糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房宣貫課件

了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識(shí)掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理做好糖尿病酮癥酸中毒病人的宣教查房目的了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識(shí)掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理1疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施

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查房?jī)?nèi)容病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育2疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施

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查房?jī)?nèi)容病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育3病例介紹：患者，周某某，女，16歲，既往有糖尿病史，因“多尿、口干、多飲5年，伴惡心、嘔吐10h”于2014年9月9日急診入院?；颊咦允鼍売?009年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多尿、口干、多飲，食量逐漸增加，體重逐漸下降，明確診斷為“1型糖尿病”。未規(guī)范治療。于2014年9月9日上午出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、納差不適，自行休息后無(wú)好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸加重，于22:00急診入院，測(cè)隨機(jī)血糖38.04mmol/L，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.14，尿常規(guī)示：尿糖+4、酮體+3。我科會(huì)診，急診擬”糖尿病酮癥酸中毒”收住入科。病例介紹：患者，周某某，女，16歲，既往有糖尿病史，因“多尿4查體：T36.4℃，P106次/分，R20次/分，

BP110/70mmHg輔助檢查：生化：血糖38.04mmol/L

動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.14

尿液常規(guī)：GLU+4、KET+3初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒查體：T36.4℃，P106次/分，R20次/分，5疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施

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查房?jī)?nèi)容病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育6

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當(dāng)升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群，系內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一

概念：概念：7什么是糖尿病酮癥或酮癥酸中毒？體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏葡萄糖不能作為能量被利用產(chǎn)生高血糖人體自動(dòng)分解脂肪產(chǎn)生能量脂肪分解產(chǎn)生酮體酮體不斷蓄積，發(fā)生酸中毒酸性產(chǎn)物什么是糖尿病酮癥或酮癥酸中毒？體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏葡萄糖不能作8酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過(guò)了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值就會(huì)下降（＜7.35），這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說(shuō)的糖尿病酮癥酸中毒酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測(cè)出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過(guò)了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值9

病因：急性感染治療不當(dāng)：自行減少或停用胰島素飲食失調(diào)及胃腸道疾病各種應(yīng)激狀態(tài)，外傷、手術(shù)、精神刺激、心?；蚰X梗等10%~30%可無(wú)明顯誘因病因：急性感染10輕度中度重度單純酮癥并無(wú)酸中毒有輕中度酸中毒者酮癥酸中毒伴有昏迷，或雖無(wú)昏迷但二氧化碳結(jié)合低于10mmol/L

臨床表現(xiàn)：輕度中度重度單純酮癥并無(wú)酸中毒有輕中度酸中毒者酮癥酸中毒伴有11早期癥狀血糖升高口渴乏力尿量增多早期癥狀血糖升高口渴乏力尿量增多12食欲不振、惡心、嘔吐呼出的氣體有爛蘋果味，呼吸深大心跳加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、四肢發(fā)冷頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷脫水癥狀中、晚期癥狀食欲不振、惡心、嘔吐中、晚期癥狀13

皮膚彈性減退、眼眶下陷、黏膜干燥等脫水癥，嚴(yán)重脫水可出現(xiàn)心率加快、血壓下降、心音低弱、脈搏稀疏、四肢發(fā)涼、體溫降低、呼吸深大、腱反射減弱或消失、昏迷。體征：皮膚彈性減退、眼眶下陷、黏膜干燥等脫水癥，嚴(yán)重脫水可出14血糖

明顯升高，多在16.7~50.0mmol/L血酮

定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量＞5mmol/L，有診斷意義血?dú)夥治?/p>

pH<7.35血清電解質(zhì)

血鈉＜135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上。血清鉀于病程初期正?；蚱?，少尿、失水、酸中毒可致血鉀升高尿糖

強(qiáng)陽(yáng)性尿酮

強(qiáng)陽(yáng)性輔助檢查：血糖尿糖輔助檢查：血糖尿糖15疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施

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查房?jī)?nèi)容病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育16DKA一經(jīng)確診，應(yīng)立即緊急處理輕度酮癥酸中毒鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，密切觀察病情，監(jiān)測(cè)血糖、尿酮或血酮，用足胰島素中度或重度DKA應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因治療原則：DKA一經(jīng)確診，輕度酮癥酸中毒鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，密切觀察病情，監(jiān)17一般處理：1、急抽血，查血糖、血酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?/p>

