抗凝治療監(jiān)測

第一頁，共五十頁，2022年，8月28日一、肝素監(jiān)測；肝素并發(fā)出血的發(fā)生率平均為7-10%。1.APTT監(jiān)測：小劑量（5000-10000u/24h）可不監(jiān)測。應用中劑量以上必須監(jiān)測。APTT較正常對照延長倍為宜。2.血漿肝素濃度為是最佳選擇。3.低分子肝素監(jiān)測：目前多用抗因子Ⅹa活性作為指標，以個抗Ⅹa單位/ml為最佳指標。4.血小板計數(shù)：應用肝素過程中需監(jiān)測PLT，應在（50-60）×109/L以上。第二頁，共五十頁，2022年，8月28日二、口服抗凝劑監(jiān)測1.傳統(tǒng)監(jiān)測指標，PTR維持在為佳。目前美國胸科醫(yī)師學會推薦：DVT、肺梗死、心梗等INR為，PTR為，而心源性血管梗塞和機械性心瓣膜置換術(shù)患者INR在，PTR在。2.凝血酶原片段F1+2的監(jiān)測：在口服抗凝劑的起始階段，首先是半壽期短的因子Ⅶ活性迅速減低，隨后才是因子Ⅹ和Ⅱ的活性減低。因此當PT開始延長時，僅反應因子Ⅶ活性減低，而不能全面反映其他因子活性，這也意味著盡管PT檢測值在有效治療范圍內(nèi)，患者不一定達到足夠的抗凝目的。應用小劑量口服抗凝劑治療時，PT也不夠敏感，為了克服上述缺點，檢測使其穩(wěn)定在之間較為理想。第三頁，共五十頁，2022年，8月28日五、溶栓治療的監(jiān)測1.Fg、TT、D-D、FDP監(jiān)測Fg在，TT是正常對照的倍；FDP是300-400mg/L最為合適；D-D在大劑量或持續(xù)溶栓的前3天，可能單獨高達4000ug/L以上，但出血幾率不高，可作為溶栓劑量的達標指標。2.TAT檢測Gulba等報道，溶栓治療開始的120分鐘內(nèi)，血漿TAT＜6ug/L在鑒別血管持續(xù)開通和未通，溶栓治療的敏感性和特異性分別為92.5%和93.3%。故當TAT＞20-40ug/L時，顯示發(fā)生溶栓后再栓塞，因此，TAT也可作為觀察溶栓治療療效的指標。第四頁，共五十頁，2022年，8月28日三、抗血小板治療的監(jiān)測小劑量阿司匹林不需監(jiān)測，但在應用噻氯砒碇在250-500mg/d時，在開始用藥1-2周內(nèi)需要每周檢測血小板聚集實驗，1-2次使PagT抑制率維持在30-50%；出血時間（國際標準法參考值≤8min）延長1.5-2倍，PLT減低為100×109/L的50-60%為宜。四、抗栓酶（蝮蛇抗栓酶或去纖酶）的監(jiān)測

Fg維持在，血小板為（50-60）×109/L為宜。第五頁，共五十頁，2022年，8月28日血小板檢查及質(zhì)量控制6解放軍總醫(yī)院

八一第六頁，共五十頁，2022年，8月28日血小板變形纖維蛋白原受體(Ⅱb/Ⅲa)血小板血栓血小板聚集原理誘導劑(ADP或AA)誘導劑受體ⅡbⅢaFiB第七頁，共五十頁，2022年，8月28日血小板聚集率血小板的濃度藥物干擾抗凝劑種類抗凝劑用量PRP保存的條件血小板聚集儀(比濁法)工作狀態(tài)聚集劑的研制與保存PRP保存的時間PRP的制備血漿的PH變化血小板聚集的質(zhì)量控制第八頁，共五十頁，2022年，8月28日阿斯匹林治療過程血小板聚集、GMP-140、TXB2結(jié)果比較0102030405060708024681012141618服藥后4d服開藥始后停4d藥服藥前停藥后10d停藥后2d停藥后4d停藥后6d停藥后8dAATXB2GMP-140第九頁，共五十頁，2022年，8月28日“PF-100”檢測血小板粘附聚集功能第十頁，共五十頁，2022年，8月28日第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日流式細胞術(shù)檢測血小板功能第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日2.冠心病病人、高血壓病人血小板微粒上表達CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa的檢測。實驗結(jié)果冠心病、高血壓病人血小板微粒上表達CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa[（X±SD）×100]

第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日正常對照冠心病高血壓第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日服藥前服藥后5d停藥后3d第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日4.冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa表達的動態(tài)變化實驗結(jié)果冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表達CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa[（X±SD）×100]

第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日凝血質(zhì)量控制第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日實驗器材.用一次性塑料采血管或硅化玻璃管注射管。.采血針長度與口徑標準化，規(guī)定21G1.5或20G1.5.收集血液應用清潔塑料管或硅化玻璃管,避免表面激活.最好使用真空采血管.第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日樣本采集.采血技術(shù)要熟練,最好”一針見血”,最好使用雙管法。.

