2023年四川省土地整理規(guī)范表格-合同協(xié)議-表格模板-實(shí)用文檔

A類表A001工程開工報(bào)審表A002施工組織設(shè)計(jì)方案〕報(bào)審表A003施工進(jìn)度方案調(diào)整方案〕報(bào)審表A004施工測(cè)量放線報(bào)審表A005建筑材料報(bào)審表A006主要工程設(shè)備選型報(bào)審表A007工程構(gòu)配件報(bào)審表A008復(fù)工申請(qǐng)表A009工程變更費(fèi)用申請(qǐng)表A010費(fèi)用索賠申請(qǐng)表A011延長(zhǎng)工申請(qǐng)表A012監(jiān)理回復(fù)單A013工程開工報(bào)驗(yàn)單A014工程質(zhì)量問題事故〕單A015工程質(zhì)量問題事故〕處理方案報(bào)審表A016〕月付款報(bào)審表A017工程變更單A018分部工程開工申請(qǐng)單A019隱蔽工程檢驗(yàn)記錄SG-A001工程開工報(bào)審表工程名稱：編：致：土地整理工程監(jiān)理部我方承當(dāng)?shù)墓こ桃淹瓿闪艘韵赂黜?xiàng)工作。一、施工組織設(shè)計(jì)方案〕已審批□二、勞動(dòng)力按方案已就緒□三、機(jī)械設(shè)備已就緒□四、理人員全部到位□五、開工前各種手續(xù)辦妥見附件〕□六、質(zhì)量理技術(shù)理制度已制定□特此申報(bào)開工請(qǐng)批準(zhǔn)。承包蓋章〕：工程經(jīng)理簽字〕：日：年月日總監(jiān)理工程師審查：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)公章〕總監(jiān)理工程師簽字〕日：年月日本表由承包填寫一式三份施行、監(jiān)理、承包各留一份。SG-A002施工組織設(shè)計(jì)方案〕報(bào)審表工程名稱：編：致：土地整理工程監(jiān)理部現(xiàn)報(bào)上施工組織設(shè)計(jì)方案〕全套、局部〕已經(jīng)我上級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。附：施工組織設(shè)計(jì)方案〕承包工程部公章〕：工程經(jīng)理簽字〕：工程技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字〕：日：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師審查：1、同意2、不同意3、按以下主要內(nèi)容修改補(bǔ)充專業(yè)監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日總監(jiān)理工程師審查：1、同意2、不同意3、按以下主要內(nèi)容修改補(bǔ)充后并于月日前報(bào)來。工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)公章〕：總監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份連同施工組織設(shè)計(jì)一并送工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查。建立、監(jiān)理、承包各留一份。SG-A002平安文明組織設(shè)計(jì)方案〕報(bào)審表工程名稱：編：致：土地整理工程監(jiān)理部現(xiàn)報(bào)上平安文明組織設(shè)計(jì)方案〕全套、局部〕已經(jīng)我上級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。附：平安文明組織設(shè)計(jì)方案〕承包工程部公章〕：工程經(jīng)理簽字〕：工程技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字〕：日：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師審查：1、同意2、不同意3、按以下主要內(nèi)容修改補(bǔ)充專業(yè)監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日總監(jiān)理工程師審查：1、同意2、不同意3、按以下主要內(nèi)容修改補(bǔ)充后并于月日前報(bào)來。工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)公章〕：總監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份連同施工組織設(shè)計(jì)一并送工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查。建立、監(jiān)理、承包各留一份。SG-A003工程施工進(jìn)度方案調(diào)整方案〕報(bào)審表工程名稱：編：致土地整理工程監(jiān)理部茲報(bào)上工程施工進(jìn)度方案調(diào)整方案〕請(qǐng)予審查批準(zhǔn)。