手足口病的診斷與治療

手足口病的診斷與治療河南省衛(wèi)生廳手足口病醫(yī)療救治技術(shù)指導(dǎo)專家組概況由腸道病毒（小RNA)引起感染性、傳染性疾病人群普遍易感、嬰幼兒多見(jiàn)全球發(fā)病、高發(fā)病率、低死亡率主要特點(diǎn)：發(fā)熱、皮疹，重者神經(jīng)系統(tǒng)受累，心肺衰竭手足口病的病原1957年新西蘭seddon描述，1958、1959加拿大、英國(guó)從患者體內(nèi)分CVA16，并命名為HFMD1969加利福利亞首次認(rèn)識(shí)EV71可導(dǎo)致HFMD1972年在美國(guó)、澳大利亞、孟加拉HFMD中分離出EV71手足口病的病原以后發(fā)現(xiàn)其他腸道病毒引起HFMD，如CVA4、5、7、9、10型，B組2、5、13型國(guó)內(nèi)1981年開(kāi)始報(bào)道HFMD1985年證實(shí)病原為CVA161989年從成人HFMD分離出EV711998年臺(tái)灣地區(qū)HFMD共發(fā)生129106例，405例為嚴(yán)重的CNS感染,78例死亡,死亡原因主要為由CNS感染而導(dǎo)致的肺水腫和出血(83%),91%的死亡患兒小于5歲，主要由EV71引起CVA16、EV71是HFMD的主要病源，EV71神經(jīng)毒性強(qiáng)，幾乎不侵犯心臟,多數(shù)重癥病例由其引起病原的特點(diǎn)單股RNA病毒對(duì)游離氯、高錳酸鉀、紫外線、干燥敏感暫時(shí)居住人體，在多種動(dòng)物體內(nèi)存在世界各地感染、流行流行病學(xué)傳染源：患者、健康攜帶者，流行期間主要是患者排毒時(shí)間：糞便4~8周，咽部1~2周傳播途徑：糞-口、呼吸道、密切接觸發(fā)病時(shí)間：全年，3、4月開(kāi)始，6、7高峰，9月下降感染后對(duì)同型具有持久免疫力發(fā)病機(jī)制、病理變化病毒入侵咽部、下消化道咽部消化道淋巴結(jié)血液全身器官血液（3~7天）臨床表現(xiàn)EV71死亡病例尸檢分析腦干腦炎、腦炎、脊髓前角損害肺水腫、肺出血、心肌炎改變少見(jiàn)危重癥病例出現(xiàn)肺水腫、循環(huán)改變的機(jī)制該類患兒心肺功能異常經(jīng)治療可在短期內(nèi)恢復(fù)，影像學(xué)改變完全恢復(fù)正常，不符合病毒侵犯導(dǎo)致的肺炎、心肌炎改變，尸體解剖也未見(jiàn)到病毒直接侵犯心肺

因此目前認(rèn)為主要是神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)功能異常

神經(jīng)經(jīng)源源性性肺肺水水腫腫沖擊擊傷傷(blasttheory)視丘丘下下部部、、延延髓髓孤孤束束核核受受損損交感感過(guò)過(guò)度度興興奮奮（（腎腎上上腺腺素素、、去去甲甲腎腎上上腺腺素素、、多多巴巴胺胺））血流流沖沖擊擊內(nèi)內(nèi)皮皮細(xì)細(xì)胞胞、、體體內(nèi)內(nèi)活活性性物物質(zhì)質(zhì)釋釋放放，，血血管管通通透透性性增增加加滲透透缺缺陷陷理理論論(permeabilitydefecttheory)肺組組織織?、、??受受體體失失衡衡?受受體體隨隨交交感感活活性性物物質(zhì)質(zhì)增增多多而而增增多多?受受體體隨隨交交感感活活性性物物質(zhì)質(zhì)增增多多而而下下降降?受受體體通通過(guò)過(guò)多多種種途途徑徑導(dǎo)導(dǎo)致致肺肺毛毛細(xì)細(xì)血血管管通透透性性增增加加神經(jīng)經(jīng)源源性性心心臟臟損損害害臨床床發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)EV71腦腦干干腦腦炎炎中中，，部部分分病病例例左左心心室室運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)射射血血分分?jǐn)?shù)數(shù)減減低低，，兒兒茶茶酚酚胺胺濃濃度度增增高高動(dòng)物物實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)：：去去甲甲腎腎上上腺腺素素心心臟臟中中毒毒貓貓模模型型中中，，左左心心室室明明顯顯擴(kuò)擴(kuò)大大和和運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)功功能能減減退退。。