腎病綜合征診療常規(guī)

腎病綜合征診療常規(guī)小兒腎病綜合征(nephriticsyndrome；NS)是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。臨床有以下四大特點(diǎn)：①大量蛋白尿；②低白蛋白血癥；③高脂血癥；④明顯水腫。以上第①、②兩項(xiàng)為必備條件【診斷要點(diǎn)】（一）臨床表現(xiàn)1.原發(fā)性腎病綜合征（1）單純性腎病3-7歲男孩居多，全身凹陷性水腫，大量蛋白尿，血膽固醇高，總蛋白、白蛋白降低。（2）腎炎型腎病除以上4大癥狀外，再有血尿、高血壓、C3降低或腎功能不全。2.先天性腎病。3.繼發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)于過敏性紫癜、紅斑狼瘡、乙型肝炎、瘧疾、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、藥物中毒（青霉胺、汞）。（二）并發(fā)癥1.感染腎病患兒極易罹患各種感染。常見為呼吸道、皮膚、泌尿道感染和原發(fā)性腹膜炎等，細(xì)菌感染中以肺炎鏈球菌為主，結(jié)核桿菌感染亦應(yīng)引起重視。另外腎病患兒的醫(yī)院感染不容忽視，以呼吸道感染和泌尿道感染最多見，致病菌以條件致病菌為主。2.電解質(zhì)紊亂和低血容量常見的電解質(zhì)紊亂有低鈉、低鉀、低鈣血癥?；純嚎梢虿磺‘?dāng)長期禁鹽或長期食用不含鈉的食鹽代用品、過多使用利尿劑以及感染、嘔吐、腹瀉等因素均可致低鈉血癥。臨床表現(xiàn)可有厭食、乏力、懶言、嗜睡、血壓下降甚至出現(xiàn)休克、抽搐等。另外由于低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降、顯著水腫、而常有血容量不足，尤在各種誘因引起低鈉血癥時(shí)易出現(xiàn)低血容量性休克。3.血栓形成NS高凝狀態(tài)易致各種動(dòng)、靜脈血栓形成，以腎靜脈血栓形成常見，表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、出現(xiàn)血尿或血尿加重，少尿甚至發(fā)生腎衰竭。但臨床以不同部位血管血栓形成的亞臨床型則更多見。除腎靜脈血栓形成外，可出現(xiàn)：①兩側(cè)肢體水腫程度差別固定，不隨體位改變而變化。多見有下肢深靜脈血栓形成；②皮膚突發(fā)紫斑并迅速擴(kuò)大；③陰囊水腫呈紫色；④頑固性腹水；⑤下肢疼痛伴足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等癥狀體征時(shí)，應(yīng)考慮下肢動(dòng)脈血栓形成。股動(dòng)脈血栓形成是小兒NS并發(fā)的急癥之一，如不及時(shí)溶栓治療可導(dǎo)致肢端壞死而需截肢；⑥不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困難而無肺部陽性體征時(shí)要警惕肺栓塞，其半數(shù)可無臨床癥狀；⑦突發(fā)的偏癱、面癱、失語、或神志改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在排除高血壓腦病、顱內(nèi)感染性疾病時(shí)要考慮腦栓塞。血栓緩慢形成者其臨床癥狀多不明顯。4.急性腎衰竭5%微小病變型腎病可并發(fā)急性腎衰竭。5.腎小管功能障礙除原有腎小球的基礎(chǔ)病可引起腎小管功能損害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可導(dǎo)致腎小管(主要是近曲小管)功能損害?？沙霈F(xiàn)腎性糖尿或氨基酸尿，嚴(yán)重者呈Fanconi綜合征。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液分析(1)常規(guī)檢查：尿蛋白定性多在+++，約15%有短暫鏡下血尿，大多可見透明管型、顆粒管型和卵圓脂肪小體。(2)蛋白定量：24小時(shí)尿蛋白定量檢查>50mg/(kg，d)為腎病范圍的蛋白尿。尿蛋白/尿肌酐(mg/mg)，正常兒童上限為0.2，腎病>3.5。2.血清蛋白、膽固醇和腎功能測定血清白蛋白濃度為25g/L(或更少)可診斷為NS的低白蛋白血癥。由于肝臟合成增加，a2、β球蛋白濃度增高，IgG減低，IgM、IgE可增加。膽固醇>5.7μmol/L和甘油三酯升高，LDL和VLDL增高，HDL多正常。BUN、Cr多正常，腎炎性腎病綜合征可升高，晚期病兒可有腎小管功能損害。3.血清補(bǔ)體測定微小病變型NS或單純性NS血清補(bǔ)體水平正常，腎炎性NS患兒補(bǔ)體可下降。腎炎、鏈球菌感染后及部分脂肪代謝障礙病人。4.感染依據(jù)的檢查對新診斷病例應(yīng)進(jìn)行血清學(xué)檢查尋找鏈球菌感染及其它病原學(xué)的檢查，如乙肝病毒感染的證據(jù)等。5.系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)檢查對新診斷的腎病病人需檢測抗核抗體(ANA)，抗-dsDNA抗體，Smith抗體等。對具有血尿、補(bǔ)體減少并有臨床表現(xiàn)的病人尤其重要。6.高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查多數(shù)原發(fā)性腎病患兒都存在不同程度的高凝狀態(tài)，血小板增多，血小板聚集率增加，血漿纖維蛋白原增加，尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)增高。對疑及血栓形成者可行彩色多普勒B型超聲檢查以明確診斷，有條件者可行數(shù)字減影血管造影(DSA)。