編制說明：附件：方案表承包公章〕：編制人簽字〕：日：年月日工程經(jīng)理簽字〕：日：年月日監(jiān)理工程師審查：1、同意2、不同意3、應(yīng)補(bǔ)充工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)公章〕：專業(yè)監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日總監(jiān)理工程師簽字〕日：年月日抄報(bào)：本表由施工企業(yè)填寫一式三份審核后建立、監(jiān)理、承包各留一份SG-A004施工測(cè)量放線報(bào)審表工程名稱：編：致土地整理工程監(jiān)理部根據(jù)合同要求我們已完成工程的施工放線工作如下請(qǐng)予查驗(yàn)。附件：測(cè)量及放線資料工程經(jīng)理簽字〕：工程技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字〕：放線員簽字〕：工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注監(jiān)理工程師審查：查驗(yàn)合格□糾正過失后合格□糾正過失后再報(bào)□專業(yè)監(jiān)理工程師簽字〕：總監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份送監(jiān)理審查建立、監(jiān)理、承包各留一份。SG-A005建筑材料報(bào)審表工程名稱：編：致：土地整理工程監(jiān)理部我方于年月日進(jìn)場(chǎng)的工作材料如下現(xiàn)將質(zhì)量證明及自檢結(jié)果報(bào)上。附件：1、材料出廠質(zhì)量證明書〕2、材料自檢試驗(yàn)〕承包工程部公章〕：工程經(jīng)理簽字〕：日：年月日材料名稱材料來源、產(chǎn)地用途材料規(guī)格本批材料數(shù)量承包的試驗(yàn)試樣來源取樣地點(diǎn)、日試驗(yàn)日試驗(yàn)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)見證取樣人簽字專業(yè)監(jiān)理工程師附審查〕工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)公章〕：專業(yè)監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日總監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份審核后建立、監(jiān)理、承包各留一份。SG-A006主要工程設(shè)備選型報(bào)審表工程名稱：編：土地整理工程監(jiān)理部根據(jù)編為設(shè)計(jì)圖紙所要求需購(gòu)置以下設(shè)備請(qǐng)予認(rèn)可。承包工程部公章〕：工程經(jīng)理簽字〕：日：年月日設(shè)備名稱型規(guī)格功率容量技術(shù)參數(shù)消費(fèi)廠家出廠日監(jiān)理工程師工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)公章〕：專業(yè)監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份審核后建立、監(jiān)理、承包各留一份。SG-A007工程構(gòu)配件報(bào)審表工程名稱：編：致土地整理工程監(jiān)理部我方于年月日進(jìn)場(chǎng)的工程構(gòu)配件數(shù)量如下見附件〕?，F(xiàn)將質(zhì)量證明及自檢結(jié)果報(bào)上擬用于下述部位；請(qǐng)予以審核。附件：1、數(shù)量2、質(zhì)量證明3、自檢結(jié)果承包工程部公章〕：工程經(jīng)理簽字〕：日年月日審查：經(jīng)檢查上述工程構(gòu)配件設(shè)計(jì)和的要求進(jìn)場(chǎng)使用于擬定部位。工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)公章〕：專業(yè)監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份審核后建立、監(jiān)理、承包各留一份SG-A008復(fù)工申請(qǐng)表工程名稱：編：致土地整理工程監(jiān)理部鑒于工程的停工因素見工程暫時(shí)停工單〕已經(jīng)消除特請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工附件：具備復(fù)工條件的情況說明承包工程部公章〕：工程經(jīng)理簽字〕：日：年月日總監(jiān)理工程師審定：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)公章〕：專業(yè)監(jiān)理工程師簽字〕：總監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日本表由承包填寫一式三份審核后建立、監(jiān)理、承包各留一份。