腎衰竭的診斷和治療管理課件

腎衰竭的診斷

和治療管理重慶名望寵物醫(yī)院執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師葉海濤主要內容腎臟的解剖結構腎臟的生理特性急慢性腎衰的診斷及區(qū)別病例分析腎臟的功能內環(huán)境的水平衡內環(huán)境的酸平衡排泄廢物生成激素概念腎臟的疾病包括腎炎，腎病，腎囊腫，水腎，腎臟創(chuàng)傷，腎臟腫瘤，腎結石，腎臟的發(fā)育不良等腎臟疾病的病因，病態(tài)生理各不同，但是結果都是腎功能的減低，也就是腎衰竭什么是腎衰竭？腎衰竭的原因有效循環(huán)血量的減少本身就會使腎小球濾過量減少而降低尿液的產生量。當細胞外液減少25%的話就會發(fā)生腎前性寡尿。缺血時間持續(xù)的話會造成腎小球壞死使腎單位構造傷害。以下的狀況容易發(fā)生腎前性寡尿：1）休克；2）嘔吐，腹瀉等體液異常的喪失和脫水；3）燒傷，膀胱破裂等大量體液向身體的局部移動，脫水造成血漿蛋白濃度上升而減少腎小球的濾過率；4）向體外，體內或是損傷部位的失血；5）心衰竭阻塞持續(xù)超過24小時的話會造成腎單位的傷害腎后性（阻塞性）腎衰竭的原因有：1）尿路結石；2）外傷性尿道狹窄和阻塞；3）尿路以及其周圍組織的腫瘤；4）前列腺肥大3.病原體以及抗原抗體生成物等腎小球微血管是一種排泄器官，但是蛋白質等巨大的分子幾乎無法通過；因此，血液中的細菌，體蛋白降解物質，內因性或是外因性抗原抗體生成物等會沉著在腎小球而引起炎癥?；蚴呛湍I小球體膜發(fā)生反應使腎功能顯著下降。常見的原因有：1）敗血癥；2）鉤端螺旋體感染；3）細菌或病毒引起的急慢性感染；4）燒傷；5）惡性腫瘤；6）子宮蓄膿癥；7）類淀粉沉著癥；8）血管內溶血-后大靜脈征候群…等所造成的腎小球體性腎炎以及腎病。4.腎毒性化合物種種的化合物在腎臟細胞代謝或是被濃縮。在濃縮過程中會造成腎臟細胞傷害的化合物有以下幾種：1）乙二醇2)重金屬；3)抗生素；4)磺胺類；5)抗霉菌6)兩性霉素B；7)吸入性麻醉；8)重金屬解毒劑等腎衰竭的分類急性慢性急性腎衰竭急性腎衰竭是指正常的腎臟在受到某種原因傷害之后，其功能突然喪失，致使水丶尿素丶及其他代謝廢物排泄發(fā)生障礙的一種狀況。臨床癥狀急性腎衰竭出現：精神沉郁，食欲不振，嘔吐，腹瀉少尿或是無尿。雖然多喝多尿大都表示有慢性腎衰竭，但在非少尿性的病例中也會發(fā)生。腎衰的臨床癥狀無特異性。診斷通常從病歷的聽取就可以知道急性腎衰竭的原因，所以詳細的問診尤為重要。其他的檢查包括理學檢查，血液檢查，尿液檢查，X-Ray檢查，超聲波檢查等1.終止具有腎毒性藥物的繼續(xù)使用盡快進行血液，尿液，理學檢查，以及其他必要的特殊檢查裝設靜脈留置針以利進行輸液療法如果可能，裝置尿袋以計算尿液生成速度：正常約為2-4ml/kg/hr2.實施積極的輸液療法根據臨床檢查評估脫水的程度；即使沒有明顯的脫水癥狀也應該要考慮有3-5%的脫水脫水的補正量（ml）=體重（kg）*脫水量（%）*1000；將這些液體在最初的6小時以內投與輸液的選擇必須根據血清電解質和酸堿平衡來決定。