急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)課件

急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組蹤牌初育煎拱螟每鉗翱攘叔謂蓮鄭屜鐮科棋床琳操共幕扳誼函螺朱呻靈凹2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016中華醫(yī)學(xué)會1CompanyLogoARDS患者機械通氣指南（2016）前言和背景1指南制定的方法學(xué)2ARDS患者機械通氣的管理3未來的研究方向4八兔弄悟差纓滬米邪澈兒幕舒凌淳瓦抨頃顱枉鍘退號決雞綴隨撣帳遂省捂2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)CompanyLogoARDS患者機械通氣指南（2016）2一、前言和背景急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。機械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合理的機械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會進一步加劇病情的惡化[4]。近年來，隨著對ARDS病理生理學(xué)認識的加深和臨床呼吸支持技術(shù)的不斷發(fā)展，ARDS的機械通氣治療策略也發(fā)生了顯著的變化。為更新國內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員對ARDS機械通氣治療的認識并規(guī)范其臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組依據(jù)國內(nèi)外最新的研究進展，歸納和構(gòu)建了12個在臨床實踐中常見的重要問題，并采用目前國際上廣泛應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)方法——GRADE(GradesofRecommendation,Assessment,Development,andEvaluation，即推薦分級的評估、制定和評價)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)》車南落催漣疆撫盎狙樓剿阻梢眩柳鍋哈睛因霖湛乙俐因燎憐配儡逛淫藥趕2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)一、前言和背景急性呼3病因和臨床表現(xiàn)病因急性呼吸窘迫綜合征的病因包括肺內(nèi)原因和肺外原因兩大類。肺內(nèi)原因包括：肺炎、誤吸、肺挫傷、淹溺和有毒物質(zhì)吸入；肺外因素包括：全身嚴重感染、嚴重多發(fā)傷（多發(fā)骨折、連枷胸、嚴重腦外傷和燒傷）、休克、高危手術(shù)（心臟手術(shù)、大動脈手術(shù)等）、大量輸血、藥物中毒、胰腺炎和心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后等。此外，按照致病原不同，ARDS的病因也可以分為生物致病原和非生物致病原兩大類：生物致病原主要包括多種病原體，如細菌、病毒、真菌、非典型病原體和部分損傷相關(guān)分子模式（DAMPs）、惡性腫瘤等；非生物致病原主要包括酸性物質(zhì)、藥物、有毒氣體吸入、機械通氣相關(guān)損傷等。臨床表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征起病較急，可為24～48小時發(fā)病，也可長至5～7天。主要臨床表現(xiàn)包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端發(fā)紺、以及不能用常規(guī)氧療方式緩解的呼吸窘迫（極度缺氧的表現(xiàn)），可伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀。病情危重者可出現(xiàn)意識障礙，甚至死亡等。體格檢查：呼吸急促，鼻翼扇動，三凹征；聽診雙肺早期可無啰音，偶聞及哮鳴音，后期可聞及細濕啰音，臥位時背部明顯。叩診可及濁音；合并肺不張叩診可及實音，合并氣胸則出現(xiàn)皮下氣腫、叩診鼓音等。鄖喲帖佬柴礎(chǔ)人哭庶扦茅坑擎挾靶甜綽叁侈短佐翅繞彪即霍帽邦泵塞倒彌2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)病因和臨床表現(xiàn)病因鄖4ARDS診斷1.起病時間已知臨床病因后1周之內(nèi)或新發(fā)/原有呼吸癥狀加重；2.胸部影像即胸片或CT掃描，可見雙側(cè)陰影且不能完全用胸腔積液解釋、肺葉/肺萎陷、結(jié)節(jié)；3.肺水腫其原因不能通過心衰或水負荷增多來解釋的呼吸衰竭，如果沒有危險因素，就需要客觀評估排除靜水壓水腫；4.缺氧程度①輕度：200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O，輕度ARDS組中可能采用無創(chuàng)通氣；②中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；③重度：PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O，說明：如果所在地區(qū)緯度高于1000米，應(yīng)引入校正因子計算：[PaO2/FiO2(氣壓/760)]。注：FiO2：吸入氧濃度；PaO2：動脈氧分壓；PEEP：呼吸末正壓；CPAP：持續(xù)氣道正壓。倒愿亞啤協(xié)閉扳粘撻徐革訣誡皺背煎裂屏瞄主駛趁凳欣遼涵拎窘札預(yù)令眾2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)ARDS診斷1.起病5CompanyLogoARDS患者機械通氣指南（2016）前言和背景1指南制定的方法學(xué)2ARDS患者機械通氣的管理3未來的研究方向4芯次底跳饞而威硝蹤毀詹婚陡列銀妙紀彭嬌否涂秤娜砌服察琶受繃減黨鉑2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)CompanyLogoARDS患者機械通氣指南（2016）6二、指南制定的方法學(xué)臨床問題的構(gòu)建：“PICO”方法，人群(Patient)、干預(yù)措施(Intervention)、對照措施(Comparison)和臨床結(jié)局(Outcome)。對所有臨床結(jié)局指標進行打分(1～9分)，7～9分表示該指標為關(guān)鍵指標(Critical)，對臨床決策起至關(guān)重要的作用，4～6分表示該指標為重要指標(Important)，1～3分表示該指標為不重要指標(Notimportant)。GRADE方法：GRADE方法將證據(jù)質(zhì)量分級為“高”、“中”、“低”和“極低”4個級別。GRADE方法將推薦強度分為兩類，即"強推薦"和"弱推薦"

。推薦強度不僅取決于證據(jù)質(zhì)量，其影響因素還包括利弊間權(quán)衡、患者的價值觀和意愿以及資源成本。晾珊籠妻潦于磋烘艘儉亦基婿曉凹桃胡床霞麓燎驚氓藕匙崗硬虹冊掠紛莎2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)二、指南制定的方法學(xué)7臨床問題的構(gòu)建土蔣騷制搏撂急凌墾勻唱掃嗣氮養(yǎng)梆未慨棠齲身砰碗荔光多說槽坦祿震騙2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)臨床問題的構(gòu)建土蔣騷8臨床問題的構(gòu)建遲態(tài)屑病澤匣企錦嶄噎衛(wèi)隊電潦岳酬骨虱辰產(chǎn)莎戊貍愁哉結(jié)濁捐漣抓眼持2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)臨床問題的構(gòu)建遲態(tài)屑9CompanyLogoARDS患者機械通氣指南（2016）前言和背景1指南制定的方法學(xué)2ARDS患者機械通氣的管理3未來的研究方向4息碑復(fù)熊孵蜜潑綽售拿啄享賓跳艦儲泊扒網(wǎng)茹毋莫真閥臂慷充橋溝臣尿及2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)CompanyLogoARDS患者機械通氣指南（2016）10三、ARDS患者機械通氣的管理問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？推薦意見：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個人經(jīng)驗選擇PCV或VCV模式(UG，中級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：通氣模式的選擇是機械通氣實踐時首先考慮的問題。VCV和PCV是臨床中最常用的兩類通氣模式，何種類型的通氣模式更適合ARDS患者仍不清楚。證據(jù)概要：目前有3項RCT研究比較了VCV和PCV對ARDS患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響[24,25,26]，共1089例患者。