SG-A09工程變更費(fèi)用申請(qǐng)表工程名稱：編：變更工程申請(qǐng)日年月日要求日年月日變更后的工程量工程名稱原設(shè)計(jì)數(shù)量變更后的數(shù)量工程量單價(jià)合計(jì)工程量單價(jià)合計(jì)變及更理情由況勞及開工力程主增要減設(shè)情備況材料填表人簽字〕：工程經(jīng)理簽字〕：日：年月日監(jiān)理工程師工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)公章〕：專業(yè)監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日總監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日施行審定：施行公章〕：負(fù)責(zé)人簽字〕：日：年月日設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)代表簽字〕：日：年月日本表由承包企業(yè)填寫一式三份審核后建立、監(jiān)理、承包各留一份SG-A010費(fèi)用索賠申請(qǐng)表工程名稱：編：致土地整理工程監(jiān)理部根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定由于的原困我方要求索賠金額大寫〕請(qǐng)予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：索賠金額的計(jì)算：附：證明材料承包工程部公章〕：工程經(jīng)理簽字〕：日：年月日本表由承包填寫一式三份審核后建立、監(jiān)理、承包各留一份。SG-A011延長(zhǎng)工申請(qǐng)表工程名稱：編：致土地整理工程監(jiān)理部工程根據(jù)合同條款的規(guī)定由于的原困要求延長(zhǎng)工天即開工工從原來的年月日延長(zhǎng)到年月日包括已延長(zhǎng)工在內(nèi)〕。請(qǐng)予以批準(zhǔn)。延長(zhǎng)工計(jì)算：1、合同工：2、實(shí)際工3、工延長(zhǎng)=實(shí)際工—合同工附件：申報(bào)公章〕：工程經(jīng)理簽字〕：日：年月日本表由承包填寫一式三份審核后建立、監(jiān)理、承包各留一份。SG-A012監(jiān)理回復(fù)單編：工程名稱日致___________________________(監(jiān)理)：我方接到第()監(jiān)理后已按要求完成了______________________________________________________________________工作特此回復(fù)請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：承包名稱：工程經(jīng)理(簽字)：復(fù)查：監(jiān)理工程師(簽字)：日：監(jiān)理名稱：總監(jiān)理工程師(簽字)：日：注：本表由承包填報(bào)監(jiān)理、承包各存一份

SG-A013工程開工報(bào)驗(yàn)單工程名稱：編：致土地整理工程監(jiān)理部我方已按合同要求完成了工程經(jīng)自檢合格請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收。附件：承包章〕：工程經(jīng)理：日：年月日審查：總監(jiān)理工程師日年月日本表由承包填寫一式三份審核后建立、監(jiān)理、承包各留一份。SG-A014工程質(zhì)量問題事故〕單工程名稱：編：致土地整理工程監(jiān)理部年月日時(shí)在工程施工生的工程質(zhì)量問題事故〕。如下：1、經(jīng)過情況及原因的初步分析：2、性質(zhì)：3、造成損失員傷亡：損失金額萬(wàn)元傷人亡人。4、補(bǔ)救措施及初步處理：待進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后再另作詳細(xì)并提出處理方案待審查。承包：蓋章〕工程經(jīng)理：簽字〕工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)公章〕：專業(yè)監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日總監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日抄報(bào)：本表一式四份由施工總承包填寫監(jiān)理簽收后建立、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理各留一份重大質(zhì)量事報(bào)質(zhì)監(jiān)站。SG-A015工程質(zhì)量問題事故〕處理方案報(bào)審表工程名稱：編：致土地整理工程監(jiān)理部于年月日時(shí)在施工生的問題事故〕。已于月日提出?工程質(zhì)量問題事故〕單?。現(xiàn)提出處理方案請(qǐng)予審查。附件：1、工程質(zhì)量事故詳細(xì)2、工程質(zhì)量事故處理方案承包公章〕：工程經(jīng)理簽字〕：日：年月日設(shè)計(jì)審查：總監(jiān)理工程師審查：設(shè)計(jì)人簽字〕：日：年月日工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)公章〕：總監(jiān)理工程師簽字〕日：年月日抄報(bào)：本表由承包填寫一式三份審核后建立、監(jiān)理、承包各留一份。