視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病-課件

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病

視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)是視神經(jīng)&脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。

Devic(1894)復習了16例病例&她本人見到的1例死亡病例,臨床特征:

急性或亞急性起病,單眼或雙眼失明其前或其后數(shù)日、數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎后稱概念Devic病&Devic綜合征視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,22007年Wingerchuk等把上述疾病統(tǒng)一命名為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitisopticaspectrumdisorders,NMOSD)。

臨床上有一組尚不能滿足NMO診斷標準的局限形式的脫髓鞘疾病,可伴隨或不伴隨AQP4-IgG陽性，例如單發(fā)或復發(fā)性O(shè)N(ON/r-ON)、單發(fā)或復發(fā)性LETM(LETM/r-LETM)、伴有風濕免疫疾病或風濕免疫相關(guān)自身免疫抗體陽性的ON或LETM等，它們具有與NMO相似的發(fā)病機制及臨床特征，部分病例最終演變?yōu)镹MO。

2007年Wingerchuk等把上述疾病統(tǒng)一命名為視神經(jīng)脊3

2015年國際NMO診斷小組(IPND)制定了新的NMOSD診斷標準,取消了NMO的單獨定義，將NMO整合入更廣義的NMOSD疾病范疇中。自此，NMO與NMOSD統(tǒng)一命名為NMOSD，它是一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導的CNS炎性脫髓鞘疾病譜因為在隨后的觀察研究中發(fā)現(xiàn):

1)NMO與NMOSD在生物學特性上并沒有統(tǒng)計學差異;2)部分NMOSD患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)镹MO;3）AQP4-IgG陰性NMOSD患者還存在一定的異質(zhì)性,但目前的免疫治療策略與NMO是相似或相同的。2015年國際NMO診斷小組(IPND)制定了新的NM4

白種人有MS種族易感性,腦干病損為主(100:1)非白種人有NMO易感性,視神經(jīng)&脊髓損害常見估計與遺傳素質(zhì)&種族差異有關(guān)女男患病比例高達(9-11):1長期認為是MS的臨床亞型,

AQP4-IgG陽性完全分開水通道蛋白－4(aquaporin－4，AQP4)抗體(AQP4－IgG)是與NMOSD發(fā)病緊密相關(guān)的生物學標志物。然而，AQP4－IgG陰性患者的免疫發(fā)病機制往往難以解釋。盡管有人指出髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白抗體(myelinoligodendrocyteglycoproteinantibody,MOG－Ab)在AQP4－IgG陰性患者中產(chǎn)生獨特的臨床特征，但仍不能全面解析NMOSD復發(fā)的影響因素。病因&流行病學白種人有MS種族易感性,腦干病損為主(100:1)長期認5

NMOSD為高復發(fā)、高致殘性疾病,90％以上患者為多時相病程;約60％的患者在1年內(nèi)復發(fā)，90％的患者在3年內(nèi)復發(fā)，多數(shù)患者遺留有嚴重的視力障礙與或肢體功能障礙、尿便障礙。NMOSD具有基因易患性,其發(fā)病與復發(fā)存在地域性與季節(jié)性差異。90%以上的NMOSD患者與HLA等位基因DRB1*0501與DRB1*0301緊密相關(guān)。在白種人或高加索人群中，最常見的是DRB1*0301，黑種人或亞洲人的NMO發(fā)病主要與DRB1*0501相關(guān)。NMOSD常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。NMOSD為高復發(fā)、高致殘性疾病,90％以上患者為多時相病6

與經(jīng)典MS不同病變主要累及視神經(jīng)\視交叉\脊髓(胸&頸段)病變多分布于室管膜周圍AQP4高表達區(qū)域,如延髓最后區(qū)、丘腦、下丘腦、第三與第四腦室周圍、腦室旁、胼胝體、大腦半球白質(zhì)等脊髓壞死\形成空洞膠質(zhì)細胞增生不顯著壞死反映炎癥過程嚴重

脫髓鞘\硬化斑\壞死伴血管周圍炎性C浸潤病理與經(jīng)典MS不同脫髓鞘\硬化斑\壞死病理7NMOSD顱內(nèi)圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病灶圍繞三腦室大腦導水管的間腦病灶四腦室旁的腦干背側(cè)病灶圍繞側(cè)腦室的室管膜旁病灶大腦半球白質(zhì)病灶皮質(zhì)脊髓束病灶視神經(jīng)脊髓非特異性病灶NMOSD顱內(nèi)圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病灶圍繞三腦室大腦導水8NMOSD的臨床表現(xiàn)及分型