整合該3項RCT研究結(jié)果顯示，與VCV相比，PCV患者住院病死率、住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率的相對危險度(RR)分別為0.83[95%CI(0.67～1.02)]、0.84[95%CI(0.71～0.99)]和1.24[95%CI(0.87～1.77)]。整體證據(jù)質(zhì)量評為中級。銜坡俱孺絆然葬泳謄魚審樟邵兌丫敷坷妓鳳湯拜負唇迷疥求字碰拼灣濃逾2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller11三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：由上述數(shù)據(jù)可知，通氣模式(VCV和PCV)未能顯著影響患者病死率，但在臨床實踐中，如何選擇通氣模式仍是臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)心和爭論的重要問題[27,28]。VCV可限制患者的VT，能減少肺泡過度充氣所致呼吸機相關(guān)肺損傷(VALI)的風險，因此，在一些多中心RCT研究中VCV常作為ARDS患者標準的通氣方式[4]。但目前越來越多的臨床醫(yī)師傾向于選擇PCV[29,30]，主要有以下幾點原因：PCV能持續(xù)限制肺泡壓低于設(shè)置的氣道壓力水平，降低VALI的發(fā)生風險；PCV時吸氣流量是可變的，隨自主呼吸用力程度的改變而變化，因而能改善人機協(xié)調(diào)性，降低呼吸功[31]；PCV流量波形為遞減波，能延長吸氣時間，增加平均氣道壓和促進氣體分布；當肺部損傷加重(或順應(yīng)性降低)時，VT會隨之下降，避免了此時肺組織應(yīng)變(VT/功能殘氣量)增加的風險[28]。最近3個比較VCV和PCV的系統(tǒng)綜述均發(fā)現(xiàn)兩者在生理學(xué)指標和臨床轉(zhuǎn)歸方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[32,33,34]。因此，ARDS機械通氣時，沒有哪種通氣模式明顯優(yōu)于其他模式，臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇VCV或PCV，但更為重要的是應(yīng)仔細地評估患者病情并進行個體化的參數(shù)設(shè)置，如VT、PEEP、平臺壓、吸氣流量、吸氣時間和FiO2等參數(shù)。孺又可掉哉塔獸箍帝伐涂與信獄楚哮脫拭厲鄂殊秩砸輥智泅羽紙穴犧暖霄2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller12三、ARDS患者機械通氣的管理問題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機械通氣的成人ARDS患者？推薦意見：我們建議對早期中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)進行機械通氣時可短時間使用肌松藥(弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：肌松藥是否能改善機械通氣ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸仍不確切，亦是目前臨床中爭論的焦點問題[35,36]。恰當?shù)募∷伤帒?yīng)用能增加胸壁順應(yīng)性，促進人機同步，減少機體氧耗和呼吸功[37]，甚至可能會降低VALI的發(fā)生[38]；但肌松藥的不合理應(yīng)用亦會導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、呼吸機相關(guān)膈肌功能不全(VIDD)和ICU獲得性衰弱等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[39,40,41]。證據(jù)概要：目前關(guān)于此方面的證據(jù)主要來自法國同1個研究團隊發(fā)表的3項RCT研究。整合3項研究數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，早期短時(48h)應(yīng)用肌松藥可以顯著降低患者住院病死率(RR＝0.73，95%CI：0.58～0.92，P＝0.007)、ICU病死率(RR＝0.71，95%CI：0.55～0.90，P＝0.005)和28d病死率(RR＝0.66，95%CI：0.50～0.87，P＝0.004)，氣壓傷發(fā)生的風險(RR＝0.43，95%CI：0.20～0.90，P＝0.02)亦明顯降低，且不會增加ICU獲得性肌無力的發(fā)生風險(RR＝1.08，95%CI：0.83～1.41，P＝0.57)。證據(jù)質(zhì)量級別為中級。伍函罪源錄駿酵踴怠搬眶濱坡爬棟鞠馭虱憨瑩吶侖脈置吠矣?xùn)|尿吐禽街奔2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller13三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：由上述數(shù)據(jù)可知，對于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)，早期短時(48h)應(yīng)用肌松藥可以改善患者的生理學(xué)指標和病死率，但其具體機制仍不清楚。需注意的是，該結(jié)論主要來自同一研究團隊，僅對阿曲庫銨藥物進行了研究，不能充分說明其他肌松藥亦有相似效果；此外，臨床中不適當?shù)貞?yīng)用肌松藥還會導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、VIDD和ICU獲得性衰弱等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[39,40,41]，因此，目前仍需大規(guī)模的臨床研究進一步證實和規(guī)范肌松藥在臨床中的應(yīng)用。目前已有大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標，如改善氣體交換功能、降低VALI發(fā)生風險、維持循環(huán)的穩(wěn)定、降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥物的使用和降低VIDD的發(fā)生等[44,45,46]，但對臨床轉(zhuǎn)歸的影響亟待進一步證實[41]。在保留自主呼吸時，應(yīng)避免患者自主吸氣努力程度過大導(dǎo)致跨肺泡壓(即肺泡壓與胸腔內(nèi)壓之間的壓差)的顯著增加和肺組織的過度牽張[47,48]，若此時ARDS病情較重(PaO2/FiO2<150mmHg)應(yīng)考慮短時間(<48h)應(yīng)用肌松藥。掙禱需唉戴發(fā)了凜臘滇堿誡澎況酶往槳試蕪粕碼煉障粱扎共纜肢屏汀京起2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller14三、ARDS患者機械通氣的管理問題3：成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該實施肺保護性通氣策略（限制潮氣量和平臺壓）?推薦意見：我們推薦ARDS患者機械通氣時應(yīng)采用肺保護性通氣策略(限制VT≤7ml/kg和平臺壓≤30cmH2O)(強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：隨著ARDS"嬰兒肺"概念[49]的提出，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)常規(guī)通氣策略(VT：10～15ml/kg)可能會導(dǎo)致ARDS正常通氣肺組織的過度牽張，從而增加VALI的發(fā)生風險[50,51]。自20世紀90年代末期，限制ARDS患者的VT和平臺壓(稱為"肺保護性通氣策略")是否可以改善ARDS患者臨床轉(zhuǎn)歸開始成為學(xué)者們開始爭論的焦點，目前已有大量相關(guān)臨床研究發(fā)表。證據(jù)概要：我們共檢索出了6項高質(zhì)量的RCT研究。整合研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)通氣策略相比，肺保護性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率(RR＝0.74，95%CI：0.61～0.88，P＝0.0008)、住院病死率(RR＝0.80，95%CI：0.69～0.92，P＝0.002)和ICU病死率(RR＝0.57，95%CI：0.40～0.82，P＝0.002)。最終該問題的整體證據(jù)質(zhì)量為中級。販嘶硝漁蠕敢楷謠精滓霸凝酚灼趙材關(guān)扁攜茫殘柒凳蛻免曬場演題徹鈾效2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller15三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：小潮氣量通氣策略的實施可參考ARMA研究[4]的設(shè)置方法。逐漸降低VT水平至6ml/kg(理想體重)。理想體重的計算方法：男性：理想體重(kg)＝50＋0.91×[身高(cm)－152.4]；女性：理想體重(kg)＝45.5＋0.91×[身高(cm)－152.4]。