意外脫管的預(yù)防及護(hù)理

關(guān)于意外脫管的預(yù)防及護(hù)理第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

建立和保持通暢的氣道是ICU

復(fù)蘇和搶救的最重要環(huán)節(jié)，而氣管置管(包括經(jīng)鼻腔氣管插管、經(jīng)口腔氣管插管和氣管切開置管)則是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要措施，意外脫管是氣管置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停，直接導(dǎo)致病人死亡。第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日

非計(jì)劃拔管（UnplannedEndotrachealExtubation,UEE）

指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，病人將氣管插管拔除或氣管插管脫落，其中包括醫(yī)療護(hù)理操作失當(dāng)。第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日意外脫出的判斷

1.

直接可見氣管導(dǎo)管明顯脫離氣管。2.

缺氧及二氧化碳潴留的表現(xiàn)：患者經(jīng)皮血氧飽和度持續(xù)下降，血?dú)夥治鍪綪O2下降、PCO2上升；原無自主呼吸或自主呼吸微弱的患者出現(xiàn)自主呼吸明顯增多，呼吸費(fèi)力，人機(jī)對抗明顯；患者心率、血壓出現(xiàn)不同程度的升高等。3.

呼吸機(jī)持續(xù)顯示低壓報(bào)警，呼出潮氣量低于設(shè)置潮氣量10%以上。4.

聽診兩肺呼吸音較低，但對稱。5.

吸痰管插入不暢。第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日6.

在氣囊充氣狀態(tài)時(shí)，患者還存在嗆咳反射或者有聲音發(fā)出。7.

氣管切開患者，應(yīng)注意其導(dǎo)管脫落后氣囊堵在傷口處的情況發(fā)生。第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日原因第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日患者因素1.

意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)障礙患者表現(xiàn)為行為無目的性、不自主地將插管拔出；大手術(shù)病人術(shù)后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口咽干燥、留置胃管、導(dǎo)管不適等原因處于躁動(dòng)狀態(tài)，易自行拔管；神志清楚患者主要表現(xiàn)為煩躁不安，對氣管插管的耐受性較差，患者氣道反應(yīng)性較高，劇烈咳嗽，使插管脫出。2.

患者的心理需求和意志力：氣管插管病人因?qū)Ч軐ρ屎肀陴つさ拇碳ず途植繅浩?、失聲而感到恐懼，頭頸部活動(dòng)受限及護(hù)患溝通障礙使某些需求得不到滿足，因此，難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日3.

家屬的誤解和干預(yù)：有的家屬在探視期間看到病人被捆，又缺乏這方面常識(shí)，認(rèn)為對患者實(shí)行了不人道的醫(yī)療行為，有時(shí)擅自解除約束，而易自行拔管。

第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日氣管插管因素1.

氣管切開導(dǎo)管過短也是非計(jì)劃拔管的原因之一。2.

氣管插管的位置：意外脫管與插管的深度、導(dǎo)管外露的長度均有關(guān)，氣管插管置管越淺，管腔外露越多，患者體形肥胖、頸較短，插入時(shí)位置過淺，易發(fā)生脫管現(xiàn)象(管外7-10cm)。3.

氣管插管方式：經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，前者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率明顯低于后者，可能是因?yàn)榍罢邔?dǎo)致的不適感輕于后者。第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日醫(yī)護(hù)人員的因素

1.

缺乏有效的溝通：進(jìn)行機(jī)械通氣患者的社會(huì)背景、文化層次等差別較大，有些患者對插管的重要性不能理解，病情稍有改善后，急于將插管拔出。老年病人情緒變化無常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有些患者因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，對未來感到悲觀失望以及氣管切開長期帶管呼吸(3月～2年)不能脫離呼吸機(jī)的患者，對治療失去信心，絕望拒絕治療或經(jīng)濟(jì)上、精神上受到不良刺激的患者，在深夜自行拔管。2.