2、留尿標(biāo)本，查尿糖與酮體、尿常規(guī)

3、保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧

4、加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量補(bǔ)液：1、迅速建立兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素治療，一路為糾正水和電解質(zhì)失調(diào)

2、早期以補(bǔ)充生理鹽水為主，補(bǔ)液宜先快后慢，每天總量為4000~6000ml，嚴(yán)重脫水者日輸液量可達(dá)6000~8000ml。

3、發(fā)生休克或低血壓者須補(bǔ)充膠體液如右旋糖酐、血漿或全血等，并給予其他抗休克治療治療措施：一般處理：1、急抽血，查血糖、血酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎委?8胰島素的應(yīng)用：1、迅速補(bǔ)充胰島素，糾正糖和脂肪代謝紊亂和因此而繼發(fā)的高酮血癥和酸中毒

2、選用短效胰島素，小劑量靜脈持續(xù)滴注法，以每小時(shí)0.1U/kg靜脈維持

3、當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改用5%葡萄糖液500ml加胰島素12U靜滴，按此濃度持續(xù)滴注使血糖維持在11mmol/L糾正電解質(zhì)及酸堿失衡：1、糾正低血鉀

2、糾正酸中毒治療措施：胰島素的應(yīng)用：1、迅速補(bǔ)充胰島素，糾正糖和脂肪代謝紊亂和因19疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育

查房?jī)?nèi)容病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育20營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)焦慮知識(shí)缺乏有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理診斷21護(hù)理診斷

營(yíng)養(yǎng)失衡低于機(jī)體需要量與胰島素分泌或作用缺陷引起電解質(zhì)紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

食欲改善，血糖控制在理想范圍內(nèi)護(hù)理措施

1）監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量

2）遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食，確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃

3）提供良好的就餐環(huán)境4）根據(jù)病人的病情制定相應(yīng)的護(hù)理措施

5）鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

6）必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充胃腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理評(píng)價(jià)9月23日患者食欲較入院明顯改善，血糖控制在理想范圍內(nèi)護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失衡低于機(jī)體需要量與胰島素分泌或作用22護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)與酮癥酸中毒有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

患者酮癥酸中毒糾正，呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施1）嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，做好護(hù)理記錄2）持續(xù)吸氧，密切觀察患者紫紺有無(wú)改善,及時(shí)調(diào)整氧流量，注意保持呼吸道通暢；3）按醫(yī)囑正確使用抗菌素、化痰藥、解痙、平喘藥，以減輕肺部感染并發(fā)癥護(hù)理評(píng)價(jià)9月12日患者酮癥酸中毒糾正，呼吸平穩(wěn)護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)與酮癥酸中毒有關(guān)護(hù)23護(hù)理診斷

焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

焦慮癥狀減輕或消失護(hù)理措施1）宣教疾病相關(guān)知識(shí)

2）觀察患者情緒反應(yīng)，及時(shí)予心理支持

3）介紹成功病歷，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心

4）豐富業(yè)余愛(ài)好，轉(zhuǎn)移注意力

5）對(duì)患者取得的成功給予贊揚(yáng)和鼓勵(lì)

6）鼓勵(lì)家屬予以經(jīng)濟(jì)和情感支持

7）及時(shí)反饋病情好轉(zhuǎn)的信息，幫助患者樹(shù)立對(duì)待疾病的信心護(hù)理評(píng)價(jià)9月18日焦慮緩解，積極配合治療；9月23日心態(tài)良好護(hù)理診斷焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)9月1824護(hù)理診斷

知識(shí)缺乏與缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

患者掌握疾病的知識(shí)與自我管理的方法護(hù)理措施

1）宣教疾病相關(guān)知識(shí)

2）飲食宣教，根據(jù)自身情況選擇合適的食物，達(dá)到使血糖平穩(wěn)的效果

3）運(yùn)動(dòng)宣教，選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，適量運(yùn)動(dòng)

4）加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)胰島素的用法用量

5）規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)了解病情護(hù)理評(píng)價(jià)9月23日患者基本掌握疾病知識(shí)，能口述自我管理的方法護(hù)理診斷知識(shí)缺乏與缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)25護(hù)理診斷