調(diào)節(jié)潮氣量后，應(yīng)注意監(jiān)測平臺壓大小，目標水平應(yīng)低于30cmH2O。（避免自主呼吸干擾）若平臺壓>30cmH2O，應(yīng)逐漸以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg。降低VT后應(yīng)逐漸增加呼吸頻率以維持患者分鐘通氣量，呼吸頻率最大可調(diào)節(jié)至35次/min，同時應(yīng)注意氣體陷閉的發(fā)生。允許性高碳酸血癥。雖然大多數(shù)研究采用6ml/kg的VT為小潮氣量通氣的標準，但對于重度ARDS患者，6ml/kg的VT仍可能會加重肺損傷的發(fā)生[58,60]，其原因可能是由于不同ARDS患者正常通氣肺組織容積差異較大[61]，因而會出現(xiàn)同一VT通氣時不同ARDS肺組織所受應(yīng)力水平存在顯著差異。因此，ARDS患者潮氣量的選擇應(yīng)強調(diào)個體化，應(yīng)綜合考慮患者病變程度、平臺壓水平(低于30cmH2O)、胸壁順應(yīng)性和自主呼吸強度等因素的影響。署渾潮傅賽瞇鉆焰姓輾造環(huán)紋賺捕躥誦苯而驕氯澀目屬伊晾淖惡匹貶琺杜2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller16三、ARDS患者機械通氣的管理問題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？推薦意見：我們建議對于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP(>12cmH2O)治療(弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：對于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理學(xué)效應(yīng)：復(fù)張肺泡，增加功能殘氣量；改善通氣血流比；增加肺順應(yīng)性；降低肺泡周期性復(fù)張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生等[66]。但過高的PEEP亦可能會導(dǎo)致肺泡過度牽張和循環(huán)抑制等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。PEEP水平與ARDS患者病死率的關(guān)系仍不清楚[67]。證據(jù)概要：指南共檢索出7項PEEP水平在干預(yù)組和對照組存在顯著差異的RCT研究。整合研究數(shù)據(jù)顯示，與低PEEP相比，高PEEP并未能顯著改善ARDS患者的住院病死率(RR＝0.90，95%CI：0.81～1.01，P＝0.08)，但亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率(RR＝0.83，95%CI：0.71～0.96，P＝0.01)；高PEEP亦未改善ARDS患者28d病死率(RR＝0.83，95%CI：0.67～1.01，P＝0.07)和增加氣壓傷的發(fā)生風險(RR＝1.04，95%CI：0.81～1.32，P＝0.78)。羊形顯囚港撾動躺桐諱想超獎同輿茨焊恨謀唇握歹朽飼節(jié)齋惺鉛吾第刑滓2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller17三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：由以上研究數(shù)據(jù)可知，高水平PEEP(>12cmH2O)不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。此外，2010年1項Meta分析結(jié)果還提示高水平PEEP可能會增加輕度ARDS患者住院病死率的風險(RR＝1.32，95%CI：0.87～2.00)[71]，因此，輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高水平PEEP治療。目前有學(xué)者建議根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平[72,73]，因為不同ARDS患者肺組織的可復(fù)張性差異較大[74,75]。若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認為肺可復(fù)張性高：①PaO2/FiO2在PEEP＝5cmH2O時<150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死腔量降低[74,76]。對于肺泡可復(fù)張性較差的患者，高PEEP可能會導(dǎo)致正常肺泡的過度牽張，加重肺損傷，此時應(yīng)給予低水平PEEP治療(可參見表5中ARDSnet研究的低PEEP設(shè)置方法)；相反，對于肺泡可復(fù)張性高的患者，高PEEP能復(fù)張萎陷肺泡，減輕肺組織剪切傷和應(yīng)變，應(yīng)給予高水平PEEP治療(可參見表5中ARDSnet研究的高PEEP設(shè)置方法)。在臨床實踐中，個體化滴定PEEP的方法很多[77](表6)，但目前未有研究證實何種PEEP設(shè)置方法最佳[78]，有條件的單位可參考這些設(shè)置方法指導(dǎo)PEEP的個體化設(shè)置。吶各應(yīng)災(zāi)作侄食嫁美蝦獺祁實語畢媒浦殼麻暮棠叼妹恐疚賜輸研啞哼錠盼2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller18設(shè)置方法方法描述PEEP-FiO2表格法[4]結(jié)合PEEP和FiO2的調(diào)節(jié)達到氧合目標(PaO2

55～88mmHg和SpO2

88%～95%)食道壓法[79,80]通過食道壓間接評估胸腔壓，調(diào)節(jié)PEEP使呼氣末跨肺壓>0，維持肺泡在呼氣末的開放狀態(tài)，限制吸氣末跨肺泡壓低于25cmH2O應(yīng)力指數(shù)法[81]在持續(xù)流量送氣的容量控制通氣模式下，觀察壓力時間曲線的形態(tài)和計算應(yīng)力指數(shù)。若應(yīng)力指數(shù)>1，提示PEEP水平較高，若<1，提示應(yīng)增加PEEP復(fù)張肺泡PEEP遞減法[82]開始將PEEP設(shè)置于較高水平(如>20cmH2O)，然后逐漸降低PEEP水平直到出現(xiàn)PaO2和肺順應(yīng)性下降P-V曲線法[56]設(shè)置PEEP于該曲線低位拐點之上1～2cmH2O影像學(xué)法[75,83,84]通過CT、超聲和體層阻抗掃瞄等影像技術(shù)評估肺泡的復(fù)張情況螺濕絮搞醒評魚交丫掠竣紳汪鉛鳥竄艷撅嘶甕磺石緞痊昌瘍?nèi)〈税钐澕?016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)設(shè)置方法方法描述PE19三、ARDS患者機械通氣的管理問題5:FiO2如何設(shè)置？推薦意見：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO2

88%～95%和PaO2

55～80mmHg(UG，極低級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：ARDS患者常需提高FiO2以糾正低氧血癥及其導(dǎo)致的一系列生理功能障礙。但過高FiO2亦可能會出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷[85]，因此，對于ARDS患者，如何調(diào)節(jié)FiO2仍不清楚。證據(jù)概要：目前研究已證實高濃度氧療可能對慢性阻塞性肺疾病[97]、心臟驟停[98,99]、腹部術(shù)后[100]和危重癥患者[101]有害，但對于ARDS的影響仍不清楚，相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)亦很少。ARDS患者常因嚴重的低氧血癥而給予高濃度吸氧，而高濃度吸氧導(dǎo)致的肺損傷與ARDS病變很相似[102]，因此，ARDS病變進展很難辨別是否由于氧中毒所致。礫畝叫竊毗蝴就碩核耙胺邦坯序責誕鎬偷捌險考價萎從彈黍滇瞻臟巳隋攝2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller20三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：我們建議ARDS患者機械通氣時，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO2

88%～95%和PaO2

55～80mmHg，以避免高氧血癥導(dǎo)致不良后果；一旦氧合改善，應(yīng)及時降低FiO2。臨床中，對于嚴重的低氧血癥，為達到該氧療目標可能需進行高濃度吸氧，甚至需調(diào)節(jié)至100%。此時雖有可能會出現(xiàn)氧中毒，但目前未有臨床研究證實單獨高濃度吸氧會加重ARDS肺損傷，而不及時糾正嚴重的低氧血癥會危及患者的生命安全。此外，一些已發(fā)表的大規(guī)模臨床研究也提示，當患者出現(xiàn)嚴重低氧血癥時上調(diào)FiO2不會增加患者的病死率。因此，當ARDS患者出現(xiàn)危及生命的低氧血癥時，應(yīng)積極上調(diào)FiO2維持基本氧合(SpO2