臨床上脫水補正量的計算例如10kg的狗有8%的脫水：補正量=10*8%*1000=800ml速度=800ml/6hr=133ml/hr3.發(fā)現有高血鉀時要配合心電圖監(jiān)視來決定治療方針4.碳酸氫鈉的使用血液氣體分析顯示PH低于7.2的話要使用碳酸氫鈉使用量（mmol/L）=不足量*體重（kg）*0.3（正常的碳酸氫根=24mmol/L）例如10kg的狗有8%的脫水：補充量=10*8%*1000=800ml追加量=10*（3-5%）*1000=300--500ml速度=133ml/hr+（75--125）ml/hr如果未能達到要求的尿生成量，則須進行下列治療A.速尿：2—3mg/kg的使用1.發(fā)生利尿的話，每6--8小時一次等量的速尿使用2.沒有利尿的話，第一次使用1小時后4--6mg/kg追加；2--3小時后6--8mg/kg再追加注意：在氨基糖苷類引起的急性腎衰竭。速尿會增加其腎毒性，所以這類腎衰要避免使用B.速尿治療3-4小時后仍未利尿的情況下需要配合下列治療1.多巴胺1--5ug/kg/min點滴，配合4--8小時一次速尿2--4mg/kg的靜脈注射。若數小時內未見療效則終止2.20%的甘露醇0.25-0.5g/kg花5--10min靜脈注射，C.上述治療均無效時要實施透析治療6.維持量的輸液支持療法液體療法必須包括脫水量和維持量一般的維持量是一天40（大型犬）--60（小型犬）ml/kg（13--20ml/kg/day不感蒸發(fā)量+27--40ml/kg/day主要是尿的水分喪失量）如果出現嘔吐，下痢等癥狀，就必須加上這些水分的喪失如果無法測定的話，要假設一天10--20ml/kg的水分喪失量。7.排除尿路阻塞尿路阻塞時要盡快地想辦法排尿，也可以考慮用外科的方法除去尿路阻塞潴留尿排除的話可能會發(fā)生“阻塞后利尿”。這種利尿被認為是阻塞期間所發(fā)生的大量細胞外液，鈉離子利尿性物質，尿素等的貯留，以及腎小管上皮細胞的代謝異常所造成的。因為水分和電解質異常地從腎臟流出，所以異常的喪失量必須輸液補回。慢性腎衰竭慢性腎衰竭是指長時間慢慢進行的病變造成有功能的腎單位數減少超過極限，最后因為腎衰竭而顯示尿毒癥的狀況臨床癥狀慢性腎衰竭的臨床癥狀無明顯的特異性，在初期會出現多飲多尿，之后會出現食欲不振，精神不振，消瘦，嘔吐，下痢，口腔潰瘍，黑便，貧血……診斷慢性腎衰的診斷和急性一樣，需要詳細的問診，理學檢查，血液檢查，尿液檢查，B超，血壓以及X-Ray等血壓檢查尤為重要：犬的間接血壓在180/95mmHg以上，貓是200/145mmHg以上就表示有高血壓。高血壓對腎臟的影響在正常的腎臟，腎小球微血管壓因為入球小動脈的自動調節(jié)而維持在60—65mmHg出球小動脈的抵抗性也有助于維持正常的腎小球微血管壓以及適當的腎小球濾過率當自動調節(jié)被破壞時，腎小球微血管壓就隨著全身動脈壓升降腎小球高血壓會造成超過濾，隨著時間的進展使腎小球體硬化，萎縮，以及增殖腎小球炎慢性高血壓的血管傷害會造成腎小管退化和間質纖維化，這些和蛋白尿，腎功能惡化以及血管抵抗性增加有關。血壓的檢測方法血液生化檢測

