從新共識(shí)看心內(nèi)科早期血糖篩查必要性0124沙龍會(huì)

從新共識(shí)看心內(nèi)科早期血糖篩查的必要性目錄心血管疾病患者糖代謝異常危害與現(xiàn)狀心血管疾病患者糖代謝異常早期篩查心血管疾病患者糖代謝異常的早干預(yù)目錄心血管疾病患者糖代謝異常危的現(xiàn)狀心血管疾病患者糖代謝異常早期篩查心血管疾病患者糖代謝異常的早干預(yù)全國(guó)46家醫(yī)院的5206例高血壓患者，合并糖代謝異常的比例為51.4%68.4%糖代謝異常是初次發(fā)現(xiàn)空腹血糖正常的患者中:32.4%餐后2h血糖異常9.8%診斷為糖尿病心血管疾病患者糖代謝異常發(fā)生率高全國(guó)52家三級(jí)甲等醫(yī)院3513例冠心病患者，合并糖代謝異?；疾÷蕿?6.9%：冠心病住院患者中糖尿病患病率為52.9%糖耐量受損患病率為24.0%中國(guó)心臟調(diào)查CHS2CONSIDER研究1DongzhaoetalChinJcardiol，May2011，Vol.39SupplementDayiHuetalChinJEndocrinolMetab,February2006,Vol22,No.151.4%76.9%糖代謝異常增加心血管病人的心血管風(fēng)險(xiǎn)伴糖尿病的冠心病患者不伴糖尿病的冠心病患者伴糖尿病的心梗患者不伴糖尿病的心?；颊?5101520051015201.00.21.00.2隨訪18年冠心病死亡率變化情況1.JuutilainenA,LehtoS,R?nnemaaT,etal.DiabetesCare.2005Dec;28(12):2901-7.胡才友等..中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2009,7(1):35-39.ManciaG.ActaDiabetol,2005,42(增刊):17-25.合并糖代謝異常顯著增加冠心病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)1合并發(fā)糖代謝異?？稍黾痈哐獕夯颊甙l(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)2~3倍2,3伴糖代謝異常高血壓患者風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍心血管并發(fā)癥伴發(fā)糖代謝異常后,高血壓患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)可增加2~3倍DECODE：糖代謝異常增加患者死亡率

已診斷的糖尿病患者(n=1275)

未診斷的糖尿病患者(n=3071) IGT患者(n=2766)*

正常血糖患者(n=18,252)*隨訪時(shí)間(年)累積死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)DECODEStudyGroup.Lancet.1999;354:617-21.*2小時(shí)口服糖耐量測(cè)試(OGTT)IGT=糖耐量受損N=25,364年齡≥30歲201000246810目前心血管病的治療理念：各因素綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素分別管理多種危險(xiǎn)因素綜合管理降低整體心血管危險(xiǎn)VolpeM,ErhardtLR,WilliamsB.JHumHypertens.2008Feb;22(2):154-7.整合觀點(diǎn)傳統(tǒng)觀點(diǎn)防治目的年齡性別吸煙史糖尿病高血脂高血壓器官損傷

減少心血管事件高血壓高血脂糖尿病血糖管理是降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要部分控制血壓戒煙調(diào)節(jié)血脂紊亂控制血糖平衡膳食，減肥、合理運(yùn)動(dòng)中國(guó)心血管病預(yù)防指南中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期2011年中國(guó)心血管病預(yù)防指南我國(guó)心血管疾病患者血糖管理現(xiàn)狀：

檢出率低，達(dá)標(biāo)率低選取河北、山西、天津等十家三級(jí)甲等醫(yī)院為合作中心，回顧性隨機(jī)抽查十家醫(yī)院2003年、2005年及2008年于心內(nèi)科住院診斷為冠心病的患者共2351例，并以問(wèn)卷形式對(duì)200名心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。70.8%了解OGTT檢測(cè)方法并知道糖代謝異常的標(biāo)準(zhǔn)歐洲心臟調(diào)查：知曉率85.7%中國(guó)心臟調(diào)查：知曉率75.6%余瑛，住院冠心病患者的血糖管理狀況

中國(guó)優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù),2010無(wú)糖尿病史患者OGTT試驗(yàn)檢測(cè)情況：2003年5.0%2005年6.7%2008年6.3%心內(nèi)科共識(shí)提倡心內(nèi)科血糖異常：

早篩查，早診斷中華內(nèi)科雜志2012年7月第51卷第7期574-578

目錄心血管疾病患者糖代謝異常危的現(xiàn)狀心血管疾病患者糖代謝異常早期篩查心血管疾病患者糖代謝異常的早干預(yù)多文獻(xiàn)證實(shí)，糖尿病診斷前CVD風(fēng)險(xiǎn)已增加糖尿病診斷前很久的時(shí)間里，CVD風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)開(kāi)始增加1Diabetescare25：1129-1134，2002JAMA1990;263(21)2893-2898DiabetesCare