潛在并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)護(hù)理目標(biāo)能夠預(yù)防低血糖反應(yīng)或發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)處理護(hù)理措施1）密切監(jiān)測(cè)血糖變化2）遵醫(yī)囑正確注射胰島素3）告知低血糖反應(yīng)的誘因，指導(dǎo)其了解低血糖反應(yīng)的癥狀及處理措施4）隨身應(yīng)備急救卡及糖果等食品，以防發(fā)生低血糖是可以及時(shí)自救護(hù)理評(píng)價(jià)9月23日基本了解低血糖反應(yīng)癥狀，住院期間未發(fā)生低血糖反應(yīng)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)9月23日基26疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施

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查房?jī)?nèi)容病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育27得了糖尿病該怎么辦？“五駕馬車”治療缺一不可：

飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、自我管理教育39得了糖尿病該怎么辦？“五駕馬車”治療缺一不可：3928

食物組成總原則：高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)、高纖維的膳食。熱量的分配應(yīng)該盡量符合以下標(biāo)準(zhǔn)，脂肪占25%—30%，碳水化合物，占50%—60%，蛋白質(zhì)比例<15%。主食的分配：每天的熱量按1/5、2/5、2/5分配至早、中、晚3餐中，或者采用少食多餐的方法，將一天的熱量分配5—6餐。飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)29簡(jiǎn)單飲食1，2，3，4，5每天1袋牛奶每天200-250g碳水化合物每天3個(gè)單位優(yōu)質(zhì)蛋白(1單位優(yōu)質(zhì)蛋白=豬肉1兩=魚2兩=雞蛋1個(gè))4句話：有粗有細(xì)不甜不咸少吃多餐七八分飽每天500g蔬菜簡(jiǎn)單飲食1，2，3，4，5每天1袋牛奶30到底該怎么吃？食物品種多樣化，全面獲得營(yíng)養(yǎng)四大類食品不可缺：谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類、油脂類粗細(xì)糧搭配，葷素食搭配，干稀食搭配勿挑食，勿偏食到底該怎么吃？食物品種多樣化，全面獲得營(yíng)養(yǎng)31總結(jié)幾句話總結(jié)幾句話32適應(yīng)癥：病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿病穩(wěn)定期的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病運(yùn)動(dòng)治療適應(yīng)癥：病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病運(yùn)動(dòng)治療33有氧運(yùn)動(dòng)——消耗葡萄糖、動(dòng)員脂肪、調(diào)整心肺運(yùn)動(dòng)的類型無(wú)氧運(yùn)動(dòng)——氧氣不足使乳酸增加，導(dǎo)致氣急、肌肉酸痛等有氧運(yùn)動(dòng)——消耗葡萄糖、動(dòng)員脂肪、調(diào)整心肺運(yùn)動(dòng)的類型無(wú)氧運(yùn)動(dòng)34運(yùn)動(dòng)的時(shí)間從第一口飯算起餐后1小時(shí)左右早餐后運(yùn)動(dòng)效果最好晚餐后運(yùn)動(dòng)——消耗多余能量晨練不宜過(guò)早、不宜空腹運(yùn)動(dòng)的時(shí)間從第一口飯算起餐后1小時(shí)左右35運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率每周3~5次，每次30分鐘左右的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)該達(dá)到最大心率的60%~70%自我感覺(jué)：周身發(fā)熱、微微出汗，但不是大汗淋漓建議測(cè)算運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率=170-年齡運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率每周3~5次，每次30分鐘左右的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)建36適應(yīng)癥：所有的1型糖尿病2型糖尿病出現(xiàn)以下情況時(shí)：存在口服降糖藥使用禁忌時(shí)口服降糖藥失效時(shí)新診斷但血糖很高時(shí)，尤其是體重下降明顯者藥物治療—胰島素適應(yīng)癥：所有的1型糖尿病藥物治療—胰島素37注射胰島素需要注意什么？提高自我管理技巧：定期監(jiān)測(cè)血糖，不隨意停藥，在保證血糖達(dá)標(biāo)的前提下盡量減少胰島素劑量根據(jù)血糖情況加餐或分餐注射胰島素后勿忘記或延誤進(jìn)餐注射方面：注射預(yù)混胰島素時(shí)應(yīng)充分混勻，直到藥液呈均勻白色霧狀為止注射完畢一定要拔下胰島素注射筆上的針頭，蓋上筆帽，集中帶回醫(yī)院處理注射部位注意輪換注射胰島素需要注意什么？提高自我管理技巧：38胰島素的儲(chǔ)存方式