慢性腎功能衰竭生化檢測指標主要包括總蛋白、白蛋白、淀粉酶、尿素氮、肌酐、鈣、磷、鉀等，其中尿素氮、肌酐的檢測最能反映腎功能情況。當腎功能喪失75％以上時，二者在血中濃度升高，出現氮質血癥。由于腎排泄機能受損，磷在血中會大量滯留，表現出高磷血癥?；荚摬r淀粉酶在血中濃度也可能會升高，這是因為正常情況下機體產生的淀粉酶有約25％的量通過腎臟降解，而在腎排泄機能受損時，淀粉酶腎降解能力下降，從而表現出患病犬貓血中淀粉酶活性升高。尿液檢測

尿液檢測在診斷該病時也是非常重要的。發(fā)生該病時通常會出現蛋白尿、尿比重下降、管型尿等，其中尿比重尤其應給予重視。對于犬，腎功能喪失67％以上時其尿液濃縮能力受損，表現出煩渴和多尿，尿比重下降，而氮質血癥只有在腎功能喪失75％以上時才出現，這點在犬慢性腎衰早期診斷中應給予足夠的重視；對于貓，并不遵從上述規(guī)律，患貓在出現氮質血癥后尿液濃縮能力仍可維持一段時間，尿比重下降并不一定先于氮質血癥出現。然而，犬尿比重<1.008或≥1.030，貓尿比重<1.008或≥1.035時，均可排除慢性腎衰。尿比重<1.008（腎小球濾過液比重為1.008～1.012）時，遠曲小管必須產生稀釋液，這需要髓袢、遠曲小管和集合管細胞足夠有效的稀釋功能；同樣，犬尿比重≥1.030或貓尿比重≥1.035時，需要腎臟有足夠的濃縮能力。血常規(guī)檢測

血常規(guī)檢測對于腎衰的診斷參考意義不大，但可用于鑒別急、慢性腎衰。慢性腎衰時非再生性貧血常見，且可能十分嚴重。慢性腎衰竭的治療只是保守治療，減輕尿毒癥的癥狀，從而延長患病犬貓的生命改善排泄紊亂引起的臨床癥狀高磷血癥：限制磷滯留和高磷血癥的發(fā)生是慢性腎衰治療的目的.低血鉀癥

：口服補鉀較為安全（葡萄糖酸鉀、檸檬酸鉀）代謝性酸中毒：藥物可選用碳酸氫鈉、檸檬酸鉀。糾正和預防脫水：可采用靜脈輸液或皮下注射（2/3的5％葡萄糖溶液＋1/3電解質平衡溶液，如乳酸林格氏液，并補足鉀離子。）動脈高壓：治療目標收縮壓：犬、貓<160mmHg。（貝那普利0.25—0.5mg/kg，q24h,氨氯地平0.2-0.4mg/kg,q24h）慢性腎功能衰竭的日糧治療

限制日糧中蛋白質，磷，鈉的含量，由非蛋白質養(yǎng)分來提供熱量。推薦使用處方糧。預后通常情況下，如果采取合理的治療措施去除病因，控制該病的發(fā)展進程，患病犬貓可繼續(xù)存活幾個月甚至幾年，但臨床中由于種種原因，如就診過遲、治療不合理、主人經濟條件限制等，多數犬貓預后不良。急性和慢性腎衰的區(qū)別病例分析血清生化結果血氣和電解質其他檢查：B超左腎增大腎盂積液膽囊空虛，↖X--RayX-ray:左腎增大，胃部輕度脹氣。↖CBC11-07我的診斷：中毒性急性腎功能衰竭并發(fā)胰腺炎治療↖↖積極的輸液療法通過尿量的監(jiān)視，進行利尿治療采用胰島素降血鉀2012-11-8血氣及電解質監(jiān)控2012-11-8CBC該犬24小時尿量為15ml.體重有6.1kg上升至6.4kg.血鉀進一步升高。USG:1.010.血壓：134mmHg.2012-11-09血氣及電解質監(jiān)控尿量：160ml,USG:1.0102012-11-10血氣及電解質監(jiān)控2012-11-10CBC尿量：560ml.USG:1.009高血鉀的心電圖監(jiān)視T波增高，P波平坦化，↖↘預后該犬在采用利尿以及控制血鉀的方法后，仍然不能達到理想效果。寵物主人拒絕對該犬進行腹膜透析治療，最后該犬躺到了我的解剖臺上。腹膜透析治療透析是一種在腎功能不足時