SG-A016〕月付款報(bào)審表承包：編：工程名稱致土地整理工程監(jiān)理部茲申報(bào)年月份完成的工程量及按照合同約定應(yīng)撥付的工程進(jìn)度款請(qǐng)予以核定附件：月完成工程量統(tǒng)計(jì)報(bào)表承包工程部章〕：工程經(jīng)理簽字〕：日：年月日經(jīng)審查第標(biāo)段年月份實(shí)際撥付工程進(jìn)度款為：承包申報(bào)數(shù)元—監(jiān)理核定差額數(shù)元＝本次應(yīng)計(jì)工程價(jià)款元×合同約定進(jìn)度款撥付比例＝實(shí)際撥付工程進(jìn)度款元大寫人民幣萬(wàn)元〕統(tǒng)計(jì)表序工程名稱申報(bào)數(shù)量核定表數(shù)量單價(jià)元〕合價(jià)元〕數(shù)量單價(jià)元〕合價(jià)元〕合計(jì)監(jiān)理審查：目監(jiān)理機(jī)構(gòu)蓋章〕：總監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日本表由施工企業(yè)填寫一式三份審核后建立、監(jiān)理、承包各留一份。SG-A017工程變更單工程名稱：編：致：土地整理工程監(jiān)理部由于原因；茲提出工程變更內(nèi)容見附件〕請(qǐng)予以審批。附件：承包工程部公章〕：工程經(jīng)理簽字〕：日：年月日設(shè)計(jì)簽章〕年月日監(jiān)理簽章〕年月日施行簽章〕年月日本表一式三份建立、施工、監(jiān)理各留一份。SG-A018分局部項(xiàng)〕工程開工申請(qǐng)單申請(qǐng)開工分局部項(xiàng)〕工程或分局部項(xiàng)〕工程編碼工程部位申請(qǐng)開工日方案工年月日至年月日施工準(zhǔn)備工作檢查記錄序檢查內(nèi)容檢查結(jié)果1設(shè)計(jì)、施工技術(shù)、措施、方案交底2主要施工齊備、機(jī)具到位3施工平安、工程理和質(zhì)量保證措施到位4建筑材料、成品或半成品報(bào)驗(yàn)合格5勞動(dòng)組織員組合安排完成6風(fēng)、水、電等必須的輔助消費(fèi)設(shè)施就緒7場(chǎng)地平整、交通、臨時(shí)設(shè)施和準(zhǔn)備工作就緒8附件□分局部項(xiàng)〕工程施工措施方案□分局部項(xiàng)〕工程施工進(jìn)度表承包申報(bào)記錄本項(xiàng)工程開工條件已經(jīng)具備施工準(zhǔn)備已經(jīng)就緒報(bào)請(qǐng)檢查并批準(zhǔn)按申請(qǐng)日開工。申報(bào)：工程經(jīng)理：日：年月日監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收記錄監(jiān)理部處〕：簽收人：日：年月日編說明：一式四份報(bào)送監(jiān)理部簽收后返回申請(qǐng)兩份SG-A019隱蔽工程檢驗(yàn)記錄工程名稱承包分項(xiàng)工程名稱圖隱蔽日數(shù)量檢查情況監(jiān)理驗(yàn)收記錄有關(guān)測(cè)試材料名稱測(cè)試結(jié)果證、單編備注附圖參加檢查人員簽字承包監(jiān)理施行現(xiàn)場(chǎng)代表：本表一式三份：建立、監(jiān)理、承包各一份B類表B001工程暫停B002監(jiān)理備忘錄B003監(jiān)理工程師單B004會(huì)議記錄B005費(fèi)用索賠審批表B006工程最終延審批表B007旁站監(jiān)理記錄表B008施工監(jiān)理日志B009工程簽證單B010分局部項(xiàng)工程交工證書B011工程款支付證書JL-B001工程暫停工程名稱：編：致：：由于： 原因現(xiàn)你方必須于年月日時(shí)起對(duì)本工程的部位工序〕施行暫停施工并按以下要求做好各項(xiàng)工作：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)公章〕：總監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫一式三份建立、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B002監(jiān)理備忘錄工程名稱：致：：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)公章〕：總監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日抄報(bào)本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫一式三份建立、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B003監(jiān)理工程師單工程名稱：編：致：事由：內(nèi)容：要求：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)公章〕：總/專業(yè)監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日(主要監(jiān)理由總監(jiān)理工程師簽認(rèn))本表一式三份、建立、承包、監(jiān)理各留一份JL-B004〕會(huì)議記錄工程名稱：主持人會(huì)議地點(diǎn)會(huì)議日會(huì)議主要內(nèi)容簽到者工作職務(wù)本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫JL-B005費(fèi)用索賠審批表工程名稱：編：致：：根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定你方提出的費(fèi)用索賠申請(qǐng)第〕索賠大寫〕經(jīng)我方審核評(píng)估：不同意此項(xiàng)索賠。