，給予總量的10%~20%如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的10%~20%短效嗎啡滴定的方法疼痛評(píng)分≧4口服由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注靜脈46口服給藥60分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3劑量增加50%~100%重復(fù)相同劑量最初24小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量按需給藥如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療口服給藥60分鐘后疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分劑量增加重復(fù)相同劑47靜脈給藥15分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3劑量增加50%~100%重復(fù)相同劑量最初24小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量按需給藥如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療靜脈給藥15分鐘后疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分劑量增加重復(fù)相同劑48奧施康定劑量滴定的方法口服奧施康定10mg（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）疼痛評(píng)分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類(lèi)藥物未耐受阿片類(lèi)藥物耐受給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類(lèi)藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2奧施康定劑量滴定的方法口服奧施康定10mg疼痛評(píng)分≧4阿片類(lèi)49給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3增加（奧施康定即釋部分）劑量50%~100%的速釋嗎啡重復(fù)（奧施康定即釋部分）相同劑量的速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定的方法疼痛評(píng)分控制至1~3給藥60分鐘后疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分12小時(shí)后如果2~3個(gè)50劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定

=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)口服：非口服方式給藥=3:151按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則52注意具體細(xì)節(jié)

對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小。注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目53關(guān)注阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)關(guān)注阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)54阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理原則除外便秘，阿片類(lèi)藥物的其他副作用會(huì)隨時(shí)間逐漸減輕--最大化使用非阿片類(lèi)藥物和非藥物治療進(jìn)行鎮(zhèn)痛以減少阿片類(lèi)藥物的劑量--同時(shí)治療阿片類(lèi)藥物的副作用--如果不良反應(yīng)持續(xù)存在，可考慮阿片類(lèi)藥物更替有必要進(jìn)行多系統(tǒng)評(píng)估要認(rèn)識(shí)到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療，副作用可能來(lái)自其他治療或癌癥本身阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理原則除外便秘，阿片類(lèi)藥物的其他副作55阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理－便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥±大便軟化劑，中醫(yī)藥阿片類(lèi)藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度除外腸梗阻，并治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類(lèi)藥物的用量如果便秘持續(xù)存在重新評(píng)估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞增加胃腸動(dòng)力藥或其他藥物，灌腸考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來(lái)減少阿片類(lèi)的劑量專(zhuān)家建議：處方阿片類(lèi)藥物，請(qǐng)同時(shí)處方緩瀉劑！阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理－便秘預(yù)防措施專(zhuān)家建議：處方阿片類(lèi)藥56阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理－惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防對(duì)于有阿片類(lèi)藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥若惡心加重評(píng)估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，1周后改為prn加用5-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會(huì)加重便秘需謹(jǐn)慎使用DXM如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時(shí)重新評(píng)估惡心的病因和嚴(yán)重程度阿片類(lèi)藥物更替神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類(lèi)藥物的用量專(zhuān)家建議：在處方第一片阿片類(lèi)藥物時(shí)，請(qǐng)同時(shí)給予胃復(fù)安！阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理－惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防專(zhuān)家建議：在處方第一片57呼吸抑制需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長(zhǎng)的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮如果出現(xiàn)呼吸異常（8次/分）或急性意識(shí)障礙，考慮給予納洛酮。9mlNS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用，避免疼痛危象由于阿片類(lèi)藥物的半衰期通常長(zhǎng)于納洛酮，故需做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備如果10分鐘內(nèi)無(wú)效，而納洛酮總劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因呼吸抑制需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長(zhǎng)的藥物，比如美58內(nèi)容癌痛治療的現(xiàn)狀WHO三階梯治療原則癌痛治療中常見(jiàn)關(guān)注的問(wèn)題衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目2內(nèi)容癌痛治療的現(xiàn)狀WHO三階梯治療原則癌痛治療中常見(jiàn)關(guān)注的問(wèn)59麻醉藥品毒品

