電子病歷系統(tǒng)的現(xiàn)況與展望課件

電子病歷系統(tǒng)的現(xiàn)況與展望靜宜大學(xué)資訊管理學(xué)系1演講內(nèi)容大綱病歷資料電子病歷與電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)現(xiàn)況電子病歷系統(tǒng)展望2病歷資料3病歷資料型態(tài)文字：SOAP,檢查報(bào)告,progressivenotes,…數(shù)字：檢驗(yàn)數(shù)據(jù),生理訊號(hào),...靜態(tài)影像：Xray,CT,MRI,…動(dòng)態(tài)影像：SONO,心導(dǎo)管,內(nèi)視鏡,手術(shù)過(guò)程,…圖形：心電圖,手繪圖,…聲音：心音,口述報(bào)告,...5病歷資料的特性不同人員根據(jù)不同觀點(diǎn)記錄資料不同人員對(duì)病歷資料的需求(內(nèi)容、格式、詳細(xì)程度)亦不同資料內(nèi)容經(jīng)常不夠完整包含不確定性6病歷資料的用途記錄對(duì)病患的觀察支援醫(yī)療照護(hù)提供者間的溝通監(jiān)控治療的成效獲得知識(shí)指導(dǎo)學(xué)生證明治療的正當(dāng)性

