多器官功能障礙綜合征于

多器官功能障礙綜合征（MODS）（MultipleOrgandysfuntionSyndrone）

南方醫(yī)院急診部

于純文副主任醫(yī)師

概念

MODS

是指多種急性致病因素所導(dǎo)致機(jī)體在原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性的功能障礙，其惡化的結(jié)局是多臟器功能衰竭（MOF）。

多器官功能障礙綜合征（一）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）（二）多器官功能障礙綜合征(MODS)

SIRS概念：

(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS):是機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的臨床綜合征。

局部反應(yīng)-------全身反應(yīng)SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合二項(xiàng)或以上可診斷（1）體溫>38C或<36C；（2）心率>90次/min；

（3）呼吸頻率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa（32mmHg）；

（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0109/L或<4.0109/L，或中性桿狀核細(xì)胞(未成熟細(xì)胞)>0.10；（SIRS很常見(jiàn)）

炎癥＝感染？感染性：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等（1）膿毒血癥（SEPSIS）（2）膿毒癥休克（SEPTICSHOCK）非感染性：創(chuàng)傷、燒傷、休克、DIC、胰胰炎、缺血再灌注損傷病理生理機(jī)制1、炎癥細(xì)胞激活：2、炎癥介質(zhì)釋放：3、免疫功能失調(diào)4、病理生理效應(yīng)：特征：高代謝、高循環(huán)動(dòng)力發(fā)展分期局部反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期嚴(yán)重全身反應(yīng)期過(guò)度免疫抑制期免疫功能紊亂期

各期的實(shí)質(zhì)致病因素炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)釋放抗炎癥介質(zhì)釋放各期的實(shí)質(zhì)：炎癥介質(zhì)－抗炎介質(zhì)平衡失衡兩個(gè)概念CARS:代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征MARS:炎癥和抗炎反應(yīng)相互存在，交叉重疊，引起的臨床癥狀，稱混合性炎癥反應(yīng)綜合征各期的實(shí)質(zhì)

MARS表現(xiàn)SIRS/CARS平衡痊愈失衡

MODSSIRS與MODS的關(guān)系：

SIRS的嚴(yán)重程度和MODS的發(fā)生及病死密切相關(guān)。Rangel-Frausto等前瞻性研究了3708例的危重病2527例(68.1%)符合2項(xiàng)或2項(xiàng)以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)者死亡率，其中符合

2項(xiàng)者1206例，死亡69例(5.7%)

3項(xiàng)者924例，死亡84例(9.1%)

4項(xiàng)者397例，死亡71例(17.9%)

總死亡率為8.9%，全部死于MOF

任成山等回顧性總結(jié)了1909例危重病患者的死亡率,其中符合2項(xiàng)或2項(xiàng)以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)者1292例(67.7%),其中符合

2項(xiàng)者467例,死亡33例(7.1%);

3項(xiàng)者526例,死亡57例(10.8%);

4項(xiàng)者299例,死亡59例(19.7%);

總死亡率為11.5%，全部死于MOF。即隨著病情進(jìn)展與SIRS的項(xiàng)數(shù)增多，SIRS發(fā)展成MOF的例數(shù)增加，死亡數(shù)也增加。MODS

MODS

是指多種急性致病因素所導(dǎo)致機(jī)體在原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆功能障礙，其惡化的結(jié)局是多臟器功能衰竭（MOF）。

MODS的特點(diǎn)病前器官功能“相對(duì)穩(wěn)定性”受損器官的“空間間隔性”受損器官的“時(shí)間間隔性”器官受損的“序貫性”病理變化“缺乏特異性”病理變化與功能障礙的“不一致性”MODS特點(diǎn)與慢性器官損害的病理上的“差異性”病情的“難治性”受損器官功能的“可逆性”誘因的“嚴(yán)重性”：休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙。SIRS可能為始動(dòng)環(huán)節(jié)MODS需排除的情況器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥：如肝腎綜合征、肝性腦病、肺性腦病、心源性肺水腫等，缺乏由SIRS導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官功能障礙的臨床表現(xiàn)；多種病因作用分別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加

：如老年多發(fā)慢性疾病的晚期改變；惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累。病因嚴(yán)重感染；休克；心肺復(fù)蘇后；嚴(yán)重創(chuàng)傷；大手術(shù)；嚴(yán)重?zé)C、凍）傷；擠壓綜合癥；重癥胰腺炎；急性藥物或毒物中毒；慢性基礎(chǔ)疾病遭受急性打擊后更易發(fā)生MODS常見(jiàn)的慢性基礎(chǔ)疾病包括：慢性心、腎、肝功能障礙，COPD、糖尿病等；誘發(fā)MODS的高危因素復(fù)蘇不充分營(yíng)養(yǎng)不良持續(xù)存在感染病灶腸道缺血性損傷持續(xù)存在炎癥病灶外科手術(shù)基礎(chǔ)臟器功能障礙糖尿病年齡≧55歲應(yīng)用糖皮質(zhì)激素嗜酒惡性腫瘤大量反復(fù)輸血使用抑制胃酸藥物創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分≧25高乳酸血癥

發(fā)病機(jī)理仍未清楚，一般公認(rèn)的有如下幾點(diǎn)學(xué)說(shuō)：

1、組織缺血再灌注損傷；

2、炎癥反應(yīng)失控；

3、腸道屏障功能破壞；

4、細(xì)菌毒素；

5、二次打擊或雙相預(yù)激；

6、基因調(diào)控等；各種學(xué)說(shuō)相互之間有一定的重疊和聯(lián)系，并從不同側(cè)面闡明了MODS的發(fā)病機(jī)制（圖1)