病理理發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有有變變性性壞壞死死，，但但無(wú)無(wú)明明顯顯炎炎癥癥反反應(yīng)應(yīng)兒茶茶酚酚胺胺的的毒毒性性作作用用臨床床分分期期手足足口口病病/咽咽峽峽炎炎（（第第一一期期））病毒毒侵侵襲襲腦脊脊髓髓炎炎（（第第二二期期））神經(jīng)經(jīng)源源性性反反應(yīng)應(yīng)肺、、心心損損害害（（第第三三A期期、、第第三三B期期））康復(fù)復(fù)或或后后遺遺癥癥（（四四期期恢恢復(fù)復(fù)期期））死死亡亡皮膚膚粘粘膜膜受受累累期期神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)受受累累期期交感感神神經(jīng)經(jīng)興興奮奮期期心肺肺受受累累期期休克克期期臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)-普普通通病病例例發(fā)熱熱可可在在皮皮疹疹先先、、后后發(fā)發(fā)熱熱或或無(wú)無(wú)發(fā)發(fā)熱熱、、間間歇歇發(fā)發(fā)熱熱皮疹疹部位位：：手手、、足足、、臀臀部部口腔腔：：舌舌、、頰頰粘粘膜膜、、硬硬腭腭多多見(jiàn)見(jiàn)形態(tài)態(tài)：：典典型型者者斑斑丘丘疹疹、、皰皰疹疹口口腔腔小小潰潰瘍瘍不典典型型者者：：皮皮疹疹、、咽咽峽峽炎炎其他他：：咳咳嗽嗽、、流流涕涕、、納納差差第一一期期1~2d臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)-重重癥癥病病例例在普普通通病病例例的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上出出現(xiàn)現(xiàn)，，病病后后3~5天天注意：部分重癥癥病例皮皮疹不典典型神經(jīng)精神神癥狀、、體征-第二期期易驚、四四肢抖動(dòng)動(dòng)、嘔吐吐、嗜睡睡———重病先兆兆眼震顫及及運(yùn)動(dòng)異異常、共共濟(jì)失調(diào)調(diào)肢體無(wú)力力、癱瘓瘓危重者：昏迷、、腦疝形形成體征：可可有腦膜膜刺激征征、病理理征、腱腱反射減減弱、消失失或增強(qiáng)強(qiáng)臨床表現(xiàn)現(xiàn)-重癥癥病例呼吸系統(tǒng)統(tǒng)-------第三三期3A呼吸急促促、困難難、節(jié)律律改變紫紺口吐白色色、血性性泡沫痰痰肺部羅音音循環(huán)系統(tǒng)統(tǒng):--------第三期期3A早期交感感興奮表表現(xiàn)心率明顯顯增快、、高血壓壓、出汗汗、四肢肢涼、皮皮膚發(fā)花花，毛細(xì)細(xì)血管再再充盈時(shí)時(shí)間延長(zhǎng)長(zhǎng)晚期交感感衰竭表表現(xiàn)-3B血壓明顯顯下降實(shí)驗(yàn)室檢檢查血常規(guī)：：WBC明顯升高高重癥生化檢查查：ALT、AST、、CK-MB重癥：血血糖、肌肌鈣蛋白白升高CSF：：符合病病毒性腦腦炎改變變CRP一一般不升升高，升升高可能能合并細(xì)細(xì)菌感染染病原學(xué)檢檢測(cè)特特異性性核酸檢檢測(cè)、特特性抗體體檢測(cè)物理學(xué)檢檢查胸部正位位片重者:點(diǎn)點(diǎn)狀、、網(wǎng)格狀狀改變、、片狀、、形態(tài)不不一的高高密度陰陰影腦電圖MRI超聲心動(dòng)動(dòng)圖心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)臨床診斷斷普通病例例流行病學(xué)學(xué)史:季季節(jié)、、年齡、、接觸史史、疫區(qū)區(qū)發(fā)熱皮疹排除：麻麻疹、丘丘疹性蕁蕁麻疹、、水痘、、風(fēng)疹（出診時(shí)時(shí)間、順順序、部部位、形形態(tài)）只要有典典型皮疹疹和/或或發(fā)熱即即可臨床床診斷重癥病例例符合普通通病例的的診斷出現(xiàn)神經(jīng)經(jīng)、呼吸吸、循環(huán)環(huán)系統(tǒng)異異常表現(xiàn)現(xiàn)WBC、、血糖、、胸片注意：部部分重癥癥皮疹不不典型及及時(shí)采集集標(biāo)本無(wú)皮疹不不宜診斷斷,但要要高度警警惕確診病病例特異性性核酸酸陽(yáng)性性特異性性抗體體增加加4倍倍以上上分離并并鑒定定出病病毒早期識(shí)識(shí)別重重癥病病人年齡<3歲歲精神差差、易易驚、、肢體體抖動(dòng)動(dòng)、嘔嘔吐、、嗜睡睡-先兆持續(xù)高高熱心率、、呼吸吸快末梢循循環(huán)不不良、、出冷冷汗高血壓壓或低低血壓壓白細(xì)胞胞增高高高血糖糖處理流流程臨床診診斷病病例按按丙類類傳染染病上上報(bào)普通病病例可可門(mén)診診治療療1.