冷藏2-8C25C以下室溫(28天)避免過(guò)冷或過(guò)熱應(yīng)注意不能放在冰箱冷凍室內(nèi)?。?！胰島素的儲(chǔ)存方式冷藏2-8C25C以下室溫避免過(guò)冷或39低血糖的危害：性格變異、精神異常、癡呆心律失常、心梗、腦梗低血糖昏迷過(guò)久可致死亡低血糖高血糖高血糖的危害：糖尿病急性并發(fā)癥，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)糖尿病慢性并發(fā)癥，致死致殘血糖監(jiān)測(cè)低血糖的危害：低血糖高血糖高血糖的危害：血糖監(jiān)測(cè)40血糖控制到多少才合適？

理想尚可差空腹血糖（mmol/L）4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹血糖（mmol/L）4.4～8.0≤10.0＞10.0糖化血紅蛋白（%）<6.56.5~7.5>7.5空腹血糖莫過(guò)七

餐后血糖莫過(guò)十

糖化蛋白三月查

切記不要超過(guò)七血糖控制到多少才合適？理想尚可差空腹血糖（mmol/L）441如何自測(cè)血糖？正確測(cè)血糖的要點(diǎn)：測(cè)試前按摩采血部位清潔采血部位（用肥皂和溫水洗手）切勿擠壓采血測(cè)試中一次性吸取足量血樣測(cè)試中不要移動(dòng)試紙和血糖儀測(cè)試后記錄測(cè)試結(jié)果試紙與針頭丟棄至f封閉容器測(cè)試用品存放在干燥清潔處插入試紙血滴輕觸試紙頂端如何自測(cè)血糖？正確測(cè)血糖的要點(diǎn)：測(cè)試前測(cè)試中測(cè)試后插入試紙血42低血糖非糖尿病患者：血糖≤2.8mmol/L（50mg/dl）糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）自我管理—低血糖低血糖非糖尿病患者：糖尿病患者：自我管理—低血糖43低血糖的癥狀出汗發(fā)抖不友好心慌頭痛焦慮饑餓急躁易怒低血糖的癥狀出汗發(fā)抖不友好心慌頭痛焦慮饑餓急躁易怒44低血糖的處理先測(cè)血糖；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理立即食用15g含糖食品（葡萄糖為佳）測(cè)血糖一次15分鐘后血糖≤3.9mmol/L癥狀未解除迅速至醫(yī)院就診并注射葡萄糖重復(fù)一次血糖＞3.9mmol/L，癥狀好轉(zhuǎn)，離下一餐至少還有1小時(shí)還需要吃含15g碳水化合物和蛋白質(zhì)的食物長(zhǎng)期持續(xù)的低血糖(>6小時(shí))將導(dǎo)致腦組織不可逆的損害和功能喪失低血糖的處理先測(cè)血糖；立即食用15g含糖食品測(cè)血糖一次15分45低血糖的預(yù)防養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣制定合理的血糖控制目標(biāo)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)外出隨身攜帶預(yù)防低血糖的食物及急救卡頻發(fā)低血糖時(shí)及時(shí)就醫(yī)我的姓名:緊急聯(lián)系人姓名:電話:地址:

我患有糖尿病，若發(fā)現(xiàn)我神志不清或行為異常，可能是低血糖反應(yīng)。我若能吞咽，請(qǐng)給我一杯糖水、果汁或其他含糖飲料(已隨身攜帶)。若15分鐘內(nèi)尚未恢復(fù)，請(qǐng)送我到醫(yī)院并通知我的家人。若我昏迷不能吞咽了，切勿喂我食物，并請(qǐng)立即送我到醫(yī)院及時(shí)通知我的親人，謝謝您的熱情幫助！低血糖的預(yù)防養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣我的姓名:46討論討論47為了血糖達(dá)標(biāo)，應(yīng)做到的是……平衡膳食，選擇多樣化，控制總熱量，少食多餐進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的習(xí)慣根據(jù)醫(yī)生的建議注射胰島素或服用藥物，將血糖血壓、血脂控制在目標(biāo)范圍內(nèi)定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，掌握低血糖的預(yù)防與急救措施為了血糖達(dá)標(biāo)，應(yīng)做到的是……平衡膳食，選擇多樣化，控制總熱量48謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！49了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識(shí)掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理做好糖尿病酮癥酸中毒病人的宣教查房目的了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識(shí)掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理50疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施