收集靜脈血,采血前不應拍打前臂..抗凝劑合理使用.止血帶不可束得太緊且不要超過5分鐘.第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日死腔對血小板活化和APTT的影響第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日死腔概念

真空采血管中未被血液填滿的空腔第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日采血量<5ml的采血管死腔死腔滿管標本第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日為什么產(chǎn)生這種現(xiàn)象？血小板a-顆粒PF4死腔PF4釋放PF4與標本內(nèi)肝素分子結(jié)合發(fā)生錯誤：APTT值降低

CD62p(GMP140)PAC-1(Ⅱb/Ⅲa復合物）第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日抗凝劑的選擇肝素抗凝血與AT-Ⅲ結(jié)合抑制許多凝血反應ICSH及ICTH推薦使用3.2g/dl（0.109mmol）枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉可保護Ⅴ因子、Ⅷ因子穩(wěn)定性枸櫞酸鈉抗凝血的肝素治療病人APTT敏感性遠高于草酸鹽者草酸鹽抗凝血，草酸與鈣離子形成不溶性沉淀，不能用儀器法EDTA抗凝血能抑制或干涉纖維蛋白單體聚合第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日25抗凝劑與血液比例對PT的影響

紅細胞壓積(%)抗凝劑:血液PT（秒）40～501:911.740～501:518.7471:910.8721:912.915.21:510.715.21:910.8抗凝劑量的影響第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日Hct對枸櫞酸鈉抗凝血漿APTT，PT的影響26八一Hct(%)102030465060708020304060APTT(s)Hct(%)PT(s)APTT(s)1010.0±0.5824.3±3.22010.4±0.1728.2±1.44611.1±0.6633.3±4.36013.5±1.4637.2±4.07014.9±0.9838.5±3.18052.5±7.7460.5±10.3試劑的選擇第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日抗凝劑的校正27

采血,并使血漿中枸櫞酸鈉的濃度低至正常水平.也可使用如下三種方法確定在收集高比積血標本時所用枸櫞酸鹽的體積:(1)使用公式計算用量;抗凝劑用量=0.00185×血量(ml)×(100-病人紅細胞壓積）；第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日根據(jù)Hct變化,抗凝劑用量效正圖28

紅細胞比積1.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.01.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.02030405060708020304050607080試管內(nèi)枸櫞酸鈉量ml抗凝劑的校正2ml5ml10ml第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日紅細胞壓積與枸櫞酸鈉溶液濃度間的關(guān)系29紅細胞壓積(%)枸櫞酸鈉溶液濃度(g/dl)<1010-2020~5555~6060~70705.635.233.22.692.191.57第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日標本運送與保存運送標本要避免陽光直射，減少震動。原則上取血后立即送檢。因子(特別是Ⅷ因子)分析,最好在血檢實驗室取血。

冰箱保存血漿要放在塑料管內(nèi)，防止冷激活。取血后標本最好在4小時內(nèi)完成，室溫保存不超過4小時第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日不同條件保存下對APTT的影響314℃20℃32℃06h12h24h2628303234363840424446485052第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日不同條件下保存血漿對因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ，Ⅻ的影響32℃（水箱內(nèi)）20℃（室溫）4℃（冰箱內(nèi)）06h12h24h06h12h24h06h12h24h95%45%29%Ⅷ活性134655571341225641134127613948%41%5%94%42%30%*125121112106Ⅸ活性1258273371251211049397%88%90%70%58%29%96%83%74%*10210310098Ⅺ活性1028782631021019991100%99%96%85%80%62%99%97%89%*101%100%102%Ⅻ活性85848582858783868586858798%100%96%102%97%101%*第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日

不同條件保存血漿對凝血因子活性的影響

保存溫度Ⅱ因子Ⅴ因子Ⅶ因子Ⅹ因子與時間（h）X（%）X（%）X（%）X（%）

33℃（水箱內(nèi)）即刻101105928569897797588959792121009962605155696524737123212325545120℃（室溫）即刻101105921056101100858092100105100121041026561727810297241041024542636398934℃（冰箱內(nèi)）即刻101105921056105103104100931001039912100100999494100827824102101959191998278第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日不同條件保存血漿對生理性抗凝物質(zhì)及纖溶系統(tǒng)成分的影響保存溫度AT-Ⅲ蛋白C蛋白Sα2-抗纖溶酶纖溶酶原與時間XX#XX#XX#XX#XX#32℃即刻☆1211071278186