同意此項(xiàng)索賠金額為大寫〕。不同意索賠的理由：索賠金額的計(jì)算：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)章〕：專業(yè)監(jiān)理工程師簽字〕：總監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日本表由施行填寫一式三份建立、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B006工程最終延審批表工程名稱：編：致：：根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定我方對(duì)你方提出的工程延申請(qǐng)第〕要求延長(zhǎng)工日歷天的要求經(jīng)過審核評(píng)估：□最終同意工延長(zhǎng)日歷天。使開工日從原來的年月日延遲到年月日。請(qǐng)你方執(zhí)行?！醪煌庋娱L(zhǎng)工請(qǐng)按約定開工日組織施工。說明：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)章〕：總監(jiān)理工程師簽字〕：日：年月日本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫一式三份建立、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。JL-B007旁站監(jiān)理記錄表工程名稱：編：日及氣候：工程地點(diǎn)：旁站監(jiān)理的部位或工序：旁站監(jiān)理開始時(shí)間：旁站監(jiān)理完畢時(shí)間：施工情況：監(jiān)理情況發(fā)現(xiàn)問題處理備注施工企業(yè)：工程經(jīng)理部：質(zhì)檢員簽字〕：年月日監(jiān)理企業(yè)：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)：旁站監(jiān)理人員簽字〕：年月日J(rèn)L-B008土地開發(fā)整理工程施工監(jiān)理日志工程名稱：監(jiān)理蓋章〕：總監(jiān)理工程師簽字〕：年月日——年月日〕施工監(jiān)理日志日年月日天氣施工情況：存在問題包括工程進(jìn)度與質(zhì)量：〕處理情況：其它包括平安、停頓等情況〕現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理：JL-B009工程簽證單工程名稱：編：內(nèi)容：工程經(jīng)理：年月日承包：監(jiān)理：施行：蓋章〕年月日蓋章〕年月日蓋章〕年月日J(rèn)L-B010分局部項(xiàng)工程交工證書工程名稱：標(biāo)段合同編：以下施工作業(yè)已完成現(xiàn)申請(qǐng)交工報(bào)驗(yàn)：工程部位：質(zhì)量保證資料：時(shí)間年月日承包工程經(jīng)理簽字：監(jiān)理工程師收件日、時(shí)間和簽字：監(jiān)理工程師評(píng)語(yǔ)：總監(jiān)理工程師：年月日J(rèn)L-B011分部工程開工工程名稱：編：致：你方年月送的工程工程開工申請(qǐng)現(xiàn)已通過審核。你方從即日起按施工方案安排開工。工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)章〕：監(jiān)理工程師：日：年月日今收到分部工程開工承包章〕：工程經(jīng)理：日：年月日J(rèn)L-B012合同工程〕開工監(jiān)理】合開工〕合同名稱：編：致：你方年月送的工程工程開工申請(qǐng)已經(jīng)通過審核。你方從即日起按施工方案安排開工。本開工確定此合同工程的實(shí)際開工日為年月日。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日：年月日今收到合同工程開工承包人：工程經(jīng)理：日：年月日J(rèn)L-B013工程款支付證書編：工程名稱日致________________________工程承當(dāng)或其委托的工程施行〕：經(jīng)審核承包〕的付款申請(qǐng)和報(bào)表并扣除有關(guān)款項(xiàng)同意本支付工程款共計(jì)大寫〕____________________________小寫〕________________________請(qǐng)按合同規(guī)定及時(shí)付款。