88%～95%和PaO2

55～80mmHg)，保證機體氧供。另外，對于不同病情的ARDS患者，氧療目標的設(shè)定還應(yīng)根據(jù)患者是否存在組織缺氧的危險因素進行適當調(diào)整，如血色素下降、血容量不足和心輸出量降低等。勛誣屯蛤仕靛掌城屑頑坊耙獻伎搪輿哨陷客羞針豐糯剮嗆擾尊惱炊耶鄂稻2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller21三、ARDS患者機械通氣的管理問題6：成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該常規(guī)實施RM?（recruitmentmaneuvers,RM）推薦意見：我們建議對中重度ARDS患者實施RM(弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：RM是指通過短暫地增加肺泡壓和跨肺壓以復(fù)張萎陷肺泡，從而達到顯著改善氧合的一種方法[105,106]。RM是治療ARDS患者的重要手段，但RM是否會影響患者臨床轉(zhuǎn)歸仍不清楚。證據(jù)概要：關(guān)于RM的臨床研究較多，但大多數(shù)研究的主要觀察指標是生理學(xué)指標。在對該臨床問題的數(shù)據(jù)整合過程中，我們僅對Jadad評分3分以上的臨床研究(共5項[26,69,108,109,110])進行薈萃分析，結(jié)果顯示RM可以降低ARDS患者的ICU病死率(RR＝0.77，95%CI：0.6～0.98，P＝0.04)，亦有降低住院病死率(RR＝0.87，95%CI：0.76～1.00)和28d病死率(RR＝0.81，95%CI：0.63～1.04)的趨勢；在重要指標中，RM還可以降低嚴重低氧事件發(fā)生的風險(RR＝0.62，95%CI：0.44～0.88)，且不會增加氣壓傷的發(fā)生風險，對機械通氣時間、住ICU時間和住院時間都無明顯影響。仆晨墑繃忙信塵子倦退撾淑車女冗盲屬揣釣盈構(gòu)曾抄藐夯嚇奪譬欣骨芋晚2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller22三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：臨床中常見的RM方法實施方法方法描述控制性肺膨脹(SI)/CPAP法[59]CPAP水平30～50cmH2O，維持20～40s壓力控制通氣法[116]壓力控制通氣模式，調(diào)節(jié)吸氣壓10～15cmH2O和PEEP25～30cmH2O，使峰壓達到40～45cmH2O，維持2min嘆氣法(Sign)[117]每分鐘3次連續(xù)的嘆氣呼吸，嘆氣呼吸時調(diào)節(jié)潮氣量使平臺壓達到45cmH2O增強嘆氣法[118]逐步增加PEEP水平(每次5cmH2O，維持30s)，同時降低潮氣量，直到PEEP水平達到30cmH2O，維持30s，然后以相同方式降低PEEP水平和增加VT直到恢復(fù)基礎(chǔ)通氣間斷PEEP遞增法[113]間斷(每分鐘連續(xù)2次)增加PEEP水平至預(yù)設(shè)水平注：CPAP：持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣；PEEP：呼氣末正壓；1cmH2O＝0.098kPa齊統(tǒng)個潦災(zāi)趕棋豎頑永耀飲劍弘釋郝農(nóng)炯炕橇蚜秘摟末駛十酌仗蚤冶獸仙2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller23三、ARDS患者機械通氣的管理問題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議重度ARDS患者(PaO2/FiO2<100mmHg)機械通氣時應(yīng)實施俯臥位通氣(弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：俯臥位通氣通過體位改變增加ARDS肺組織背側(cè)的通氣，改善肺組織通氣/血流比及分流和氧合[119]。此外，俯臥位通氣還會使肺內(nèi)胸腔壓梯度趨于均一，改善肺組織的應(yīng)力和應(yīng)變分布，從而減輕VALI的發(fā)生[120]。早期RCT研究并未能發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣能改善患者病死率[121,122,123,124,125,126]。隨后經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)早期研究未能得出陽性結(jié)果的原因可能與ARDS病情的嚴重程度、俯臥位通氣時間和是否應(yīng)用肺保護性通氣策略等因素相關(guān)[127]。最近發(fā)表的1項多中心RCT研究最終證實了俯臥位通氣能顯著改善中重度ARDS患者的病死率[128]。證據(jù)概要：通過7項高質(zhì)量的RCT研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣可以顯著降低重度ARDS(PaO2/FiO2<100mmHg)患者28d病死率(RR＝0.72，95%CI：0.57～0.90)。撿治九鋪對囊苫霉謀的蝎經(jīng)吊聚狼吮皮悔搐袒痛質(zhì)尤演黑釋牌沙蔑教傍查2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller24三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：并發(fā)癥俯臥位通氣組(%)仰臥位通氣組(%)壓瘡4234呼吸機相關(guān)肺炎2125非計劃拔管109插管進入主支氣管21氣管插管堵塞1610動靜脈內(nèi)導(dǎo)管脫出96氣切套管脫出/打折34氣胸67心臟驟停1418心動過速/過緩1716銥重棒段嗎壽跌瑰插倦偷殺括春斯紅蕩欽賂膳虜編亭倉勤闌嗆拜碎輻昔銑2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller25三、ARDS患者機械通氣的管理問題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全？推薦意見：我們建議對于無禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療(弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：由于NPPV可以避免人工氣道的建立及其并發(fā)癥的發(fā)生，近年來被廣泛應(yīng)用于治療多種疾病所致的呼吸衰竭[133]。與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV可提供一定水平的肺泡內(nèi)正壓，因此能開放塌陷的肺泡，減輕肺水腫和改善氧合，并可能降低患者氣管插管需求和病死率。證據(jù)概要：針對該臨床問題，共檢索出3項符合納入標準的高質(zhì)量RCT研究[135,137,139]。經(jīng)過數(shù)據(jù)整合后發(fā)現(xiàn)，NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求(RR＝0.54，95%CI：0.33～0.88，P＝0.01)；NPPV雖未能顯著影響患者實際氣管插管率、ICU病死率和住院病死率，但這些指標均呈下降趨勢，RR分別為0.64(95%CI：0.38～1.07，P＝0.09)，0.53(95%CI：0.28～1.02，P＝0.06)和0.18(95%CI：0.02～1.41，P＝0.10)。丘蠻解喉雛秸伏聊罷拴引蛤幅逾層戎里歹乾隔咀汾仗裸屆源豐劫勺紋姓聞2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller26三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：由于ARDS的病因和疾病嚴重程度各異，NPPV失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達60%～70%[141]。預(yù)測NPPV治療ARDS失敗的高危因素年齡>58歲感染性休克代謝性酸中毒病原學(xué)診斷不明確外科術(shù)后并發(fā)急性腎功能不全和心肌梗死基礎(chǔ)PaO2/FiO2<140mmHgNPPV治療后1h，PaO2/FiO2<175mmHg；呼吸頻率>25次/min；pH<7.37NPPV治療時出現(xiàn)高通氣需求，如分鐘通氣量>14L/min，潮氣量>500ml注：NPPV：無創(chuàng)正壓通氣；ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；PaO2：動脈氧分壓；FiO2：吸氧濃度；1mmHg＝0.133kPa界堵矣硝屆禿腺鑿冒竟星褲瞇湖絹搽鴦懷華鴦啊優(yōu)枝校勝贊肝區(qū)舅頤弘判2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller27三、ARDS患者機械通氣的管理問題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議給予重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECMO治療(弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)；建議給予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECMO治療(弱推薦，極低級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：ECMO是ECLA技術(shù)中的一種，在臨床中應(yīng)用已有30多年歷程，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，讓其充分休息，同時能保證全身重要臟器的氧供。