青壯年起病,中位發(fā)病年齡39歲，女性多發(fā)。NMOSD的臨床表現(xiàn)與MRI影像特征

NMOSD有6組核心臨床癥候其中ON、急性脊髓炎、延髓最后區(qū)綜合征的臨床及影像表現(xiàn)最具特征性。需要強調(diào)的是每組核心臨床癥候與影像同時對應存在時支持NMOSD的診斷特異性最高，如僅單一存在典型臨床表現(xiàn)或影像特征，其作為支持診斷的特異性會有所下降(ON的MRI特征能夠為陰性，后三組臨床癥候能夠為陰性)。結(jié)果見表1、圖1-3。NMOSD的臨床表現(xiàn)及分型青壯年起病,中位發(fā)病年齡39歲9視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病-課件10NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;ON:視神經(jīng)炎;A：單側(cè)ON；B:急性期視神經(jīng)強化；C:雙側(cè)ON,病變節(jié)段＞1/2;D:病變累及視交叉圖一NMOSD患者MRI檢查顯示視神經(jīng)病變(箭頭所示)NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;ON:視神經(jīng)炎;A：單側(cè)O11NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:顯示脊髓長節(jié)段損害;B:為A圖病灶軸位圖,呈中央型損害；C：顯示脊髓呈長節(jié)段橫貫性損害，急性期脊髓腫脹；D：急性期病變明顯強化；E：慢性恢復期脊髓變細；F：為E圖病灶的軸位圖；G：慢性恢復期病變間斷不連續(xù)狀圖二NMOSD患者MRI檢查顯示脊髓病變(箭頭所示)NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:顯示脊髓長節(jié)段損害;B12NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:延髓病變;B:急性期延髓病變強化；C：最后區(qū)線狀病變；D：最后區(qū)片狀病變,與頸髓病變相連；E/F：第四腦室周圍分布病灶；G：丘腦、下丘腦、第三腦室周圍病灶；H/I：大腦半球病灶體積較大且融合，彌漫云霧狀；J：胼胝體較彌漫病灶；K/L：病變沿椎體束走行，累及大腦腳圖三NMOSD患者MRI檢查顯示顱內(nèi)病變(箭頭所示)NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:延髓病變;B:急性期延13

2、2、1NMO:傳統(tǒng)NMO被認為病變僅局限于視神經(jīng)與脊髓。早在18世紀,由德維克與她的學生高爾特描述了一組臨床上單時相快速進展的嚴重的視神經(jīng)和脊髓受累病例并最終命名德維克氏病(Devicdisease)。隨后研究發(fā)現(xiàn)80％-90％的NMO病例臨床表現(xiàn)為多時相復發(fā)過程，約50％合并有腦內(nèi)受累表現(xiàn)。NMOSD臨床表現(xiàn)形式2、2、1NMO:NMOSD臨床表現(xiàn)形式142、2、2ON/r-ON:

:部分NMOSD在疾病的某一時期或是整個病程中均表現(xiàn)為單一的視神經(jīng)受累癥候。ON能夠為單次或復發(fā)病程,每次ON發(fā)作可為單眼、相繼雙眼或同時受累。部分病例在隨后病程演變過程中出現(xiàn)其她部位受累表現(xiàn)。2、2、2ON/r-ON::152、2、3TM/LETM/r-LETM:

部分NMOSD病例在疾病的某一時期或是整個病程中突出表現(xiàn)為單一的脊髓受累癥候。臨床能夠為單次或多次病程,影像學病變長度多超過3個椎體節(jié)段，且多為橫貫性受損。部分早期病例脊髓受累長度能夠短于3個椎體節(jié)段或不完全橫貫受累。部分病例在隨后病程演變過程中出現(xiàn)其她部位受累表現(xiàn)。2、2、3TM/LETM/r-LETM:162、2、4延髓最后區(qū)綜合征:部分NMOSD病例在疾病的某一時期或是首次發(fā)作中突出表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心、嘔吐等與影像對應的延髓最后區(qū)受累癥候及體征,部分病例可與脊髓病變相連續(xù)，亦可無任何癥候。2、2、4延髓最后區(qū)綜合征:172、2、5其她腦病類型:部分病例在疾病的某一時期能夠單獨或合并出現(xiàn)與NMOSD腦內(nèi)特征影像對應的臨床癥候。(1)腦干及第四腦室周邊癥候:頭暈、復視、共濟失調(diào)等;(2)下丘腦癥候：困倦、發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、頑固性低鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)障礙等;（3）大腦半球白質(zhì)或胼胝體癥候：淡漠、反應遲緩、認知水平下降、頭痛等；（4）可無任何癥候。2、2、5其她腦病類型:181、在臨床觀察中,以上幾種類型能夠以不同形式組合;合并或不合并AQP4-IgG陽性;合并或不合并風濕相關(guān)自身免疫性疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等；合并或不合并風濕自身免疫性相關(guān)抗體陽性，如ANA、SSA、SSA等情況。臨床表現(xiàn)1、在臨床觀察中,以上幾種類型能夠以不同形式組合;臨床表現(xiàn)192、

急性起病(數(shù)h/數(shù)d)

單眼視力部分\全部喪失視力喪失前1~2d眶內(nèi)疼痛,眼球運動\按壓明顯眼底:視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎

亞急性起病1~2個月癥狀達高峰少數(shù)呈慢性起病,數(shù)月內(nèi)視力逐漸喪失2、急性起病(數(shù)h/數(shù)d)亞急性起病1~2個月癥狀達高峰20

急性脊髓炎伴Lhermitte征\陣發(fā)性強直性痙攣&

神經(jīng)根痛見于約1/3復發(fā)型患者

臨床常見播散性脊髓炎體征呈不對稱&不完全性數(shù)h\數(shù)d進展性輕截癱,雙側(cè)Babinski征軀干感受障礙平面&括約肌功能障礙等3、

急性橫貫性脊髓炎:脊髓急性進行性炎癥性脫髓鞘病變已證實多為MS,呈單相型或慢性多相復發(fā)型急性脊髓炎伴Lhermitte征\陣發(fā)性強直性痙攣&臨床214、

多數(shù)NMO為復發(fā)病程

70%的病例數(shù)d內(nèi)出現(xiàn)截癱約半數(shù)患者受累眼發(fā)生全盲少數(shù)患者為復發(fā)型病程,其中約1/3發(fā)生截癱,

約1/4視力受累臨床事件間隔數(shù)月~半年孤立的ON&脊髓炎也可復發(fā)4、多數(shù)NMO為復發(fā)病程22

2、3、1腦脊液(CSF):多數(shù)患者急性期CSF白細胞＞10×10^6/L,約1/3患者急性期CSF白細胞＞50×10^6/L，但特別少超過500×10^6/L。部分患者CSF中性粒細胞增高，甚至可見嗜酸粒細胞;CSF寡克隆區(qū)帶(OB)陽性率＜20％，CSF蛋白多明顯增高，可大于1g/L。

2、3NMOSD的實驗室檢查輔助檢查2、3、1腦脊液(CSF):多數(shù)患者急性期CSF白細胞23

2、3、2血清及CSFAQP4-IgG:AQP4-IgG是NMO特有的生物免疫標志物,具有高度特異性。目前檢測方法眾多，公認的特異度與靈敏度均較高的方法有細胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法(cellbasedtransfectionimmunofluorescenceassay，CBA)及流式細胞法，其特異度高達90％以上，敏感度高達70％。酶聯(lián)免疫吸附法測定(enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA)AQP4-IgG較敏感，但有假陽性，用其滴定度對疾病進展與復發(fā)預測評價尚有爭議。因此，對ELISA結(jié)果中低滴定度的AQP4-IgG陽性病例和不典型臨床表現(xiàn)者應該謹慎判斷。推薦采納CBA法檢測AQP4-IgG或兩種以上方法動態(tài)反復驗證。

2、3NMOSD的實驗室檢查2、3、2血清及CSFAQP4-IgG:AQP4-Ig24

2、3、3血清其她自身免疫抗體檢測:約近50％NMOSD患者合并其她自身免疫抗體陽性,如血清抗核抗體(ANAs)、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗甲狀腺抗體等。合并上述抗體陽性者更傾向于支持NMOSD的診斷。

