老年患者復(fù)蘇期管理

老年患者復(fù)蘇期管理首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院趙磊

隨著社會(huì)的發(fā)展,人均壽命不斷增長(zhǎng)，老年患者的比例和絕對(duì)數(shù)量不斷增加，臨床麻醉時(shí)遇到老年患者的機(jī)率大大增加。老年患者由于各個(gè)器官系統(tǒng)的功能衰退，同時(shí)常合并有很多并發(fā)癥，給臨床麻醉工作帶來了很多挑戰(zhàn)。一、老年患者復(fù)蘇期循環(huán)的管理老年患者常存在不同程度的心功能下降和血管的硬化等改變，使得老年患者復(fù)蘇期循環(huán)管理與年輕患者管理不同。（一）老年患者蘇醒期循環(huán)表現(xiàn)特點(diǎn)1.短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物效應(yīng)消失后效應(yīng)：目前臨床麻醉的維持階段，麻醉醫(yī)師普遍采用短效的麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物，使得停藥以后藥物的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用迅速地消失，這時(shí)候如果沒有進(jìn)行迅速地銜接處理，氣管插管的不適和傷口的疼痛會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血壓和心動(dòng)過速。2.術(shù)中輸液過量加重高血壓反應(yīng)并導(dǎo)致低氧血癥：老年患者腎功能逐漸下降，對(duì)液體輸入過量非常敏感，如果術(shù)中補(bǔ)液過多，可導(dǎo)致加重蘇醒期的高血壓反應(yīng)；另外如果補(bǔ)液過量會(huì)導(dǎo)致肺水過多，也可影響肺部的氧和，導(dǎo)致蘇醒期發(fā)生低氧血癥。3.對(duì)于合并左心室舒張功能障礙的患者：疼痛和氣管內(nèi)導(dǎo)管的不適會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過速，使心室充盈進(jìn)一步不足，出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓、冠狀動(dòng)脈灌注不足甚至發(fā)生心肌缺血。（二）老年患者蘇醒期循環(huán)管理1.疼痛與氣管插管相關(guān)高血壓與心動(dòng)過速預(yù)防：可以在停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物之后，給予單次小劑量的阿片類藥物，如芬太尼1-2mg/kg體重，或者蘇芬太尼0.1-0.2mg/kg體重，單次靜脈給藥，或是選擇TCI瑞芬太尼給藥，濃度設(shè)定為1-2ng/ml；也可以選擇給予非阿片類的藥物，如非甾體類抗炎藥、曲馬多（50-100mg)、地佐辛(5.0mg/次）等，以及α2-受體激動(dòng)劑右旋美托咪定手術(shù)結(jié)束前40min輸注0.5mg/kg-0.8mg/kg也可以有效的預(yù)防蘇醒期疼痛或者氣管插管導(dǎo)致的心動(dòng)過速；b-受體阻滯劑：艾司洛爾（10-30mg,I.V)。（ppt6）圖片顯示的是2012年發(fā)表在《Anaesthesia》雜志上的一篇文章，該文章報(bào)道瑞芬太尼可以使甲狀腺手術(shù)的患者較為平穩(wěn)的蘇醒。2.拔管期心動(dòng)過速、低血壓的處理：在排除缺氧與二氧化碳蓄積、容量不足、低血紅蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、爆發(fā)性疼痛等情況以后，可以采取苯腎上腺素25-50mg和艾司洛爾10-30mg予以逆轉(zhuǎn)。二、老年患者復(fù)蘇期呼吸并發(fā)癥的管理（一）老年患者呼吸并發(fā)癥的潛在原因1.肌松殘余效應(yīng)：老年患者肝腎功能逐漸下降，對(duì)激素藥物非常敏感且代謝延遲，在復(fù)蘇期容易出現(xiàn)殘留肌松劑效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)即使僅在誘導(dǎo)期給予單次劑量的肌松藥物，在復(fù)蘇期也會(huì)發(fā)現(xiàn)肌松藥物的殘余。（ppt10）圖片顯示的是對(duì)于肌松殘余效應(yīng)的研究，研究顯示術(shù)后肌松殘余的現(xiàn)象可以達(dá)到40%，術(shù)后不良事件的發(fā)生與術(shù)中肌松劑的使用相關(guān)。