注注意隔隔離、、消毒毒2.告告知家家長(zhǎng)危危重表表現(xiàn)、、隨時(shí)時(shí)復(fù)診診高熱、、精神神差、、嘔吐吐、呼呼吸增增快、、易驚驚、肢體抖抖動(dòng)留觀指證：：臨床診診斷手手足口口病患患兒，，具有有以下下條件件之一者者應(yīng)留留觀，，特別別是小小于3歲歲，，病程程5天天以內(nèi)者者:1.持持續(xù)續(xù)發(fā)熱熱2.精精神神差3.嘔嘔吐吐留觀內(nèi)內(nèi)容：：嚴(yán)密觀觀察體體溫、、血壓壓、心心率、、呼吸吸；神經(jīng)癥癥狀體體征，，精神神狀態(tài)態(tài)；常規(guī)查查血糖糖、血血常規(guī)規(guī)留觀時(shí)時(shí)間：：不少于于48時(shí)間間，病病情好好轉(zhuǎn)即即可解解除留觀，，如符符合住住院條條件者者立即即住院院住院指指征1.神神經(jīng)精精神癥癥狀、、體征征如：嘔嘔吐、、嗜睡睡、易易驚、、煩躁躁、抽抽搐、、肢體抖抖動(dòng)、、無(wú)力力、癱癱瘓2.意意識(shí)障障礙加加重→→PICU3.呼呼吸淺淺促、、困難難→PICU4.面面色蒼蒼白、、冷汗汗、心心率改改變、、末梢梢循環(huán)不良良→PICU治療療普通病病例-第一一期一般治治療：：隔隔離2周、、消毒毒，清清淡飲飲食（新發(fā)發(fā)傳染染病，，第二二版)對(duì)癥治治療：：布布洛芬芬、對(duì)對(duì)乙酰酰氨基基酚口腔、、皮膚膚護(hù)理理口服抗抗病毒毒或清清熱解解毒口口服液液神經(jīng)系系統(tǒng)受受累——第二二期積極降降顱壓壓（（臨床床腦水水腫不不典型型，但但是尸尸體解解剖腦腦干、、大腦腦水腫腫明顯顯）甘露醇醇0.5~1g/Kg.次次,q4~q8h，必要時(shí)時(shí)加用用速尿尿1~2mg/Kg.次次，，IVIG2g/Kg,分分2~5天給給予糖皮質(zhì)質(zhì)激素素應(yīng)用用（酌酌情應(yīng)應(yīng)用））輕者：：甲強(qiáng)強(qiáng)龍1~2mg/Kg.d,地塞米米松0.2~0.5mg/Kg.d重者：：甲強(qiáng)強(qiáng)龍10~20mg/Kg.d,地塞米米松0.5~1.0mg/Kg.d病情好好轉(zhuǎn)早早減量量、停停用對(duì)癥治治療降溫：：物理理降溫溫、頭頭部冰冰帽鎮(zhèn)靜止止驚：：地地西泮泮、苯苯巴比比妥保持呼呼吸道道通暢暢、必必要時(shí)時(shí)吸氧氧維持水水鹽電電解質(zhì)質(zhì)，酸酸堿平平衡抗病毒毒：利利巴韋韋林抗生素素：合合并感感染、、CRP升升高者者嚴(yán)密觀觀察生生命體體征:心率率、呼呼吸、、血壓壓、體體溫、、面部部顏色色、末末梢循循環(huán)確保兩兩條靜靜脈通通路通通暢呼吸、、循環(huán)環(huán)衰竭竭治療療———第三三期繼續(xù)以以上治治療肺水腫腫由高高顱壓壓引起起，降降顱壓壓進(jìn)一一步加加強(qiáng)，，必要要時(shí)使使用3%氯氯化鈉鈉3~4ml/Kg.次次呼吸支支持插管、、機(jī)械械通氣氣指征征：呼吸節(jié)節(jié)律改改變呼吸困困難或或急促促，面面色發(fā)發(fā)灰在機(jī)械械通氣氣下可可考慮慮使用用咪唑唑安定定首首次次0.1mg/Kg.次次，持持續(xù)靜靜脈滴滴注1~6ug/Kg.min呼吸機(jī)機(jī)初調(diào)調(diào)參數(shù)數(shù)：1.PIP20~30cmH2O2.PEEP4~8cmH2O3.F20~40次/分4.潮潮氣量量6~8ml/Kg5.氧氧濃度度80~100%據(jù)血?dú)鈿?、胸胸片調(diào)調(diào)整嚴(yán)密監(jiān)監(jiān)測(cè)呼呼吸、、心率率、血血壓、、經(jīng)皮皮氧飽飽和度、、血糖糖加強(qiáng)護(hù)護(hù)理：：肩部部抬高高15~30度度，留留胃管管、尿管，，觀察察尿量量、胃胃液控制高高血糖糖血糖>11mmol/L,胰島島素0.03~0.1U/Kg.h,嚴(yán)密監(jiān)監(jiān)測(cè)，，維持持在4.0~6mmol/L抑制胃酸分分泌可用西咪替替丁、奧美美拉唑維持內(nèi)環(huán)境境穩(wěn)定有效抗生素素應(yīng)用防治治繼發(fā)肺部部細(xì)菌感染染循環(huán)障礙治治療1.高血壓壓、心率快快、末梢循循環(huán)不良交交感興奮引引起-米力農(nóng)農(nóng)0.25~0.75ug/Kg.min2.