慢性阻塞性肺疾病診治指南中急性加重抗菌治療地位課件

“慢性阻塞性肺疾病診治指南"中

急性加重抗菌治療的地位“慢性阻塞性肺疾病診治指南"中

急性加重抗菌治療的地位1

目錄AECOPD抗菌治療的重要地位合理評估患者病情，恰當對患者進行分層治療AECOPD抗菌治療指征AECOPD病原學(xué)特點AECOPD抗菌治療目標與策略目錄AECOPD抗菌治療的重要地位2198719952001200820101987年：首次RCT研究證實，抗菌治療在不同類型AECOPD中作用不同11995年：Meta薈萃分析證實抗菌治療改善臨床療效22001年：證實抗菌藥物降低高?；颊叩乃劳鲲L(fēng)險32008年：首次正式提出AECOPD細菌感染與宿主的作用機制理論42010年：大樣本分析早期抗菌治療有效改善患者治療結(jié)果和預(yù)后5AECOPD抗菌史上的里程碑事件AECOPD抗菌實踐歷程展現(xiàn)抗菌治療的重要地位Anthonisenatal.AnnInternMed.1987;106:196.2.Saintetal.JAMA.1995;273:957.3.NouraSetal.Lancet.2001;358:2020-5.4.SethiS,MurphyTF.NEnglJMed.2008_359(22)2355-65.RothbergMB,etal.JAMA.2010;303(20):2035-42.

198719952001200820101987年：199531987年：臨床上首次進行RCT研究

驗證抗菌治療作用通過隨機對照臨床研究，總結(jié)出以下結(jié)論：AnthonisenⅠ型：抗菌治療有明確指征AnthonisenⅡ型：安慰組短期復(fù)發(fā)率高，既往應(yīng)用有效且無不良反應(yīng)者可用AnthonisenⅢ型：絕無指征,不需抗菌治療Anthonisenatal.AnnInternMed.1987;106:196.臨床有效率(%)P<0.011981年-1984年，一項納入173例COPD且伴有相關(guān)的肺部感染及其臨床癥狀的患者。當急性加重后，采用隨機雙盲實驗，將患者給予10日的抗生素治療和安慰劑治療。比較抗生素治療AECOPD的臨床結(jié)果。1987年：臨床上首次進行RCT研究

驗證抗菌治療作用通過隨41995年JAMA：

meta分析證實抗菌治療有助于改善AECOPD癥狀90年代已有大量研究證實抗菌治療在AECOPD治療中的堅實地位Saintetal.JAMA1995;273:957.–1.01.0–0.51.500.5Elmesetal.1957Berryet

al.1960FearandEdwards.1962Elmeset

al.1965Petersenet

al.1967Pineset

al.1972Nicotraet

al.1982Anthonisenet

al.1987Jorgensenet

al.1992Overall安慰劑組更優(yōu)抗菌治療組更優(yōu)一項納入從1955年至1994年使用MEDLINE，IndexMedicus，Bibliographies等檢索“COPD”、“ChronicBronchitis”和“antibiotic(s)”相關(guān)相關(guān)抗生素治療AECOPD的214項實驗，最終納入9項相關(guān)的RCT的相關(guān)研究1995年JAMA：

meta分析證實抗菌治療有助于改善A52001年Lancet：

抗菌治療AECOPD降低患者死亡等相關(guān)危險因素對于需要機械通氣的患者，給予抗菌治療方案，觀察不同組別治療后的臨床結(jié)果，其中死亡風(fēng)險、住院時間等均有明顯降低NouraS,etal.Lancet.2001;358:2020-5.指標抗菌藥物治療組安慰劑組風(fēng)險下降ICU死亡率2(4%)8(17%)13.2%住院死亡率2(4%)10(22%)17.5%機械通氣天數(shù)6.410.64.2天ICU住院時間9.414.55.1天住院時間14.924.59.6天2001年Lancet：

抗菌治療AECOPD降低患者死亡62008年NEJM：

COPD感染與炎癥惡性循環(huán)假說急性發(fā)作微生物定植微生物抗原氣道上皮損傷肺防御功能受損炎癥反應(yīng)蛋白活性增加致病因素(例如：吸煙、兒童呼吸系統(tǒng)疾病)進展為COPD抗蛋白酶抗體平衡改變肺部固有的防御系統(tǒng)受損和患者與病原體相互作用，對促進COPD急、慢性感染有重要

作用，有力支持惡性循環(huán)假說SethiS,MurphyTF.[J]NEnglJMed.2008;359(22):2355-65.2008年NEJM：

COPD感染與炎癥惡性循環(huán)假說急性發(fā)72010

JAMA：早期抗菌治療*AECOPD

有效降低死亡率，改善患者預(yù)后大樣本回顧研究分析：早期抗菌治療AECOPD有效降低患者死亡率，臨床失敗率，改善患者預(yù)后RothbergMB,etal.JAMA.2010;303(20):2035-42.2006年至2007年，一項回顧性隊列研究，納入413家醫(yī)院的84621例AECOPD患者。其中79%的患者接受至少超過2天的抗菌治療，分析患者早期接受抗菌治療方案與晚期或非抗菌治療方案的臨床治療結(jié)果比較臨床結(jié)果早期抗菌治療方案(n=67229)%，(95%CI)晚期#或非抗菌治療方案(n=17392)%，(95%CI)P值2天后需機械通氣1.07[1.06-1.08]1.80[1.78-1.82]＜.001住院死亡率1.04[1.03-1.05]1.59[1.57-1.61]＜.001治療失敗率9.77[9.75-9.80]11.75[11.70-11.79]＜.00130天再入院率7.91[7.89-7.94]8.79[8.74-8.83]＜.001費用($)4925(3496-7261)5084(3547-7652)＜.001*早起抗菌治療方案：患者入院48h內(nèi)接受抗菌治療方案#晚期抗菌治療方案：患者入院超過48h后接受抗菌治療方案2010JAMA：早期抗菌治療*AECOPD

有效降低死亡8一項截止2006年5月對Pubmed，CochraneCentral數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)“COPD”或“慢性支氣管炎”或“阿莫西林/克拉維酸“或”大環(huán)內(nèi)酯類”或”克林霉素“或”阿奇霉素“或”喹諾酮類“或”左氧氟沙星“或”莫西沙星”或“加替沙星”等關(guān)鍵的RCT研究，比較不同抗菌治療方案治療AECOPD或AECB的臨床療效及安全性研究。共納入158項相關(guān)的臨床研究，最終19項相關(guān)的RCT研究I.I.Siempos,etal.EurRespirJ.2007;29：1127–1137.Meta研究顯示：大環(huán)內(nèi)酯類，阿莫西林/克拉維酸，喹諾酮類抗菌藥物治療AECOPD