未采取適當(dāng)?shù)挠行У闹w約束：病人可以因各種原因?qū)е乱庾R(shí)障礙,煩躁不安而無意識(shí)的拔管；對有拔管傾向的病人,如術(shù)后麻醉未清醒、言語表達(dá)不清的高齡病人、對留置導(dǎo)管極不耐受者，未采取適當(dāng)有效的肢體約束，限制病人活動(dòng)，從而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日3.

缺乏有效的固定：目前臨床常用導(dǎo)管固定方法為膠帶纏繞，經(jīng)口氣管插管患者由于下頜活動(dòng)，插管患者顏面油脂多、胡須長、冬季寒冷、汗液、口腔分泌物流出弄濕膠布污染而失去黏性，牙墊易被咬扁等因素引起固定不牢；氣管插管時(shí)常因病人頭頸活動(dòng)幅度大而變得松脫；氣管切開患者隨著局部軟組織腫脹消除或嚴(yán)重感染惡性消耗性疾病,使得原固定導(dǎo)管的敷帶變松；氣管插管氣囊破損漏氣、充氣不足、氣囊放氣時(shí)未專人固定氣管導(dǎo)管，嚴(yán)重嗆咳、翻身不注意、吸痰，口腔護(hù)理等操作、呼吸機(jī)管道積水牽拉，支架固定不良，帶管轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)務(wù)人員失誤等，易出現(xiàn)意外脫管。4.

通氣模式：選擇適合的通氣模式增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性。第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日處理第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日氣管插管患者1.

若出現(xiàn)可疑情況時(shí)，一邊確定患者已經(jīng)出現(xiàn)意外拔管情況，同時(shí)立即通知醫(yī)生，應(yīng)用簡易呼吸器輔助通氣。2.

同時(shí)做好用物準(zhǔn)備：喉鏡，氣管插管導(dǎo)管，牙墊，插管內(nèi)芯，開口器，膠布，吸引器，簡易呼吸器，10ml注射器，面罩，鼻導(dǎo)管等。3.

若脫出距離≤6-8cm，吸凈患者口鼻及氣囊上的滯留物，松開氣囊；將導(dǎo)管插回原深度，聽診其雙側(cè)呼吸音是否對稱；拍胸片以確定其位置；監(jiān)測生命體征，呼吸力學(xué)狀況，查血?dú)庠u估其呼吸生理指標(biāo)是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整。第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日4.

若脫出距離≥6-8cm，立即放開氣囊并拔除氣管導(dǎo)管；根據(jù)患者病情，選擇鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧，無創(chuàng)通氣；密切觀察病情：神志、呼吸形式、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(如心率，血壓等)、SpO2、血?dú)夥治觥Ｈ羝浜粑碇笜?biāo)（如SaO2，PaO2等），血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如心率，血壓等）持續(xù)惡化，則重新插管，拍胸片確定其插管位置；行呼吸機(jī)輔助呼吸；監(jiān)測呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)狀況，血?dú)夥治觥?.

查血?dú)庠u估其呼吸生理指標(biāo)是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整。6.

密切觀察病情變化，做好搶救紀(jì)錄。第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日程序1.判斷是否拔管2.插管明顯脫出3.氧飽和度持續(xù)下降4.呼吸機(jī)持續(xù)低壓報(bào)警5.氣囊充氣下有嗆咳反射或有聲音發(fā)出6.確定脫管7.立即通知醫(yī)生8.簡易呼吸器輔助呼吸9.準(zhǔn)備搶救用品10.若脫出≤6-8cm11.重新插回氣管插管12.若脫出≥6-8cm13.放氣囊拔除插管14.重新插回氣管插管15.密切觀察病情變化16.做好搶救紀(jì)錄第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日氣管切開患者1.

出現(xiàn)意外脫管的可疑情況時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。2.

當(dāng)氣管切開時(shí)間超過一周，若竇道形成后，給予充分吸痰（先氣管導(dǎo)管內(nèi)，后口腔，再鼻腔）放氣囊，更換套管重新置入，并重新固定，連接呼吸機(jī)，氧濃度調(diào)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整；密切觀察病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生。3.