心率快快、低血血壓、尿量量少多巴胺、多多巴酚丁胺胺，各5~10ug/Kg.min適當(dāng)補(bǔ)液維維持血壓、、尿量一般擴(kuò)容不不超過(guò)40ml/Kg,生理理鹽水、血血漿第一天總液液量60~80ml/Kg出院標(biāo)準(zhǔn)（（試行）1.病程程在7天以以上2.體溫溫正常3天天3.飲食食基本正常常3.生命命體征穩(wěn)定定4.神經(jīng)經(jīng)精神癥狀狀消失9、靜夜四無(wú)鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、雨中黃葉樹(shù)樹(shù)，燈下白頭頭人。。02:32:4102:32:4102:3212/24/20222:32:41AM11、以我獨(dú)沈久久，愧君相見(jiàn)見(jiàn)頻。。12月-2202:32:4102:32Dec-2224-Dec-2212、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。02:32:4102:32:4102:32Saturday,December24,202213、乍乍見(jiàn)見(jiàn)翻翻疑疑夢(mèng)夢(mèng)，，相相悲悲各各問(wèn)問(wèn)年年。。。。12月月-2212月月-2202:32:4102:32:41December24,202214、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國(guó)見(jiàn)見(jiàn)青山。。。24十十二月20222:32:41上午午02:32:4112月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。十二月222:32上午午12月-2202:32December24,202216、行動(dòng)出成果果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/242:32:4102:32:4124December202217、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點(diǎn)的射線線向前。。2:32:41上午2:32上上午02:32:4112月-229、沒(méi)有失敗，，只有暫時(shí)停停止成功！。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、很多事情情努力了未未必有結(jié)果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒(méi)有。。。02:32:4102:32:4102:3212/24/20222:32:41AM11、成成功功就就是是日日復(fù)復(fù)一一日日那那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小小努努力力的的積積累累。。。。12月月-2202:32:4102:32Dec-2224-Dec-2212、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對(duì)對(duì)圓圓滿滿，，留留一一份份不不足足，，可可得得無(wú)無(wú)限限完完美美。。。。02:32:4102:32:4102:32Saturday,December24,202213、不知香積寺寺，數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2202:32:4102:32:41December24,202214、意志堅(jiān)強(qiáng)的的人能把世界界放在手中像像泥塊一樣任任意揉捏。24十二月月20222:32:41上午02:32:4112月-2215、楚塞塞三湘湘接，，荊門(mén)門(mén)九派派通。。。。十二月月222:32上上午午12月月-2202:32December24,202216、少年年十五五二十十時(shí)，，步行行奪得得胡馬馬騎。。。2022/12/242:32:4102:32:4124December202217、空山新雨雨后，天氣氣晚來(lái)秋。。。2:32:41上上午2:32上上午02:32:4112月-229、楊柳散和和風(fēng)，青山山澹吾慮。。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、閱讀一一切好書(shū)書(shū)如同和和過(guò)去最最杰出的的人談話話。02:32:4102:32:4102:3212/24/20222:32:41AM11、越是沒(méi)沒(méi)有本領(lǐng)領(lǐng)的就越越加自命命不凡。。12月-