登革熱診斷與治療

登革熱臨床診斷與治療廣州市第八人民醫(yī)院張復(fù)春登革熱的概念

登革熱(denguefever)是由登革熱病毒所引起，由伊蚊傳播的急性傳染病。其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，皮疹，白細(xì)胞減少，部分病人有出血傾向。重癥病例可發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)出血、休克等。傳播媒介

Aedesaegypti埃及伊蚊Aedesalbopictus白蚊伊蚊OtherAedes:AepolynesiensisAedesniveusgroup(monkey)AreasinfestedwithAedesaegypti

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登革熱在全球分布全球有25億人有患登革熱的危險(xiǎn)每年有5000萬到1億人感染登革病毒每年有50萬登革熱住院病例每年有2萬以上病例死于登革出血熱和登革休克綜合征全球登革熱發(fā)病數(shù)及流行國家分布1991-2011年全國登革熱流行趨勢、老撾等）報(bào)告的登革熱病例數(shù)較2010年出現(xiàn)不同比例下降。廣東省登革熱地區(qū)分布，1990-2010廣州為中心的珠三角潮州、汕頭為主的潮汕地區(qū)湛江、陽江為主的粵西地區(qū)發(fā)病月份分布，1990-20108~10月報(bào)告病例占92.4%7~11月報(bào)告病例占99.1%登革熱病例年齡分布廣東省登革熱疫情特點(diǎn)常年存在輸入及輸入引起的本地傳播風(fēng)險(xiǎn)本地病例均發(fā)生于6～12月，8～10月為流行高峰近年輸入病例比例呈逐年上升趨勢東南亞周邊仍是主要來源地珠三角、粵東湛江和陽江地區(qū)、潮汕地區(qū)高發(fā)尚不具備地方性流行的特點(diǎn)，屬輸入性引起的傳播輸入病例比例例近年呈上升升趨勢2011年全國登革熱熱本地感染與與輸入性病例例地理分布2012年1-7月病原學(xué)登革病毒歸于于黃病毒屬，，B組蟲媒病毒不不耐熱，50度30min，或100度2min均可滅活可分為4個(gè)血清型(Ⅰ,Ⅱ,ⅢⅢ,Ⅳ)4型之間有交叉叉反應(yīng)歷年廣東登革革熱病例病毒毒型別1978：D41980：D31985：D11986-1988：D21990：D41991：D1，D41992：D41993：D21994-1995：D12001：D12002：D12003:D12006:D12009：D32010：D4，D22012：D1,3，D4主要發(fā)生于市市鎮(zhèn)人口集中中地區(qū)，發(fā)病病與布雷指數(shù)數(shù)有關(guān)雨季為發(fā)病高高峰季節(jié)廣東省5～10月流行，其中中8、9月份為高峰有一定的周期期性（4～5年）流行特點(diǎn)點(diǎn)人群普遍易感感，以青壯年年居多在流行期間，，隱性感染者者的數(shù)量可達(dá)達(dá)全體人群的的1/3，可能是最重重要的傳染源源感染后對同型型病毒有1～4年免疫力，對對異型病毒僅僅有短暫免疫疫力人群易感性和和免疫力有利于DF流行的因素登革熱病毒（（帶毒蚊、人人、獸）輸入入自然氣候伊蚊密度屋內(nèi)處積水容容器居民養(yǎng)花、養(yǎng)養(yǎng)蓮建筑工地積水水水缸積水發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制未明明:ADE、毒力變異及及宿主背景體液中的抗體體可促進(jìn)病毒毒在復(fù)制，并并可與病毒形形成免疫復(fù)合合物，激活補(bǔ)補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)導(dǎo)致血管通透透性增加。同同時(shí)抑制骨髓髓中的白細(xì)胞胞和血小板系系統(tǒng)，導(dǎo)致其其減少，全身身微小血管損損傷導(dǎo)致出血血傾向及其蛋蛋白滲出。WHO登革熱臨床分分型典型登革熱登革熱(1997)登革出血熱登登革革休克綜合癥癥普通登革熱登革熱2009新指南重癥登革熱典型登革熱急性起病，24小時(shí)內(nèi)體溫可可達(dá)40℃；熱程3～7天；熱型多不規(guī)則則或雙峰熱；；頭痛，肌肉、、骨骼和關(guān)節(jié)節(jié)疼痛；乏力及消化道道癥狀：惡心心、嘔吐，腹腹痛、腹瀉或或便秘等。典型體征多樣性皮疹面部、頸部、、胸部潮紅，，結(jié)膜充血表淺淋巴結(jié)腫腫大束臂試驗(yàn)呈陽陽性出血傾向（多多于病程5～8天）重癥登革熱的的特征臨床特征：嚴(yán)重的出血、、血漿滲漏及及器官損傷包括以下三種種類型：登革出血熱登革休克綜合合癥其他重癥病例例登革出血熱(DHF)臨床特征：高熱明顯出血傾向向血液濃縮血小板減少血漿滲漏表現(xiàn)現(xiàn)：腹胸水、膽囊囊壁增厚低蛋白血癥HCT超過正常值20%以上登革出血熱嚴(yán)嚴(yán)重程度分級級Ⅰ級：有發(fā)熱、、皮疹、束臂臂試驗(yàn)陽性、、血小板減少、、血液濃縮等等Ⅱ級：除有Ⅰ級的表現(xiàn)外，，伴有出血Ⅲ級：有輕中度度休克（血壓壓下降、脈速速、皮膚濕冷、煩煩躁等Ⅳ級:休克程度深，，血壓和脈搏搏測不出登革休克綜合合征DHF基礎(chǔ)上出現(xiàn)循循環(huán)衰竭表現(xiàn)現(xiàn)：心動(dòng)過速、四四肢濕冷毛細(xì)血管再充充盈時(shí)間延長長大于3秒脈搏弱或測不不到脈壓縮小或期期測不到血壓壓等休克表現(xiàn)現(xiàn)其他重癥登革革熱病例血漿滲漏所致致的休克呼吸窘迫綜合合征嚴(yán)重內(nèi)出血腦炎，肝衰竭竭等登革熱早期診診斷指標(biāo)近兩周疫區(qū)旅旅游史、急起起發(fā)熱、頭痛痛等束臂試驗(yàn)陽性性及皮疹等白細(xì)胞發(fā)病早早期顯著減少少，中性粒細(xì)胞和和單核細(xì)胞絕絕對計(jì)數(shù)低AST及ALT水平升高血小板下降，，1/2~3/4病例減少重癥登革熱高高危人群1.