手術(shù)分級管理制度

PAGEPAGE8山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院手術(shù)分級管理制度第一章總則一、為加強手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，制定本規(guī)范制度。二、本規(guī)范根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和《醫(yī)療事故處理條例》，結(jié)合我院實際而制定。三、醫(yī)院開展的各種手術(shù)項目（包括開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)、介入治療以及臨床和醫(yī)技科室開展的重要臟器有創(chuàng)診療操作等）和所有手術(shù)醫(yī)師，均納入手術(shù)分級管理。第二章手術(shù)分類四、臨床手術(shù)依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，分為四級：（一）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。（二）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。（三）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。（四）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。第三章手術(shù)醫(yī)師分級五、所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。（一）住院醫(yī)師1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者；2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。（二）主治醫(yī)師1.低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者；2.高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1.低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者；2.高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（四）主任醫(yī)師第四章各級醫(yī)師手術(shù)范圍六、所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)；（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)；（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)；（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)；（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)；（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)；（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。各位手術(shù)醫(yī)師主持哪一級手術(shù)，需由個人提出申請，科主任簽署意見后報手術(shù)分級管理委員會審批。手術(shù)醫(yī)師原則上按以上條款主持手術(shù)，但也要根據(jù)其實際工作能力和手術(shù)水平而定。對工作能力強、手術(shù)水平高的可提高手術(shù)權(quán)限；對經(jīng)常出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥或（和）兩年內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)兩起（含）以上醫(yī)療事故的手術(shù)醫(yī)師予以降一級手術(shù)權(quán)限處理，直至取消手術(shù)資格，重新恢復(fù)手術(shù)權(quán)限需由醫(yī)院進行考核后裁定。第五章手術(shù)審批權(quán)限七、手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）常規(guī)手術(shù)1.一級手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單；2.二級手術(shù)：由副主任醫(yī)師及以上人員審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單；3.三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單；4.四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處審批；5.以上手術(shù)在相應(yīng)審批醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單的同時均需科主任在通知單上簽字；6.開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，必須報醫(yī)務(wù)處，經(jīng)手術(shù)分級管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。7.進修、實習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)；8.未經(jīng)批準(zhǔn)而越級或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個人承擔(dān)一切責(zé)任。（二）急診手術(shù)1.原則上急診手術(shù)由當(dāng)班主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師批準(zhǔn)并簽發(fā)手術(shù)通知單，急重癥需報科主任（正、副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)；2、預(yù)期手術(shù)的類別在值班醫(yī)師、接診科室的手術(shù)權(quán)限內(nèi)時，可實施手術(shù)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)超過了手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即向上級醫(yī)師報告，按上級醫(yī)師的指示處理；3、若屬高風(fēng)險手術(shù)或手術(shù)超過了值班醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的程序進行緊急報告，原則上應(yīng)由具備手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。但在緊急情況下，如果不立即手術(shù)患者有生命危險的，值班醫(yī)師應(yīng)在不違背上級醫(yī)師指示的前提下，視具體情況主持合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。（三）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視特殊手術(shù)：1.被手術(shù)者系外賓、華橋、港、澳、臺同胞的；2．被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；3.各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?.可能引起司法糾紛的；5.同一患者24小時內(nèi)需再次手術(shù)的；6.高風(fēng)險手術(shù)；7.外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；8.大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)處審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。第六章手術(shù)過程管理規(guī)范八、凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各種檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。九、手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書，與患者溝通并履行簽字手續(xù)，患者填寫委托書者，可由被委托人簽署。患者病情危重急需手術(shù)，但無行為能力且家屬不在時，由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī)療值班，批準(zhǔn)后方可手術(shù)，但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。十、凡住院施行的手術(shù)，手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié)，并由上級醫(yī)師閱批后簽字。十一、重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)、外賓和省、市級領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)，均應(yīng)采取慎重態(tài)度，填寫特殊手術(shù)申請報告單報醫(yī)務(wù)處，經(jīng)審批后方可實行。十二、手術(shù)前1天上午10：00前，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，審批醫(yī)師及科主任簽字后送手術(shù)室，由手術(shù)室安排手術(shù)。十三、術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者，如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求，麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。十四、各級醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的“各級醫(yī)師手術(shù)范圍”進行手術(shù)。十五、進修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù)，必須有本院醫(yī)師參加并負(fù)責(zé)進行指導(dǎo)，手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題，均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。十六、參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項規(guī)定，術(shù)前認(rèn)真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術(shù)部位后，方可手術(shù)。對違反制度以及不按無菌技術(shù)進行操作的醫(yī)務(wù)人員，護士長有權(quán)停止手術(shù)，并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個人責(zé)任。十七、手術(shù)中，術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對患者應(yīng)高度負(fù)責(zé)，不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護性制度。臺上會診時，有關(guān)人員應(yīng)隨請隨到，如發(fā)生意外，臺上和臺下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施，由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救，并酌情請示上級醫(yī)師或報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主刀和助手發(fā)生意外（如暈倒等情況），由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替程序。十八、嚴(yán)格執(zhí)行查