病歷書寫格式課件

病歷書寫格式入院記錄普通格式廣西

醫(yī)院入院記錄住院號_______________

姓名：

性別：____年齡：

婚姻：____民族：____籍貫：________

出生地：

戶籍所在地_______________________職業(yè)：

單位：____________________________________________

電話：____________身份證號碼：_____________________________

住址:

省（區(qū)）

市（州）

縣（區(qū)）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）

街（路、村、組）號入院日期：

年

月

日

時

分病史陳述者：_______主訴:_______________________________________________________現(xiàn)病史:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________既往史:____________________________________________________________________________________________________________個人史:____________________________________________________________________________________________________________月經(jīng)及婚育史:_______________________________________________家族史:____________________________________________________體格檢查T

℃P

次/minR

次/minBP/mmHg身高

cm體重

Kg一般情況:___________________________________________________皮膚粘膜:__________________________________________________________________________________________________________淋巴結(jié):____________________________________________________________________________________________________________脊柱四肢:__________________________________________________________________________________________________________神經(jīng)系統(tǒng):__________________________________________________________________________________________________________專科情況:__________________________________________________________________________________________________________

輔助檢查血尿常規(guī):_______________________________________________________________________________血液生化:___________________________________________________心電圖:_____________________________________________________B超、X光及其他特殊檢查結(jié)果:

_________________________________初步診斷:1、____________________________________________2、____________________________________________入院時病例分型：醫(yī)師職稱或類別

簽名：___________年___月___日__時__分修正診斷:1、_______________________________________________2、_______________________________________________補充診斷：1、_______________________________________________醫(yī)師簽名：________日期___年___月___日__時病例分型修正：醫(yī)師簽名：________日期___年___月___日__時

病程記錄2010－3－18：00一般項目:_______________________________________________病例特點:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

初步診斷:1.______________________________________________2.______________________________________________診斷依據(jù):1.______________________________________________________2.______________________________________________________鑒別診斷：1.______________________________________________________2.______________________________________________________診斷計劃：

1.完善各項輔助檢查:三大常規(guī)不算.做血生化檢查以了解有無電解質(zhì)紊亂2.抗感染治療：藥物名稱、劑量、用法

經(jīng)治醫(yī)師（簽名）_____

2010－3－210：00____________________主治醫(yī)師查房記錄______________________________________________________________________________________參加查房的人員有XXX________主治醫(yī)師簽名：_______/經(jīng)治醫(yī)師簽名:______2010－3－310：30____________________副主任醫(yī)師查房記錄__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________副主任醫(yī)師簽名：________/經(jīng)治醫(yī)師簽名：_________搶救記錄2010－3－410：00患者于

時

分出現(xiàn)

經(jīng)給予_______________________________________________________________________至××時病情

繼續(xù)觀察治療（或病情惡化、臨床死亡前情況、時間）。參加搶救人員：主任或副主任醫(yī)師×××、主治醫(yī)師×××、住院醫(yī)師×××、護士×××。參加搶救最高職稱醫(yī)師簽名

簽名：_______出院時情況:________________________________________________________________________________________________________出院診斷：1.________________________________________________2.________________________________________________出院醫(yī)囑：1．帶藥具體到藥物名稱、劑