大樣本的研究提示肌松作用的殘余是麻醉惡性事件的重要相關(guān)因素。2.呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力減弱：術(shù)中使用阿片類藥物、鎮(zhèn)靜藥物，未使用鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)、術(shù)中患者低體溫使得藥物代謝減慢、阿片類藥物選擇長(zhǎng)效作用劑型或者用量偏大等都會(huì)導(dǎo)致阿片類藥物以及鎮(zhèn)靜類藥物在患者體內(nèi)的蓄積，其殘余作用會(huì)影響呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致呼吸功能受損。（ppt11-12）圖片顯示的是開放性的液體管理方案與目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理方案相比較，患者術(shù)后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)更高，住院時(shí)間更長(zhǎng)。3.心源性低氧血癥：上述藥物的殘余效應(yīng)，如果術(shù)中或是復(fù)蘇期循環(huán)管理不當(dāng)，也會(huì)發(fā)生心動(dòng)過速、容量過負(fù)荷、心肌缺血、心肌梗塞等情況，導(dǎo)致非靜脈沖血，出現(xiàn)心源性的低氧血癥。（二）老年患者復(fù)蘇期呼吸并發(fā)癥的治療針對(duì)老年患者復(fù)蘇期，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的三大可能誘因，需要進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防以及處理。1.對(duì)于肌松的殘余效應(yīng)，應(yīng)該給予常規(guī)的新斯的明和阿托品2：1比例的拮抗。2.對(duì)于可能導(dǎo)致呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力減弱的原因進(jìn)行分析處理，如果患者存在了低體溫，應(yīng)該給予溫毯的覆蓋、熱風(fēng)機(jī)進(jìn)行保暖處理糾正患者的低體溫；術(shù)中盡量使用短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物維持，避免術(shù)畢停藥以后發(fā)生藥物作用的延遲；術(shù)中建議采用麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)，避免過量的使用麻醉藥物，使麻醉藥物蓄積；術(shù)中使用呼氣末二氧化碳的分壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估呼吸系統(tǒng)的功能。3.對(duì)于心源性的原因?qū)е碌牡脱跹Y，需要治療心源性的因素；如果是術(shù)中過度輸液導(dǎo)致了肺水過多，可以給予小劑量的速尿進(jìn)行治療和處理。三、老年患者復(fù)蘇期譫妄的管理（一）老年患者復(fù)蘇期譫妄的潛在原因可能導(dǎo)致老年患者復(fù)蘇期譫妄的潛在原因有很多種：包括鎮(zhèn)靜藥物使用過量導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜過度、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的低血壓導(dǎo)致大腦的術(shù)中低灌注、術(shù)中應(yīng)用吸入麻醉藥物、術(shù)前或術(shù)中給予抗膽堿藥物或給予苯二氮卓類藥物、術(shù)畢陣痛藥物突然停止導(dǎo)致患者出現(xiàn)的急性爆發(fā)性的疼痛、術(shù)后發(fā)生低血壓導(dǎo)致的低血壓性腦低灌注性的缺血、術(shù)中急性腦中風(fēng)的發(fā)生等，都有可能會(huì)導(dǎo)致老年患者復(fù)蘇期譫妄的發(fā)生。（二）老年患者復(fù)蘇期譫妄的治療研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用BIS麻醉監(jiān)測(cè)、聯(lián)合腦氧飽和度的監(jiān)測(cè)對(duì)麻醉管理進(jìn)行輔助和指導(dǎo)有助于降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。