臨床成功率，安全性方面有差異OR值*：比較微生物可評估人群不同抗菌藥物治療AECOPD的臨床結(jié)果的差異選擇恰當?shù)腁ECOPD抗菌治療方案，應(yīng)遵循哪些治療原則？95%CI:0.94-1.3295%CI:0.31-0.6995%CI:1.01-1.85一項截止2006年5月對Pubmed，CochraneCe9AECOPD抗菌治療用藥原則慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治療論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(9):712-714.分層治療根據(jù)患者的病情、危險因素及相應(yīng)病原菌分層，合理選擇患者的治療場所評估病原學(xué)特點結(jié)合本地區(qū)病原菌的特點及耐藥情況選擇恰當抗菌藥物，且抗菌藥物能覆蓋AECOPD常見病原菌(包括非典型病原體在內(nèi))及時評價療效不佳應(yīng)及時根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，嚴重可覆蓋銅綠假單胞菌等陰性菌抗菌藥物優(yōu)化給藥方案，給藥途徑、療程輕癥患者可口服給藥，病情較重者應(yīng)靜脈給藥；除非特殊情況，一般抗菌藥物的治療為5-10天AECOPD抗菌治療用藥原則慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治療10

目錄AECOPD抗菌治療的重要地位合理評估患者病情，恰當對患者進行分層治療AECOPD抗菌治療指征AECOPD病原學(xué)特點AECOPD抗菌治療目標與策略目錄AECOPD抗菌治療的重要地位11依據(jù)患者臨床癥狀判斷其病情嚴重程度，選擇不同治療場所輕度極重度慢性急性加重早期、病情較輕的患者癥狀明顯加重重度慢阻肺出現(xiàn)新體征或原有體征加重有嚴重伴隨疾病初始治療方案失敗高齡診斷不明確院外治療無效或條件欠佳嚴重呼吸困難，對初始治療反應(yīng)不佳意識障礙經(jīng)氧療和無創(chuàng)通氣仍低氧血癥，并持續(xù)或呈進行性惡化；和(或)高碳酸血癥無緩解或惡化；和(或)嚴重呼吸性酸中毒無緩解或惡化患者病情嚴重程度不同，治療場所選擇和方案不同門診治療住院治療ICU治療中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4)：1-10.中、重度病情嚴重程度依據(jù)患者臨床癥狀判斷其病情嚴重程度，選擇不同治療場所輕度12通過肺功能分級對患者病情分層，臨床癥狀通常在FEV1顯著下降(通常FEV1<50％)后開始逐漸增加SutherlandERetal.NEngJMed2004;536:2689–2697中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4)：1-10.通過肺功能評估，對患者病情嚴重程度分層FEV1(％預(yù)計值)1005020癥狀肺功能正常肺功能下降疾病的進程臨床癥狀重度輕度肺功能分級氣流受限程度FEV1占預(yù)計值%I級輕度≥80%II級中度50%~79%III級重度30%~49%IV級極重度＜30%氣流受限嚴重程度的肺功能分級注：為吸入支氣管舒張劑后的FEV1值FEV1與臨床癥狀的關(guān)系通過肺功能分級對患者病情分層，臨床癥狀通常在FEV1顯著下降GOLDguidelines.2011.GOLD推薦：從患者肺功能、癥狀、急性加重和合并癥4個方面因素進行綜合評價GOLD2011：推薦使用“田”字表評估病情組別特征肺功能分級急性加重呼吸困難分級CAT評分風(fēng)險癥狀A(yù)組低少I—II級＜2(次/年)＜2＜10B組低多I—II級＜2(次/年)≥2≥10C組高少III—IV級≥2(次/年)＜2＜10D組高多III—IV級≥2(次/年)≥2≥10風(fēng)險(每年急性加重次數(shù))mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10風(fēng)險(氣流受限分級)(A)(B)(D)(C)1234≥2＜2GOLDguidelines.2011.GOLD推薦：從患14慢阻肺評估的目標：更全面的確定疾病嚴重程度，疾病對患者生命質(zhì)量的影響以及未來發(fā)生遠期事件(如急性加重、住院或死亡)的風(fēng)險，從而更好地指導(dǎo)治療慢性阻塞性肺疾病評估論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(6)：476-478.因地制宜，制定符合我國國情的慢阻肺評估系統(tǒng)2013年，我國慢性阻塞性肺疾病評估論壇專家組從我國實際情況出發(fā)，因地制宜我國慢阻肺病情嚴重程度評估系統(tǒng)慢阻肺評估的目標：慢性阻塞性肺疾病評估論壇專家組.中華結(jié)核和15嚴重程度肺功能呼吸困難前1年住院史輕度FEV1≥占預(yù)計值%＞50%無無中度FEV1≥占預(yù)計值%＞50%無無重度FEV1≥占預(yù)計值%＜50%無或有≥1次臨床癥狀：詢問患者平素活動是否有氣短癥狀，若有：則為多癥狀組；若無，為少癥狀組肺功能：以FEV1占預(yù)計值％為50％為界，劃分高、低風(fēng)險分層急性加重：前1年≥1次住院為判斷急性加重風(fēng)險的指標，劃分高、低風(fēng)險分層慢性阻塞性肺疾病評估論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(6)：476-478.我國慢阻肺的病情評估系統(tǒng)專家共識推薦的慢阻肺綜合病情評估的建議：嚴重程度肺功能呼吸困難前1年住院史輕度FEV1≥占預(yù)計值%＞16

目錄AECOPD抗菌治療的重要地位合理評估患者病情，恰當對患者進行分層治療AECOPD抗菌治療指征AECOPD病原學(xué)特點AECOPD抗菌治療目標與策略目錄AECOPD抗菌治療的重要地位17AnthonisenⅠ型同時出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰三個癥狀包括膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械性通氣治療AnthonisenⅡ型侵襲性操作GOLD2013中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):1-10.AECOPD抗菌治療指征

2013年GOLDAnthonisenⅠ型同時出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加、膿18MarcMiravitlles.InternationalJournalofCOPD.2007:2(3):191–204慢性阻塞性肺疾病評估論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(6)：476-478.3.GOLD2011*2011GOLD，2013我國專家共識進行綜合評估，病情分層中，肺功能評估采用FEV150％為界值分層抗菌治療方案AECOPD低風(fēng)險患者*FEV1＞50%高風(fēng)險患者FEV1＜50%伴有相關(guān)風(fēng)險因素阿莫西林/克拉維酸呼吸喹諾酮類(如莫西沙星)、阿莫西林/克拉維酸呼吸喹諾酮類(如莫西沙星，左氧氟沙星)可能為非細菌感染YesNoNoYes細菌感染合并心血管疾病急性加重≥3次/年先前使用抗菌治療痰顏改變或伴有膿痰或痰量增加MarcMiravitlles.International19