藥品是用來(lái)治療或預(yù)防疾病的物質(zhì)毒品是出于非醫(yī)療目的的反復(fù)連續(xù)是使用能產(chǎn)生依賴(lài)性的物質(zhì)凡屬于國(guó)家管制的藥物，合理使用是藥品，非法使用就是毒品醫(yī)療應(yīng)用濫用

醫(yī)療應(yīng)用是藥品的正常使用濫用是應(yīng)用藥物以達(dá)到滿足感，產(chǎn)生無(wú)助于治療的效果麻醉藥品毒品藥品是用來(lái)治療或預(yù)防疾病的物質(zhì)醫(yī)療應(yīng)用60規(guī)范使用阿片類(lèi)藥物，成癮極為罕見(jiàn)

疼痛的傷害性刺激沿著傳遞疼痛的神經(jīng)通路上行過(guò)程中，患者體內(nèi)生成了特殊的阿片受體，他們分散了進(jìn)入體內(nèi)的藥物。

波士頓藥物監(jiān)督合作組：4/11882(0.03%)

歐洲Kanner和Foley治療組：<1%規(guī)范使用阿片類(lèi)藥物，成癮極為罕見(jiàn)疼痛的傷害性刺激沿著傳遞疼61二、為什么不提倡使用哌替啶？鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長(zhǎng)：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時(shí)作用時(shí)間短：2.5—3.5小時(shí)。易產(chǎn)生“飄”的感覺(jué)，易產(chǎn)生依賴(lài)性。鹽酸哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，約13-18小時(shí)，其毒性反應(yīng)為：輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發(fā)作正性頻率：心率加快負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓哌替啶用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)?。。￠L(zhǎng)期使用對(duì)人危害嚴(yán)重不符合三階梯止痛原則政府明令限制其生產(chǎn)、使用不符合全球麻醉藥品消耗潮流，是落伍的產(chǎn)品管理嚴(yán)格，嚴(yán)防流弊二、為什么不提倡使用哌替啶？鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10哌替啶62全球鹽酸哌替啶消耗量已處于停滯狀態(tài)WHO提倡癌痛患者應(yīng)用嗎啡制劑，減少鹽酸哌替啶的用量全球鹽酸哌替啶消耗量已處于停滯狀態(tài)WHO提倡癌痛患者應(yīng)用嗎啡63三、貼劑的相關(guān)注意事項(xiàng)不是口服首選起效慢不易調(diào)整劑量貼劑的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者芬太尼貼劑的弊端出汗—芬太尼貼劑脫落洗浴—需要特別小心皮膚過(guò)敏—紅、腫、癢貼片上需要標(biāo)記時(shí)間才記住的煩惱NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放，應(yīng)盡量避免使用貼劑所受影響因素較多，醫(yī)生不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響三、貼劑的相關(guān)注意事項(xiàng)不是口服首選芬太尼貼劑的弊端NCCN成64四、為什么不推薦長(zhǎng)期使用即釋嗎啡？NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來(lái)控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量配角搶?xiě)蜃冎鹘撬?、為什么不推薦長(zhǎng)期使用即釋嗎啡？NCCN成人癌痛指南指出：65目前臨床存在的問(wèn)題目前臨床存在的問(wèn)題66癌痛治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀EPIC調(diào)查結(jié)果：23%中重度患者未得到治療(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279)中國(guó)衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果：我國(guó)占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%我國(guó)人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國(guó)為57.85mg2007年，我國(guó)麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位世界仍然在痛!5EPICSurveyEPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究癌痛治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀EPIC調(diào)查結(jié)果：世界仍然在痛!5E67讓癌癥患者免受疼痛的折磨，已經(jīng)成為國(guó)家藥品管理政策和醫(yī)療水平的標(biāo)志之一WHO把一個(gè)國(guó)家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量這個(gè)國(guó)家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)讓癌癥患者免受疼痛的折磨，已經(jīng)成為國(guó)家WHO把一個(gè)國(guó)家醫(yī)用嗎68我國(guó)醫(yī)用嗎啡消耗量不足！癌痛控制尚不理想！我國(guó)醫(yī)用嗎啡消耗量不足！69背景：人口眾多，癌痛治療起步較晚我國(guó)癌痛治療存在的問(wèn)題存在問(wèn)題……醫(yī)務(wù)人員患者及家屬醫(yī)藥管理部門(mén)背景：人口眾多，癌痛治療起步較晚我國(guó)癌痛治療存在的問(wèn)題存在問(wèn)70醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌痛教育，對(duì)癌痛評(píng)估不足，“嗎啡恐懼癥”。患者：不愿報(bào)告疼痛，認(rèn)為疼痛不可避免，也無(wú)法治療，擔(dān)心成癮。醫(yī)藥管理部門(mén)：對(duì)癌痛治療重視不夠，對(duì)醫(yī)生控制藥品管理過(guò)嚴(yán)，不保證臨床需要。李同度：《疼痛的藥物治療》影響癌痛治療的障礙醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌痛教育，對(duì)癌痛評(píng)估不足，“嗎啡恐懼癥”。李同71患者的困惑和醫(yī)生的誤區(qū)