附件：合同額申報(bào)數(shù)核定數(shù)應(yīng)扣款本應(yīng)付款至上末合計(jì)支付至本合計(jì)支付工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查：總監(jiān)理工程師(簽字)：日：施行審批：負(fù)責(zé)人(簽字)：日：C類表CO01工程工程質(zhì)量評(píng)定表C002工程質(zhì)量評(píng)定表C003分部工程質(zhì)量評(píng)定表C004單元工程質(zhì)量評(píng)定表C005地基驗(yàn)槽記錄COO6砌體工程質(zhì)量評(píng)定表C007土地平整(坡改梯)工程質(zhì)量評(píng)定表C008灌溉與排水溝渠及U型槽〕工程質(zhì)量評(píng)定表C009水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層工程質(zhì)量評(píng)定表C010涵洞工程質(zhì)量評(píng)定表C011路基現(xiàn)場(chǎng)工程質(zhì)量評(píng)定表C012水泥混凝土面層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量評(píng)定表C013抹灰工程質(zhì)量評(píng)定表C014田間道手?jǐn)[片石工序質(zhì)量評(píng)定表C015泥結(jié)碎石路面面層質(zhì)量評(píng)定表CO16瀝青表處路面質(zhì)量評(píng)定表JL-C001土地整理工程工程施工質(zhì)量評(píng)定表編：工程工程名稱土地整理工程施行工程等級(jí)設(shè)計(jì)建立地點(diǎn)監(jiān)理主要工程量承包開工、開工日評(píng)定日序工程名稱單元工程質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分部工程質(zhì)量統(tǒng)計(jì)工程質(zhì)量等級(jí)備注個(gè)數(shù)(個(gè))其中合格(個(gè))合格率()個(gè)數(shù)(個(gè))其中合格(個(gè))合格率()12345678910單元工程、分部工程合計(jì)評(píng)定結(jié)果承包：工程質(zhì)量等級(jí)：評(píng)定人：負(fù)責(zé)人：地勘：工程質(zhì)量等級(jí)：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)：工程質(zhì)量等級(jí)：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理：工程質(zhì)量等級(jí)：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人施行：工程核定等級(jí)：核定人：負(fù)責(zé)人：接收：JL-C002土地整理工程工程質(zhì)量評(píng)定表編：工程工程名稱施行工程名稱開工日分部工程名稱開工日施工單位評(píng)定日序分部工程名稱質(zhì)量等級(jí)備注合格個(gè)〕優(yōu)良個(gè)〕1234567分部工程共個(gè)合格個(gè)優(yōu)良率其中主要分部工程合格率原材料質(zhì)量中間質(zhì)量金屬構(gòu)造、啟閉機(jī)制造質(zhì)量機(jī)電質(zhì)量外觀質(zhì)量應(yīng)得分實(shí)得分得分率施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料質(zhì)量事故情況承包自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：評(píng)定人：工程負(fù)責(zé)人：地勘：等級(jí)復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：設(shè)計(jì)：等級(jí)：設(shè)計(jì)代表：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理等級(jí)：復(fù)核人負(fù)責(zé)人：施行等級(jí)：負(fù)責(zé)人：JL-C003分部工程質(zhì)量評(píng)定表編： 工程工程名稱施行工程名稱承包分部工程名稱施工日分部工程量評(píng)定日項(xiàng)次單元工程類別工程量單元工程個(gè)數(shù)合格個(gè)數(shù)其中優(yōu)良個(gè)數(shù)注12345合計(jì)主要(重要、關(guān)鍵)單元工程承包自評(píng)地勘工程質(zhì)量等級(jí)：質(zhì)檢部門評(píng)定人：負(fù)責(zé)人：工程質(zhì)量等級(jí)：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：設(shè)計(jì)監(jiān)理施行工程質(zhì)量等級(jí)：設(shè)計(jì)代表：負(fù)責(zé)人工程核定等級(jí)：核定人：負(fù)責(zé)人：工程核定等級(jí)：核定人：負(fù)責(zé)人：JL-C004地基驗(yàn)槽記錄承包：工程名稱及部位驗(yàn)收日年月日基壁土層分布情況及走向附示意圖〕槽底土層、巖層或地基處理后的情況基坑實(shí)際尺寸長(zhǎng)：米寬：米深：米底標(biāo)高：米驗(yàn)收情況及結(jié)勘察工程負(fù)責(zé)人簽字〕年月日設(shè)計(jì)工程構(gòu)造設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人簽字〕年月日承包監(jiān)理施行工程負(fù)責(zé)人簽字〕工程總監(jiān)簽字〕現(xiàn)場(chǎng)代表簽字〕槽底土質(zhì)或巖層情況由勘察填寫地基處理情況由檢測(cè)填寫。