從TOAST分型入手學(xué)習(xí)腦梗死

從TOAST分型入手學(xué)習(xí)腦梗死河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科徐國棟第一頁，共四十七頁。前言：中國腦卒中發(fā)病率排名世界第一，比美國高出一倍。腦卒中已經(jīng)升為中國第一位死因。腦卒中年死亡人數(shù)逾200萬，年增長速率達(dá)8.7%。全國存活的腦卒中患者有3/4患有不同程度的殘疾。腦卒中給我國每年帶來的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)400億元。缺血性卒中（腦梗死）占腦卒中的近70%。第二頁，共四十七頁。定義：腦梗死（cerebral

infarction）又稱缺血性腦卒中（cerebral

ischemic

stroke），是指各種原因引起的局部腦組織血液供應(yīng)障礙，是局部腦組織發(fā)生不可逆行損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。第三頁，共四十七頁。第四頁，共四十七頁。TOAST（trial

of

org

10172

in

acute

stroke

treatment）是目前國際廣泛使用的缺血性卒中病因分型。第五頁，共四十七頁。TOAST分型演變歷史第六頁，共四十七頁。大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明經(jīng)典TOAST臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷依據(jù)狹窄>50%強(qiáng)調(diào)是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄>50%直徑<1.5cm第七頁，共四十七頁。大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明TOAST-五型顱內(nèi)動(dòng)脈顱外動(dòng)脈高危中危病因不明多個(gè)病因小動(dòng)脈閉塞其他病因南倫敦改良TOAST-八型第八頁，共四十七頁。大動(dòng)脈粥樣硬化SSS-TOAST心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因肯定可能很可能臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷依據(jù)增加了大動(dòng)脈粥樣硬化中分水嶺梗死和多發(fā)微小梗死的意義不強(qiáng)調(diào)皮層損害，但仍保留腔梗癥狀狹窄≥50%或<50%但有易損斑塊直徑<2.0第九頁，共四十七頁。韓國改良-TOAST特點(diǎn)心源性小動(dòng)脈疾病其他病因病因不明大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成亞型顱內(nèi)或顱外相應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化相應(yīng)的顱內(nèi)外主要大動(dòng)脈狹窄>50%系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化包括：(1)與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變；(2)動(dòng)脈造影（CTA或DSA）證實(shí)的冠狀動(dòng)脈閉塞性病變；(3)動(dòng)脈造影或血管超聲證實(shí)的外周動(dòng)脈粥樣硬化或閉塞性疾病。系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成第十頁，共四十七頁。A-S-C-O分型要點(diǎn)充分考慮了多病因?；旌洗嬖诘那闆r引入循證的診斷證據(jù)級(jí)別再把各種不同病因根據(jù)循證級(jí)別進(jìn)行分級(jí)和羅列最終每個(gè)病人都會(huì)得出一個(gè)A-S-C-O型，而并非是其中的某一型（A動(dòng)脈粥樣硬化血栓性；S小血管?。籆心源性；O其他）第十一頁，共四十七頁。病因的可能性1級(jí)：本次卒中肯定的病因2級(jí)：因果關(guān)系不確定3級(jí)：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）0級(jí)：不存在某種疾?。ú∫颍?：未進(jìn)行檢查而不能分級(jí)

第十二頁，共四十七頁。粥樣硬化血栓形成心源性小血管病其他病因A-S-C-O分型舉例1舉例：一個(gè)病人病灶同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄70%，有彌漫白質(zhì)損害，有房顫，還有血小板計(jì)數(shù)70萬A1S3C1O3A1-S3-C1-O3第十三頁，共四十七頁。病人的A-S-C-O病因圖A1-S3-C1-O3第十四頁，共四十七頁。CISS

中國缺血性卒中亞型第十五頁，共四十七頁。CISS

中國缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因

病因不確定多病因無確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS第三稿檢查欠缺第十六頁，共四十七頁。穿支動(dòng)脈疾病顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓粥樣硬化心源性卒中第十七頁，共四十七頁。CISS

中國缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS第三稿第十八頁，共四十七頁。顱內(nèi)外大動(dòng)脈AT第十九頁，共四十七頁。CISS

中國缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS第三稿第二十頁，共四十七頁。心源性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有心源性卒中證據(jù)（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性第二十一頁，共四十七頁。二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房、病竇綜合癥、擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)<35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO第二十二頁，共四十七頁。CISS

中國缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS第三稿第二十三頁，共四十七頁。纖維玻璃樣變大動(dòng)脈粥樣硬化穿支粥樣硬化穿支動(dòng)脈區(qū)梗死的穿支動(dòng)脈病理第二十四頁，共四十七頁。纖維玻璃樣變大動(dòng)脈粥樣硬化穿支粥樣硬化因此，統(tǒng)稱為穿支動(dòng)脈疾病臨床操作上難以將兩者區(qū)分還有可能是其他穿支病理第二十五頁，共四十七頁。穿支動(dòng)脈疾病第二十六頁，共四十七頁。分類到穿支動(dòng)脈疾病第二十七頁，共四十七頁。如果做了HR-MRI，有斑塊，則分類到大動(dòng)脈粥樣硬化第二十八頁，共四十七頁。CISS

中國缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS第三稿第二十九頁，共四十七頁。其他病因診斷標(biāo)準(zhǔn)有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒有導(dǎo)致卒中的其他病因。第三十頁，共四十七頁。CISS

中國缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因

病因不確定多病因無確定病因主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS第三稿檢查欠缺第三十一頁，共四十七頁。病因不確定背景：采用了韓版診斷標(biāo)準(zhǔn)多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。

檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。第三十二頁，共四十七頁。CISS

中國缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因

病因不確定多病因無確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS第三稿檢查欠完整第三十三頁，共四十七頁。載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈粥樣狹窄/斑塊第三十四頁，共四十七頁。斑塊延伸或血栓形成機(jī)制：載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支第三十五頁，共四十七頁。第三十六頁，共四十七頁。動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）第三十七頁，共四十七頁。動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死灶第三十八頁，共四十七頁。椎動(dòng)脈狹窄—多發(fā)皮層梗死灶第三十九頁，共四十七頁。動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降交界區(qū)梗死第四十頁，共四十七頁。50%KSWong,GaoS,AnnalsofNeurology2002;52:74-8130例MCA狹窄梗死16例交界區(qū)梗死TCD-MES第四十一頁，共四十七頁。交界區(qū)梗死往往伴隨其他梗死類型第四十二頁，共四十七頁。動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）交界區(qū)梗死穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈粥樣狹窄/斑塊第四十三頁，共四十七頁。機(jī)制：混合機(jī)制（動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降）第四十四頁，共四十七頁。病因AT-