提昇醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)7電子病歷與

電子病歷系統(tǒng)8何謂電子病歷?CPR(Computer-basedPatientRecord)個(gè)人一生關(guān)於健康狀態(tài)及醫(yī)療照護(hù)的電子化資料儲(chǔ)藏庫(kù)可同時(shí)讓多位合法的使用者在不同的環(huán)境下透過(guò)不同的工具去運(yùn)用根據(jù)使用者的需求呈現(xiàn)病歷資料利用電子化工具更有效地達(dá)成病歷的使用目的10電子病歷系統(tǒng)幫助使用者組織、詮釋並回應(yīng)電子病歷資料的自動(dòng)化工具具備資訊管理工具提供使用者臨床提示與警訊聯(lián)結(jié)知識(shí)來(lái)源支援醫(yī)療決策分析病歷資料以利照護(hù)管理與研究12病患資料的整合展現(xiàn)利用介面引擎將不同來(lái)源不同格式的病歷資料整合展現(xiàn)使用編碼系統(tǒng)來(lái)整合資料1415臨床決策支援臨床決策支援的方式有線上提示、警訊與建議決策支援於醫(yī)師評(píng)估病人狀況及下醫(yī)囑決策時(shí)提供最為有效電腦輔助決策支援系統(tǒng)只有在允許醫(yī)師推翻系統(tǒng)提供的建議並且選擇其他替代方案時(shí)方能被接受臨床決策支援具有教育醫(yī)師的作用16HIS中的決策支援軟體結(jié)合病患的診斷、疾病資訊與其他相關(guān)資料提出抗生素治療的品項(xiàng)劑量與時(shí)程(Source:CourtesyofLDSHospital,SaltLakeCity,UT.)17臨床醫(yī)師醫(yī)囑輸入臨床醫(yī)師自行輸入醫(yī)囑可減少醫(yī)囑的錯(cuò)誤，亦可在醫(yī)囑輸入時(shí)由電腦提供決策支援輸入醫(yī)囑時(shí)病患臨床摘要讓臨床醫(yī)師快速掌握病患現(xiàn)況行動(dòng)式電子病歷瀏覽及醫(yī)囑輸入工具是未來(lái)的趨勢(shì)18病患臨床摘要讓臨床醫(yī)師快速掌握病患現(xiàn)況20知識(shí)來(lái)源的連結(jié)取用實(shí)證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine)臨床醫(yī)師聯(lián)結(jié)取用知識(shí)來(lái)源的時(shí)機(jī)為決定診斷、開立醫(yī)囑、檢視報(bào)告或撰寫臨床記錄之時(shí)目前已有NationalLibraryofMedicine所提供的多種免費(fèi)資料庫(kù)可資查詢臨床作業(yè)時(shí)參考知識(shí)來(lái)源將影響醫(yī)師的醫(yī)療決策21整合性溝通支援由於醫(yī)療專業(yè)的分散，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)彼此之間若無(wú)有效率的溝通就會(huì)影響到整體的協(xié)調(diào)與即時(shí)的照護(hù)。因此，溝通系統(tǒng)應(yīng)該要與CPR整合在一起。23一個(gè)尚未被處理的資訊(剛收到的檢驗(yàn)報(bào)告)以及連接到資訊工具的按鈕，讓醫(yī)師可以處理這些新資料(Source:CourtesyofEpicSystems,Madison,WI.)24建立統(tǒng)一的病歷資料交換標(biāo)準(zhǔn)資料標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)：LOINC交換標(biāo)準(zhǔn)：DICOM,HL7字彙標(biāo)準(zhǔn)：ICD9-CM,SNOMED-RT安全標(biāo)準(zhǔn)：HIPAA26提供方便與安全的資料交換平臺(tái)跨平臺(tái)瀏覽器安全認(rèn)證機(jī)制身分識(shí)別(identification)與 鑑別(authentication)存取控制(accesscontrol)資料的保密性(confidentiality)不可否認(rèn)性(non-repudiation)27PHSSystemsIntegrationComponentsPCHInetEmailIDXNSMCPCHIMcLeanDFCIMGHBWHNWHFaulknerSpauldingIDXMeditechPCISBICSSMSHomecarePHCGSVNAProviderRPDRHandbookCPMQMEMPIeconsultReferralViewImages4NextLMROrderEntryMIVClinicalDataRepositoryPhoneDirectoryLMRDataClinicalImages跨平臺(tái)瀏覽器連結(jié)來(lái)自不同單位、使用不同的術(shù)語(yǔ)、格式的病人資料28電子病歷系統(tǒng)現(xiàn)況30現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)舉偶病患資料整合展現(xiàn)：CPOE提供臨床決策支援：CPOE臨床醫(yī)師輸入醫(yī)囑：CPOE知識(shí)來(lái)源的連結(jié)取用：實(shí)證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)整合性溝通支援：RSS臨床訊息傳遞系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)研究分析：網(wǎng)基臨床病歷記錄平臺(tái)建立統(tǒng)一的病歷資料交換標(biāo)準(zhǔn)：TMT電子病歷內(nèi)容基本格式提供方便與安全的資料交換平臺(tái)：電子病歷索引中心、醫(yī)療格網(wǎng)31病患臨床摘要32病歷資料整合展現(xiàn)33CPOE與決策支援3435實(shí)證醫(yī)學(xué)36RSS臨床訊息傳遞系統(tǒng)架構(gòu)圖HIS37Systemmessage操作畫面系統(tǒng)訊息38臨床病歷記錄平臺(tái)架構(gòu)39樣式設(shè)計(jì)家樣式設(shè)計(jì)家40內(nèi)容編輯器41繪圖功能42記錄產(chǎn)生器43照片上傳並插入病歷記錄內(nèi)燒燙傷或皮膚方面疾病常使用44TMT電子病歷內(nèi)容基本格式收集國(guó)內(nèi)241所各層級(jí)醫(yī)院病歷表單整理後將病歷表單依類別、用途、及內(nèi)容分為三個(gè)層級(jí)類別分為門診、急診、住院、護(hù)理、檢查檢驗(yàn)、其他等類各類別再細(xì)分為各種用途表單再依內(nèi)容歸納為基本電子病歷模組每一表單依需要包含若干基本電子病歷模組45病歷表單分類層級(jí)內(nèi)容用途類別門診病歷急診病歷住院病歷轉(zhuǎn)診檢病歷病患重要醫(yī)療資料初診單診療記錄醫(yī)囑檢查報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告手術(shù)記錄會(huì)診記錄麻醉記錄護(hù)理記錄營(yíng)養(yǎng)諮詢住院病摘出院病摘病程記錄

病患資料就醫(yī)記錄病史過(guò)敏史主訴診斷處方各類醫(yī)令治療處置檢驗(yàn)報(bào)告病理報(bào)告放射線報(bào)告心電圖報(bào)告核醫(yī)報(bào)告內(nèi)視鏡報(bào)告護(hù)理記錄表護(hù)理計(jì)畫表護(hù)理評(píng)估表手術(shù)記錄營(yíng)養(yǎng)諮詢病程記錄理學(xué)檢查