目錄AECOPD抗菌治療的重要地位合理評估患者病情，恰當對患者進行分層治療AECOPD抗菌治療指征AECOPD病原學(xué)特點AECOPD抗菌治療目標與策略目錄AECOPD抗菌治療的重要地位20AECOPD的常見病原體*銅綠感染僅在患者FEV1嚴重下降并患者伴有其他風(fēng)險因素MarcDecramer,etal.Lancet2012;379：1341–51.常見引起AECOPD的病原體約占AECOPD感染的60%-80%不常見AECOPD病原體約占AECOPD感染的15%-30%流感嗜血桿菌；肺炎鏈球菌；卡他莫拉菌；病毒等金黃色葡萄球菌；肺炎衣原體；肺炎支原體；條件革蘭陰性菌；銅綠假單胞菌*2012年，MarcDecramer等學(xué)者在Lancet發(fā)表關(guān)于COPD診治綜述指出：60%-80%的AECOPD是由感染引起，最常見引起AECOPD的致病菌為流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌等AECOPD的常見病原體*銅綠感染僅在患者FEV1嚴重下降并21MiravitllesM,etal.AmJRespirCritCareMed.2013Aug7.不同嚴重程度FEV1(%預(yù)計值)常見的致病菌無危險因素的輕中度COPD＞50%流感嗜血桿菌卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎支原體伴危險因素的輕中度COPD＞50%流感嗜血桿菌卡他莫拉菌PRSP*重度COPD30%-50%流感嗜血桿菌卡他莫拉菌PRSP陰性腸桿菌極重度COPD＜30%流感嗜血桿菌PRSP陰性腸桿菌銅綠假單胞菌*PRSP(PenicillinresistantStreptococcuspneumoniae)：青霉素耐藥的肺炎鏈球菌不同嚴重程度COPD患者急性發(fā)作的病原學(xué)特點陰性腸桿菌，銅綠假單胞菌常在重度，或極重度的AECOPD患者中出現(xiàn)MiravitllesM,etal.AmJRespi22百分比(%)一項前瞻性評估171例慢阻肺患者痰培養(yǎng)標本，85例痰培養(yǎng)陽性，其中最常見致病菌為流感嗜血桿菌，銅綠假單胞菌的檢出率為7.6%痰培養(yǎng)標本AECOPD常見致病菌的檢出率情況-痰培養(yǎng)結(jié)果AECOPD常見致病菌如流感嗜血桿菌檢出率約為22.2%，肺炎鏈球菌檢出率為14%ESapey,etal.Thorax.2006;61：250–258.百分比(%)一項前瞻性評估171例慢阻肺患者痰培養(yǎng)標本，8523非典型病原體占5%-10%1主要為肺炎支原體和肺炎衣原體，其次為軍團菌國外文獻報道COPD急性加重患者中多達14%與支原體感染有關(guān)25.0%-8.9%與肺炎衣原體感染有關(guān)3國內(nèi)文獻報道AECOPD患者的肺炎衣原體IgM抗體陽性率為36.5%,顯著高于對照健康對照組1.7%，肺炎衣原體與COPD急性加重密切相關(guān)4慢性肺炎衣原體(cpn)感染可能是COPD發(fā)展的一種獨立危險因素51.HoussetB,etal.InterJAntimicrobialAgents.2007;29(suppl1):s11-s16.2.LiebermanD,LiebermanD,YaakovBM,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2001;40:95-102.3.MeloniF,PaschettoE,MangiarottiP,etal.JChemother.2004;16:70-6.4.張梅春等.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2004;14(14):31-405.儲德節(jié)等.中國感染與化療雜志.2008;8(4):260-264非典型病原體在AECOPD的致病作用不能忽視非典型病原體占5%-10%11.HoussetB24儲德節(jié),等.中國感染與化療雜志.2008;8(4)：260-265.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治療論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(9):712-714.肺炎衣原體是AECOPD不容忽視的因素通過血清學(xué)培養(yǎng)，AECOPD患者肺炎衣原體感染的發(fā)生率約為8.9%-14%AECOPD患者肺炎衣原體急性急性感染率60.9%，穩(wěn)定期患者的急性感染率22.9%一項隨機對照研究，選擇COPD急性加重住院患者46例(第1組)，COPD穩(wěn)定期患者35例(第2組)，對照組為同期參加呼吸疾病體檢的老年人82例，分離外周血細胞，用直接免疫熒光及PCR法檢測外周血單核細胞中的肺炎衣原體抗原，探討肺炎衣原體感染與慢性阻塞性肺疾病的臨床相關(guān)性。肺炎衣原體急性感染率(%)*：COPD急性期vs.對照組P<0.05#：COPD急性期vs.穩(wěn)定期P＜0.01儲德節(jié),等.中國感染與化療雜志.2008;8(4)：260-25

目錄AECOPD抗菌治療的重要地位合理評估患者病情，恰當對患者進行分層治療AECOPD抗菌治療指征AECOPD病原學(xué)特點AECOPD抗菌治療目標與策略目錄AECOPD抗菌治療的重要地位26AECOPD抗菌治療目標與策略治療目標近期目標最小化本次急性加重影響AECOPD抗菌治療遠期目標預(yù)防再次加重的發(fā)生治療策略依據(jù)指南推薦優(yōu)化給藥AECOPD治療策略優(yōu)化給藥方案優(yōu)化給藥途徑優(yōu)化給藥療程優(yōu)化給藥方案AECOPD抗菌治療目標與策略治療目標近期目標AECOPD遠27優(yōu)化AECOPD治療給藥方案

—結(jié)合指南推薦抗菌方案和治療目標緩解癥狀改善運動耐量改善健康狀況遠期目標防止疾病進展、防止治療急性加重減少病死率控制癥狀降低風(fēng)險近期目標AECOPD治療目標指南推薦抗菌治療方案＋中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4)：1-10.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011Nov;17Suppl6:E1-59.GOLD.2011優(yōu)化AECOPD治療給藥方案

—結(jié)合指南推薦抗菌方案和治療目282011年ERS/ESCMID指南推薦AECOPD抗菌方案WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011Nov;17Suppl6:E1-59.致病菌推薦藥物非銅綠假單胞菌感染阿莫西林/克拉維酸或者左氧氟沙星/莫西沙星可能感染銅綠假單胞菌患者口服：環(huán)丙沙星(左氧氟沙星)750mg/d或500mg/bid靜脈給藥：環(huán)丙沙星或抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類2011年ERS/ESCMID指南推薦莫西沙星經(jīng)驗治療非銅綠假單胞菌感染的AECOPD2011年ERS/ESCMID指南推薦AECOPD抗菌方案W29指南對無銅綠假單胞菌危險因素者，推薦使用氟喹諾酮類病情輕重指南推薦用藥病情較輕青霉素、阿莫西林(加或不加用克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類(莫西沙星)、第1代或第2代頭孢菌素類抗生素病情較重β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類(莫西沙星)和第3代頭孢菌素類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4)：1-10.2013年我國COPD診治指南指南對無銅綠假單胞菌危險因素者，推薦使用氟喹諾酮類病情輕重指2013年我國COPD診治指南指南對有銅綠假單胞菌危險因素推薦用藥方案給藥方式指南推薦用藥口服可選擇環(huán)丙沙星靜脈給藥可選擇環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類，不加或加用酶抑制劑，同時可加用氨基糖苷類藥物中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4)：1-10.2013年我國COPD診治指南指南對有銅綠假單胞菌危險因素推癥狀緩解或恢復(fù)時間(天)P=0.006一項多中心隊列分析比較莫西沙星與其他抗菌藥物2年內(nèi)治療AECOPD的研究，按照ATS分類標準篩選，共計入選614例AECOPD患者，其中441例完成了2年的研究快速緩解AECOPD患者癥狀MiravitllesM,etal.ClinDrugInvest.2003;23:439-450*阿莫西林/克拉維酸，克拉霉素，頭孢呋辛酯*莫西沙星較對照組平均快1.2天癥狀緩解或恢復(fù)時間(天)P=0.006一項多中心隊列分析比較32最大程度上控制感染Robertetal.CHEST.2004;125(3):953-964一項多國、多中心、前瞻性、隨機、雙盲對照性研究，比較莫西沙星與多種國際常規(guī)抗生素治療方案，包括阿莫西林500mgtid7天,或克拉霉素500mgbid7天或頭孢呋新酯250mgbid7天,治療AECOPD的短期療效以及對于長期預(yù)后影響臨床治愈率(%)治療后7-10天的療效莫西沙星5天治療AECOPD的臨床治愈率，癥狀緩解速度快95%CI;1.40-14.8795%CI：0.26-15.95ITT：意向治療人群PP：符合治療方案人群最大程度上控制感染Robertetal.CHEST.33meta分析：