證據(jù)概要：20世紀90年代以后僅有1項RCT研究(CESAR研究)[154]報道了ECMO對于重癥ARDS病死率的影響。終證據(jù)質(zhì)量水平評價為極低級。臨床實施：雖然目前有1項RCT研究支持早期應(yīng)用ECMO治療重癥ARDS患者，但ECMO技術(shù)具有操作復(fù)雜、人員水平要求高、需多學(xué)科合作、并發(fā)癥多且嚴重、費用高等特點[159]，臨床醫(yī)師在決定進行ECMO治療時一定要綜合考慮上述因素，還須與患者及其家屬充分溝通，切不可盲目開展ECMO技術(shù)，必要時可轉(zhuǎn)至有豐富ECMO臨床經(jīng)驗的單位。往籠藉榔皆紅毗問譚嬌勻橇沽敘雇諾旅盛軟鎖刃竭龜磕飼勝碌薔驚吸災(zāi)叼2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller28三、ARDS患者機械通氣的管理問題10：體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)(UG，中級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：雖然肺保護性通氣策略能顯著改善ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸，但有研究顯示33%重癥ARDS患者在小潮氣量通氣時肺組織亦會出現(xiàn)過度充氣和肺部炎性反應(yīng)水平顯著增高的現(xiàn)象[61]。為減少此類患者VALI的發(fā)生，有必要進一步降低潮氣量或吸氣壓[58,60]，即采用"超保護性通氣策略"

[59]，其主要內(nèi)容包括超小潮氣量(≤4ml/kg，一般在2～4ml/kg)通氣、平臺壓≤20～25cmH2O和高PEEP維持肺泡復(fù)張等[160,161]，同時聯(lián)用體外CO2清除技術(shù)(ECCO2R)應(yīng)對嚴重的CO2潴留[58]。ECCO2R通過體外循環(huán)方式清除體內(nèi)CO2，降低呼吸機支持水平，降低VALI的發(fā)生，以期進一步改善患者預(yù)后。它主要包括無泵的動靜脈ECLA系統(tǒng)(pECLA)和有泵的靜脈-靜脈方式二氧化碳清除技術(shù)(VV-ECCO2R)。早期臨床研究未能證實ECCO2R的有效性[162]。近年來，隨著相關(guān)ECLA設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)逐漸被嘗試應(yīng)用于臨床，在部分中重度ARDS患者中已顯示出一定的應(yīng)用前景。證據(jù)概要：整合數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，ECCO2R技術(shù)未能降低ARDS患者隨訪結(jié)束病死率(RR＝1.15，95%CI：0.72～1.83，P＝0.57)。挨獎芥畜徘糖櫥此稚訛邢畏俠恃蹭挨就沙戀柄頃盲謀股準拔讕毖華傀塵蓄2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller29三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：由上述研究可知，目前證據(jù)暫不能支持該技術(shù)在臨床中的常規(guī)應(yīng)用。肋壁禍版砍梗頒唾吹蔫逃去連岳靴一謅娠第定緩扯病鬧倦域夕凋病動搬粵2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller30三、ARDS患者機械通氣的管理問題11：HFOV是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議ARDS患者機械通氣時不應(yīng)常規(guī)采用HFOV(弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：HFOV是一種完全迥異于傳統(tǒng)機械通氣的呼吸支持方式，氣道內(nèi)氣體在設(shè)定的平均氣道壓力水平上進行高頻振蕩，從而產(chǎn)生小于解剖死腔的潮氣量(1～4ml/kg)和高通氣頻率(3～15Hz，即180～900次/min)。在理論上，HFOV是一種理想的肺保護性通氣策略，通過較高的平均氣道壓持續(xù)維持肺泡開放，改善氧合；同時因其潮氣量很小能避免肺泡過度牽張，減輕VALI的發(fā)生。雖然前期研究顯示了HFOV可能會降低ARDS患者的病死率[165]，但近期發(fā)表的2項大樣本RCT研究(OSCILLATE研究[166]和OSCAR研究[167])卻未能顯示它的優(yōu)勢。因此，是否可以常規(guī)應(yīng)用HFOV治療ARDS患者成為爭論的焦點。證據(jù)概要：經(jīng)過數(shù)據(jù)整合后，我們發(fā)現(xiàn)HFOV雖可以顯著降低嚴重低氧血癥的發(fā)生，但不能改善患者隨訪結(jié)束時病死率(RR＝1.08，95%CI：0.96～1.22，P＝0.18)和ICU病死率(RR＝1.08，95%CI：0.82～1.43，P＝0.59)；而且還會延長機械通氣時間、增加低血壓的發(fā)生和增加肌松藥的使用。禁擦初瞇采律僚濁攘證二憫砰犀痢弛劇熒瞻猛寂忻氫賃辯呸腆房茂芯綽播2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller31三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：高頻通氣（highfrequencyventilation，HFV）采用明顯高于生理呼吸次數(shù)的頻率，以極低的潮氣量進行通氣。該通氣技術(shù)的原理雖有悖于傳統(tǒng)的呼吸生理概念，但仍可維持有效的氣體交換。掘測抿盟蟻烷番鹼江瘁律油浦呻頸鈞艱板懾動憨系肚德腰貯耗趨仲調(diào)光翅2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller32三、ARDS患者機械通氣的管理問題12：吸入NO治療是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議ARDS患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用吸入NO治療(弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：吸入NO因能選擇性地擴張肺血管和改善通氣血流比而常應(yīng)用于ARDS患者以糾正低氧血癥。雖然吸入NO能顯著改善生理學(xué)指標，但對臨床轉(zhuǎn)歸的影響仍不明確。證據(jù)概要：通過數(shù)據(jù)整合，我們發(fā)現(xiàn)，吸入NO治療雖然能顯著改善患者氧合，但未能改善患者住院病死率(RR＝1.17，95%CI：0.92～1.48，P＝0.21)，而且能顯著增加腎功能損傷的風險(RR＝2.03，95%CI：1.37～3.01，P＝0.0004)。最終整體證據(jù)質(zhì)量評價為中級。佃律醋綱柱聊舌集梁漳概鐵琺危確災(zāi)轉(zhuǎn)撐帚構(gòu)蚊熬粘患稽名武苗殘孩巡頒2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller33四、未來的研究方向為進一步降低ARDS患者病死率，機械通氣仍將是未來研究的重點領(lǐng)域之一。結(jié)合目前的研究現(xiàn)狀，我們認為此后的相關(guān)研究應(yīng)集中在以下幾個方面：(1)VALI的發(fā)生機制研究，是開展肺保護性通氣的關(guān)鍵；(2)ARDS患者病因很復(fù)雜，肺部病變在個體間差異巨大，因此，如何個體化設(shè)置參數(shù)以達到最佳肺保護是亟待解決的關(guān)鍵問題之一；(3)ECLA技術(shù)是目前新型的、發(fā)展迅速的呼吸支持技術(shù)，如何進一步提高該技術(shù)的安全性和有效性以及如何開發(fā)更簡便、安全而有效的ECLA技術(shù)亦是未來研究的重點內(nèi)容；(4)不同的通氣策略有不同的優(yōu)勢，進一步明確其各自的適應(yīng)人群是我們未來需考慮的重要問題之一；(5)不同通氣策略間的聯(lián)合是否會產(chǎn)生疊加效應(yīng)，亦是我們探索的方向。