2、3NMOSD的實驗室檢查2、3、3血清其她自身免疫抗體檢測:約近50％NMOS25

2、3、4NMOSD是否存在異質(zhì)性一直存在爭議:臨床觀察發(fā)現(xiàn),有20％-30％的NMOSD患者AQP4-IgG陰性。最近報道AQP4-IgG陰性的NMOSD患者合并血清髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白(myelinoligodendrocyteglycoprotein，MOG)抗體陽性較高。這些病例發(fā)病更年輕，男性居多，下段胸髓更易受累，臨床過程相對較輕，復發(fā)不頻繁，臨床上亦有腫瘤合并AQP4-IgG陽性或合并N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體陽性的病例報道，仍需要進一步觀察研究。

2、3NMOSD的實驗室檢查2、3、4NMOSD是否存在異質(zhì)性一直存在爭議:臨床觀26

(1)視敏度:(最佳矯正)視力下降,部分患者殘留視力小于0、1。嚴重者僅存在光感甚至全盲。（2）視野:可表現(xiàn)為單眼或雙眼受累，表現(xiàn)為各種形式的視野缺損。（3）視覺誘發(fā)電位：多表現(xiàn)為P100波幅降低及潛伏期延長，嚴重者引不出反應。（4）OCT檢查：多出現(xiàn)較明顯的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄且不易恢復。

2、4NMOSD的視功能相關(guān)檢查

(1)視敏度:(最佳矯正)視力下降,部分患者殘留視力小于27

MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強

一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病1)圍繞三腦室及大腦導水管的間腦病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強一、顱內(nèi)病灶28MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強

一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病2)四腦室旁的腦干背側(cè)病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強一、顱內(nèi)病灶29MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強

一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病3)圍繞側(cè)腦室的室管膜旁病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強一、顱內(nèi)病灶30MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強

一、顱內(nèi)病灶2、大腦半球白質(zhì)病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強一、顱內(nèi)病灶31MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強

一、顱內(nèi)病灶3、皮質(zhì)脊髓束病灶MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強一、顱內(nèi)病灶32MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強

脊髓炎病灶88%復發(fā)型脊髓縱向融合病變>3個脊柱節(jié)段通常6~10個節(jié)段常見脊髓腫脹&釓增強MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強脊髓炎病灶33

NMOSD的診斷原則:以病史、核心臨床癥候及影像特征為診斷基本依據(jù),以AQP4-IgG作為診斷分層，并參考其她亞臨床及免疫學證據(jù)做出診斷，還需排除其她疾病估計。目前國際上廣為應用的相關(guān)診斷標準主要有以下幾種。NMOSD的診斷診斷&鑒別診斷NMOSD的診斷原則:以病史、核心臨床癥候及影像特征為診斷34

3、12006年Wingerchuk等制定的NMO診斷標準

(1)必要條件:1)視神經(jīng)炎;

2）急性脊髓炎。(2）支持條件:1）脊髓MRI異常病變超過3個椎體節(jié)段以上;

2）頭顱MRI不符合MS診斷標準；3）血清NMO-IgG陽性。具備全部必要條件與2條支持條件,即可診斷NMO。

NMOSD的診斷3、12006年Wingerchuk等制定的NMO診斷標35

3、22015年國際NMO診斷小組(IPND)制定的NMOSD診斷標準

見表2。新的標準將NMO納入NMOSD統(tǒng)一命名,以AQP4-IgG作為分層，分為AQP4-IgG陽性與陰性組，列舉了6大臨床特征性表現(xiàn)，其中ON、急性脊髓炎及延髓最后區(qū)綜合征最具特征性。NMOSD的診斷3、22015年國際NMO診斷小組(IPND)制定的NM36

強調(diào)影像學特征與臨床特征的一致性,對AQP4-IgG陰性NMOSD提出了更加嚴格的MRI附加條件。此外，伴隨自身免疫疾病或自身免疫抗體陽性患者，CSF細胞數(shù)輕度升高及視神經(jīng)軸索損害等證據(jù)亦提示支持NMOSD診斷，最后強調(diào)了除外其她疾病。NMOSD的診斷

強調(diào)影像學特征與臨床特征的一致性,對AQP4-IgG陰性N37視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病-課件38視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病-課件39球后ON早期眼癥狀易與單純球后ON混淆ON多損害單眼NMO常兩眼先后受累,有脊髓病損或緩解-復發(fā)2、