不同抗菌治療方案的臨床差異莫西沙星和左氧氟沙星治療AECOPD有效率比較的Meta分析王小虎等.中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(6):694-699.檢索建庫至2011年7月，PubMed、EMbase、theCochraneLibrary、CBM、CNKI和VIP數(shù)據(jù)庫等，納入納入6個RCT，482例患者比較莫西沙星和左氧氟沙星治療AECOPD的研究，比較其臨床療效和安全性的研究莫西沙星治療AECOPD的臨床有效率要顯著高于左氧氟沙星[OR=3.15,95％CI(1.80,5.49),P＜0.0001]莫西沙星治療AECOPD的細菌清除率也要高于左氧氟沙星[OR=2.79,95％CI(1.30,5.97),P=0.008]藥物不良反應(yīng)方面，莫西沙星要少于左氧氟沙星[OR=0.48,95％CI(0.24,0.98),P=0.04]meta分析：

不同抗菌治療方案的臨床差異莫西沙星和左氧氟沙34AECOPD嚴重程度隨著時間增加，病情逐漸惡化，死亡率逐年增加患者急性加重≥10次后，患者死亡風(fēng)險約是首次急性加重的5倍時間*(年)AECOPD患者死亡率(%)急性加重接受住院患者(1-5年)與死亡率的關(guān)系SuissaS,etal.Thorax.2012;67(11):957-63.一項對1990-2005的73106例入院AECOPD患者的大樣本分析急性加重長期的死亡風(fēng)險的研究為什么要關(guān)注AECOPD患者的遠期目標AECOPD嚴重程度隨著時間增加，病情逐漸惡化，死亡率逐年增35AECOPD遠期抗菌治療目標的臨床意義隨著AECOPD不斷發(fā)生，患者肺功能不斷惡化，急性加重時間間隔顯著縮短，死亡率顯著增加遠期AECOPD抗菌治療目標：有效延緩加重，減少復(fù)發(fā)，提高患者存活概率，改善預(yù)后AECOPD遠期抗菌治療目標的臨床意義隨著AECOPD不斷發(fā)36AECOPD患者接受治療后7-10天的細菌學(xué)結(jié)果比較：莫西沙星治療ITT人群細菌清除率76.8%顯著高于對照藥物莫西沙星治療有效微生物人群細菌清除率91.5%顯著高于對照藥物Robertetal.CHEST.2004;125(3):953-964細菌清除率(%)(95%CI:-1.80,20.35)(95%CI:0.44,22.05)*檢出基線病原菌的人群**有效微生物人群：治療前至少攜帶一種病原微生物的符合方案人群86/12281/12065/7164/79莫西沙星治療AECOPD細菌學(xué)清除率高一項多國、多中心、前瞻性、隨機、雙盲對照研究，比較莫西沙星與多種國際常規(guī)抗菌藥物治療方案(頭孢呋辛酯、克拉霉素、阿莫西林)，治療AECOPD的短期療效以及對于長期預(yù)后的影響AECOPD患者接受治療后7-10天的細菌學(xué)結(jié)果比較：Rob37183/260168/261216/32795%CI:1.1,15.7197/33595%CI:-0.7,15.2細菌培養(yǎng)陽性ITT人群細菌培養(yǎng)陽性PP人群P=0.026P=0.078P=0.0004P=0.026P=0.350P=0.088細菌培養(yǎng)陽性的ITT人群細菌清除率(%)細菌清除率(%)WilsonR,etal.TheEuropeanrespiratoryjournal.2012;40:17–27莫西沙星治療AECOPD患者細菌清除率高對于細菌培養(yǎng)陽性的ITT人群，治療期間和治療結(jié)束后：莫西沙星細菌清除率顯著高于阿莫西林/克拉維酸一項前瞻性、多國、多中心、隨機、雙盲、雙模擬、非劣性對照研究。比較莫西沙星(400mgpoqd)經(jīng)驗性治療AECOPD門診患者5天與阿莫西林/克拉維酸治療7天的療效比較183/260168/261216/32795%CI:1.138至再次出現(xiàn)AECOPD的平均天數(shù)一項多國、多中心、前瞻性、隨機、雙盲對照研究，比較莫西沙星與多種國際常規(guī)抗菌藥物治療方案(頭孢呋辛酯、克拉霉素、阿莫西林)，治療AECOPD的短期療效以及對于長期預(yù)后的影響顯著延長患者發(fā)作間期Robert,etal.CHEST.2004;125(3):953-964P=0.03患者接受莫西沙星治療結(jié)束，距離下一次急性發(fā)作的平均時間為132.8天，與對照組相比，能有效延長患者發(fā)作間期達14.8天未發(fā)生復(fù)合事件*的時間比例(%)時間(月)莫西沙星組(離上次發(fā)作時間≤6個月)對照組(離上次發(fā)作時間≤6個月)莫西沙星組(離上次發(fā)作時間≥6個月)對照組(離上次發(fā)作時間≥6個月)*復(fù)合事件：治療失敗、新的急性發(fā)作發(fā)生、任意進一步抗菌治療至再次出現(xiàn)AECOPD的平均天數(shù)一項多國、多中心、前瞻性、39顯著減少患者急性發(fā)作次數(shù)一項雙盲、安慰劑對照研究，COPD穩(wěn)定期患者隨機接受莫西沙星400mgPO每日一次(N=573)或安慰劑(N=584)每日一次，共治療5天，每8周重復(fù)一次，共治療6個療程SSethi,PaulWJones,etal.RespiratoryResearch2010,11:10隨訪48周后急性發(fā)作頻率降低百分比(%)ITT人群PP人群粘液/膿性痰患者莫西沙星顯著減少患者急性發(fā)作次數(shù)，使伴有粘液/膿性痰患者急性發(fā)作頻率降低45%ITT：意向治療人群PP：符合治療方案人群顯著減少患者急性發(fā)作次數(shù)一項雙盲、安慰劑對照研究，COPD穩(wěn)40AECOPD抗菌治療目標與策略治療目標近期目標最小化本次急性加重影響AECOPD抗菌治療遠期目標預(yù)防再次加重的發(fā)生治療策略依據(jù)指南推薦優(yōu)化給藥AECOPD治療策略優(yōu)化給藥方案優(yōu)化給藥途徑優(yōu)化給藥療程優(yōu)化給藥途徑AECOPD抗菌治療目標與策略治療目標近期目標AECOPD遠41合理評估患者病情，選擇恰當給藥劑型中華人民共和國衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出：中華人民共和國衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效，病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥合理評估患者病情，選擇恰當給藥劑型中華人民共和國衛(wèi)生部《抗菌422013年的指南指出：藥物治療途徑(口服或靜脈給藥)取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點，最好給予口服治療根據(jù)患者病情嚴重程度和臨床狀況：靜脈用藥3d以上，如病情穩(wěn)定可以改為口服中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4)：1-10.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治療論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(9):712-714.我國指南推薦靜脈和口服治療AECOPD給藥途徑靜脈用藥縮短患者住院時間縮短靜脈用藥時間減少輸液引發(fā)不良反應(yīng)口服用藥(通常病情穩(wěn)定后)2013年的指南指出：藥物治療途徑(口服或靜脈給藥)取決于患43指南推薦：莫西沙星適用于序貫治療AECOPD喹諾酮類藥物適用于序貫療法抗菌譜廣，抗菌活性強生物利用度高，血漿半衰期長慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治療論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(9):712-714.指南推薦：莫西沙星適用于序貫治療AECOPD喹諾酮類藥物適用44莫西沙星廣譜覆蓋AECOPD常見致病菌青霉素G阿莫西林/克拉維酸阿奇霉素頭孢呋辛左氧氟沙星莫西沙星肺炎鏈球菌++±+++流感嗜血桿菌0+++++卡他莫拉菌0+++++肺炎克雷伯菌0+0+++腸桿菌000±++肺炎支原體00+-++肺炎衣原體00+-++嗜肺軍團菌00+-+++:通常敏感；0:通常耐藥；±:敏感或耐藥；-:無資料TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy43hedition莫西沙星廣譜覆蓋AECOPD常見致病菌青霉素G阿莫西林/阿奇45012345674812162024口服莫西沙星