46各類病歷表單清單47基本電子病歷模組清單病患資料模組醫(yī)院資訊模組重大疾病模組(過(guò)敏、病史、感染、法定傳染病)診斷記錄模組(SOAP、會(huì)診)檢驗(yàn)資料模組報(bào)告資料模組醫(yī)療記錄模組手術(shù)記錄模組病歷摘要模組護(hù)理記錄模組轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢模組醫(yī)療人員模組醫(yī)療保險(xiǎn)模組同意書模組電子簽章模組多媒體資料模組…48基本電子病歷模組框架

component

sectioncomponent1(s)titletextcode參照CDA_MT000010.Component6代表元件內(nèi)部所包含的內(nèi)容區(qū)段通常只使用一個(gè)區(qū)段來(lái)呈現(xiàn)病歷標(biāo)示此區(qū)段所描述的病歷內(nèi)容項(xiàng)目必須以標(biāo)準(zhǔn)碼來(lái)表示用文字型是來(lái)描述此區(qū)段內(nèi)的病歷內(nèi)容元件標(biāo)題以標(biāo)準(zhǔn)碼行事表示此區(qū)段所描述的病歷內(nèi)容參照CDA_MT000010.Component4參考CDA+MML49報(bào)告資料模組結(jié)構(gòu)圖50電子病歷單張模組1模組1模組1模組1模組1模組1模組1模組1模組1模組1模組1模組1模組1模組1模組1模組1模組1基本電子病歷模組電子病歷單張模組1模組4模組5模組12模組1551醫(yī)療院所B(電子病歷資料查詢)醫(yī)療院所A(產(chǎn)生電子病歷資料)XMLFormat病歷資料HL7/XML健保IC卡醫(yī)事卡電子簽章機(jī)制病歷文件資料加以簽章SSL/簽章SSL/簽章SSL簽章上傳病歷索引+電子簽章定期更新過(guò)期憑證清單SSL/簽章電子病歷索引中心系統(tǒng)架構(gòu)5253更動(dòng)病歷54醫(yī)療格網(wǎng)：

以格網(wǎng)為基礎(chǔ)之E-health系統(tǒng)55EHR管理系統(tǒng)目標(biāo)為每位參與本計(jì)畫的國(guó)民建立標(biāo)準(zhǔn)化電子健康紀(jì)錄。使個(gè)人的電子健康紀(jì)錄能夠在醫(yī)療院所間相互交換及共享。建立電子健康紀(jì)錄中心，管理個(gè)人的電子健康紀(jì)錄，使其能夠正確無(wú)誤的使用，以確保個(gè)人的隱私及安全，且不會(huì)遺失或受到竄改(Tampering)。56EHR管理系統(tǒng)目前成果取得TMT電子病歷最新規(guī)格，據(jù)以整理臺(tái)中榮總現(xiàn)有紙本出院病歷摘要，並實(shí)作出臺(tái)中榮總新陳代謝科及心臟內(nèi)科符合TMT規(guī)格，並以XML格式儲(chǔ)存的出院病歷摘要電子文件。實(shí)作出TMT規(guī)格電子病歷資料庫(kù)系統(tǒng)，並將電子病歷計(jì)畫中所產(chǎn)生的TMT規(guī)格出院病歷摘要XML文件存入原生型資料庫(kù)系統(tǒng)(nativeXMLdatabasesystem)中，以提供使用者查詢病人的TMT規(guī)格電子病歷。製作資料庫(kù)系統(tǒng)之使用者介面，讓使用者可以自行儲(chǔ)存、製作、查詢TMT規(guī)格電子病歷資料庫(kù)。57EHR管理系統(tǒng)系統(tǒng)架構(gòu)58電子病歷系統(tǒng)展望59病歷電子化的程度文字型資料／作業(yè)儀器自動(dòng)化(文字與數(shù)字資料)影像病歷及

多媒體電子病歷全院

系統(tǒng)整合對(duì)大部份所謂病歷已電子化的醫(yī)院而言：住院病摘、手術(shù)記錄、病程記錄…的電子化挑戰(zhàn)

&

考驗(yàn)愈難PACS(醫(yī)學(xué)影像儲(chǔ)傳系統(tǒng))的導(dǎo)入…←Paperless及Filmless的目標(biāo)60目前電子病歷的困境無(wú)法提供一套滿足各種需求的電子病歷系統(tǒng)!!61電子病歷系統(tǒng)的前景HIS的影響訂定TMT基本內(nèi)容格式的目的方便電子病歷資料交換決定電子病歷的granularityXMLformattedHIS與電子病歷系統(tǒng)分乎？合乎？CIS的發(fā)展為可能的解決之道62未來(lái)整體醫(yī)院資訊系統(tǒng)架構(gòu)醫(yī)院資訊系統(tǒng)HIS影像儲(chǔ)傳系統(tǒng)PACSDICOMgatewayHL7gateway電子病歷資料庫(kù)臨床病歷庫(kù)臨床資訊系統(tǒng)1CIS醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)臨床病歷庫(kù)臨床資訊系統(tǒng)2CIS醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)臨床病歷庫(kù)臨床資訊系統(tǒng)nCIS