July2002

vol.25

no.71129-1134研究名稱相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)比例(%)DECODE2001:Men*1.34(1.12,1.60)40.29DECODE2001:Women*1.28(0.88,1.86)9.15Saydah20010.93(0.57,1.51)5.40Nakagami2004*1.27(0.86,1.88)8.38Wild20051.14(0.75,1.72)7.44Pankow20070.83(0.59,1.17)10.94Wang2007*1.20(0.77,1.86)6.59Barr20071.20(0.70,2.20)3.91Chien2008*1.20(0.80,1.79)7.90Overall(I-squared=0.0%)1.20(1.07,1.34)100.00IGT階段：心血管事件風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)顯著增加MakotoTominaga.et,al.JAmCollCardiol.2010;55:1310-7.0.511.522.5醫(yī)學(xué)循證實(shí)驗(yàn)證實(shí)：早期干預(yù)獲益更多0平均病程(年)811.510隨訪30年后，與常規(guī)組相比顯著降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化降糖與常規(guī)治療對(duì)心血管并發(fā)癥無(wú)顯著差異強(qiáng)化降糖較常規(guī)治療死亡率增加強(qiáng)化降糖與常規(guī)治療對(duì)心血管并發(fā)癥無(wú)顯著差異盡管都是強(qiáng)化降糖治療，病程越長(zhǎng)，收益越低UKPDSADVANCEACCORDVADT1UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–853.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560–2572.3ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545–2559.4MeyersC,etal.AmJCardiol2006;98:63–65.干預(yù)的獲益模型顯示：干預(yù)越早，獲益越多AdaptedfromVADTdatapresentedatADAJune2008.控制血糖使得CV風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低210診斷T2DM后時(shí)間(年)36912151821CV風(fēng)險(xiǎn)CV益處0概念模型早期Vs較晚血糖干預(yù)的益處前15年多權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦-糖代謝異常要早期干預(yù)糖代謝異常要早期干預(yù)http://EuropeanHeartJournal(2007)28,88–136

AmFamPhysician.

2012Mar1;85(5):514-5.如何做到早篩查，早診斷？如何做到早篩查，早診斷？選擇合適的篩查方法，明確診斷切點(diǎn)關(guān)注心血管疾病患者糖尿病高危人群ADA2012：正常人群中需照以下危險(xiǎn)因素

進(jìn)行血糖篩查1.超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）、并且有以下高危因素的成人都應(yīng)考慮做糖尿病篩查體力活動(dòng)缺乏一級(jí)親屬中有糖尿病患者屬于糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)種族（如，美國(guó)黑人，拉丁美洲人，美國(guó)印第安人，美國(guó)亞裔人，太平洋島國(guó)居民）分娩過(guò)體重大于9磅嬰兒的女性，或曾被診斷為妊娠糖尿病高血壓（≥140/90mmHg或正在高血壓治療）HDL-C<35mg/dL(0.90mmol/L)和/或甘油三酯水平>250mg/dL(2.82mmol/L)PCOS（多囊卵巢綜合征）患者曾經(jīng)檢測(cè)確定A1C≥5.7%、IGT或IFG和胰島素抵抗相關(guān)的臨床情況（如，嚴(yán)重肥胖，黑棘皮?。〤VD病史2.如果沒(méi)有以上這些危險(xiǎn)因素，應(yīng)45歲開(kāi)始進(jìn)行糖尿病篩查3.如果測(cè)試結(jié)果正常，應(yīng)至少每隔3年重復(fù)測(cè)試，并根據(jù)最初的結(jié)果和高危狀況考慮更頻繁的篩查，如，糖尿病前期者應(yīng)每年復(fù)查。DiabetesCare,2012,34(Suppl1):S11-S63《共識(shí)》：心血管疾病患者糖尿病高危人群年齡≥45歲超重腰圍男性≥85；女性≥80或BMI≥24kg/m2糖尿病家族史妊娠糖尿病史曾被診為IGR（IGT或IFG）中華內(nèi)科雜志2012年7月第51卷第7期574-578

如何做到早篩查，早診斷？選擇合適的篩查方法，明確診斷切點(diǎn)關(guān)注心血管疾病患者糖尿病高危人群空腹負(fù)荷后2h糖代謝異常的早期篩查手段OGTT空腹血糖（FPG）隨機(jī)血糖（RCBG）HbA1c餐后血糖（PPG）13452中華內(nèi)科雜志2012年7月第51卷第7期574-578

