心臟瓣膜病(第一章)

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第1章風濕性心臟病的預防和急性期的治療

一、導言

風濕熱是全球兒童和青少年后天獲得性心臟病的最重要的原因。風濕熱由A組β溶血性鏈球菌（GAS）感染咽喉部所致，潛伏期大約三周，是主要累及心臟、關節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥過程。在病理上表現(xiàn)為膠原纖維和結締組織基質的破壞（纖維蛋白樣降解），因此風濕熱屬于結締組織疾病或膠原血管疾病。風濕熱的主要危害是對患者的心臟瓣膜產生永久性損害，并造成嚴重血流動力學紊亂，導致心力衰竭或栓塞現(xiàn)象，使年輕人的發(fā)病率和死亡率明顯增加。

關于風濕熱的一級和二級預防及急性期的治療的文章很多，風濕熱的一級預防是指治療A組β鏈球菌感染所致的咽炎，這方面的臨床隨機對照試驗得到的證據(jù)最為充分有力。幾乎沒有風濕熱二級預防的隨機試驗。有關風濕熱急性期治療方面的大部分文章來自于觀察性研究，隨機試驗極少。

二、流行病學

自本世紀以來，發(fā)達國家在本世紀風濕熱的發(fā)病率顯著下降。例如，二十世紀初美國風濕熱發(fā)病率為100/10萬，1935～1960年間為45-65/10萬，而目前發(fā)病率估計大約為2/10萬。風濕熱發(fā)病率的降低先于抗生素的應用，反映了社會經(jīng)濟水平提高、人類居住條件和醫(yī)療條件的改善。當前美國和日本的風濕熱發(fā)病率為～‰，而在一些發(fā)展中國家，如非洲、亞洲和南美，其發(fā)病率仍高達15-21‰，已有報道發(fā)達國家與發(fā)展中國家在風濕熱發(fā)病率方面存在顯著差異。例如，一項對南非Soweto市12050名在校兒童的調查結果顯示，該地區(qū)兒童風濕性心臟病的高峰發(fā)病率為‰

A組β溶血性鏈球菌（GAS）咽炎與風濕熱為因果關系，兩種疾病的流行病學特征相似，首次感染的年齡均為6-15歲，而且，在GAS多發(fā)的環(huán)境中（如在居住條件擁擠的人群中），風濕熱的發(fā)病危險性最高。

三、發(fā)病機制

臨床流行病學及免疫學的資料已證實，未經(jīng)治療的GAS咽炎是風濕熱的病因。但迄今仍不清楚急性風濕熱及風濕性心臟病發(fā)病的確切機制，所以對該疾病的治療仍非常棘手。尤其是存在以下不易解釋的現(xiàn)象：

1．對GAS咽炎的易感性存在個體差異。

2．有癥狀GAS咽炎的轉歸存在個體差異。

3．GAS咽炎后急性風濕熱的轉歸也存在個體差異。

4．風濕熱的急性期后，心臟炎和慢性風濕性心臟病的轉歸也存在個體差異。

5．無明確急性風濕熱病史的患者，其慢性風濕性心臟病的轉歸不詳。

皮膚鏈球菌感染（膿皰癥）一般不會引起風濕熱，盡管應用有效的抗生素可以完全消除患者發(fā)生風濕熱的危險性，但接近3%的未經(jīng)治療的流行性GAS咽炎病人仍有可能發(fā)展為風濕熱。令人擔憂的是，在進展為風濕熱的病人中，有多達1/3的病人實際是無癥狀GAS感染。最近有一次風濕熱暴發(fā)流行，據(jù)調查58%的患者否認有先兆感染癥狀，及時診斷和治療GAS咽炎是風濕熱一級預防的關鍵，故這種無癥狀GAS咽炎病人越多則對預防越不利。

鏈球菌的毒力與其細胞壁上M蛋白的血清型有關。M蛋白是鏈球菌重要的表面抗原，它與人類心臟組織之間存在共同抗原，特別是心肌纖維膜蛋白及心肌肌球蛋白。一旦M蛋白發(fā)生變異，細菌毒力也會改變，在既往風濕熱發(fā)病率低的地區(qū)易出現(xiàn)一過性暴發(fā)流行。GAS咽炎康復期免疫反應的程度及細菌的存活時間也會影響風濕熱發(fā)病的危險性。