共同導(dǎo)致了癌痛的控制不佳EPIC調(diào)查結(jié)果(n=573)413337715153020406080家庭自殺難耐不關(guān)注疼痛的治療逃避考慮疼痛不愿花錢(qián)治療疼痛癌痛患者%6EPICSurveyEPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究“春天行動(dòng)”調(diào)查結(jié)果患者的困惑醫(yī)生的誤區(qū)患者的困惑和醫(yī)生的誤區(qū)

共同導(dǎo)致了癌痛的控制不佳EPIC調(diào)查72嚴(yán)格執(zhí)行三階梯止痛方案

癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng)注射劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類(lèi)抗炎藥不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛兩個(gè)非甾體類(lèi)抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類(lèi)藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理嚴(yán)格執(zhí)行三階梯止痛方案

癌痛規(guī)范化治療注意73內(nèi)容癌痛治療的現(xiàn)狀WHO三階梯治療原則癌痛治療中常見(jiàn)關(guān)注的問(wèn)題衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目2內(nèi)容癌痛治療的現(xiàn)狀WHO三階梯治療原則癌痛治療中常見(jiàn)關(guān)注的問(wèn)74創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房活動(dòng)

緩解癌痛，改善生活質(zhì)量推廣規(guī)范，改進(jìn)醫(yī)療實(shí)踐特藥管理，強(qiáng)化合理用藥政府支持，規(guī)范癌痛診療創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房活動(dòng)

緩解癌痛，改善生活質(zhì)量75總結(jié)疼痛的形式依然嚴(yán)峻三階梯治療依然是疼痛治療的基石疼痛必須規(guī)范化評(píng)估，規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容之一總結(jié)疼痛的形式依然嚴(yán)峻三階梯治療依然是疼痛治療的基石疼痛必須76癌痛的綜合治療社會(huì)、心理學(xué)支持鎮(zhèn)痛藥物化療外科手術(shù)放療麻醉手段輔助鎮(zhèn)痛藥物癌痛的綜合治療社會(huì)、心理學(xué)支持鎮(zhèn)痛藥物化療外科手術(shù)放療麻醉手77把無(wú)痛的權(quán)利真正還給癌痛患者！攜手共創(chuàng)無(wú)痛世界把無(wú)痛的權(quán)利攜手共創(chuàng)無(wú)痛世界78謝謝！謝謝！79癌痛治療現(xiàn)狀及癌痛的規(guī)范化治療癌痛治療現(xiàn)狀80內(nèi)容癌痛治療的現(xiàn)狀WHO三階梯治療原則癌痛治療中常見(jiàn)關(guān)注的問(wèn)題衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目2內(nèi)容癌痛治療的現(xiàn)狀WHO三階梯治療原則癌痛治療中常見(jiàn)關(guān)注的問(wèn)81癌痛的流行病學(xué)在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬W(wǎng)HO——全世界每年新發(fā)癌癥患者1000多萬(wàn)，癌癥疼痛人數(shù)達(dá)500多萬(wàn),癌痛發(fā)生率約50%EPIC——31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，>=每日一次1我國(guó)——每年新發(fā)癌癥患者180多萬(wàn)，癌癥疼痛人數(shù)100多萬(wàn)。衛(wèi)生部1997年全國(guó)范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%21.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.

EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究癌痛的流行病學(xué)在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎82食欲不振，營(yíng)養(yǎng)不良，睡眠障礙消瘦工作能力下降或喪失活動(dòng)能力下降免疫力低下，易感疾病進(jìn)展藥物的依賴(lài)感，對(duì)家人過(guò)度依賴(lài)喪失尊嚴(yán)疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒痛域下降疼痛常導(dǎo)致對(duì)腫瘤的過(guò)度醫(yī)療浪費(fèi)醫(yī)療資源向親友、環(huán)境“輻射”痛苦。。。以上又加重了患者的疼痛感受——惡性循環(huán)！癌痛對(duì)患者的影響是惡性循環(huán)身心食欲不振，營(yíng)養(yǎng)不良，睡眠障礙消瘦癌痛對(duì)患者的影83內(nèi)容癌痛治療的現(xiàn)狀WHO三階梯治療原則癌痛治療中常見(jiàn)關(guān)注的問(wèn)題衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目2內(nèi)容癌痛治療的現(xiàn)狀WHO三階梯治療原則癌痛治療中常見(jiàn)關(guān)注的問(wèn)84什么是疼痛？---WHO1999疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷。疼痛永遠(yuǎn)是主觀的感受。什么是疼痛？---WHO1999疼痛是一種令人不快的感85第十屆世界疼痛大會(huì)2002疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀疼痛已被列為人體第五大生命體征癌性疼痛都是惡性腫瘤晚期表現(xiàn)，是慢性疼痛第十屆世界疼痛大會(huì)2002疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥86癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)

★三個(gè)“3”原則

1.數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3分

2.患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù)<3（24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3）

3.完成嗎啡劑量滴定時(shí)間最好在3天內(nèi)摘自孫燕?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿★無(wú)痛睡眠，無(wú)痛休息，無(wú)痛活動(dòng)

摘自劉淑俊《讓中國(guó)的癌痛患者無(wú)痛》癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)★三個(gè)“3”原則87疼痛治療的過(guò)程評(píng)估治療劑量滴定再評(píng)估治療疼痛治療的過(guò)程評(píng)估治療劑量滴定再評(píng)估治療88評(píng)估、滴定、再評(píng)估對(duì)于癌性疼痛，評(píng)估及滴定的過(guò)程不是一次性的，是需要貫穿于整個(gè)疼痛治療過(guò)程中的。評(píng)估、滴定、再評(píng)估對(duì)于癌性疼痛，評(píng)估及滴定的過(guò)程不是一次89疼痛必須常規(guī)評(píng)估疼痛必須量化評(píng)估疼痛必須全面評(píng)估疼痛必須動(dòng)態(tài)評(píng)估必須提供社會(huì)心理支持必須提供患者教育材料癌痛規(guī)范化評(píng)估是前提疼痛必須常規(guī)評(píng)估癌痛規(guī)范化評(píng)估是前提90

0

1

2

3

4

5

6

7

8

910無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度數(shù)字分級(jí)法（NRS）012391輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時(shí)需開(kāi)始使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物來(lái)控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位主訴疼痛分級(jí)法（VRS）輕度有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛持續(xù)出92疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

無(wú)痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表93WHO召開(kāi)專(zhuān)家委員會(huì)尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)WHO編寫(xiě)出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則

我國(guó)衛(wèi)生部組織編寫(xiě)“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”，在廣州召開(kāi)學(xué)術(shù)研討會(huì)，將“三階梯止痛”介紹到中國(guó)推廣WHO三階梯止痛原則來(lái)歷WHO召開(kāi)專(zhuān)家委員會(huì)尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案94按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則95非阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物奇曼丁（鹽酸曲馬多緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）疼痛輕度中度重度疼痛消失這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。

此外，對(duì)有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。三階梯止痛治療原則---按階梯給藥非阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片96