7.經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查多數(shù)兒童NS不需要進(jìn)行診斷性腎活檢。NS腎活檢指征：①對糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者；②對臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)支持腎炎性腎病或慢性腎小球腎炎者。【處理要點(diǎn)】（一）一般治療1.休息除水腫顯著或并發(fā)感染，或嚴(yán)重高血壓外，一般不需臥床休息。病情緩解后逐漸增加活動(dòng)量。2.3.防治感染。4.利尿?qū)μ瞧べ|(zhì)激素耐藥或未使用糖皮質(zhì)激素，而水腫較重伴尿少者可配合使用利尿劑，但需密切觀察出入水量、體重變化及電解質(zhì)紊亂。5.（二）糖皮質(zhì)激素1.初治病例診斷確定后應(yīng)盡早選用潑尼松治療。(1)短程療法：潑尼松2mg/(kg·d)(按身高標(biāo)準(zhǔn)體重，以下同)，最大量60mg/d，分次服用，共4周。4周后不管效應(yīng)如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服，共4周，全療程共8周，然后驟然停藥。短程療法易于復(fù)發(fā)，國內(nèi)少用。(2)中、長期療法：可用于各種類型的NS。先以潑尼松2rng/(kg·d)，最大量60mg/d，分次服用。若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，則自轉(zhuǎn)陰后至少鞏固兩周方始減量，以后改為隔日2rng/kg早餐后頓服，繼用4周，以后每2-4周減總量2.5-5mg，直至停藥。療程必須達(dá)6個(gè)月(中程療法)。開始治療后4周尿蛋白未轉(zhuǎn)陰者可繼服至尿蛋白陰轉(zhuǎn)后二周，一般不超過8周。以后再改為隔日2mg/kg早餐后頓服，繼用4周，以后每2-4周減量一次，直至停藥，療程9個(gè)月(長程療法)。2.復(fù)發(fā)和糖皮質(zhì)激素依賴性腎病的其他激素治療(1)調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量和療程：糖皮質(zhì)激素治療后或在減量過程中復(fù)發(fā)者，原則上再次恢復(fù)到初始療效劑量或上一個(gè)療效劑量?；蚋母羧寨煼槊咳寨煼?，或?qū)⒓に販p量的速度放慢，延長療程。同時(shí)注意查找患兒有無感染或影響糖皮質(zhì)激素療效的其他因素存在。(2)更換糖皮質(zhì)激素制劑：對潑尼松療效較差的病例，可換用其它糖皮質(zhì)激素制劑，如阿賽松(Triamcinolone，曲安西龍)、康寧克通A(KenacortA)等。(3)甲基潑尼松龍沖擊治療：慎用，宜在腎臟病理基礎(chǔ)上，選擇適應(yīng)證。3.激素治療的副作用長期超生理劑量使用糖皮質(zhì)激素可見以下副作用：①代謝紊亂，可出現(xiàn)明顯柯興貌、肌肉萎縮無力、傷口愈合不良、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質(zhì)疏松。②消化性潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠甚至呈精神病、癲癇發(fā)作等；還可發(fā)生白內(nèi)障、無菌性股骨頭壞死，高凝狀態(tài)，生長停滯等。③易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動(dòng)。④急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征。（三）免疫抑制劑主要用于NS頻繁復(fù)發(fā)，糖皮質(zhì)激素依賴、耐藥或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用者。在小劑量糖皮質(zhì)激素隔日使用的同時(shí)可選用下列免疫抑制劑。1.環(huán)磷酰胺一般劑量2.0-2.5mg/(kg·d)，分三次口服，療程8-12周，總量不超過200mg/kg?；蛴铆h(huán)磷酰胺沖擊治療，劑量10-12mg/(kg·d)，加入5%葡萄糖鹽水100-200ml內(nèi)靜滴1-2小時(shí)，連續(xù)2天，為一療程。用藥日囑多飲水，每兩周重復(fù)一療程，累積量<150mg-200mg/kg。副作用有：白細(xì)胞減少，禿發(fā)，肝功能損害，出血性膀胱炎等，少數(shù)可發(fā)生肺纖維化。最令人矚目的是其遠(yuǎn)期性腺損害。病情需要者可小劑量、短療程，間斷用藥，避免青春期前和青春期用藥。2.其他免疫抑制劑可根據(jù)病例需要選用苯丁酸氯芥、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤霉酚酸酯及雷公藤多甙片等。（四）抗凝及纖溶藥物療法由于腎病往往存在高凝狀態(tài)和纖溶障礙，易并發(fā)血栓形成，需加用抗凝和溶栓治療。1.肝素鈉1mg/(kg·d)，加入10%葡萄糖液50-100mL中靜脈點(diǎn)滴，每日1次，2-4周為一療程。亦可選用低分子肝素。病情好轉(zhuǎn)后改口服抗凝藥維持治療。2.尿激酶有直接激活纖溶酶溶解血栓的作用。一般劑量3萬-6萬U/d，加入10%葡萄糖液100-200mL中，靜脈滴注，1-2周為一療程。3.口服抗凝藥雙嘧達(dá)莫5-10mg/(kg·d)，分3次飯后服，6個(gè)月為一療程。（五）免疫調(diào)節(jié)劑一般作為糖皮質(zhì)激素輔助治療，適用于常伴感染、頻復(fù)發(fā)或糖皮質(zhì)激素依賴者。左旋咪唑2.