如果氣管切開時(shí)間在一周之內(nèi)，竇道未形成，給予面罩吸氧、簡易呼吸器輔助呼吸，行氣管插管，連接呼吸機(jī)，并立即請耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診；密切觀察病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生。第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日4.

密切觀察病情變化，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品和物品：氣管切開包，氣管切開導(dǎo)管，皮膚消毒劑，10ml注射器，吸痰管等，出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給予心肺復(fù)蘇。5.

配合醫(yī)生檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。6.

嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。7.

病情穩(wěn)定后，專人護(hù)理，補(bǔ)記搶救記錄。第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日程序1.

立即搶救通知醫(yī)生根據(jù)病情處理調(diào)整氧濃度至100%配合檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?.

調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)3.

觀察生命體征4.

做好搶救記錄第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日

警告：不得私自回納氣管插管！第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日效果評價(jià)1.

患者病情是否穩(wěn)定。2.

患者呼吸參數(shù)指標(biāo)（潮氣量，氣道壓，呼吸頻率，氧飽和度，氧分壓）是否穩(wěn)定。3.

患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（血壓，心率）是否穩(wěn)定4.

導(dǎo)管固定是否牢固。5.

患者意外脫管的原因是否去除，病人是否還有意外脫管的可能性。第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日預(yù)防第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日患者意外脫管重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：1.