JL-C005砌體工程質(zhì)量評(píng)定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查工程執(zhí)行質(zhì)量情況砌體強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求砂漿強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求砂漿飽滿度≧80回填質(zhì)量回填材料、及感觀實(shí)度符合設(shè)計(jì)要求實(shí)測(cè)工程允許偏向檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏向值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910軸線位移±5每處砌體工程檢查2點(diǎn)砌體厚度±3每100平方米檢測(cè)2點(diǎn)外表平整度±2每100平方米檢測(cè)2灰縫平直度+1每100平方米檢測(cè)2共實(shí)測(cè)點(diǎn)合格點(diǎn)平均合格率。承包自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日J(rèn)L-C006土地平整(坡改梯)工程質(zhì)量評(píng)定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查工程執(zhí)行質(zhì)量情況表土剝離符合設(shè)計(jì)要求表土回填均勻覆蓋地面平整度±15cm地面坡度≤5度土塊粒徑≤5cm土埂邊坡符合設(shè)計(jì)要求土埂實(shí)度符合設(shè)計(jì)要求實(shí)測(cè)工程允許偏向檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏向值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910有效土層厚度±3—5cm每個(gè)田塊檢測(cè)2個(gè)點(diǎn)耕作層厚度±3—5每個(gè)田塊檢測(cè)2個(gè)點(diǎn)土埂高度±10cm每條土埂檢查2個(gè)點(diǎn)土埂頂寬±10cm每條土埂檢查2個(gè)點(diǎn)共實(shí)測(cè)點(diǎn)合格點(diǎn)平均合格率。承包自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日J(rèn)L-C007灌溉與排水溝渠及U型槽〕工程質(zhì)量評(píng)定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查工程執(zhí)行質(zhì)量情況砌體預(yù)制件〕強(qiáng)度、尺寸符合設(shè)計(jì)要求砌縫外觀質(zhì)量砌縫根本平直、縫寬合格率≥80砌縫砂漿砌縫砂漿根本飽滿回填質(zhì)量回填材料、及感觀實(shí)度符合設(shè)計(jì)要求實(shí)測(cè)工程允許偏向檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏向值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910渠底高程±2cm每100米檢測(cè)1個(gè)點(diǎn)比降±2cm每100米檢測(cè)2個(gè)點(diǎn)渠道中心位置±2-3cm每200米檢測(cè)1個(gè)點(diǎn)渠道邊坡順直度±2-3cm每200米檢測(cè)1個(gè)點(diǎn)渠道寬度±5cm每200米檢測(cè)1個(gè)點(diǎn)壓頂順直度、平整度±1-2cm每200米檢測(cè)1個(gè)點(diǎn)土埂頂寬±1cm每條土埂測(cè)2個(gè)點(diǎn)共實(shí)測(cè)點(diǎn)合格點(diǎn)平均合格率。承包自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日J(rèn)L-C008水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層工程質(zhì)量評(píng)定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查工程執(zhí)行質(zhì)量情況使用材料符合設(shè)計(jì)要求道路縱坡符合設(shè)計(jì)要求道路橫坡符合設(shè)計(jì)要求實(shí)測(cè)工程允許偏向檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏向值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910厚度±2200米1點(diǎn)平整度±2200米2點(diǎn)強(qiáng)度MPA〕符合設(shè)計(jì)要求每個(gè)工作日或50立方米1組寬度±3100米1點(diǎn)共實(shí)測(cè)點(diǎn)合格點(diǎn)平均合格率。