鑒別診斷

球后ON2、鑒別診斷40CSF-MNCCSF嗜中性粒C↑寡克隆帶脊髓縱向融合病變NMO>50×106/L常見不常見>3個脊椎節(jié)段,常見脊髓腫脹&釓強化MS>15×106/L罕見>90%1個脊椎節(jié)段,RRMS型MS頭部MRI常有典型病灶(2)MS可表現(xiàn)NMO臨床模式

CSF&MRI有鑒別意義2、

鑒別診斷

CSF-MNCCSF嗜中性粒C↑寡克隆帶脊髓縱向融合病變NM41視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病-課件42視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病-課件43(3)亞急性壞死性腦脊髓病

(Leigh病)1、

多為患兒發(fā)病2、

視力下降,視神經(jīng)萎縮3.可有眼外肌癱瘓4.智力&運動發(fā)育遲滯5.共濟運動失調(diào)6.陣發(fā)性中樞性過度換氣7.深反射可減低或亢進T1FLAIRT2FLAIRLeigh病MRI影像2、

鑒別診斷

(3)亞急性壞死性腦脊髓病T1FLAIRT2FLAIRLei441、

甲基潑尼松龍大劑量沖擊療法500~1000mg/d,i、v滴注,3~5d改為大劑量潑尼松口服注意:單獨口服潑尼松可增加ON發(fā)作風險2.血漿置換:約半數(shù)皮質(zhì)類固醇無效的病人可改善癥狀治療1、甲基潑尼松龍大劑量沖擊療法治療45NMO臨床表現(xiàn)較MS嚴重可因一連串發(fā)作而加劇復發(fā)型NMO預后差,多數(shù)患者呈階梯式進展,

發(fā)生全盲\截癱等嚴重殘疾

1/3的患者死于呼吸衰竭預后NMO臨床表現(xiàn)較MS嚴重預后46感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病

視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)是視神經(jīng)&脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。

Devic(1894)復習了16例病例&她本人見到的1例死亡病例,臨床特征:

急性或亞急性起病,單眼或雙眼失明其前或其后數(shù)日、數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎后稱概念Devic病&Devic綜合征視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,492007年Wingerchuk等把上述疾病統(tǒng)一命名為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitisopticaspectrumdisorders,NMOSD)。

臨床上有一組尚不能滿足NMO診斷標準的局限形式的脫髓鞘疾病,可伴隨或不伴隨AQP4-IgG陽性，例如單發(fā)或復發(fā)性O(shè)N(ON/r-ON)、單發(fā)或復發(fā)性LETM(LETM/r-LETM)、伴有風濕免疫疾病或風濕免疫相關(guān)自身免疫抗體陽性的ON或LETM等，它們具有與NMO相似的發(fā)病機制及臨床特征，部分病例最終演變?yōu)镹MO。

2007年Wingerchuk等把上述疾病統(tǒng)一命名為視神經(jīng)脊50

2015年國際NMO診斷小組(IPND)制定了新的NMOSD診斷標準,取消了NMO的單獨定義，將NMO整合入更廣義的NMOSD疾病范疇中。自此，NMO與NMOSD統(tǒng)一命名為NMOSD，它是一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導的CNS炎性脫髓鞘疾病譜因為在隨后的觀察研究中發(fā)現(xiàn):

1)NMO與NMOSD在生物學特性上并沒有統(tǒng)計學差異;2)部分NMOSD患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)镹MO;3）AQP4-IgG陰性NMOSD患者還存在一定的異質(zhì)性,但目前的免疫治療策略與NMO是相似或相同的。2015年國際NMO診斷小組(IPND)制定了新的NM51

白種人有MS種族易感性,腦干病損為主(100:1)非白種人有NMO易感性,視神經(jīng)&脊髓損害常見估計與遺傳素質(zhì)&種族差異有關(guān)女男患病比例高達(9-11):1長期認為是MS的臨床亞型,

AQP4-IgG陽性完全分開水通道蛋白－4(aquaporin－4，AQP4)抗體(AQP4－IgG)是與NMOSD發(fā)病緊密相關(guān)的生物學標志物。然而，AQP4－IgG陰性患者的免疫發(fā)病機制往往難以解釋。盡管有人指出髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白抗體(myelinoligodendrocyteglycoproteinantibody,MOG－Ab)在AQP4－IgG陰性患者中產(chǎn)生獨特的臨床特征，但仍不能全面解析NMOSD復發(fā)的影響因素。病因&流行病學白種人有MS種族易感性,腦干病損為主(100:1)長期認52