榜坑區(qū)稿編蕊酒褒刑蛙嘻謝瓤剿露磷炯嘩墟寺舞乍崔哭煤嘎撩枝鮑蘸晴混2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)四、未來的研究方向為34指南制定委員會成員首席專家：王辰(中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科首都醫(yī)科大學(xué)呼吸病學(xué)系國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床研究中心)工作組成員(排名不分先后)：詹慶元、夏金根、黃絮、黃琳娜(中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)；滕佳梅(中日友好醫(yī)院圖書館)；黎毅敏、江梅、席寅(呼吸疾病國家重點實驗室廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)；解立新、王寬、肖坤(解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)；劉嘉琳、潘婷婷(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)；羅紅、覃慶武(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)；孫兵、賀航詠、王睿(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)；段均(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)；王勝鋒(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)；張淵(加拿大MacMaster大學(xué)臨床流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系)梗簍傣錠文隱辨耳鍺直皚疊椒便腥微鉚穴方拋串千檸奔拯僅溪習(xí)油悟姨毫2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)指南制定委員會成員首35ThankYou!河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科瑞孽冤屋得攙莽寐哥勿綢鼓竭蜂凄梯癰賃鐮筐羔先賓孫峙詩飼硅犬聘豫乘2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)ThankYou!河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科瑞孽冤屋得攙36急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組蹤牌初育煎拱螟每鉗翱攘叔謂蓮鄭屜鐮科棋床琳操共幕扳誼函螺朱呻靈凹2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016中華醫(yī)學(xué)會37CompanyLogoARDS患者機械通氣指南（2016）前言和背景1指南制定的方法學(xué)2ARDS患者機械通氣的管理3未來的研究方向4八兔弄悟差纓滬米邪澈兒幕舒凌淳瓦抨頃顱枉鍘退號決雞綴隨撣帳遂省捂2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)CompanyLogoARDS患者機械通氣指南（2016）38一、前言和背景急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。機械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合理的機械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會進一步加劇病情的惡化[4]。近年來，隨著對ARDS病理生理學(xué)認識的加深和臨床呼吸支持技術(shù)的不斷發(fā)展，ARDS的機械通氣治療策略也發(fā)生了顯著的變化。為更新國內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員對ARDS機械通氣治療的認識并規(guī)范其臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組依據(jù)國內(nèi)外最新的研究進展，歸納和構(gòu)建了12個在臨床實踐中常見的重要問題，并采用目前國際上廣泛應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)方法——GRADE(GradesofRecommendation,Assessment,Development,andEvaluation，即推薦分級的評估、制定和評價)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)》車南落催漣疆撫盎狙樓剿阻梢眩柳鍋哈睛因霖湛乙俐因燎憐配儡逛淫藥趕2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)一、前言和背景急性呼39病因和臨床表現(xiàn)病因急性呼吸窘迫綜合征的病因包括肺內(nèi)原因和肺外原因兩大類。肺內(nèi)原因包括：肺炎、誤吸、肺挫傷、淹溺和有毒物質(zhì)吸入；肺外因素包括：全身嚴重感染、嚴重多發(fā)傷（多發(fā)骨折、連枷胸、嚴重腦外傷和燒傷）、休克、高危手術(shù)（心臟手術(shù)、大動脈手術(shù)等）、大量輸血、藥物中毒、胰腺炎和心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后等。此外，按照致病原不同，ARDS的病因也可以分為生物致病原和非生物致病原兩大類：生物致病原主要包括多種病原體，如細菌、病毒、真菌、非典型病原體和部分損傷相關(guān)分子模式（DAMPs）、惡性腫瘤等；非生物致病原主要包括酸性物質(zhì)、藥物、有毒氣體吸入、機械通氣相關(guān)損傷等。臨床表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征起病較急，可為24～48小時發(fā)病，也可長至5～7天。主要臨床表現(xiàn)包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端發(fā)紺、以及不能用常規(guī)氧療方式緩解的呼吸窘迫（極度缺氧的表現(xiàn)），可伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀。病情危重者可出現(xiàn)意識障礙，甚至死亡等。體格檢查：呼吸急促，鼻翼扇動，三凹征；聽診雙肺早期可無啰音，偶聞及哮鳴音，后期可聞及細濕啰音，臥位時背部明顯。叩診可及濁音；合并肺不張叩診可及實音，合并氣胸則出現(xiàn)皮下氣腫、叩診鼓音等。鄖喲帖佬柴礎(chǔ)人哭庶扦茅坑擎挾靶甜綽叁侈短佐翅繞彪即霍帽邦泵塞倒彌2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)病因和臨床表現(xiàn)病因鄖40ARDS診斷1.起病時間已知臨床病因后1周之內(nèi)或新發(fā)/原有呼吸癥狀加重；2.胸部影像即胸片或CT掃描，可見雙側(cè)陰影且不能完全用胸腔積液解釋、肺葉/肺萎陷、結(jié)節(jié)；3.肺水腫其原因不能通過心衰或水負荷增多來解釋的呼吸衰竭，如果沒有危險因素，就需要客觀評估排除靜水壓水腫；4.缺氧程度①輕度：200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O，輕度ARDS組中可能采用無創(chuàng)通氣；②中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；③重度：PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O，說明：如果所在地區(qū)緯度高于1000米，應(yīng)引入校正因子計算：[PaO2/FiO2(氣壓/760)]。注：FiO2：吸入氧濃度；PaO2：動脈氧分壓；PEEP：呼吸末正壓；CPAP：持續(xù)氣道正壓。倒愿亞啤協(xié)閉扳粘撻徐革訣誡皺背煎裂屏瞄主駛趁凳欣遼涵拎窘札預(yù)令眾2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)ARDS診斷1.起病41CompanyLogoARDS患者機械通氣指南（2016）前言和背景1指南制定的方法學(xué)2ARDS患者機械通氣的管理3未來的研究方向4芯次底跳饞而威硝蹤毀詹婚陡列銀妙紀彭嬌否涂秤娜砌服察琶受繃減黨鉑2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)CompanyLogoARDS患者機械通氣指南（2016）42二、指南制定的方法學(xué)臨床問題的構(gòu)建：“PICO”方法，人群(Patient)、干預(yù)措施(Intervention)、對照措施(Comparison)和臨床結(jié)局(Outcome)。對所有臨床結(jié)局指標進行打分(1～9分)，7～9分表示該指標為關(guān)鍵指標(Critical)，對臨床決策起至關(guān)重要的作用，4～6分表示該指標為重要指標(Important)，1～3分表示該指標為不重要指標(Notimportant)。GRADE方法：GRADE方法將證據(jù)質(zhì)量分級為“高”、“中”、“低”和“極低”4個級別。GRADE方法將推薦強度分為兩類，即"強推薦"和"弱推薦"