400mg靜脈莫西沙星

400mg血清藥物濃度(μg/ml)28給藥時間(h)喹諾酮類如莫西沙星，血藥濃度0.5-4小時快速到達峰值濃度，與靜脈用藥血清藥物濃度相當口服生物利用度達91%，半衰期長達12小時1.莫西沙星片劑說明書2.PeterBall,MDalet,CLINICALTHERAPEUTICS,2004,VoL.26,No.7.莫西沙星生物利用度良好，血漿半衰期長012345674812162024口服莫西沙星400mg46AECOPD抗菌治療目標與策略治療目標近期目標最小化本次急性加重影響AECOPD抗菌治療遠期目標預(yù)防再次加重的發(fā)生治療策略依據(jù)指南推薦優(yōu)化給藥AECOPD治療策略優(yōu)化給藥方案優(yōu)化給藥途徑優(yōu)化給藥療程優(yōu)化給藥療程AECOPD抗菌治療目標與策略治療目標近期目標AECOPD遠47AECOPD抗菌治療方案的療程推薦

抗菌藥物的推薦治療療程：5~10天中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4)：1-10.AECOPD抗菌治療方案的療程推薦抗菌藥物的推薦治療療程：48AECOPD抗菌治療的短療程臨床有效率(RCTs研究)不良反應(yīng)(RCTs研究)支持短程治療方案長期治療方案(7-10天)或短期治療方案(5天)的臨床療效相當(RR=0.99；95%CI：0.95-1.03)；可評估臨床療效(RR=0.99，95%CI：0.96-1.02)短期治療方案(5天)不良反應(yīng)更低(RR=0.84,95%CI：0.72-0.97)MEFalagas,etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.2008;62：442–450.短程與長期治療方案相當對7項RCT的meta研究，共納入3083例AECOPD患者，納入氟喹諾酮類、頭孢呋辛、克林霉素等抗菌治療方案AECOPD抗菌治療的短療程臨床有效率(RCTs研究)不良反49優(yōu)化AECOPD抗菌治療，改善患者預(yù)后中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4)：1-10.指南推薦治療策略給藥方案：主要推薦：大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類等抗菌治療方案給藥途徑：根據(jù)患者病情嚴重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇，靜脈用藥3d以上，如病情穩(wěn)定可以改為口服給藥時間：推薦療程為5-10天優(yōu)化AECOPD抗菌治療策略結(jié)合抗菌治療目標和指南推薦，優(yōu)化給藥方案：氟喹諾酮類抗菌藥物快速緩解AECOPD患者癥狀，最大程度上控制感染氟喹諾酮類顯著延長患者發(fā)作間期區(qū)分患者病情程度，優(yōu)化給藥途徑：輕癥患者：適用呼吸喹諾酮類(如莫西沙星等)生物利用度高，半衰期長，每日1次重癥患者：可用靜脈滴注或序貫呼吸喹諾酮類(如莫西沙星等)治療結(jié)合指南推薦時間及不同時間臨床結(jié)果比較，優(yōu)化給藥時間：氟喹諾酮類(如莫西沙星等)治療AECOPD通常為5天短療程方案，臨床療效相當，不良反應(yīng)低優(yōu)化給藥方案優(yōu)化給藥途徑優(yōu)化給藥時間優(yōu)化AECOPD抗菌治療，改善患者預(yù)后中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會50謝謝！謝謝！51“慢性阻塞性肺疾病診治指南"中

急性加重抗菌治療的地位“慢性阻塞性肺疾病診治指南"中

急性加重抗菌治療的地位52

目錄AECOPD抗菌治療的重要地位合理評估患者病情，恰當對患者進行分層治療AECOPD抗菌治療指征AECOPD病原學(xué)特點AECOPD抗菌治療目標與策略目錄AECOPD抗菌治療的重要地位53198719952001200820101987年：首次RCT研究證實，抗菌治療在不同類型AECOPD中作用不同11995年：Meta薈萃分析證實抗菌治療改善臨床療效22001年：證實抗菌藥物降低高?；颊叩乃劳鲲L(fēng)險32008年：首次正式提出AECOPD細菌感染與宿主的作用機制理論42010年：大樣本分析早期抗菌治療有效改善患者治療結(jié)果和預(yù)后5AECOPD抗菌史上的里程碑事件AECOPD抗菌實踐歷程展現(xiàn)抗菌治療的重要地位Anthonisenatal.AnnInternMed.1987;106:196.2.Saintetal.JAMA.1995;273:957.3.NouraSetal.Lancet.2001;358:2020-5.4.SethiS,MurphyTF.NEnglJMed.2008_359(22)2355-65.RothbergMB,etal.JAMA.2010;303(20):2035-42.