二次感染患者者2.伴有基礎(chǔ)疾病病者3.兒童4.65歲以上的老人人5．營養(yǎng)不良者者重癥登革熱的的預(yù)兆退熱期前后病病情惡化嚴(yán)重腹部疼痛痛持續(xù)嘔吐四肢濕冷昏睡或易怒/煩躁不安出血（黑便或或嘔吐咖啡樣樣物）少尿重癥登革熱早早期預(yù)測指標(biāo)標(biāo)熱退后癥狀無無改善或加重重血小板顯著下下降A(chǔ)ST明顯升高發(fā)熱病人面部部潮紅但無感感冒癥狀、束束臂試驗(yàn)陽性性978例DF主要癥狀、體體征(2002）癥狀體征病例數(shù)%發(fā)熱978100頭痛89391.31全身酸痛67569.02皮疹57959.2骨痛48449.49腰痛16116.46淋巴結(jié)腫大949.61皮膚瘙癢13413.7腹瀉959.71腔道出血414.19項(xiàng)目病病例數(shù)%WBC減少61162.47PLT減少60962.26Hb減少525.32TBili升高333.37ALT升高70872.39AST升高85387.21CK升高29830.47LDH升高43444.38血清K+減少17117.48978例DF患者實(shí)驗(yàn)室檢檢查實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞大多顯顯著減少，從從第2天開始降低，，4～5天至最低，至至退熱后數(shù)天天才恢復(fù)正常常血小板減少肝功能異常病原學(xué)診斷一、檢測特異異性IgM免疫層析快快速敏敏感性稍稍差MacELISA較快敏感感性較好二、NS1抗原檢測：早早期診斷三、實(shí)時(shí)熒光光RT-PCR可以同時(shí)分型型，敏感性較較好需要較多設(shè)備備條件和經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)，受采樣時(shí)時(shí)間影響彩色B超檢查結(jié)果發(fā)病第5天發(fā)病第13天診斷要點(diǎn)流行病學(xué)資料料臨床特征實(shí)驗(yàn)室檢查診斷類型疑似病例臨床診斷病例例實(shí)驗(yàn)室診斷病病例疑似病例流行病學(xué)資料料：15日內(nèi)疫區(qū)旅游游史等典型癥狀及體體征臨床診斷病例例疑似病例加血血常規(guī)：血小小板減少，白白細(xì)胞總數(shù)減減少（登革熱熱流行已確定定時(shí)）或再加單份血血清特異性IgG抗體陽性（散散發(fā)病例或流流行尚未確定定時(shí)）實(shí)驗(yàn)室診斷病病例臨床診斷病例例加以下任一一項(xiàng)：血清特異性IgM抗體陽性,或IgG陽性恢復(fù)期血清IgG抗體比急性期期有4倍以上增長從急性期病人人血清、血漿漿、腦脊液或或尸解臟器中中分離到病毒毒或檢測到抗抗原RT-PCR檢測登革病毒毒RNA或測出相關(guān)基基因系列并發(fā)癥消化道出血，，陰道出血等等中毒性肝炎精神異常病毒性心肌炎炎急性腎炎急性血管內(nèi)溶溶血登革熱與基孔孔肯雅熱鑒別別診斷治療治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早隔隔離、早就地地治療。具體治療措措施:對癥支持治治療、抗病病毒治療及及預(yù)防性治治療治療一般治療及及隔離：急急性期臥床床休息，給給予流質(zhì)或或半流質(zhì)飲飲食，在有有防蚊設(shè)備備的病室中中隔離到完完全退熱為為止?？共《局委煰煟涸谄鸩〔?－5天內(nèi)（病毒毒血癥期）），可適當(dāng)當(dāng)應(yīng)用病毒毒唑等抗病病毒藥物。。對癥治療高熱時(shí)用物物理降溫，，慎用解熱熱鎮(zhèn)痛藥以以防止在G-6PD缺乏者中引引起溶血。。對于病毒毒血癥嚴(yán)重重的患者可可短期使用用小劑量糖糖皮質(zhì)素。。有大量出汗汗、嘔吐、、腹瀉而致致脫水者，，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)補(bǔ)液。盡可可能使用口口服補(bǔ)液，，不宜大量量補(bǔ)液以防防止出現(xiàn)腦腦炎樣癥狀狀。有出血傾向向者，可采采用一般止止血藥物如如安絡(luò)血、、止血敏、、維生素K等。嚴(yán)重上上消化道出出血可口服服凝血酶、、雷尼替丁丁或靜注洛洛賽克等。。有肝臟損害害時(shí)，可給給予維生素素C、肝泰樂、、凱西來、、甘利欣等等。腦炎表現(xiàn)者者應(yīng)及時(shí)快快速注射甘甘露醇等脫脫水劑，每每6小時(shí)一次；；同時(shí)靜脈脈滴注地塞塞米松。也也可靜脈滴滴注低分子子右旋醣酐酐及速尿，，與甘露醇醇交替使用用。呼吸中中樞受抑制制者應(yīng)使用用人工呼吸吸機(jī)。