。推薦強度不僅取決于證據(jù)質(zhì)量，其影響因素還包括利弊間權(quán)衡、患者的價值觀和意愿以及資源成本。晾珊籠妻潦于磋烘艘儉亦基婿曉凹桃胡床霞麓燎驚氓藕匙崗硬虹冊掠紛莎2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)二、指南制定的方法學(xué)43臨床問題的構(gòu)建土蔣騷制搏撂急凌墾勻唱掃嗣氮養(yǎng)梆未慨棠齲身砰碗荔光多說槽坦祿震騙2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)臨床問題的構(gòu)建土蔣騷44臨床問題的構(gòu)建遲態(tài)屑病澤匣企錦嶄噎衛(wèi)隊電潦岳酬骨虱辰產(chǎn)莎戊貍愁哉結(jié)濁捐漣抓眼持2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)臨床問題的構(gòu)建遲態(tài)屑45CompanyLogoARDS患者機械通氣指南（2016）前言和背景1指南制定的方法學(xué)2ARDS患者機械通氣的管理3未來的研究方向4息碑復(fù)熊孵蜜潑綽售拿啄享賓跳艦儲泊扒網(wǎng)茹毋莫真閥臂慷充橋溝臣尿及2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)CompanyLogoARDS患者機械通氣指南（2016）46三、ARDS患者機械通氣的管理問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？推薦意見：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個人經(jīng)驗選擇PCV或VCV模式(UG，中級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：通氣模式的選擇是機械通氣實踐時首先考慮的問題。VCV和PCV是臨床中最常用的兩類通氣模式，何種類型的通氣模式更適合ARDS患者仍不清楚。證據(jù)概要：目前有3項RCT研究比較了VCV和PCV對ARDS患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響[24,25,26]，共1089例患者。整合該3項RCT研究結(jié)果顯示，與VCV相比，PCV患者住院病死率、住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率的相對危險度(RR)分別為0.83[95%CI(0.67～1.02)]、0.84[95%CI(0.71～0.99)]和1.24[95%CI(0.87～1.77)]。整體證據(jù)質(zhì)量評為中級。銜坡俱孺絆然葬泳謄魚審樟邵兌丫敷坷妓鳳湯拜負唇迷疥求字碰拼灣濃逾2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller47三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：由上述數(shù)據(jù)可知，通氣模式(VCV和PCV)未能顯著影響患者病死率，但在臨床實踐中，如何選擇通氣模式仍是臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)心和爭論的重要問題[27,28]。VCV可限制患者的VT，能減少肺泡過度充氣所致呼吸機相關(guān)肺損傷(VALI)的風險，因此，在一些多中心RCT研究中VCV常作為ARDS患者標準的通氣方式[4]。但目前越來越多的臨床醫(yī)師傾向于選擇PCV[29,30]，主要有以下幾點原因：PCV能持續(xù)限制肺泡壓低于設(shè)置的氣道壓力水平，降低VALI的發(fā)生風險；PCV時吸氣流量是可變的，隨自主呼吸用力程度的改變而變化，因而能改善人機協(xié)調(diào)性，降低呼吸功[31]；PCV流量波形為遞減波，能延長吸氣時間，增加平均氣道壓和促進氣體分布；當肺部損傷加重(或順應(yīng)性降低)時，VT會隨之下降，避免了此時肺組織應(yīng)變(VT/功能殘氣量)增加的風險[28]。最近3個比較VCV和PCV的系統(tǒng)綜述均發(fā)現(xiàn)兩者在生理學(xué)指標和臨床轉(zhuǎn)歸方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[32,33,34]。因此，ARDS機械通氣時，沒有哪種通氣模式明顯優(yōu)于其他模式，臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇VCV或PCV，但更為重要的是應(yīng)仔細地評估患者病情并進行個體化的參數(shù)設(shè)置，如VT、PEEP、平臺壓、吸氣流量、吸氣時間和FiO2等參數(shù)。孺又可掉哉塔獸箍帝伐涂與信獄楚哮脫拭厲鄂殊秩砸輥智泅羽紙穴犧暖霄2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller48三、ARDS患者機械通氣的管理問題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機械通氣的成人ARDS患者？推薦意見：我們建議對早期中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)進行機械通氣時可短時間使用肌松藥(弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：肌松藥是否能改善機械通氣ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸仍不確切，亦是目前臨床中爭論的焦點問題[35,36]。恰當?shù)募∷伤帒?yīng)用能增加胸壁順應(yīng)性，促進人機同步，減少機體氧耗和呼吸功[37]，甚至可能會降低VALI的發(fā)生[38]；但肌松藥的不合理應(yīng)用亦會導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、呼吸機相關(guān)膈肌功能不全(VIDD)和ICU獲得性衰弱等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[39,40,41]。證據(jù)概要：目前關(guān)于此方面的證據(jù)主要來自法國同1個研究團隊發(fā)表的3項RCT研究。整合3項研究數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，早期短時(48h)應(yīng)用肌松藥可以顯著降低患者住院病死率(RR＝0.73，95%CI：0.58～0.92，P＝0.007)、ICU病死率(RR＝0.71，95%CI：0.55～0.90，P＝0.005)和28d病死率(RR＝0.66，95%CI：0.50～0.87，P＝0.004)，氣壓傷發(fā)生的風險(RR＝0.43，95%CI：0.20～0.90，P＝0.02)亦明顯降低，且不會增加ICU獲得性肌無力的發(fā)生風險(RR＝1.08，95%CI：0.83～1.41，P＝0.57)。證據(jù)質(zhì)量級別為中級。伍函罪源錄駿酵踴怠搬眶濱坡爬棟鞠馭虱憨瑩吶侖脈置吠矣?xùn)|尿吐禽街奔2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller49三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：由上述數(shù)據(jù)可知，對于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)，早期短時(48h)應(yīng)用肌松藥可以改善患者的生理學(xué)指標和病死率，但其具體機制仍不清楚。需注意的是，該結(jié)論主要來自同一研究團隊，僅對阿曲庫銨藥物進行了研究，不能充分說明其他肌松藥亦有相似效果；此外，臨床中不適當?shù)貞?yīng)用肌松藥還會導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、VIDD和ICU獲得性衰弱等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[39,40,41]，因此，目前仍需大規(guī)模的臨床研究進一步證實和規(guī)范肌松藥在臨床中的應(yīng)用。目前已有大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標，如改善氣體交換功能、降低VALI發(fā)生風險、維持循環(huán)的穩(wěn)定、降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥物的使用和降低VIDD的發(fā)生等[44,45,46]，但對臨床轉(zhuǎn)歸的影響亟待進一步證實[41]。在保留自主呼吸時，應(yīng)避免患者自主吸氣努力程度過大導(dǎo)致跨肺泡壓(即肺泡壓與胸腔內(nèi)壓之間的壓差)的顯著增加和肺組織的過度牽張[47,48]，若此時ARDS病情較重(PaO2/FiO2<150mmHg)應(yīng)考慮短時間(<48h)應(yīng)用肌松藥。掙禱需唉戴發(fā)了凜臘滇堿誡澎況酶往槳試蕪粕碼煉障粱扎共纜肢屏汀京起2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller50三、ARDS患者機械通氣的管理問題3：成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該實施肺保護性通氣策略（限制潮氣量和平臺壓）?