198719952001200820101987年：1995541987年：臨床上首次進行RCT研究

驗證抗菌治療作用通過隨機對照臨床研究，總結(jié)出以下結(jié)論：AnthonisenⅠ型：抗菌治療有明確指征AnthonisenⅡ型：安慰組短期復(fù)發(fā)率高，既往應(yīng)用有效且無不良反應(yīng)者可用AnthonisenⅢ型：絕無指征,不需抗菌治療Anthonisenatal.AnnInternMed.1987;106:196.臨床有效率(%)P<0.011981年-1984年，一項納入173例COPD且伴有相關(guān)的肺部感染及其臨床癥狀的患者。當急性加重后，采用隨機雙盲實驗，將患者給予10日的抗生素治療和安慰劑治療。比較抗生素治療AECOPD的臨床結(jié)果。1987年：臨床上首次進行RCT研究

驗證抗菌治療作用通過隨551995年JAMA：

meta分析證實抗菌治療有助于改善AECOPD癥狀90年代已有大量研究證實抗菌治療在AECOPD治療中的堅實地位Saintetal.JAMA1995;273:957.–1.01.0–0.51.500.5Elmesetal.1957Berryet

al.1960FearandEdwards.1962Elmeset

al.1965Petersenet

al.1967Pineset

al.1972Nicotraet

al.1982Anthonisenet

al.1987Jorgensenet

al.1992Overall安慰劑組更優(yōu)抗菌治療組更優(yōu)一項納入從1955年至1994年使用MEDLINE，IndexMedicus，Bibliographies等檢索“COPD”、“ChronicBronchitis”和“antibiotic(s)”相關(guān)相關(guān)抗生素治療AECOPD的214項實驗，最終納入9項相關(guān)的RCT的相關(guān)研究1995年JAMA：

meta分析證實抗菌治療有助于改善A562001年Lancet：

抗菌治療AECOPD降低患者死亡等相關(guān)危險因素對于需要機械通氣的患者，給予抗菌治療方案，觀察不同組別治療后的臨床結(jié)果，其中死亡風(fēng)險、住院時間等均有明顯降低NouraS,etal.Lancet.2001;358:2020-5.指標抗菌藥物治療組安慰劑組風(fēng)險下降ICU死亡率2(4%)8(17%)13.2%住院死亡率2(4%)10(22%)17.5%機械通氣天數(shù)6.410.64.2天ICU住院時間9.414.55.1天住院時間14.924.59.6天2001年Lancet：

抗菌治療AECOPD降低患者死亡572008年NEJM：

COPD感染與炎癥惡性循環(huán)假說急性發(fā)作微生物定植微生物抗原氣道上皮損傷肺防御功能受損炎癥反應(yīng)蛋白活性增加致病因素(例如：吸煙、兒童呼吸系統(tǒng)疾病)進展為COPD抗蛋白酶抗體平衡改變肺部固有的防御系統(tǒng)受損和患者與病原體相互作用，對促進COPD急、慢性感染有重要

作用，有力支持惡性循環(huán)假說SethiS,MurphyTF.[J]NEnglJMed.2008;359(22):2355-65.2008年NEJM：

COPD感染與炎癥惡性循環(huán)假說急性發(fā)582010

JAMA：早期抗菌治療*AECOPD

有效降低死亡率，改善患者預(yù)后大樣本回顧研究分析：早期抗菌治療AECOPD有效降低患者死亡率，臨床失敗率，改善患者預(yù)后RothbergMB,etal.JAMA.2010;303(20):2035-42.2006年至2007年，一項回顧性隊列研究，納入413家醫(yī)院的84621例AECOPD患者。其中79%的患者接受至少超過2天的抗菌治療，分析患者早期接受抗菌治療方案與晚期或非抗菌治療方案的臨床治療結(jié)果比較臨床結(jié)果早期抗菌治療方案(n=67229)%，(95%CI)晚期#或非抗菌治療方案(n=17392)%，(95%CI)P值2天后需機械通氣1.07[1.06-1.08]1.80[1.78-1.82]＜.001住院死亡率1.04[1.03-1.05]1.59[1.57-1.61]＜.001治療失敗率9.77[9.75-9.80]11.75[11.70-11.79]＜.00130天再入院率7.91[7.89-7.94]8.79[8.74-8.83]＜.001費用($)4925(3496-7261)5084(3547-7652)＜.001*早起抗菌治療方案：患者入院48h內(nèi)接受抗菌治療方案#晚期抗菌治療方案：患者入院超過48h后接受抗菌治療方案2010JAMA：早期抗菌治療*AECOPD

有效降低死亡59一項截止2006年5月對Pubmed，CochraneCentral數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)“COPD”或“慢性支氣管炎”或“阿莫西林/克拉維酸“或”大環(huán)內(nèi)酯類”或”克林霉素“或”阿奇霉素“或”喹諾酮類“或”左氧氟沙星“或”莫西沙星”或“加替沙星”等關(guān)鍵的RCT研究，比較不同抗菌治療方案治療AECOPD或AECB的臨床療效及安全性研究。共納入158項相關(guān)的臨床研究，最終19項相關(guān)的RCT研究I.I.Siempos,etal.EurRespirJ.2007;29：1127–1137.Meta研究顯示：大環(huán)內(nèi)酯類，阿莫西林/克拉維酸，喹諾酮類抗菌藥物治療AECOPD

臨床成功率，安全性方面有差異OR值*：比較微生物可評估人群不同抗菌藥物治療AECOPD的臨床結(jié)果的差異選擇恰當?shù)腁ECOPD抗菌治療方案，應(yīng)遵循哪些治療原則？95%CI:0.94-1.3295%CI:0.31-0.6995%CI:1.01-1.85一項截止2006年5月對Pubmed，CochraneCe60AECOPD抗菌治療用藥原則慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治療論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(9):712-714.分層治療根據(jù)患者的病情、危險因素及相應(yīng)病原菌分層，合理選擇患者的治療場所評估病原學(xué)特點結(jié)合本地區(qū)病原菌的特點及耐藥情況選擇恰當抗菌藥物，且抗菌藥物能覆蓋AECOPD常見病原菌(包括非典型病原體在內(nèi))及時評價療效不佳應(yīng)及時根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，嚴重可覆蓋銅綠假單胞菌等陰性菌抗菌藥物優(yōu)化給藥方案，給藥途徑、療程輕癥患者可口服給藥，病情較重者應(yīng)靜脈給藥；除非特殊情況，一般抗菌藥物的治療為5-10天AECOPD抗菌治療用藥原則慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治療61