腦炎表現(xiàn)者者應(yīng)及時(shí)快快速注射甘甘露醇等脫脫水劑，每每6小時(shí)一次；；同時(shí)靜脈脈滴注地塞塞米松。也也可靜脈滴滴注低分子子右旋醣酐酐及速尿，，與甘露醇醇交替使用用。呼吸中中樞受抑制制者應(yīng)使用用人工呼吸吸機(jī)。白細(xì)胞低于于3×109/L時(shí)可使用適適量抗生素素預(yù)防感染染；如低于于2×109/L可使用升白白細(xì)胞藥物物。血小板低于于20×109/L時(shí)，建議輸輸注血小板板，預(yù)防大大出血。有低鉀血癥癥者及時(shí)補(bǔ)補(bǔ)鉀。登革出血熱熱的治療以支持、對對癥治療為為主，注意意維持水、、電解質(zhì)平平衡。休克病例要要快速輸液液以擴(kuò)充血血容量，并并加用血漿漿或代血漿漿，但不宜宜輸入全血血，以免加加重血液濃濃縮?？伸o靜脈滴注糖糖皮質(zhì)激素素，以減輕輕中毒癥狀狀和改善休休克。有DIC證據(jù)者按DIC治療。謝謝！9、靜夜四無無鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Sunday,December25,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。14:57:1414:57:1414:5712/25/20222:57:14PM11、以以我我獨(dú)獨(dú)沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。12月月-2214:57:1414:57Dec-2225-Dec-2212、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。14:57:1414:57:1414:57Sunday,December25,202213、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。12月月-2212月月-2214:57:1414:57:14December25,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國見青青山。。25十二月月20222:57:15下午14:57:1512月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月222:57下下午12月-2214:57December25,202216、行動(dòng)出成果果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/2514:57:1514:57:1525December202217、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時(shí)時(shí)，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點(diǎn)的的射線線向前前。。。2:57:15下下午2:57下下午午14:57:1512月月-229、沒有有失敗敗，只只有暫暫時(shí)停停止成成功??！。12月月-2212月月-22Sunday,December25,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。14:57:1514:57:1514:5712/25/20222:57:15PM11、成功就是是日復(fù)一日日那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努力力的積累。。。12月-2214:57:1514:57Dec-2225-Dec-2212、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。14:57:1514:57:1514:57Sunday,December25,202213、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。12月-2212月-2214:57:1514:57:15December25,202214、意志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。25十十二月20222:57:15下午午14:57:1512月-2215、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。十二月222:57下午午12月-2214:57December25,202216、少年十十五二十十時(shí)，步步行奪得得胡馬騎騎。。2022/12/2514:57:1514:57:1525December202217、空山新新雨后，，天氣晚晚來秋。。。2:57:15下午午2:57下午午14:57:1512月-229、楊柳散和風(fēng)風(fēng)，青山澹吾吾慮。。12月-2212月-22Sunday,December25,202210、閱讀一切好好書如同和過過去最杰出的的人談話。14:57:1514:57:1514:5712/25/20222:57:15PM11、越是沒有本本領(lǐng)的就越加加自命不凡。。12月-2214:57:1514:57Dec-2225-Dec-2212、越是無能能