硬膜下血腫護理查房課件

硬膜下血腫疾病護理查房硬膜下血腫疾病護理查房1查房目的1掌握硬膜下血腫及硬膜外血腫的區(qū)別2.掌握硬膜下引流管的護理及觀察3.掌握硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)，治療原則，護理要點。4.針對患者的護理問題，更好的落實護理措施查房目的1掌握硬膜下血腫及硬膜外血腫的區(qū)別2病例介紹患者某某某，男，60歲，因走路時不慎跌倒致頭顱著地，當時未重視，近7天來記憶力減退，肢體乏力，今來院就診，查頭顱CT示：左側額，顳，枕，頂廣泛慢性硬膜下血腫首先考慮，即擬“左側慢性硬膜下血腫”入院。病例介紹患者某某某，男，60歲，因走路時不慎跌倒致頭顱3病情介紹入院查體：

T:36.4℃P:43次/minR:20次/min，BP:151/77mmHg；神志清，精神軟，回答切題，查體合作，頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，頸軟，無抵抗，胸廓無畸形，心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛、反跳痛。脊柱無畸形，左髖部皮膚擦傷，壓痛，右膝先天性畸形，關節(jié)活動可，四肢肌力V級，肌張力無增減，病理反射未引出。病情介紹入院查體：4既往史:患者過去體質良好。

患者家庭關系和睦，參加農保，經(jīng)濟條件尚可。既往史:患者過去體質良好。5輔助檢查特殊檢查：頭顱CT（135549）示：左側額，顳，枕，頂廣泛慢性硬膜下血腫首先考慮。輔助檢查特殊檢查：頭顱CT（135549）示：左側額，6診斷中醫(yī)診斷：頭部內傷（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：慢性硬膜下血腫處理：患者于擇日行左側慢性硬膜下血腫鉆孔引流術診斷中醫(yī)診斷：頭部內傷（氣滯血瘀）7病情介紹及處理患者與2014年10月2在局麻下行“左側慢性硬膜下血腫鉆孔引流術”，術后安返病房，給予吸氧，心電監(jiān)護，靜脈輸液通暢，硬膜下切口引流管固定穩(wěn)妥，通暢，引出暗紅色血性液，醫(yī)囑予抗感染、護胃，保護腦神經(jīng)，感善腦代謝等對癥治療。術后第三天拔除切口引流管，10月13日康復出院。病情介紹及處理患者與2014年10月2在局麻下行“左側慢性硬8內容

解剖與病因1分類2臨床表現(xiàn)

3

治療原則

4內容解剖與病因1分類2臨床表現(xiàn)3治療原則9解剖解剖10硬膜下血腫[病因病理]

硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內血腫中最常見，約占50%－60%，根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀時間分為急性（傷后3天）、亞急性（傷后3天-3周內）和慢性（3周以上）種。

大多數(shù)血腫主要來源于腦皮質挫裂傷灶中的靜脈和動脈受損傷出血而致的，常常發(fā)生在外傷著力部位以及對沖部位的顱骨骨折致腦表面的動脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。另一出血來源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。

硬膜下血腫[病因病理]

硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內血11硬膜外血腫硬膜外血腫[病因病理]

發(fā)生于硬膜外腔內。占顱內血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側或雙側。硬膜外血腫硬膜外血腫[病因病理]

發(fā)生于硬膜外腔內。占顱內12CT表現(xiàn)硬膜下血腫CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。主要特點是顱骨內板下出現(xiàn)新月形高密度影，CT值可高達70HU－80HU，體積大，也可以表現(xiàn)為雙凸形高密度影。硬膜外血腫在顱骨內板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；CT表現(xiàn)硬膜下血腫CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。主要特點13臨床表現(xiàn)硬膜下血腫以急性及亞急性較多見，且經(jīng)常合并嚴重腦挫裂傷。典型的意識障礙是在原發(fā)性意識障礙之后，經(jīng)過中間清醒期，再度出現(xiàn)意識障礙，并發(fā)腦疝時可出現(xiàn)生命機能衰竭的癥狀。慢性硬膜下血腫表現(xiàn)以顱內壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。