推薦意見：我們推薦ARDS患者機械通氣時應(yīng)采用肺保護性通氣策略(限制VT≤7ml/kg和平臺壓≤30cmH2O)(強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：隨著ARDS"嬰兒肺"概念[49]的提出，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)常規(guī)通氣策略(VT：10～15ml/kg)可能會導(dǎo)致ARDS正常通氣肺組織的過度牽張，從而增加VALI的發(fā)生風險[50,51]。自20世紀90年代末期，限制ARDS患者的VT和平臺壓(稱為"肺保護性通氣策略")是否可以改善ARDS患者臨床轉(zhuǎn)歸開始成為學(xué)者們開始爭論的焦點，目前已有大量相關(guān)臨床研究發(fā)表。證據(jù)概要：我們共檢索出了6項高質(zhì)量的RCT研究。整合研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)通氣策略相比，肺保護性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率(RR＝0.74，95%CI：0.61～0.88，P＝0.0008)、住院病死率(RR＝0.80，95%CI：0.69～0.92，P＝0.002)和ICU病死率(RR＝0.57，95%CI：0.40～0.82，P＝0.002)。最終該問題的整體證據(jù)質(zhì)量為中級。販嘶硝漁蠕敢楷謠精滓霸凝酚灼趙材關(guān)扁攜茫殘柒凳蛻免曬場演題徹鈾效2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller51三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：小潮氣量通氣策略的實施可參考ARMA研究[4]的設(shè)置方法。逐漸降低VT水平至6ml/kg(理想體重)。理想體重的計算方法：男性：理想體重(kg)＝50＋0.91×[身高(cm)－152.4]；女性：理想體重(kg)＝45.5＋0.91×[身高(cm)－152.4]。調(diào)節(jié)潮氣量后，應(yīng)注意監(jiān)測平臺壓大小，目標水平應(yīng)低于30cmH2O。（避免自主呼吸干擾）若平臺壓>30cmH2O，應(yīng)逐漸以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg。降低VT后應(yīng)逐漸增加呼吸頻率以維持患者分鐘通氣量，呼吸頻率最大可調(diào)節(jié)至35次/min，同時應(yīng)注意氣體陷閉的發(fā)生。允許性高碳酸血癥。雖然大多數(shù)研究采用6ml/kg的VT為小潮氣量通氣的標準，但對于重度ARDS患者，6ml/kg的VT仍可能會加重肺損傷的發(fā)生[58,60]，其原因可能是由于不同ARDS患者正常通氣肺組織容積差異較大[61]，因而會出現(xiàn)同一VT通氣時不同ARDS肺組織所受應(yīng)力水平存在顯著差異。因此，ARDS患者潮氣量的選擇應(yīng)強調(diào)個體化，應(yīng)綜合考慮患者病變程度、平臺壓水平(低于30cmH2O)、胸壁順應(yīng)性和自主呼吸強度等因素的影響。署渾潮傅賽瞇鉆焰姓輾造環(huán)紋賺捕躥誦苯而驕氯澀目屬伊晾淖惡匹貶琺杜2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller52三、ARDS患者機械通氣的管理問題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？推薦意見：我們建議對于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP(>12cmH2O)治療(弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)。問題背景：對于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理學(xué)效應(yīng)：復(fù)張肺泡，增加功能殘氣量；改善通氣血流比；增加肺順應(yīng)性；降低肺泡周期性復(fù)張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生等[66]。但過高的PEEP亦可能會導(dǎo)致肺泡過度牽張和循環(huán)抑制等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。PEEP水平與ARDS患者病死率的關(guān)系仍不清楚[67]。證據(jù)概要：指南共檢索出7項PEEP水平在干預(yù)組和對照組存在顯著差異的RCT研究。整合研究數(shù)據(jù)顯示，與低PEEP相比，高PEEP并未能顯著改善ARDS患者的住院病死率(RR＝0.90，95%CI：0.81～1.01，P＝0.08)，但亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率(RR＝0.83，95%CI：0.71～0.96，P＝0.01)；高PEEP亦未改善ARDS患者28d病死率(RR＝0.83，95%CI：0.67～1.01，P＝0.07)和增加氣壓傷的發(fā)生風險(RR＝1.04，95%CI：0.81～1.32，P＝0.78)。羊形顯囚港撾動躺桐諱想超獎同輿茨焊恨謀唇握歹朽飼節(jié)齋惺鉛吾第刑滓2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller53三、ARDS患者機械通氣的管理臨床實施：由以上研究數(shù)據(jù)可知，高水平PEEP(>12cmH2O)不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。此外，2010年1項Meta分析結(jié)果還提示高水平PEEP可能會增加輕度ARDS患者住院病死率的風險(RR＝1.32，95%CI：0.87～2.00)[71]，因此，輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高水平PEEP治療。目前有學(xué)者建議根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平[72,73]，因為不同ARDS患者肺組織的可復(fù)張性差異較大[74,75]。若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認為肺可復(fù)張性高：①PaO2/FiO2在PEEP＝5cmH2O時<150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死腔量降低[74,76]。對于肺泡可復(fù)張性較差的患者，高PEEP可能會導(dǎo)致正常肺泡的過度牽張，加重肺損傷，此時應(yīng)給予低水平PEEP治療(可參見表5中ARDSnet研究的低PEEP設(shè)置方法)；相反，對于肺泡可復(fù)張性高的患者，高PEEP能復(fù)張萎陷肺泡，減輕肺組織剪切傷和應(yīng)變，應(yīng)給予高水平PEEP治療(可參見表5中ARDSnet研究的高PEEP設(shè)置方法)。在臨床實踐中，個體化滴定PEEP的方法很多[77](表6)，但目前未有研究證實何種PEEP設(shè)置方法最佳[78]，有條件的單位可參考這些設(shè)置方法指導(dǎo)PEEP的個體化設(shè)置。吶各應(yīng)災(zāi)作侄食嫁美蝦獺祁實語畢媒浦殼麻暮棠叼妹恐疚賜輸研啞哼錠盼2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)三、ARDS患者機械通氣的管理www.themegaller54設(shè)置方法方法描述PEEP-FiO2表格法[4]結(jié)合PEEP和FiO2的調(diào)節(jié)達到氧合目標(PaO2

55～88mmHg和SpO2

88%～95%)食道壓法[79,80]通過食道壓間接評估胸腔壓，調(diào)節(jié)PEEP使呼氣末跨肺壓>0，維持肺泡在呼氣末的開放狀態(tài)，限制吸氣末跨肺泡壓低于25cmH2O應(yīng)力指數(shù)法[81]在持續(xù)流量送氣的容量控制通氣模式下，觀察壓力時間曲線的形態(tài)和計算應(yīng)力指數(shù)。若應(yīng)力指數(shù)>1，提示PEEP水平較高，若<1，提示應(yīng)增加PEEP復(fù)張肺泡PEEP遞減法[82]開始將PEEP設(shè)置于較高水平(如>20cmH2O)，然后逐漸降低PEEP水平直到出現(xiàn)PaO2和肺順應(yīng)性下降P-V曲線法[56]設(shè)置PEEP于該曲線低位拐點之上1～2cmH2O影像學(xué)法[75,83,84]通過CT、超聲和體層阻抗掃瞄等影像技術(shù)評估肺泡的復(fù)張情況螺濕絮搞醒評魚交丫掠竣紳汪鉛鳥竄艷撅嘶甕磺石緞痊昌瘍?nèi)〈税钐澕?016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)2016急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)設(shè)置方法方法描述PE55三、ARDS患者機械通氣的管理問題5:FiO2如何設(shè)置？推薦意見：調(diào)節(jié)FiO2