▲11010613182872h☆

1078896911259880998295

▲1029396911289884102

8497

6h☆

9881

918510683

84

102

87101

▲9788

868110882851039210624h☆947859551048295116105122

▲86784542101779311410412020℃即刻☆1211071278186

▲11010613182872h☆1159510194115918110094109

▲1069694891209284102921066h☆1058795881038183102101117

▲10394888310681901099812324h☆9780746998779111193108

▲908259569371100122100115第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日

不同條件保存血漿對生理性抗凝物質(zhì)及纖溶系統(tǒng)成分的影響

保存溫度AT-Ⅲ蛋白C蛋白Sα2-抗纖溶酶纖溶酶原與時間XX#XX#XX#XX#XX#4℃即刻☆1211071278186

▲11010613182872h☆99829791112888110089103

▲928492871178984102911046h☆9478898310885841037891

▲857791861118588107758624h☆84698176102808910986100

▲86788580105809010992106-20℃24h1251039993112888186100

▲1099996911178982789048h☆122101838710784848599

▲10799938711185858693☆表示用硅化玻璃管保存的樣本▲表示用普通玻璃管保存的樣本＃表示此時結(jié)果相當于即刻結(jié)果百分比第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日不同條件下保存的血漿FDP及D二聚體假陽性數(shù)目（10例）

溫度

-20℃4℃20℃32℃

時間

FDPD-FDPD-FDPD-FDP-D000000000200000000400000404600000404200000010010第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日標本的保存時間與溫度檢測項目-80℃-20℃4℃ 20℃ 30℃以上 APTT 至少保存1個月 6h 6h 2h 因子Ⅷ 至少保存1個月 保存24小時6h6h即刻實驗 因子Ⅸ.Ⅱ至少保存1個月 24h 6h 即刻實驗 因子Ⅻ 至少保存1個月 24h 24h PT 至少保存1年 至少保存1個月24h 6h 4h 因子Ⅴ 至少保存1個月 至少保存1個月 24h6h 即刻實驗 因子Ⅶ 至少保存1個月 至少保存1個月24h 6h 6h 因子Ⅹ 至少保存1個月 至少保存1個月24h 24h 6h AT-Ⅲ 至少保存1個月 至少48h 6h 6h PC，PS 至少保存1個月 至少48h 6h 2h 2h 纖溶酶原至少保存1個月 48h 24h 6h 6h第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日試劑要求以英國比較凝血活酶（parativethrowboplastin.簡稱 BCT）為基礎，制備的人腦制品為WHO白原級凝血活酶參考品，編號為67/40（primaryrefereucepreparat:on）WHO指定一些國家參考是實驗室以牛腦（68/434）兔腦（70/178）的制品用67/40標化后，作為次級參考品（secoudaryrefeverccepreparation)。自制或商品出售的凝血活酶必須標有ISI值。第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日標本制備.離心前注意標本的量，離心后注意血漿的量（HCT）以保證抗凝劑與標本最適比例。.注意血漿有無明顯溶血黃疸及脂血癥PT及APTT都使用PPP血漿第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日試劑的要求.氯化鈣（CaCL2）溶液：濃度為25mmol/L.抗凝劑：109gmmol/L枸櫞酸鈉液（相當于舍2個結(jié)晶水的枸櫞鈉3.2g/l）.凝血活酶試劑質(zhì)控物（正常及異常對照血漿）第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日試劑的選擇兩組患者三種試劑的PT結(jié)果

Thrombotest2.93±1.693.32±0.96Nycotest3.38±1.762.95±1.32Nycoplastin2.38±1.002.53±1.07肝病口服抗凝治療第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日根據(jù)不同目的選擇不同APTT試劑

不同活化劑對檢測物的敏感性比較APTT試劑 對因子敏感性 對肝素敏感性 對狼瘡抗凝物質(zhì)敏感性硅藻土 +++ +++ ++

白陶土 ++++ ++ +

鞣花酸 + + +++ 第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日

正常對照血漿

許多實驗都需要對照，以避免實驗操作所造成的誤差。正常對照血漿通常將多份健康人血標本混在一起，以彌補個體誤差。正常對照血漿要求20份以上健康、年齡在18-55歲間的男女個體，且刪除服藥者，須在平靜、休息狀態(tài)抽血。樣本離心取出血漿后混勻，分裝小瓶，凍存于-80℃?zhèn)溆?，或冷凍干燥。第四十三頁，共五十頁?022年，8月28日報告方式.以患者PT(