目錄AECOPD抗菌治療的重要地位合理評估患者病情，恰當對患者進行分層治療AECOPD抗菌治療指征AECOPD病原學(xué)特點AECOPD抗菌治療目標與策略目錄AECOPD抗菌治療的重要地位62依據(jù)患者臨床癥狀判斷其病情嚴重程度，選擇不同治療場所輕度極重度慢性急性加重早期、病情較輕的患者癥狀明顯加重重度慢阻肺出現(xiàn)新體征或原有體征加重有嚴重伴隨疾病初始治療方案失敗高齡診斷不明確院外治療無效或條件欠佳嚴重呼吸困難，對初始治療反應(yīng)不佳意識障礙經(jīng)氧療和無創(chuàng)通氣仍低氧血癥，并持續(xù)或呈進行性惡化；和(或)高碳酸血癥無緩解或惡化；和(或)嚴重呼吸性酸中毒無緩解或惡化患者病情嚴重程度不同，治療場所選擇和方案不同門診治療住院治療ICU治療中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4)：1-10.中、重度病情嚴重程度依據(jù)患者臨床癥狀判斷其病情嚴重程度，選擇不同治療場所輕度63通過肺功能分級對患者病情分層，臨床癥狀通常在FEV1顯著下降(通常FEV1<50％)后開始逐漸增加SutherlandERetal.NEngJMed2004;536:2689–2697中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4)：1-10.通過肺功能評估，對患者病情嚴重程度分層FEV1(％預(yù)計值)1005020癥狀肺功能正常肺功能下降疾病的進程臨床癥狀重度輕度肺功能分級氣流受限程度FEV1占預(yù)計值%I級輕度≥80%II級中度50%~79%III級重度30%~49%IV級極重度＜30%氣流受限嚴重程度的肺功能分級注：為吸入支氣管舒張劑后的FEV1值FEV1與臨床癥狀的關(guān)系通過肺功能分級對患者病情分層，臨床癥狀通常在FEV1顯著下降GOLDguidelines.2011.GOLD推薦：從患者肺功能、癥狀、急性加重和合并癥4個方面因素進行綜合評價GOLD2011：推薦使用“田”字表評估病情組別特征肺功能分級急性加重呼吸困難分級CAT評分風(fēng)險癥狀A(yù)組低少I—II級＜2(次/年)＜2＜10B組低多I—II級＜2(次/年)≥2≥10C組高少III—IV級≥2(次/年)＜2＜10D組高多III—IV級≥2(次/年)≥2≥10風(fēng)險(每年急性加重次數(shù))mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10風(fēng)險(氣流受限分級)(A)(B)(D)(C)1234≥2＜2GOLDguidelines.2011.GOLD推薦：從患65慢阻肺評估的目標：更全面的確定疾病嚴重程度，疾病對患者生命質(zhì)量的影響以及未來發(fā)生遠期事件(如急性加重、住院或死亡)的風(fēng)險，從而更好地指導(dǎo)治療慢性阻塞性肺疾病評估論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(6)：476-478.因地制宜，制定符合我國國情的慢阻肺評估系統(tǒng)2013年，我國慢性阻塞性肺疾病評估論壇專家組從我國實際情況出發(fā)，因地制宜我國慢阻肺病情嚴重程度評估系統(tǒng)慢阻肺評估的目標：慢性阻塞性肺疾病評估論壇專家組.中華結(jié)核和66嚴重程度肺功能呼吸困難前1年住院史輕度FEV1≥占預(yù)計值%＞50%無無中度FEV1≥占預(yù)計值%＞50%無無重度FEV1≥占預(yù)計值%＜50%無或有≥1次臨床癥狀：詢問患者平素活動是否有氣短癥狀，若有：則為多癥狀組；若無，為少癥狀組肺功能：以FEV1占預(yù)計值％為50％為界，劃分高、低風(fēng)險分層急性加重：前1年≥1次住院為判斷急性加重風(fēng)險的指標，劃分高、低風(fēng)險分層慢性阻塞性肺疾病評估論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(6)：476-478.我國慢阻肺的病情評估系統(tǒng)專家共識推薦的慢阻肺綜合病情評估的建議：嚴重程度肺功能呼吸困難前1年住院史輕度FEV1≥占預(yù)計值%＞67

目錄AECOPD抗菌治療的重要地位合理評估患者病情，恰當對患者進行分層治療AECOPD抗菌治療指征AECOPD病原學(xué)特點AECOPD抗菌治療目標與策略目錄AECOPD抗菌治療的重要地位68AnthonisenⅠ型同時出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰三個癥狀包括膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械性通氣治療AnthonisenⅡ型侵襲性操作GOLD2013中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):1-10.AECOPD抗菌治療指征

2013年GOLDAnthonisenⅠ型同時出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加、膿69MarcMiravitlles.InternationalJournalofCOPD.2007:2(3):191–204慢性阻塞性肺疾病評估論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(6)：476-478.3.GOLD2011*2011GOLD，2013我國專家共識進行綜合評估，病情分層中，肺功能評估采用FEV150％為界值分層抗菌治療方案AECOPD低風(fēng)險患者*FEV1＞50%高風(fēng)險患者FEV1＜50%伴有相關(guān)風(fēng)險因素阿莫西林/克拉維酸呼吸喹諾酮類(如莫西沙星)、阿莫西林/克拉維酸呼吸喹諾酮類(如莫西沙星，左氧氟沙星)可能為非細菌感染YesNoNoYes細菌感染合并心血管疾病急性加重≥3次/年先前使用抗菌治療痰顏改變或伴有膿痰或痰量增加MarcMiravitlles.International70