硬膜外血腫一般常有明顯外傷病史，伴有顱骨骨折損傷血管而出血，尤其是動脈性出血，因此病程多為急性或亞急性，慢性極少，故傷后昏迷較深，持續(xù)時間較長。有明顯顱內壓增高改變和生命體征表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸、脈博緩慢，血壓升高。同時，神經(jīng)系統(tǒng)定位征一般較明顯，如出現(xiàn)中樞性面癱、失語、肢體癱瘓等，如不及時清除血腫，會出現(xiàn)腦部癥狀、瞳孔散大、對光反射消失等，嚴重危及病者生命。臨床表現(xiàn)硬膜下血腫以急性及亞急性較多見，且經(jīng)常合并嚴重腦挫裂14治療原則非手術治療：抗感染、營養(yǎng)腦細胞、醒腦、脫水治療、保護胃粘膜、稀釋痰液、檢測血氣、肝腎功能、鼻飼飲食等。手術治療：硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復位。治療原則15手術治療：常用的手術方法有以下三種：①鉆孔鉆孔沖洗引流術②骨窗或骨瓣開顱術③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術手術治療：常用的手術方法有以下三種：16鉆孔沖洗引流術鉆孔或錐孔沖洗引流術：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔（一高一低）。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號尿管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑，進一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處（后份）再鉆孔或錐孔引流，放入導管，繼而通過兩個導管，用生理鹽水輕輕反復沖洗，直至沖洗液變清為止。術畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。

鉆孔沖洗引流術鉆孔或錐孔沖洗引流術：根據(jù)血腫的部位和大小選擇17硬膜下引流管護理1）病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。（2）引流袋低于創(chuàng)腔30cm，以較快引流出創(chuàng)腔內液體。（3）保持引流通暢，觀察排液、排氣情況，一般高位引流管排氣，低位引流管排液，引流液多呈棕褐色陳血及碎血塊，量逐漸減少，較前清淡，說明血腫基本消失，若引流液顏色由暗紅色變?yōu)轷r紅色，量較前增多，提示有再次出血的可能（4）通常于術后第3天拔除引流管，拔管48小時內注意觀察有無顱內壓增高表現(xiàn)。（5）如引流不暢時，用生理鹽水3ml加尿激酶2-5萬單位間斷注入血腫腔夾管2小時后開放。硬膜下引流管護理1）病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。181.焦慮恐懼:與環(huán)境的改變,擔心手術效果有關護理目標：病人焦慮情緒減輕（1）向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責任護士使其消除陌生感。（2）向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病人疑慮。（3）經(jīng)常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵其表達心中感受，并針對性的采取疏導措施，給予安慰和支持。（4）進行各項操作前向病人解釋清楚，動作應輕柔、家屬陪同使其放松。（5）指導患者掌握放松心情的方法，如聽輕音樂等。護理問題及措施1.焦慮恐懼:與環(huán)境的改變,擔心手術效果有關護理問題及措施192、知識缺乏:缺乏有關疾病相關知識。護理目標：能講解主要事項，積極配合治療（1）向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況。（2）告之病人家屬應避免病人情緒激動，用力排便及一些不良刺激。（3）觀察患者心理及進食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜。（4）出院病人要給予各方面指導：包括正確指導患者營養(yǎng)攝入、半個月內不洗頭，定期門診復查隨訪等。2、知識缺乏:缺乏有關疾病相關知識。203.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關護理目標：生命體征平穩(wěn)，無顱內高壓出現(xiàn)。（1）嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1∽2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。（2）掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師處理，并做好各項準備工作。（3）床頭抬高15°至30°，減輕腦水腫，降低顱內壓。病人大便通暢。（4）絕對臥床休息，遵囑使用脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。（5）有嘔吐時及時將頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢。3.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關214、有感染的可能：與手術有關護理目標：術后無發(fā)熱，無感染（1）定時測量生命體征。（2）遵醫(yī)囑給予抗生素。(3)保持呼吸道通暢，定時翻身拍背。（4）保持引流管的通暢，更換引流管遵循無菌操作原則。（5）囑患者勿抓饒及沾濕傷口。（6）加強營養(yǎng)。