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查房?jī)?nèi)容病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育51疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施

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查房?jī)?nèi)容病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育52病例介紹：患者，周某某，女，16歲，既往有糖尿病史，因“多尿、口干、多飲5年，伴惡心、嘔吐10h”于2014年9月9日急診入院?；颊咦允鼍売?009年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多尿、口干、多飲，食量逐漸增加，體重逐漸下降，明確診斷為“1型糖尿病”。未規(guī)范治療。于2014年9月9日上午出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、納差不適，自行休息后無(wú)好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸加重，于22:00急診入院，測(cè)隨機(jī)血糖38.04mmol/L，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.14，尿常規(guī)示：尿糖+4、酮體+3。我科會(huì)診，急診擬”糖尿病酮癥酸中毒”收住入科。病例介紹：患者，周某某，女，16歲，既往有糖尿病史，因“多尿53查體：T36.4℃，P106次/分，R20次/分，

BP110/70mmHg輔助檢查：生化：血糖38.04mmol/L

動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.14

尿液常規(guī)：GLU+4、KET+3初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒查體：T36.4℃，P106次/分，R20次/分，54疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施

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查房?jī)?nèi)容病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育55

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當(dāng)升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群，系內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一

概念：概念：56什么是糖尿病酮癥或酮癥酸中毒？體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏葡萄糖不能作為能量被利用產(chǎn)生高血糖人體自動(dòng)分解脂肪產(chǎn)生能量脂肪分解產(chǎn)生酮體酮體不斷蓄積，發(fā)生酸中毒酸性產(chǎn)物什么是糖尿病酮癥或酮癥酸中毒？體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏葡萄糖不能作57酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過(guò)了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值就會(huì)下降（＜7.35），這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說(shuō)的糖尿病酮癥酸中毒酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測(cè)出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過(guò)了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值58

病因：急性感染治療不當(dāng)：自行減少或停用胰島素飲食失調(diào)及胃腸道疾病各種應(yīng)激狀態(tài)，外傷、手術(shù)、精神刺激、心?；蚰X梗等10%~30%可無(wú)明顯誘因病因：急性感染59輕度中度重度單純酮癥并無(wú)酸中毒有輕中度酸中毒者酮癥酸中毒伴有昏迷，或雖無(wú)昏迷但二氧化碳結(jié)合低于10mmol/L

臨床表現(xiàn)：輕度中度重度單純酮癥并無(wú)酸中毒有輕中度酸中毒者酮癥酸中毒伴有60早期癥狀血糖升高口渴乏力尿量增多早期癥狀血糖升高口渴乏力尿量增多61食欲不振、惡心、嘔吐呼出的氣體有爛蘋果味，呼吸深大心跳加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、四肢發(fā)冷頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷脫水癥狀中、晚期癥狀食欲不振、惡心、嘔吐中、晚期癥狀62

皮膚彈性減退、眼眶下陷、黏膜干燥等脫水癥，嚴(yán)重脫水可出現(xiàn)心率加快、血壓下降、心音低弱、脈搏稀疏、四肢發(fā)涼、體溫降低、呼吸深大、腱反射減弱或消失、昏迷。體征：皮膚彈性減退、眼眶下陷、黏膜干燥等脫水癥，嚴(yán)重脫水可出63血糖

明顯升高，多在16.7~50.0mmol/L血酮

定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量＞5mmol/L，有診斷意義血?dú)夥治?/p>

pH<7.35血清電解質(zhì)

血鈉＜135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上。血清鉀于病程初期正?；蚱?，少尿、失水、酸中毒可致血鉀升高尿糖

強(qiáng)陽(yáng)性尿酮

強(qiáng)陽(yáng)性輔助檢查：血糖尿糖輔助檢查：血糖尿糖64疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施

健康教育

查房?jī)?nèi)容病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育65DKA一經(jīng)確診，應(yīng)立即緊急處理輕度酮癥酸中毒鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，密切觀察病情，監(jiān)測(cè)血糖、尿酮或血酮，用足胰島素中度或重度DKA應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因治療原則：DKA一經(jīng)確診，輕度酮癥酸中毒鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，密切觀察病情，監(jiān)66一般處理：1、急抽血，查血糖、血酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?/p>

2、留尿標(biāo)本，查尿糖與酮體、尿常規(guī)