評價(jià)患者整體狀況，密切監(jiān)測生命體征及呼吸參數(shù)變化:在機(jī)械通氣期間，應(yīng)密切觀察病人的意識(shí)水平、判斷力、麻醉后蘇醒階段、情緒、病史:如躁動(dòng)、不配合插管治療、了解患者有無拔管史、有無自行脫管的危險(xiǎn)因素、有無精神病史；其他:如性別、年齡、文化程度、社會(huì)背景及生命體征，如：心率、血壓等變化并記錄；觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，呼吸參數(shù)顯示有無異常；定期進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)具體分析原因，不可盲目先調(diào)整設(shè)置的呼吸機(jī)參數(shù)。第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日2.病情觀察:每小時(shí)或更短時(shí)間對患者煩躁或不舒適情況進(jìn)行監(jiān)測，觀察患者行為活動(dòng)，如:患者表現(xiàn)咬管，經(jīng)常用手移動(dòng)插管，制動(dòng)的手試圖抬起以接觸插管，頭經(jīng)常向兩側(cè)擺動(dòng)等；同時(shí)測定患者對插管功能和脫管危險(xiǎn)性的了解程度；床邊應(yīng)隨時(shí)備好簡易呼吸器及面罩，以防脫管時(shí)的應(yīng)急使用。3.對氣管插管行機(jī)械通氣患者，常規(guī)給予床頭抬高15°-30°角的平臥位及側(cè)臥位，增加肺活量，有利于通氣，降低肺部感染的發(fā)生，同時(shí)可增強(qiáng)患者對插管的耐受性。第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日4.加強(qiáng)患者和家屬溝通，做好解釋工作，心理護(hù)理和知識(shí)宣教：機(jī)械通氣病人由于病情危重，語言交流障礙以及無親屬陪伴等諸多原因,清醒病人普遍存在一些心理問題,如緊張、恐懼、孤獨(dú)無助、急躁、憂慮、抑郁、絕望等,這些心理問題嚴(yán)重影響病人對氣管插管的耐受與配合；因此,當(dāng)病人神志清楚時(shí)，因不能進(jìn)行語言交流，加之難以忍受，出現(xiàn)躁動(dòng)不安和緊張情緒時(shí)，應(yīng)對患者反復(fù)講解插管的重要性及暫時(shí)性，自行拔管的危害性，床上活動(dòng)的注意事項(xiàng)，講明吸痰的意義以取得患者配合，同時(shí)講解插管后的不適表現(xiàn)，消除其思想顧慮，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，將呼叫器放置在患者易觸到的地方,對清醒患者教會(huì)如何使用,以增強(qiáng)其安全感；第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日同時(shí)向家屬進(jìn)行宣教，對意識(shí)障礙患者的家屬說明肢體約束的重要性，使家屬能夠理解并配合護(hù)理工作；對患者經(jīng)常提出的問題，如冷、熱、呼吸費(fèi)力、疼痛、大小便、臥位不適、胸悶等，以點(diǎn)頭或搖頭表示是與不是，同時(shí)教會(huì)病人進(jìn)行有效溝通的方法如使用頭勢語言、卡片語言及文字語言等，了解病人的想法和要求，滿足其需要，使其能與醫(yī)護(hù)人員及時(shí)交流，使病人積極配合治療，以順利渡過插管期，以免非計(jì)劃性拔管后重新插管，增加病人痛苦。第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日5.對于長期帶管呼吸，產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴的患者，更應(yīng)注意其心理反應(yīng)，不要忽視他(她)們的感受和存在，經(jīng)常到床邊給予其精神支持和情感慰藉，定時(shí)幫助肢體功能鍛煉，多讓其聽聽廣播，分散其孤獨(dú)無助的感覺，同時(shí)要求家屬密切配合，以防病人對治療絕望或經(jīng)濟(jì)上、精神上受到刺激，而自行拔管。6.加強(qiáng)氣道管理：讓患者感覺舒適，心情平靜。第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日7.有力的插管固定：正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，固定方法最好選用膠布繞過頭部的方法或使用固定帶，避免插管活動(dòng)；固定的膠布要保證粘貼結(jié)實(shí)，有油脂、口腔內(nèi)分泌物應(yīng)及時(shí)揩除，發(fā)現(xiàn)膠布，固定帶松脫應(yīng)及時(shí)更換，更換固定系帶時(shí)，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換；測量并記錄氣管插管的外露長度、氣囊的最佳充氣量，嚴(yán)格做好床頭交接班；若外留部分變長說明導(dǎo)管有部分脫出，外留部分變短說明有下滑，要及時(shí)復(fù)位，并注意聽患者雙肺的呼吸音動(dòng)度是否一致；氣管切開早期患者更應(yīng)加強(qiáng)觀察，搬運(yùn)過程中派熟悉情況的人看護(hù)管道；氣管切開后縛帶一定要結(jié)死扣，松緊度以通過一指為宜，并且隨著頸部變化情況及時(shí)調(diào)整縛帶松緊；對于頸部短粗的患者，應(yīng)使用加長型氣管套管，并牢固固定；方法：小線固定法、膠布固定法、固定帶固定法。第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日8.采取切實(shí)有效的約束：護(hù)理人員應(yīng)在充分評估置管病人耐受程度的基礎(chǔ)上,對煩躁不安，有拔管傾向或曾有拔管行為的病人在缺乏監(jiān)管時(shí)給予肢體約束,并經(jīng)常檢查其可靠性。變換體位及特殊檢查需松脫約束時(shí)應(yīng)扶持雙手,以防意外拔管。第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日9.規(guī)范醫(yī)療、護(hù)理操作：在固定導(dǎo)管或口腔護(hù)理，拍背，吸痰，更換體位時(shí)，應(yīng)專人固定套管，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)機(jī)械臂時(shí)要謹(jǐn)慎，在病情允許的情況下，盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而致脫管，至少應(yīng)有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，且注意對氣管套管的壓力減少至最低，尤其螺紋管長度應(yīng)適宜，輔以有效支架扶托，及時(shí)清倒集水管內(nèi)積水，可以防止脫管發(fā)生；擺好患者體位，必要時(shí)用約束帶固定，氣囊放氣時(shí)，應(yīng)專人妥善固定導(dǎo)管，直至操作完及氣囊重新充盈好。第二十九頁，共三