NMOSD為高復發(fā)、高致殘性疾病,90％以上患者為多時相病程;約60％的患者在1年內(nèi)復發(fā)，90％的患者在3年內(nèi)復發(fā)，多數(shù)患者遺留有嚴重的視力障礙與或肢體功能障礙、尿便障礙。NMOSD具有基因易患性,其發(fā)病與復發(fā)存在地域性與季節(jié)性差異。90%以上的NMOSD患者與HLA等位基因DRB1*0501與DRB1*0301緊密相關(guān)。在白種人或高加索人群中，最常見的是DRB1*0301，黑種人或亞洲人的NMO發(fā)病主要與DRB1*0501相關(guān)。NMOSD常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。NMOSD為高復發(fā)、高致殘性疾病,90％以上患者為多時相病53

與經(jīng)典MS不同病變主要累及視神經(jīng)\視交叉\脊髓(胸&頸段)病變多分布于室管膜周圍AQP4高表達區(qū)域,如延髓最后區(qū)、丘腦、下丘腦、第三與第四腦室周圍、腦室旁、胼胝體、大腦半球白質(zhì)等脊髓壞死\形成空洞膠質(zhì)細胞增生不顯著壞死反映炎癥過程嚴重

脫髓鞘\硬化斑\壞死伴血管周圍炎性C浸潤病理與經(jīng)典MS不同脫髓鞘\硬化斑\壞死病理54NMOSD顱內(nèi)圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病灶圍繞三腦室大腦導水管的間腦病灶四腦室旁的腦干背側(cè)病灶圍繞側(cè)腦室的室管膜旁病灶大腦半球白質(zhì)病灶皮質(zhì)脊髓束病灶視神經(jīng)脊髓非特異性病灶NMOSD顱內(nèi)圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病灶圍繞三腦室大腦導水55NMOSD的臨床表現(xiàn)及分型

青壯年起病,中位發(fā)病年齡39歲，女性多發(fā)。NMOSD的臨床表現(xiàn)與MRI影像特征

NMOSD有6組核心臨床癥候其中ON、急性脊髓炎、延髓最后區(qū)綜合征的臨床及影像表現(xiàn)最具特征性。需要強調(diào)的是每組核心臨床癥候與影像同時對應存在時支持NMOSD的診斷特異性最高，如僅單一存在典型臨床表現(xiàn)或影像特征，其作為支持診斷的特異性會有所下降(ON的MRI特征能夠為陰性，后三組臨床癥候能夠為陰性)。結(jié)果見表1、圖1-3。NMOSD的臨床表現(xiàn)及分型青壯年起病,中位發(fā)病年齡39歲56視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病-課件57NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;ON:視神經(jīng)炎;A：單側(cè)ON；B:急性期視神經(jīng)強化；C:雙側(cè)ON,病變節(jié)段＞1/2;D:病變累及視交叉圖一NMOSD患者MRI檢查顯示視神經(jīng)病變(箭頭所示)NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;ON:視神經(jīng)炎;A：單側(cè)O58NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:顯示脊髓長節(jié)段損害;B:為A圖病灶軸位圖,呈中央型損害；C：顯示脊髓呈長節(jié)段橫貫性損害，急性期脊髓腫脹；D：急性期病變明顯強化；E：慢性恢復期脊髓變細；F：為E圖病灶的軸位圖；G：慢性恢復期病變間斷不連續(xù)狀圖二NMOSD患者MRI檢查顯示脊髓病變(箭頭所示)NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:顯示脊髓長節(jié)段損害;B59NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:延髓病變;B:急性期延髓病變強化；C：最后區(qū)線狀病變；D：最后區(qū)片狀病變,與頸髓病變相連；E/F：第四腦室周圍分布病灶；G：丘腦、下丘腦、第三腦室周圍病灶；H/I：大腦半球病灶體積較大且融合，彌漫云霧狀；J：胼胝體較彌漫病灶；K/L：病變沿椎體束走行，累及大腦腳圖三NMOSD患者MRI檢查顯示顱內(nèi)病變(箭頭所示)NMOSD:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;A:延髓病變;B:急性期延60