4、有感染的可能：與手術有關225、疼痛：與手術有關護理目標：病人疼痛感消失（1）鼓勵病人說出疼痛的感覺，及時給予心理安慰和精神支持。（2）各種護理操作應準確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時間。（3）教會病人放松的技巧，分散注意力，如聽輕音樂、聊天、緩慢深呼吸等。（4）密切觀察疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑（如雙氯栓等），并觀察藥物療效及副作用。5、疼痛：與手術有關236、潛在并發(fā)癥：便秘，導管脫落，癲癇等護理目標：無并發(fā)癥出現(xiàn)1妥善固定引流管，翻身時避免牽拉，折疊，扭曲。向患者及家屬介紹其重要性。2進食高纖維素，水果飲食，鼓勵患者多飲水，三天未解大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊醫(yī)囑用藥，觀察療效。3防止組織長時間受壓，指導每2小時翻身，對受壓的骨突部位進行按摩，改善營養(yǎng)，加強觀察。4保持心情舒暢，避免情緒激動。6、潛在并發(fā)癥：便秘，導管脫落，癲癇等護理目標：無并發(fā)癥出24出院指導1心理指導：保持穩(wěn)定情緒，避免情緒激動，克服不安，憤怒，憂慮等不良情緒。2飲食方面：多食新鮮蔬菜，水果，不宜飲咖啡，濃茶，忌辛辣刺激性食物。3生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，忌大便時過度憋氣，必要時用緩瀉藥。4繼發(fā)性癲癇：不能單獨外出，不宜攀高，騎車，游泳等，隨身攜帶疾病證明，堅持服抗癲癇藥3-5年。5做好康復訓練：癱瘓肢體的被動運動，健側肢體的主動運動，保持肢體的功能位，在醫(yī)生的指導下進行針灸，理療等治療。6定期監(jiān)測血壓，復查病情，及時治療高脂血癥，動脈粥樣硬化等。7出現(xiàn)異常情況如頭暈，肢體不遂，言語不利及時到醫(yī)院就診。出院指導1心理指導：保持穩(wěn)定情緒，避免情緒激動，克服不安，憤25提問：肌力分級0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【完全癱瘓，不能作任何自由運動】Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】Ⅱ級可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】Ⅲ級能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不能對抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面.Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】Ⅴ級正常肌力【肌力正常，運動自如】提問：肌力分級0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【26提問：格拉斯評分第一級是昏迷小于30min，分數(shù)13-15；第二級昏迷30min-6h，分數(shù)8-12第三極昏迷大于6h，分數(shù)低于7分睜眼：能自行睜眼4

分，呼之睜眼3分，刺痛睜眼2分，不能睜眼1分語言：能對答，定位準確5分能對答，定位有誤4分能說話，不能對答3分僅能發(fā)音，不能說話2分不能發(fā)音1分運動：能完成吩咐的任務6分手能指向刺痛部位5分刺痛時，四肢回縮4分刺痛時，雙上肢過度屈曲3分刺痛時，四肢過度伸展2分刺痛時，四肢松弛，無反應1分提問：格拉斯評分第一級是昏迷小于30min，分數(shù)1327提問：腦疝的急救流程立即置患者側臥位或仰臥位，頭偏向一側，患者煩躁時，要防止墜床。立即通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給脫水、降低顱內壓藥物，通常使用20%甘露醇250ml、（二）迅速給予氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤、及時吸凈嘔吐物及痰液，同時給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。（三）嚴密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時報告醫(yī)生。（四）患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時，應立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機輔助呼吸等心肺復蘇措施，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強心劑等藥物治療。（五）頭部放置冰袋，以增加腦組織對缺氧的耐受性，防止水腫。（六）患者病情好轉后，護理人員應給患者做好：1.清潔口腔，整理床單，病情許可時更換床單及衣物。（七）有手術指證的做好術前準備。（八）安慰患者和家屬做好心理護理。提問：腦疝的急救流程立即置患者側臥位或仰臥位，頭偏向一側，患28