各篩查方式的切點(diǎn)空腹血糖（FPG）糖尿?。ā?.0mmol/l）空腹血糖受損IFG（6.1-<7.0mmol/l）餐后血糖（PPG）2011IDF將餐后血糖目標(biāo)定為9.0mmol/L隨機(jī)血糖（RCBG）糖尿病>7.7mmol/LIGT6.6mmol/L-7.7mmol/L糖化血紅蛋白HbA1cADA推薦的糖尿病診斷切點(diǎn)為6.5%ADA建議HbA1c在5.7%-6.4%之間為IGTOGTT糖尿病≥11.1mmol/LIGT:7.8mmol/L-11.1mmol/Lhttp://中華內(nèi)科雜志2012年7月第51卷第7期574-578標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程：未診斷糖尿病的心內(nèi)科門(mén)診患者OGTT篩查高危**患者建議篩查OGTT空腹及負(fù)荷后2h均正常定期隨訪IFG：生活方式干預(yù)IGT：生活方式干預(yù)，必要時(shí)藥物治療OGTT2h>11.1mmol/L診斷為糖尿?。荷罘绞礁深A(yù)+藥物治療未診斷糖尿病的心內(nèi)科門(mén)診*患者，如伴有糖代謝異常高危因素**FPG≥5.6mmol/LPPG≥7.8mmol/L或HbA1c≥5.7%FPG<5.6mmol/L（或PPG<7.8mmol/L）且HbA1c<5.7%隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L空腹血糖/隨機(jī)血糖/HbA1c篩查推薦直接篩查OGTT定期復(fù)查生活方式干預(yù)+藥物治療*除外嚴(yán)重心衰、心梗等心血管疾病急癥期**高危因素參見(jiàn)正文”危險(xiǎn)因素”章節(jié)中華內(nèi)科雜志2012年7月第51卷第7期574-578

目錄心血管疾病患者糖代謝異常危害與現(xiàn)狀心內(nèi)科糖代謝異常早期篩查心內(nèi)科糖代謝異常的早干預(yù)IGT人群早期干預(yù)和藥物治療早期生活方式干預(yù)能夠有效預(yù)防

IGT人群糖尿病發(fā)生適度鍛煉合理飲食大慶研究：與對(duì)照組相比較，生活方式干預(yù)組(接受飲食、運(yùn)動(dòng)或飲食加運(yùn)動(dòng)的干預(yù))顯著降低IGT人群新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)51%Lancet2008;371:1783–89.DPP研究：與安慰劑組相比較，生活方式干預(yù)組顯著降低IGT人群新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)58%NEnglJMed2002;346:393-403.芬蘭DPS研究：與對(duì)照組相比較，強(qiáng)化干預(yù)組(減少體重、脂肪和飽和脂肪的攝入，增加纖維攝入和體育鍛煉)顯著降低中年、超重IGT人群新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)58%NEnglJMed2001;344:1343-50.高危IGT人群在必要時(shí)可加用藥物治療《ADA糖尿病治療指南》：所有糖尿病前期人群進(jìn)行生活方式干預(yù)，對(duì)高危人群可用藥物干預(yù)。DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S11-61目前以IGT人群為主要研究對(duì)象的

藥物干預(yù)研究藥物類(lèi)型研究名稱主要結(jié)果降糖藥物雙胍類(lèi)DPP研究二甲雙胍組1二甲雙胍可降低31%的糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)胰島素增敏劑DREAM研究羅格列酮組2羅格列酮使糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)降低62%（因潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)，已在歐洲退市）ACTNOW研究3匹格列酮顯著降低了2型糖尿病發(fā)病率，但患者體重和水腫發(fā)生率顯著增加促胰島素分泌NAVIGATOR研究那格列奈組4那格列奈未能降低糖尿病及臨床事件風(fēng)險(xiǎn)α糖苷酶抑制劑STOP-NIDDM研究5阿卡波糖使2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低36%，更可降低任一心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)49%，新發(fā)高血壓減少34%，心梗的風(fēng)險(xiǎn)降低91%ACE研究7500例合并明確心血管疾病的IGT患者，觀察阿卡波糖對(duì)心血管事件的影響（尚未公布結(jié)果）1.NEnglJMed2002;346:393-403.2.Lancet.2006Sep23;368(9541):1096-105.3.NEnglJMed2011;364:1104-15.4.NEnglJMed2010;362:1463-76.

5.JAMA.2003;290(4):486-94.Lancet359:2072-2077,2002累積發(fā)病率(%)隨機(jī)化分組后的年數(shù)043215阿卡波糖安慰劑86420121020181614P

=0.0018(n=1429)阿卡波糖顯著降低IGT人群2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)STOP-NIDDM研究：STOP-NIDDM是一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，1429例IGT患者隨機(jī)接受安慰劑或阿卡波糖(100mgtid)治療3年阿卡波糖是唯一被證實(shí)能夠降低IGT人群

心血管風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照、隨機(jī)試驗(yàn)，納入1429例IGT患者。比較其使用拜唐蘋(píng)干預(yù)3年后，對(duì)心血管疾病的影響，共714例患者接受拜唐蘋(píng)100mg每日3次治療，結(jié)果顯示：拜唐蘋(píng)能夠顯著降低IGT患者高血壓，心肌梗死和任一心血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。任一心血管事件定義為：心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭、血管再通術(shù)、卒中/腦血管意外、外周血管病變、心絞痛ChiassonJL,etal.JAMA.2003;290(4):486-94.0-20-40-60-80-100P=0.0050P=0.0226P=0.0326-34%-91%-49%高血壓心肌梗死任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低（%）糖尿病早期干預(yù)和藥物治療2010CDS2012IDF生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)二甲雙胍胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素或噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-4抑制劑胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1C≥7.0%）,則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療二線藥物治療四線藥物治療糖尿病早期治療，以生活方式干預(yù)為主http://.藥物干