非甾類(lèi)藥物有封頂效應(yīng)即:有日限量,再增加劑量,不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)所以如果疼痛繼續(xù)加重,需要換用或加用阿片類(lèi)藥物

NSAID鎮(zhèn)痛劑量NSAID鎮(zhèn)痛劑量97注意高危人群：

--腎毒性高危人群：年齡＞60歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時(shí)使用其他腎毒性藥物（順鉑等）和經(jīng)腎臟排泄的化療藥

BUN或Cr升高1倍，或出現(xiàn)高血壓或高血壓惡化，停用NSAID！--胃腸道毒性高危人群：年齡＞60歲、消化潰瘍病或酗酒史（每日3杯酒精飲料）、重要器官功能障礙（如肝功能不全）、長(zhǎng)期使用大劑量NSAID

可加用制酸劑。出現(xiàn)GI潰瘍或出血，或肝功能高于正常上限1.5倍，停用NSAID!

--心臟毒性高危人群：心血管病史、疾病或并發(fā)癥高?；颊叱霈F(xiàn)高血壓或高血壓惡化，停用NSAID！用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)：血壓、肝腎功能、血常規(guī)、大便潛血(NSAID)和對(duì)乙酰氨基酚注意高危人群：(NSAID)和對(duì)乙酰氨基酚981.根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量2.考慮到對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過(guò)量，對(duì)乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用需非常小心或根本不要使用2013版進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者修改2013進(jìn)一步修改1.根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更992005年提出的治療建議

EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005輕度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量的強(qiáng)阿片藥物并進(jìn)行滴定

中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類(lèi)藥物

重度疼痛，治療需要立即使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，加用或不加用非阿片類(lèi)藥物當(dāng)有指征時(shí)，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物)

2005年提出的治療建議EisenbergE.eta100…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類(lèi)藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多目前的歐洲治療推薦NEW2012LancetOncol2012;13:e58–68…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類(lèi)藥物(如嗎啡或羥1012012年ESMO癌痛治療指南WHO第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚存 爭(zhēng)議

-無(wú)確鑿證據(jù)顯示弱阿片類(lèi)藥物的有效性， 現(xiàn)有研究未顯示第二階梯藥物與第一階梯 藥物間在療效上的明確差異

-第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者 將因鎮(zhèn)痛不佳而轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物

-弱阿片類(lèi)藥物存在“天花板效應(yīng)”

-許多研究者建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛對(duì)于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物替代弱阿片類(lèi)藥物與非阿片類(lèi)藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.2012年ESMO癌痛治療指南WHO第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚102按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則103口服給藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.口服給藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受PortenoyRK:Com104口服給藥

口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服口服給藥口服是癌痛治療的最佳選擇105WHO世界衛(wèi)生組織WHO認(rèn)為嗎啡用量是衡量各國(guó)癌痛治療改善狀況的重要指標(biāo)癌痛治療核心藥物硫酸嗎啡WHO世界衛(wèi)生組織WHO認(rèn)為嗎啡用量是癌痛治療核心藥物硫酸嗎106WHO推薦嗎啡作為代表治療癌癥疼痛可經(jīng)多種途徑給藥：口服，止痛時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少，無(wú)效時(shí)可增加劑量。當(dāng)不能口服時(shí)，可選用以下途徑

經(jīng)直腸靜脈點(diǎn)滴肌肉或皮下注射硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔WHO推薦嗎啡作為代表治療癌癥疼痛可經(jīng)多種途徑給藥：經(jīng)直腸107羥考酮取代嗎啡是趨勢(shì)

雖然目前用于癌性疼痛治療的首選藥物仍是嗎啡，但羥考酮具有比嗎啡更優(yōu)越的臨床應(yīng)用前景。尤其是羥考酮控釋制劑開(kāi)發(fā)出來(lái)以后，羥考酮有望成為嗎啡的代用品。羥考酮取代嗎啡是趨勢(shì)108與嗎啡相比，羥考酮對(duì)κ受體作用更強(qiáng)，對(duì)內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛有更好的效果。

羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn)

與嗎啡相比，羥考酮對(duì)κ受體作用更強(qiáng)，對(duì)內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛109為什么奧施康定

被NCCN指南推薦為中重度癌痛的一線藥物？口服快速起效，持續(xù)強(qiáng)效易于滴定覆蓋2、3階梯長(zhǎng)期使用的安全性耐受性良好為什么奧施康定

被NCCN指南推薦為中重度癌痛的一線藥物？口110鹽酸羥考酮

獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.鹽酸羥考酮

獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

M1111.SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-6032.CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸嗎啡控釋片起效時(shí)間（分鐘）720奧施康定?芬太尼貼劑60分鐘120奧施康定1小時(shí)內(nèi)起效快速鎮(zhèn)痛常見(jiàn)阿片類(lèi)藥物起效時(shí)間比較1.SunshineA,etal.JClinPha112HongmingPan,etal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-67.起效時(shí)間完成劑量滴定(穩(wěn)定的劑量水平)時(shí)間30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%的患者服用奧施康定片，在60分鐘內(nèi)起效82.4%的患者在2天內(nèi)完成劑量滴定前瞻性、開(kāi)放式、多中心臨床研究：216例中重度癌痛患者注：服用劑量為10-320mg；89%的患者日服用量為10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%奧施康定起效快、滴定快HongmingPan,etal.ClinDrug113顯著降低中、重度疼痛患者的VAS評(píng)分至3分以下。奧施康定顯著緩解中至重度癌痛2006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究顯著降低中、重度疼痛患者的VAS評(píng)分至3分以下。奧施康定顯著114

結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）*混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛

奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛2006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對(duì)于1152006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究結(jié)果顯示：在所有不良反應(yīng)中，便秘發(fā)生率最高（最高發(fā)生率為15%）；其次是惡心、嘔吐、頭暈；無(wú)呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究奧施康定?----不良反應(yīng)少2006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究結(jié)116按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則117按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔1118PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間鎮(zhèn)痛藥的給藥原則PRN給藥方案119按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則120個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說(shuō)凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物121為什么要進(jìn)行劑量個(gè)體化？有效控制癌痛劑量要因人而異藥代動(dòng)力學(xué)差異藥效學(xué)差異藥物因素：藥物相互作用機(jī)體因素：年齡、疾病狀態(tài)、遺傳因素、心理因素耐受性藥物反應(yīng)的個(gè)體差異為什么要進(jìn)行劑量個(gè)體化？有效控制癌痛劑量要因人而異122止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對(duì)1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時(shí)服藥劑量不足藥品管理過(guò)嚴(yán)副作用費(fèi)用太高其它許德鳳.中國(guó)腫瘤,2001;10(7):389-392.止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對(duì)14123阿片類(lèi)藥物的劑量滴定

藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握劑型疼痛的解救量阿片類(lèi)藥物的劑量滴定

藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制124短效嗎啡滴定的方法疼痛評(píng)分≧4（建疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注（鎮(zhèn)痛作用時(shí)間15分鐘達(dá)峰）或患者自控疼痛靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物口服5~15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物給藥60分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)給藥15分鐘后再評(píng)估療效和反應(yīng)不良如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，給予總量的10%~20%如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的10%~20%短效嗎啡滴定的方法疼痛評(píng)分≧4口服由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注靜脈125口服給藥60分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3劑量增加50%~100%重復(fù)相同劑量最初24小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量按需給藥如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療口服給藥60分鐘后疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分劑量增加重復(fù)相同劑126靜脈給藥15分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3劑量增加50%~100%重復(fù)相同劑量最初24小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量按需給藥如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療靜脈給藥15分鐘后疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分劑量增加重復(fù)相同劑127奧施康定劑量滴定的方法口服奧施康定10mg（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）疼痛評(píng)分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類(lèi)藥物未耐受阿片類(lèi)藥物耐受給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類(lèi)藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2奧施康定劑量滴定的方法口服奧施康定10mg疼痛評(píng)分≧4阿片類(lèi)128給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3增加（奧施康定即釋部分）劑量50%~100%的速釋嗎啡重復(fù)（奧施康定即釋部分）相同劑量的速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定的方法疼痛評(píng)分控制至1~3給藥60分鐘后疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分12小時(shí)后如果2~3個(gè)129劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定