3、保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧

4、加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量補(bǔ)液：1、迅速建立兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素治療，一路為糾正水和電解質(zhì)失調(diào)

2、早期以補(bǔ)充生理鹽水為主，補(bǔ)液宜先快后慢，每天總量為4000~6000ml，嚴(yán)重脫水者日輸液量可達(dá)6000~8000ml。

3、發(fā)生休克或低血壓者須補(bǔ)充膠體液如右旋糖酐、血漿或全血等，并給予其他抗休克治療治療措施：一般處理：1、急抽血，查血糖、血酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎委?7胰島素的應(yīng)用：1、迅速補(bǔ)充胰島素，糾正糖和脂肪代謝紊亂和因此而繼發(fā)的高酮血癥和酸中毒

2、選用短效胰島素，小劑量靜脈持續(xù)滴注法，以每小時(shí)0.1U/kg靜脈維持

3、當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改用5%葡萄糖液500ml加胰島素12U靜滴，按此濃度持續(xù)滴注使血糖維持在11mmol/L糾正電解質(zhì)及酸堿失衡：1、糾正低血鉀

2、糾正酸中毒治療措施：胰島素的應(yīng)用：1、迅速補(bǔ)充胰島素，糾正糖和脂肪代謝紊亂和因68疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育

查房?jī)?nèi)容病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育69營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)焦慮知識(shí)缺乏有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理診斷70護(hù)理診斷

營(yíng)養(yǎng)失衡低于機(jī)體需要量與胰島素分泌或作用缺陷引起電解質(zhì)紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

食欲改善，血糖控制在理想范圍內(nèi)護(hù)理措施

1）監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量

2）遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食，確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃

3）提供良好的就餐環(huán)境4）根據(jù)病人的病情制定相應(yīng)的護(hù)理措施

5）鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

6）必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充胃腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理評(píng)價(jià)9月23日患者食欲較入院明顯改善，血糖控制在理想范圍內(nèi)護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失衡低于機(jī)體需要量與胰島素分泌或作用71護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)與酮癥酸中毒有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

患者酮癥酸中毒糾正，呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施1）嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，做好護(hù)理記錄2）持續(xù)吸氧，密切觀察患者紫紺有無(wú)改善,及時(shí)調(diào)整氧流量，注意保持呼吸道通暢；3）按醫(yī)囑正確使用抗菌素、化痰藥、解痙、平喘藥，以減輕肺部感染并發(fā)癥護(hù)理評(píng)價(jià)9月12日患者酮癥酸中毒糾正，呼吸平穩(wěn)護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)與酮癥酸中毒有關(guān)護(hù)72護(hù)理診斷

焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

焦慮癥狀減輕或消失護(hù)理措施1）宣教疾病相關(guān)知識(shí)

2）觀察患者情緒反應(yīng)，及時(shí)予心理支持

3）介紹成功病歷，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心

4）豐富業(yè)余愛(ài)好，轉(zhuǎn)移注意力

5）對(duì)患者取得的成功給予贊揚(yáng)和鼓勵(lì)

6）鼓勵(lì)家屬予以經(jīng)濟(jì)和情感支持

7）及時(shí)反饋病情好轉(zhuǎn)的信息，幫助患者樹(shù)立對(duì)待疾病的信心護(hù)理評(píng)價(jià)9月18日焦慮緩解，積極配合治療；9月23日心態(tài)良好護(hù)理診斷焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)9月1873護(hù)理診斷

知識(shí)缺乏與缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

患者掌握疾病的知識(shí)與自我管理的方法護(hù)理措施

1）宣教疾病相關(guān)知識(shí)

2）飲食宣教，根據(jù)自身情況選擇合適的食物，達(dá)到使血糖平穩(wěn)的效果

3）運(yùn)動(dòng)宣教，選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，適量運(yùn)動(dòng)

4）加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)胰島素的用法用量

5）規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)了解病情護(hù)理評(píng)價(jià)9月23日患者基本掌握疾病知識(shí)，能口述自我管理的方法護(hù)理診斷知識(shí)缺乏與缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)74護(hù)理診斷