承包自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí)負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理工程師年月日J(rèn)L-C009涵工程質(zhì)量評(píng)定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查工程執(zhí)行質(zhì)量情況砌體材〕強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求覆土厚度符合設(shè)計(jì)要求徑符合設(shè)計(jì)要求流水?dāng)嗝娣显O(shè)計(jì)要求道防腐鋼、鑄鐵等〕符合設(shè)計(jì)要求實(shí)測(cè)工程允許偏向檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏向值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910軸線偏位±2每座涵洞長(zhǎng)度±5cm每座基座寬度±2cm每座共實(shí)測(cè)點(diǎn)合格點(diǎn)平均合格率。承包自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日J(rèn)L-C0010路基工程質(zhì)量評(píng)定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查工程執(zhí)行質(zhì)量情況路基邊坡符合設(shè)計(jì)要求縱坡符合設(shè)計(jì)要求橫坡符合設(shè)計(jì)要求其他符合設(shè)計(jì)要求實(shí)測(cè)工程允許偏向檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏向值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910平整度±3cm100米寬度+5-100米其他等級(jí)道路按公路)彎沉相關(guān)行業(yè)相關(guān)行業(yè)壓實(shí)度相關(guān)行業(yè)相關(guān)行業(yè)其他相關(guān)行業(yè)相關(guān)行業(yè)共實(shí)測(cè)點(diǎn)合格點(diǎn)平均合格率。承包自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日J(rèn)L-C011水泥混凝土面層質(zhì)量評(píng)定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查工程執(zhí)行質(zhì)量情況基面處理符合設(shè)計(jì)要求鋼筋布設(shè)符合設(shè)計(jì)要求模板安裝相關(guān)止水及伸縮縫符合設(shè)計(jì)要求強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求外觀質(zhì)量相關(guān)縱坡道路〕符合設(shè)計(jì)要求橫坡道路〕符合設(shè)計(jì)要求實(shí)測(cè)工程允許偏向檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏向值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910平整度±2cm100米厚度1cm100米1處寬度1-100米共實(shí)測(cè)點(diǎn)合格點(diǎn)平均合格率。承包自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日J(rèn)L-C012抹灰工程質(zhì)量評(píng)定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查工程執(zhí)行質(zhì)量情況抹灰外表光滑,分格縫明晰砂漿強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求實(shí)測(cè)工程允許偏向檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏向值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910立面垂直度±1每100平方米檢測(cè)5點(diǎn)平整度±0.2c每100平方米檢測(cè)5點(diǎn)抹灰厚度±0.5cm每100平方米檢測(cè)5點(diǎn)共實(shí)測(cè)點(diǎn)合格點(diǎn)平均合格率。承包自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日J(rèn)L-C013抹灰工程質(zhì)量評(píng)定表工程名稱：部位名稱：工序名稱：檢查工程執(zhí)行質(zhì)量情況抹灰外表光滑,分格縫明晰砂漿強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求實(shí)測(cè)工程允許偏向檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏向值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910立面垂直度±1每100平方米檢測(cè)5點(diǎn)平整度±0.2c每10