因此研究者設(shè)計(jì)了干預(yù)措施如（ppt17）圖片所示，如果術(shù)中發(fā)生腦氧飽和度的下降幅度超過基礎(chǔ)值的15%，或者是腦氧飽和度的絕對(duì)值小于50%，通過補(bǔ)液或者用有血管活性藥物升高血壓，但是升壓的幅度控制在10%以內(nèi)。如果這時(shí)候氧飽和度還沒有改善，使脈搏氧飽和度達(dá)到95%以上，如果腦氧飽和度仍然沒有改善，就進(jìn)行呼吸參數(shù)的調(diào)整，最終升高氧的濃度到100%。有研究顯示，8.2%的患者可以發(fā)生復(fù)蘇期的蘇醒質(zhì)量不良，明顯的危險(xiǎn)因素包括：術(shù)前使用苯二氮卓類藥物或者是麻醉時(shí)使用依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者年齡小于40歲或者大于64歲，術(shù)后疼痛評(píng)分大于6分，骨科類型的手術(shù)等。其中術(shù)前使用苯二氮卓類藥物或者依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重頭痛是可以預(yù)防的。對(duì)于老年患者復(fù)蘇期的譫妄應(yīng)該積極尋找誘因予以對(duì)癥治療，在排除誘因以后，給予單次劑量右美托咪定0.5-1.0mg/kg體重，輸入時(shí)間控制在10-15分鐘。四、老年患者復(fù)蘇期低溫的管理（一）圍術(shù)期低體溫的發(fā)生原因圍術(shù)期低體溫的發(fā)生原因有很多，如全麻下體溫調(diào)節(jié)的機(jī)制紊亂、術(shù)間環(huán)境溫度過低、輸注未加溫的血液與液體、外科手術(shù)操作導(dǎo)致老年患者的機(jī)體熱能大量丟失、沒有進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)與及時(shí)的機(jī)體保溫等，尤其老年患者本身圍術(shù)期維持體溫的能力差，都有可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中的低體溫的發(fā)生。（二）低體溫對(duì)機(jī)體的不良影響體溫降低會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝能力下降，延遲麻醉藥以及肌松藥作用時(shí)間；患者術(shù)后蘇醒延遲，在PACU恢復(fù)停留的時(shí)間延長(zhǎng)；低體溫影響患者凝血功能導(dǎo)致圍術(shù)期出血增加；體溫過低還可以影響白細(xì)胞的功能，使手術(shù)傷口的感染的風(fēng)險(xiǎn)增加；低體溫導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)20%；低體溫與術(shù)后心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，使術(shù)后心肌不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加3倍；低體溫可使患者術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率顯著增加；另外低體溫與患者的住院花費(fèi)增加也存在著相關(guān)性。（ppt23-28）圖片顯示的是低溫可以通過多種機(jī)制影響凝血，導(dǎo)致圍術(shù)期出血增加。（三）低體溫的預(yù)防與治療可以采用常規(guī)的鼻咽溫、腋溫、肛溫、膀胱溫或鼓膜溫度監(jiān)測(cè)等途徑對(duì)患者的體溫實(shí)施監(jiān)測(cè)，以便于早期發(fā)現(xiàn)早期處理；給老年患者輸入的液體和血液制品，需要經(jīng)過適當(dāng)?shù)募訙靥幚恚辉趪g(shù)期常規(guī)的使用加溫毯和熱風(fēng)機(jī)，提高患者的體溫；通過采取綜合的措施，維持老年患者術(shù)中體溫在36攝氏度以上。五、老年患者復(fù)蘇期急性疼痛治療（一）麻醉后早期老年患者易發(fā)生急性疼痛的原因1.目前臨床上麻醉醫(yī)生大多選擇術(shù)間內(nèi)進(jìn)行早期的拔管，因此常選擇短效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物。雖然短效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物呢可以避免藥物殘余，避免影響術(shù)后的恢復(fù)循環(huán)，但是這種藥物停用以后它的作用迅速消失，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性的疼痛。