2、2、1NMO:傳統(tǒng)NMO被認為病變僅局限于視神經(jīng)與脊髓。早在18世紀,由德維克與她的學生高爾特描述了一組臨床上單時相快速進展的嚴重的視神經(jīng)和脊髓受累病例并最終命名德維克氏病(Devicdisease)。隨后研究發(fā)現(xiàn)80％-90％的NMO病例臨床表現(xiàn)為多時相復發(fā)過程，約50％合并有腦內(nèi)受累表現(xiàn)。NMOSD臨床表現(xiàn)形式2、2、1NMO:NMOSD臨床表現(xiàn)形式612、2、2ON/r-ON:

:部分NMOSD在疾病的某一時期或是整個病程中均表現(xiàn)為單一的視神經(jīng)受累癥候。ON能夠為單次或復發(fā)病程,每次ON發(fā)作可為單眼、相繼雙眼或同時受累。部分病例在隨后病程演變過程中出現(xiàn)其她部位受累表現(xiàn)。2、2、2ON/r-ON::622、2、3TM/LETM/r-LETM:

部分NMOSD病例在疾病的某一時期或是整個病程中突出表現(xiàn)為單一的脊髓受累癥候。臨床能夠為單次或多次病程,影像學病變長度多超過3個椎體節(jié)段，且多為橫貫性受損。部分早期病例脊髓受累長度能夠短于3個椎體節(jié)段或不完全橫貫受累。部分病例在隨后病程演變過程中出現(xiàn)其她部位受累表現(xiàn)。2、2、3TM/LETM/r-LETM:632、2、4延髓最后區(qū)綜合征:部分NMOSD病例在疾病的某一時期或是首次發(fā)作中突出表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心、嘔吐等與影像對應的延髓最后區(qū)受累癥候及體征,部分病例可與脊髓病變相連續(xù)，亦可無任何癥候。2、2、4延髓最后區(qū)綜合征:642、2、5其她腦病類型:部分病例在疾病的某一時期能夠單獨或合并出現(xiàn)與NMOSD腦內(nèi)特征影像對應的臨床癥候。(1)腦干及第四腦室周邊癥候:頭暈、復視、共濟失調(diào)等;(2)下丘腦癥候：困倦、發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、頑固性低鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)障礙等;（3）大腦半球白質(zhì)或胼胝體癥候：淡漠、反應遲緩、認知水平下降、頭痛等；（4）可無任何癥候。2、2、5其她腦病類型:651、在臨床觀察中,以上幾種類型能夠以不同形式組合;合并或不合并AQP4-IgG陽性;合并或不合并風濕相關(guān)自身免疫性疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等；合并或不合并風濕自身免疫性相關(guān)抗體陽性，如ANA、SSA、SSA等情況。臨床表現(xiàn)1、在臨床觀察中,以上幾種類型能夠以不同形式組合;臨床表現(xiàn)662、

急性起病(數(shù)h/數(shù)d)

單眼視力部分\全部喪失視力喪失前1~2d眶內(nèi)疼痛,眼球運動\按壓明顯眼底:視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎

亞急性起病1~2個月癥狀達高峰少數(shù)呈慢性起病,數(shù)月內(nèi)視力逐漸喪失2、急性起病(數(shù)h/數(shù)d)亞急性起病1~2個月癥狀達高峰67

急性脊髓炎伴Lhermitte征\陣發(fā)性強直性痙攣&

神經(jīng)根痛見于約1/3復發(fā)型患者

臨床常見播散性脊髓炎體征呈不對稱&不完全性數(shù)h\數(shù)d進展性輕截癱,雙側(cè)Babinski征軀干感受障礙平面&括約肌功能障礙等3、

急性橫貫性脊髓炎:脊髓急性進行性炎癥性脫髓鞘病變已證實多為MS,呈單相型或慢性多相復發(fā)型急性脊髓炎伴Lhermitte征\陣發(fā)性強直性痙攣&臨床684、

多數(shù)NMO為復發(fā)病程

70%的病例數(shù)d內(nèi)出現(xiàn)截癱約半數(shù)患者受累眼發(fā)生全盲少數(shù)患者為復發(fā)型病程,其中約1/3發(fā)生截癱,