目錄AECOPD抗菌治療的重要地位合理評估患者病情，恰當對患者進行分層治療AECOPD抗菌治療指征AECOPD病原學(xué)特點AECOPD抗菌治療目標與策略目錄AECOPD抗菌治療的重要地位71AECOPD的常見病原體*銅綠感染僅在患者FEV1嚴重下降并患者伴有其他風(fēng)險因素MarcDecramer,etal.Lancet2012;379：1341–51.常見引起AECOPD的病原體約占AECOPD感染的60%-80%不常見AECOPD病原體約占AECOPD感染的15%-30%流感嗜血桿菌；肺炎鏈球菌；卡他莫拉菌；病毒等金黃色葡萄球菌；肺炎衣原體；肺炎支原體；條件革蘭陰性菌；銅綠假單胞菌*2012年，MarcDecramer等學(xué)者在Lancet發(fā)表關(guān)于COPD診治綜述指出：60%-80%的AECOPD是由感染引起，最常見引起AECOPD的致病菌為流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌等AECOPD的常見病原體*銅綠感染僅在患者FEV1嚴重下降并72MiravitllesM,etal.AmJRespirCritCareMed.2013Aug7.不同嚴重程度FEV1(%預(yù)計值)常見的致病菌無危險因素的輕中度COPD＞50%流感嗜血桿菌卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎支原體伴危險因素的輕中度COPD＞50%流感嗜血桿菌卡他莫拉菌PRSP*重度COPD30%-50%流感嗜血桿菌卡他莫拉菌PRSP陰性腸桿菌極重度COPD＜30%流感嗜血桿菌PRSP陰性腸桿菌銅綠假單胞菌*PRSP(PenicillinresistantStreptococcuspneumoniae)：青霉素耐藥的肺炎鏈球菌不同嚴重程度COPD患者急性發(fā)作的病原學(xué)特點陰性腸桿菌，銅綠假單胞菌常在重度，或極重度的AECOPD患者中出現(xiàn)MiravitllesM,etal.AmJRespi73百分比(%)一項前瞻性評估171例慢阻肺患者痰培養(yǎng)標本，85例痰培養(yǎng)陽性，其中最常見致病菌為流感嗜血桿菌，銅綠假單胞菌的檢出率為7.6%痰培養(yǎng)標本AECOPD常見致病菌的檢出率情況-痰培養(yǎng)結(jié)果AECOPD常見致病菌如流感嗜血桿菌檢出率約為22.2%，肺炎鏈球菌檢出率為14%ESapey,etal.Thorax.2006;61：250–258.百分比(%)一項前瞻性評估171例慢阻肺患者痰培養(yǎng)標本，8574非典型病原體占5%-10%1主要為肺炎支原體和肺炎衣原體，其次為軍團菌國外文獻報道COPD急性加重患者中多達14%與支原體感染有關(guān)25.0%-8.9%與肺炎衣原體感染有關(guān)3國內(nèi)文獻報道AECOPD患者的肺炎衣原體IgM抗體陽性率為36.5%,顯著高于對照健康對照組1.7%，肺炎衣原體與COPD急性加重密切相關(guān)4慢性肺炎衣原體(cpn)感染可能是COPD發(fā)展的一種獨立危險因素51.HoussetB,etal.InterJAntimicrobialAgents.2007;29(suppl1):s11-s16.2.LiebermanD,LiebermanD,YaakovBM,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2001;40:95-102.3.MeloniF,PaschettoE,MangiarottiP,etal.JChemother.2004;16:70-6.4.張梅春等.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2004;14(14):31-405.儲德節(jié)等.中國感染與化療雜志.2008;8(4):260-264非典型病原體在AECOPD的致病作用不能忽視非典型病原體占5%-10%11.HoussetB75儲德節(jié),等.中國感染與化療雜志.2008;8(4)：260-265.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治療論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(9):712-714.肺炎衣原體是AECOPD不容忽視的因素通過血清學(xué)培養(yǎng)，AECOPD患者肺炎衣原體感染的發(fā)生率約為8.9%-14%AECOPD患者肺炎衣原體急性急性感染率60.9%，穩(wěn)定期患者的急性感染率22.9%一項隨機對照研究，選擇COPD急性加重住院患者46例(第1組)，COPD穩(wěn)定期患者35例(第2組)，對照組為同期參加呼吸疾病體檢的老年人82例，分離外周血細胞，用直接免疫熒光及PCR法檢測外周血單核細胞中的肺炎衣原體抗原，探討肺炎衣原體感染與慢性阻塞性肺疾病的臨床相關(guān)性。肺炎衣原體急性感染率(%)*：COPD急性期vs.對照組P<0.05#：COPD急性期vs.穩(wěn)定期P＜0.01儲德節(jié),等.中國感染與化療雜志.2008;8(4)：260-76

目錄AECOPD抗菌治療的重要地位合理評估患者病情，恰當對患者進行分層治療AECOPD抗菌治療指征AECOPD病原學(xué)特點AECOPD抗菌治療目標與策略目錄AECOPD抗菌治療的重要地位77AECOPD抗菌治療目標與策略治療目標近期目標最小化本次急性加重影響AECOPD抗菌治療遠期目標預(yù)防再次加重的發(fā)生治療策略依據(jù)指南推薦優(yōu)化給藥AECOPD治療策略優(yōu)化給藥方案優(yōu)化給藥途徑優(yōu)化給藥療程優(yōu)化給藥方案AECOPD抗菌治療目標與策略治療目標近期目標AECOPD遠78優(yōu)化AECOPD治療給藥方案

—結(jié)合指南推薦抗菌方案和治療目標緩解癥狀改善運動耐量改善健康狀況遠期目標防止疾病進展、防止治療急性加重減少病死率控制癥狀降低風(fēng)險近期目標AECOPD治療目標指南推薦抗菌治療方案＋中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4)：1-10.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011Nov;17Suppl6:E1-59.GOLD.2011優(yōu)化AECOPD治療給藥方案

—結(jié)合指南推薦抗菌方案和治療目792011年ERS/ESCMID指南推薦AECOPD抗菌方案WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011Nov;17Suppl6:E1-59.致病菌推薦藥物非銅綠假單胞菌感染阿莫西林/克拉維酸或者左氧氟沙星/莫西沙星可能感染銅綠假單胞菌患者口服：環(huán)丙沙星(左氧氟沙星)750mg/d或500mg/bid靜脈給藥：環(huán)丙沙星或抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類2011年ERS/ESCMID指南推薦莫西沙星經(jīng)驗治療非銅綠假單胞菌感染的AECOPD2011年ERS/ESCMID指南推薦AECOPD抗菌方案W80指南對無銅綠假單胞菌危險因素者，推薦使用氟喹諾酮類病情輕重指南推薦用藥病情較輕青霉素、阿莫西林(加或不加用克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類(莫西沙星)、第1代或第2代頭孢菌素類抗生素病情較重β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類(莫西沙星)和第3代頭孢菌素類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4)：1-10.2013年我國COPD診治指南指南對無銅綠假單胞菌危險因素者，推薦使用氟喹諾酮類病情輕重指2013年我國COPD診治指南指南對有銅綠假單胞菌危險因素推薦用藥方案給藥方式指南推薦用藥口服可選擇環(huán)丙沙星靜脈給藥可選擇環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類，不加或加用酶抑制劑，同時可加用氨基糖苷類藥物中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4)：1-10.2013年我國COPD診治指南指南對有銅綠假單胞菌危險因素推癥狀緩解或恢復(fù)時間(天)P=0.006一項多中心隊列分析比較莫西沙星與其他抗菌藥物2年內(nèi)治療AECOPD的研究，按照ATS分類標準篩選，共計入選614例AECOPD患者，其中441例完成了2年的研究快速緩解AECOPD患者癥狀MiravitllesM,etal.ClinDrugInvest.2003;23:439-450*阿莫西林/克拉維酸，克拉霉素，頭孢呋辛酯*莫西沙星較對照組平均快1.2天癥狀緩解或恢復(fù)時間(天)P=0.006一項多中心隊列分析比較83最大程度上控制感染Robertetal.CHEST.2004;125(3):953-964一項多國、多中心、前瞻性、隨機、雙盲對照性研究，比較莫西沙星與多種國際常規(guī)抗生素治療方案，包括阿莫西林500mgtid7天,或克拉霉素500mgbid7天或頭孢呋新酯250mgbid7天,治療AECOPD的短期療效以及對于長期預(yù)后影響臨床治愈率(%)治療后7-10天的療效莫西沙星5天治療AECOPD的臨床治愈率，癥狀緩解速度快95%CI;1.40-14.8795%CI：0.26-15.95ITT：意向治療人群PP：符合治療方案人群最大程度上控制感染Robertetal.CHEST.84meta分析：

不同抗菌治療方案的臨床差異莫西沙星和左氧氟沙星治療AECOPD有效率比較的Meta分析王小虎等.中國循