2.對(duì)于選擇實(shí)施急性術(shù)后疼痛治療的患者，為防止術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物對(duì)呼吸循環(huán)的影響，進(jìn)行統(tǒng)一的低劑量的配方，難于個(gè)體化，這就使得有些患者鎮(zhèn)痛劑量不足。但是多模式的鎮(zhèn)痛方案可以避免鎮(zhèn)痛不足，還可以實(shí)施術(shù)畢局部傷口的局麻藥物浸潤(rùn)或者采用傷口埋置管路進(jìn)行鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯以及PCEA鎮(zhèn)痛更好（二）麻醉后早期急性疼痛對(duì)老年患者復(fù)蘇期的影響1.疼痛會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致高血壓和心動(dòng)過速，如果老年患者同時(shí)合并左心室的舒張功能障礙，心動(dòng)過速可能會(huì)導(dǎo)致左心室的前負(fù)荷降低，SV/CO下降，發(fā)生心肌的氧供急劇減少，而心肌的氧耗繼續(xù)增加，就會(huì)出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗塞甚至?xí)l(fā)生心跳驟停。2.心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟的舒張期明顯的縮短，還可以導(dǎo)致左心房的壓力急劇升高，出現(xiàn)肺靜脈的嚴(yán)重淤血，通氣血流的比例嚴(yán)重失調(diào)，氧合嚴(yán)重惡化，導(dǎo)致拔管困難。3.術(shù)后急性疼痛也是患者復(fù)蘇期躁動(dòng)以及譫妄的主要原因之一。六、病例分享（一）病例情況患者老年男性，72歲。因頸部椎管狹窄擬行椎管減壓術(shù)，術(shù)前無并發(fā)疾病。UCG：EF%:65%,左心室舒張功能障礙。手術(shù)擬在俯臥位下進(jìn)行，手術(shù)為接臺(tái)手術(shù)，從3:00pm-5:30pm結(jié)束，麻醉采用全靜脈麻醉：丙泊酚+瑞芬太尼，麻醉監(jiān)測(cè)：常規(guī)+IBP+BIS+T+U。術(shù)畢傷口1%羅哌卡因傷口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，術(shù)中輸液總量1000ml,晶膠比1:1。（二）復(fù)蘇期事件手術(shù)結(jié)束以后將患者由俯臥位轉(zhuǎn)為仰臥位，停藥后準(zhǔn)備在手術(shù)間內(nèi)拔出氣管插管，這時(shí)患者的心率突然加快至150次/分，血壓110-120mmHg/50-60mmHg。這時(shí)患者自主呼吸恢復(fù)，給予純氧吸入，RR：8次/分，PETCO2：38mmHg。這時(shí)患者出現(xiàn)躁動(dòng)，給予咪達(dá)唑侖4mg靜注。檢查患者瞳孔，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)1.5mm右側(cè)2.0mm。（三）原因分析與處理邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，會(huì)診排除急性腦梗塞，懷疑瞳孔不等大是外科手術(shù)傷及了頸部星狀神經(jīng)節(jié)所致的Horner綜合征。這時(shí)患者仍然處于帶管狀態(tài)，請(qǐng)示了麻醉科主任到場(chǎng)指導(dǎo)治療。麻醉科主任到場(chǎng)以后進(jìn)行了原因分析與處理，實(shí)施了動(dòng)脈血?dú)獾姆治鰴z查，結(jié)果提示動(dòng)脈血PaCO2:80mmHg,pH:7.10;PaO2:240mmHg,FiO2:100%,自主呼吸狀態(tài)，帶管，于是立刻啟動(dòng)機(jī)械通氣糾正高碳酸血癥。糾正高碳酸血癥以后，患者的血壓從110/60mmHg降到了80/50mmHg。進(jìn)一步分析原因，考慮存在二氧化碳呼出綜合征同時(shí)伴隨著低血容量，進(jìn)一步進(jìn)行低血壓的治療，患者的血壓逐漸回升，回升到105/55mmHg，心率仍然比較快120次/分。隨后再次給予了苯腎上腺素50mg，血壓收縮壓升至了120mmHg，心率逐漸下降至105次/分。之后給予氟馬西尼0.2mg拮抗咪達(dá)唑侖效應(yīng)，給藥五分鐘以后患者四肢活動(dòng)，呼之能夠睜眼，將機(jī)械通氣轉(zhuǎn)化為自主呼吸狀態(tài)，