=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)口服：非口服方式給藥=3:1130按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則131注意具體細(xì)節(jié)

對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小。注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目132關(guān)注阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)關(guān)注阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)133阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理原則除外便秘，阿片類(lèi)藥物的其他副作用會(huì)隨時(shí)間逐漸減輕--最大化使用非阿片類(lèi)藥物和非藥物治療進(jìn)行鎮(zhèn)痛以減少阿片類(lèi)藥物的劑量--同時(shí)治療阿片類(lèi)藥物的副作用--如果不良反應(yīng)持續(xù)存在，可考慮阿片類(lèi)藥物更替有必要進(jìn)行多系統(tǒng)評(píng)估要認(rèn)識(shí)到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療，副作用可能來(lái)自其他治療或癌癥本身阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理原則除外便秘，阿片類(lèi)藥物的其他副作134阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理－便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥±大便軟化劑，中醫(yī)藥阿片類(lèi)藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度除外腸梗阻，并治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類(lèi)藥物的用量如果便秘持續(xù)存在重新評(píng)估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞增加胃腸動(dòng)力藥或其他藥物，灌腸考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來(lái)減少阿片類(lèi)的劑量專(zhuān)家建議：處方阿片類(lèi)藥物，請(qǐng)同時(shí)處方緩瀉劑！阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理－便秘預(yù)防措施專(zhuān)家建議：處方阿片類(lèi)藥135阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理－惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防對(duì)于有阿片類(lèi)藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥若惡心加重評(píng)估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，1周后改為prn加用5-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會(huì)加重便秘需謹(jǐn)慎使用DXM如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時(shí)重新評(píng)估惡心的病因和嚴(yán)重程度阿片類(lèi)藥物更替神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類(lèi)藥物的用量專(zhuān)家建議：在處方第一片阿片類(lèi)藥物時(shí)，請(qǐng)同時(shí)給予胃復(fù)安！阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理－惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防專(zhuān)家建議：在處方第一片136呼吸抑制需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長(zhǎng)的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮如果出現(xiàn)呼吸異常（8次/分）或急性意識(shí)障礙，考慮給予納洛酮。9mlNS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用，避免疼痛危象由于阿片類(lèi)藥物的半衰期通常長(zhǎng)于納洛酮，故需做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備如果10分鐘內(nèi)無(wú)效，而納洛酮總劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因呼吸抑制需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長(zhǎng)的藥物，比如美137內(nèi)容癌痛治療的現(xiàn)狀WHO三階梯治療原則癌痛治療中常見(jiàn)關(guān)注的問(wèn)題衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目2內(nèi)容癌痛治療的現(xiàn)狀WHO三階梯治療原則癌痛治療中常見(jiàn)關(guān)注的問(wèn)138麻醉藥品毒品

藥品是用來(lái)治療或預(yù)防疾病的物質(zhì)毒品是出于非醫(yī)療目的的反復(fù)連續(xù)是使用能產(chǎn)生依賴(lài)性的物質(zhì)凡屬于國(guó)家管制的藥物，合理使用是藥品，非法使用就是毒品醫(yī)療應(yīng)用濫用

醫(yī)療應(yīng)用是藥品的正常使用濫用是應(yīng)用藥物以達(dá)到滿足感，產(chǎn)生無(wú)助于治療的效果麻醉藥品毒品藥品是用來(lái)治療或預(yù)防疾病的物質(zhì)醫(yī)療應(yīng)用139規(guī)范使用阿片類(lèi)藥物，成癮極為罕見(jiàn)

疼痛的傷害性刺激沿著傳遞疼痛的神經(jīng)通路上行過(guò)程中，患者體內(nèi)生成了特殊的阿片受體，他們分散了進(jìn)入體內(nèi)