此外，影響風濕熱發(fā)病危險性的因素還有許多。如：既往罹患過風濕熱的患者，其再患病率大約為50%；大約99%的風濕熱患者的體內存在一種特異性B細胞同種抗原，而正常對照組只有14%；某些HLA抗原似乎與風濕熱發(fā)病危險性增加有關，在世界范圍內大約有60%的風濕熱病人存在HLA-DR3、DR4、DR7、DRW53或DQW2。這些遺傳標志反映了患者患風濕熱的危險性增加，對識別需要預防GAS感染的病人時有一定的作用，但這些遺傳標志基因出現(xiàn)的頻率很低，短期內的預測作用不大。

四診斷依據(jù)

風濕熱的臨床、實驗室及其它測試指標的特異性都不高，因此風濕熱的診斷需要臨床綜合分析。最初的診斷標準是1944年Johes提出的，后來青年心血管疾病理事會下屬的風濕熱、心內膜炎和川畸病委員會（美國心臟協(xié)會）對該標準進行了修訂，修訂后的標準強調了診斷初發(fā)風濕熱的重要性。但當時沒有考慮到風濕熱的復發(fā)，因此該標準不適用于診斷復發(fā)性風濕熱。診斷風濕熱必須要有GAS感染的證據(jù)，通過咽拭子培養(yǎng)和檢測抗鏈球菌抗體滴度可以判定患者是否存在GAS感染，常用的兩種抗鏈球菌抗體是抗鏈球菌溶血素O（ASO）和抗鏈球菌脫氧核糖核酸酶B（抗DNaseB），但確診為急性風濕熱的病人中只有11%的咽拭子培養(yǎng)的結果為陽性。在此前提下，確立風濕熱的診斷需要兩條主要標準（心臟炎、舞蹈病、多關節(jié)炎、環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)）或一條主要標準加兩條次要標準（發(fā)熱、關節(jié)痛、血沉加快、C反應蛋白增高、PR間期延長的心電圖表現(xiàn)）。

五預防

美國心臟學會最近發(fā)布了預防風濕熱的推薦指南，涉及了初發(fā)風濕熱的預防（一級預防）和風濕熱復發(fā)的預防（二級預防）兩個方面。在風濕熱的一級預防方面，該指南認為改善社會經(jīng)濟因素要比醫(yī)療因素起的作用更大，要最終消滅風濕熱，僅僅應用抗生素預防是遠遠不夠的，還要依靠住房條件以及城市各個方面的全面發(fā)展。

（一）一級預防

及時發(fā)現(xiàn)和有效治療GAS咽炎是預防初發(fā)風濕熱的關鍵。盡管有資料表明，GAS咽部感染9天內開始治療就能夠預防風濕熱的發(fā)生，但盡早治療可降低風濕熱的發(fā)病率，縮短傳染期。

應用青霉素可治療GAS咽炎，并可預防大多數(shù)風濕熱發(fā)作，有關這方面的報道最早出現(xiàn)在1950年。在以后的40年中，人們將注意力逐漸集中在GAS咽炎的準確診斷和治療上。治療風濕熱最常用的方案是單劑肌注芐星青霉素G（benzathine），用這種方法治療的患者順從性較好，但病人感覺較為痛苦，還有可能引起過敏反應。口服青霉素治療是另一選擇，至今還在應用。但問題是10天的療程較長，患者的順從性不高，在順從性方面比較起來，單劑肌注芐星青霉素G更可靠（體重>27kg者用量為120萬μ，體重27kg者120萬μ肌注一次

青霉素V兒童250mgBid或tid成人500mgBid或tid口服10天

紅霉素estolate20～40mg/kg/dBid或Tid或Qid（最大量1g/d）口服10天

二級預防（預防復發(fā)）

藥物名稱劑量用藥途徑

芐星青霉素Ｇ120萬μ每3周注射一次（低?；颊呙?周注射一次）肌注

青霉素V250mgBid口服

紅霉素250mgBid口服