約1/4視力受累臨床事件間隔數(shù)月~半年孤立的ON&脊髓炎也可復發(fā)4、多數(shù)NMO為復發(fā)病程69

2、3、1腦脊液(CSF):多數(shù)患者急性期CSF白細胞＞10×10^6/L,約1/3患者急性期CSF白細胞＞50×10^6/L，但特別少超過500×10^6/L。部分患者CSF中性粒細胞增高，甚至可見嗜酸粒細胞;CSF寡克隆區(qū)帶(OB)陽性率＜20％，CSF蛋白多明顯增高，可大于1g/L。

2、3NMOSD的實驗室檢查輔助檢查2、3、1腦脊液(CSF):多數(shù)患者急性期CSF白細胞70

2、3、2血清及CSFAQP4-IgG:AQP4-IgG是NMO特有的生物免疫標志物,具有高度特異性。目前檢測方法眾多，公認的特異度與靈敏度均較高的方法有細胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法(cellbasedtransfectionimmunofluorescenceassay，CBA)及流式細胞法，其特異度高達90％以上，敏感度高達70％。酶聯(lián)免疫吸附法測定(enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA)AQP4-IgG較敏感，但有假陽性，用其滴定度對疾病進展與復發(fā)預測評價尚有爭議。因此，對ELISA結(jié)果中低滴定度的AQP4-IgG陽性病例和不典型臨床表現(xiàn)者應該謹慎判斷。推薦采納CBA法檢測AQP4-IgG或兩種以上方法動態(tài)反復驗證。

2、3NMOSD的實驗室檢查2、3、2血清及CSFAQP4-IgG:AQP4-Ig71

2、3、3血清其她自身免疫抗體檢測:約近50％NMOSD患者合并其她自身免疫抗體陽性,如血清抗核抗體(ANAs)、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗甲狀腺抗體等。合并上述抗體陽性者更傾向于支持NMOSD的診斷。

2、3NMOSD的實驗室檢查2、3、3血清其她自身免疫抗體檢測:約近50％NMOS72

2、3、4NMOSD是否存在異質(zhì)性一直存在爭議:臨床觀察發(fā)現(xiàn),有20％-30％的NMOSD患者AQP4-IgG陰性。最近報道AQP4-IgG陰性的NMOSD患者合并血清髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白(myelinoligodendrocyteglycoprotein，MOG)抗體陽性較高。這些病例發(fā)病更年輕，男性居多，下段胸髓更易受累，臨床過程相對較輕，復發(fā)不頻繁，臨床上亦有腫瘤合并AQP4-IgG陽性或合并N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體陽性的病例報道，仍需要進一步觀察研究。

2、3NMOSD的實驗室檢查2、3、4NMOSD是否存在異質(zhì)性一直存在爭議:臨床觀73

(1)視敏度:(最佳矯正)視力下降,部分患者殘留視力小于0、1。嚴重者僅存在光感甚至全盲。（2）視野:可表現(xiàn)為單眼或雙眼受累，表現(xiàn)為各種形式的視野缺損。（3）視覺誘發(fā)電位：多表現(xiàn)為P100波幅降低及潛伏期延長，嚴重者引不出反應。（4）OCT檢查：多出現(xiàn)較明顯的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄且不易恢復。

2、4NMOSD的視功能相關(guān)檢查

(1)視敏度:(最佳矯正)視力下降,部分患者殘留視力小于74

MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強

一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病1)圍繞三腦室及大腦導水管的間腦病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強一、顱內(nèi)病灶75MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強

一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病2)四腦室旁的腦干背側(cè)病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強一、顱內(nèi)病灶76MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強

一、顱內(nèi)病灶1、圍繞腦室系統(tǒng)的室管膜周圍病3)圍繞側(cè)腦室的室管膜旁病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強一、顱內(nèi)病灶77MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強

一、顱內(nèi)病灶2、大腦半球白質(zhì)病灶

MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強一、顱內(nèi)病灶78MRI

表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強

一、顱內(nèi)病灶3、皮質(zhì)脊髓束病灶MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強一、顱內(nèi)病灶79MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強

脊髓炎病灶88%復發(fā)型脊髓縱向融合病變>3個脊柱節(jié)段通常6~10個節(jié)段常見脊髓腫脹&釓增強MRI表現(xiàn)歸類T2T2T2T1T1強脊髓炎病灶80

NMOSD的診斷原則:以病史