發(fā)病機(jī)理

一般來(lái)說(shuō)，機(jī)體遭受嚴(yán)重?fù)p害因素打擊，激發(fā)防御反應(yīng)，起到保護(hù)自身的作用。如果反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，過(guò)度釋放的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)及其他病理性產(chǎn)物，引起自身性損害，導(dǎo)致器官功能的第二次打擊，從而觸發(fā)了MODS的發(fā)生。在第二次的打擊中，失控的全身炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是MODS最重要的病理生理基礎(chǔ)。

臨床表現(xiàn)缺乏特異性：MODS的演變常為序貫性變化過(guò)程，多以某一器官開(kāi)始，而后其它器官發(fā)生病變，呈多米諾效應(yīng)（Dominoeffect）。依病因不同，發(fā)生器官功能障礙的順序也各異。MODS的臨床特征時(shí)間間隔：從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙有一定的間隔時(shí)間；空間間隔：功能障礙的器官多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官；高排低阻：循環(huán)系統(tǒng)的高動(dòng)力狀態(tài)；高代謝：持續(xù)性高代謝狀態(tài)和能量利用障礙；氧利用障礙：使內(nèi)臟器官缺血、缺氧，氧供需矛盾突出。MODS的分類原發(fā)性MODS：是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果，器官功能障礙由打擊本身造成，損傷早期出現(xiàn)多個(gè)器官功能障礙，在原發(fā)性MODS發(fā)生病理過(guò)程中，SIRS未起主導(dǎo)作用；繼發(fā)性MODS：并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果，原發(fā)損傷引起的SIRS，而SIRS進(jìn)一步導(dǎo)致自身破壞是器官功能損害的基礎(chǔ)，造成遠(yuǎn)隔器官功能障礙。所以，繼發(fā)性MODS與原發(fā)損傷之間有一定時(shí)間間隔，多并發(fā)膿毒癥；MODS分型單相速發(fā)型：在感染或心、腦、腎等器官慢性疾病急性發(fā)作誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙；雙相遲發(fā)型：在單相速發(fā)型的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，在短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙；反復(fù)型：在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS；MODS的病程一般約為12~21日，經(jīng)歷休克、復(fù)蘇、高分解狀態(tài)和器官功能障礙4個(gè)階段，各個(gè)階段的臨床表現(xiàn)見(jiàn)下表。MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)誘因：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克存在SIRS或膿毒血癥臨床表現(xiàn)發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官序貫功能障礙

出現(xiàn)以上情況要考慮MODS診斷MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)器官及系統(tǒng)0分1分2分3分4分

呼吸系統(tǒng)（氧合指數(shù)）>300226-300151-22576-150≦75腎（血肌酐μmol/L）≦100101-200201-350351-500>500肝（血膽紅素μmol/L）≦2021-6061-120121-240>240心血管（PAR壓力調(diào)整后心率）≦1010.1-15.015.1-20.020.1-30.0≧30血液（血小板x109）>12081-12051-8021-50≦20中樞神經(jīng)系統(tǒng)（glasgow評(píng)分）1513－1410－127－9≦6評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的意義MODS死亡率：

9－12分：25%13－16分：50%17－20分：75%

大于20分：幾乎100%（MODS總病死率40%，其中2個(gè)器官功能衰竭52－65%，3個(gè)或者3個(gè)以上84%，4或者4個(gè)以上幾乎100%）MOF診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓<90mmHg，持續(xù)1小時(shí)以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/Fio2≤200(已用或未用PEEP)，X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP≤18mmHg，或無(wú)左房升高的證據(jù)腎臟血Cr>177μmmol/L,伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素>34.2μmmol/L，血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24小時(shí)出血量>400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)<50x109/L,或減少25%，或出現(xiàn)DIC代謝中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮，無(wú)力Glasgow昏迷評(píng)分<7分缺乏特效治療方法器官功能的監(jiān)測(cè)和支持仍是MODS的主要救治措施預(yù)防MODS的發(fā)生和發(fā)展是降低病死率最重要的方法

急診處理（一）控制原發(fā)病、去除病因

力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)、早治療

這是治療的關(guān)鍵，凡原發(fā)病末能去除或有效控制者，預(yù)后均極差，尤以嚴(yán)重感染及大塊組織壞死者更為明顯（二）器官功能支持

1、提高氧供：A氧療、機(jī)械通氣B維持有效的COC增加血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容

2、降低氧耗：A控制體溫B鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛C抗驚厥D呼吸機(jī)支持

（三）器官保護(hù)1、注意擴(kuò)容，及時(shí)充分糾正低血容量，應(yīng)用血管活性藥物，防止內(nèi)臟功能缺血。休克可選擇去甲腎上腺素和多巴酚丁胺聯(lián)合使用，有改善腎臟和腸道灌注的作用。2、速尿等利尿藥對(duì)防治急性腎功能障礙有一定療效。CRRT可能對(duì)腎功能恢復(fù)有幫助。3、防治應(yīng)激性潰瘍和腸功能衰竭

（四）代謝支持與調(diào)理

1、增加能量供給

2、避免增加臟器負(fù)擔(dān)

3、適當(dāng)應(yīng)用藥物調(diào)理代謝（五）合理使用抗生素

1、起初聯(lián)合使用

2、盡早目標(biāo)治療

3、降階梯應(yīng)用

4、防治菌群失調(diào)

5、注意真菌感染

（六）免疫調(diào)理

無(wú)肯定療效

臨床上常用的抗炎癥藥物：烏司他丁

（七）中醫(yī)藥治療

1、大黃

2、血必凈

思考題1、MODS的概念？2、MODS區(qū)別于其他疾病導(dǎo)致功能衰竭的特點(diǎn)？3、哪些原因可導(dǎo)致MODS？4、原發(fā)性MODS、繼發(fā)性MODS概念？5、SIRS的概念？6、根據(jù)臨床特征可將MODS