潛在并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)護(hù)理目標(biāo)能夠預(yù)防低血糖反應(yīng)或發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)處理護(hù)理措施1）密切監(jiān)測(cè)血糖變化2）遵醫(yī)囑正確注射胰島素3）告知低血糖反應(yīng)的誘因，指導(dǎo)其了解低血糖反應(yīng)的癥狀及處理措施4）隨身應(yīng)備急救卡及糖果等食品，以防發(fā)生低血糖是可以及時(shí)自救護(hù)理評(píng)價(jià)9月23日基本了解低血糖反應(yīng)癥狀，住院期間未發(fā)生低血糖反應(yīng)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)9月23日基75疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施

健康教育

查房?jī)?nèi)容病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育76得了糖尿病該怎么辦？“五駕馬車”治療缺一不可：

飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、自我管理教育39得了糖尿病該怎么辦？“五駕馬車”治療缺一不可：3977

食物組成總原則：高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)、高纖維的膳食。熱量的分配應(yīng)該盡量符合以下標(biāo)準(zhǔn)，脂肪占25%—30%，碳水化合物，占50%—60%，蛋白質(zhì)比例<15%。主食的分配：每天的熱量按1/5、2/5、2/5分配至早、中、晚3餐中，或者采用少食多餐的方法，將一天的熱量分配5—6餐。飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)78簡(jiǎn)單飲食1，2，3，4，5每天1袋牛奶每天200-250g碳水化合物每天3個(gè)單位優(yōu)質(zhì)蛋白(1單位優(yōu)質(zhì)蛋白=豬肉1兩=魚2兩=雞蛋1個(gè))4句話：有粗有細(xì)不甜不咸少吃多餐七八分飽每天500g蔬菜簡(jiǎn)單飲食1，2，3，4，5每天1袋牛奶79到底該怎么吃？食物品種多樣化，全面獲得營(yíng)養(yǎng)四大類食品不可缺：谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類、油脂類粗細(xì)糧搭配，葷素食搭配，干稀食搭配勿挑食，勿偏食到底該怎么吃？食物品種多樣化，全面獲得營(yíng)養(yǎng)80總結(jié)幾句話總結(jié)幾句話81適應(yīng)癥：病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿病穩(wěn)定期的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病運(yùn)動(dòng)治療適應(yīng)癥：病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病運(yùn)動(dòng)治療82有氧運(yùn)動(dòng)——消耗葡萄糖、動(dòng)員脂肪、調(diào)整心肺運(yùn)動(dòng)的類型無(wú)氧運(yùn)動(dòng)——氧氣不足使乳酸增加，導(dǎo)致氣急、肌肉酸痛等有氧運(yùn)動(dòng)——消耗葡萄糖、動(dòng)員脂肪、調(diào)整心肺運(yùn)動(dòng)的類型無(wú)氧運(yùn)動(dòng)83運(yùn)動(dòng)的時(shí)間從第一口飯算起餐后1小時(shí)左右早餐后運(yùn)動(dòng)效果最好晚餐后運(yùn)動(dòng)——消耗多余能量晨練不宜過(guò)早、不宜空腹運(yùn)動(dòng)的時(shí)間從第一口飯算起餐后1小時(shí)左右84運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率每周3~5次，每次30分鐘左右的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)該達(dá)到最大心率的60%~70%自我感覺(jué)：周身發(fā)熱、微微出汗，但不是大汗淋漓建議測(cè)算運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率=170-年齡運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率每周3~5次，每次30分鐘左右的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)建85適應(yīng)癥：所有的1型糖尿病2型糖尿病出現(xiàn)以下情況時(shí)：存在口服降糖藥使用禁忌時(shí)口服降糖藥失效時(shí)新診斷但血糖很高時(shí)，尤其是體重下降明顯者藥物治療—胰島素適應(yīng)癥：所有的1型糖尿病藥物治療—胰島素86注射胰島素需要注意什么？提高自我管理技巧：定期監(jiān)測(cè)血糖，不隨意停藥，在保證血糖達(dá)標(biāo)的前提下盡量減少胰島素劑量根據(jù)血糖情況加餐或分餐注射胰島素后勿忘記或延誤進(jìn)餐注射方面：注射預(yù)混胰島素時(shí)應(yīng)充分混勻，直到藥液呈均勻白色霧狀為止注射完畢一定要拔下胰島素注射筆上的針頭，蓋上筆帽，集中帶回醫(yī)院處理注射部位注意輪換注射胰島素需要注意什么？提高自我管理技巧：87胰島素的儲(chǔ)存方式

冷藏2-8C25