謝謝！

29一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目30解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理31教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容32三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士33根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序34按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理35四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象36教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實37教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時382、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（439123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目40教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：41教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：42教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢43教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）44五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：45（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學目標46硬膜下血腫疾病護理查房硬膜下血腫疾病護理查房47查房目的1掌握硬膜下血腫及硬膜外血腫的區(qū)別2.掌握硬膜下引流管的護理及觀察3.掌握硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)，治療原則，護理要點。4.針對患者的護理問題，更好的落實護理措施查房目的1掌握硬膜下血腫及硬膜外血腫的區(qū)別48病例介紹患者某某某，男，60歲，因走路時不慎跌倒致頭顱著地，當時未重視，近7天來記憶力減退，肢體乏力，今來院就診，查頭顱CT示：左側額，顳，枕，頂廣泛慢性硬膜下血腫首先考慮，即擬“左側慢性硬膜下血腫”入院。病例介紹患者某某某，男，60歲，因走路時不慎跌倒致頭顱49病情介紹入院查體：

T:36.4℃P:43次/minR:20次/min，BP:151/77mmHg；神志清，精神軟，回答切題，查體合作，頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，頸軟，無抵抗，胸廓無畸形，心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛、反跳痛。脊柱無畸形，左髖部皮膚擦傷，壓痛，右膝先天性畸形，關節(jié)活動可，四肢肌力V級，肌張力無增減，病理反射未引出。病情介紹入院查體：50既往史:患者過去體質良好。

患者家庭關系和睦，參加農保，經(jīng)濟條件尚可。既往史:患者過去體質良好。51輔助檢查特殊檢查：頭顱CT（135549）示：左側額，顳，枕，頂廣泛慢性硬膜下血腫首先考慮。輔助檢查特殊檢查：頭顱CT（135549）示：左側額，52診斷中醫(yī)診斷：頭部內傷（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：慢性硬膜下血腫處理：患者于擇日行左側慢性硬膜下血腫鉆孔引流術診斷中醫(yī)診斷：頭部內傷（氣滯血瘀）53病情介紹及處理患者與2014年10月2在局麻下行“左側慢性硬膜下血腫鉆孔引流術”，術后安返病房，給予吸氧，心電監(jiān)護，靜脈輸液通暢，硬膜下切口引流管固定穩(wěn)妥，通暢，引出暗紅色血性液，醫(yī)囑予抗感染、護胃，保護腦神經(jīng)，感善腦代謝等對癥治療。術后第三天拔除切口引流管，10月13日康復出院。病情介紹及處理患者與2014年10月2在局麻下行“左側慢性硬54內容

解剖與病因1分類2臨床表現(xiàn)

3

治療原則

4內容解剖與病因1分類2臨床表現(xiàn)3治療原則55解剖解剖56硬膜下血腫[病因病理]

硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內血腫中最常見，約占50%－60%，根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀時間分為急性（傷后3天）、亞急性（傷后3天-3周內）和慢性（3周以上）種。

大多數(shù)血腫主要來源于腦皮質挫裂傷灶中的靜脈和動脈受損傷出血而致的，常常發(fā)生在外傷著力部位以及對沖部位的顱骨骨折致腦表面的動脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。另一出血來源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。

硬膜下血腫[病因病理]

硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內血57硬膜外血腫硬膜外血腫[病因病理]

發(fā)生于硬膜外腔內。占顱內血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側或雙側。硬膜外血腫硬膜外血腫[病因病理]

發(fā)生于硬膜外腔內。占顱內58CT表現(xiàn)硬膜下血腫CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。主要特點是顱骨內板下出現(xiàn)新月形高密度影，CT值可高達70HU－80HU，體積大，也可以表現(xiàn)為雙凸形高密度影。硬膜外血腫在顱骨內板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；CT表現(xiàn)硬膜下血腫CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。主要特點59臨床表現(xiàn)硬膜下血腫以急性及亞急性較多見，且經(jīng)常合并嚴重腦挫裂傷。典型的意識障礙是在原發(fā)性意識障礙之后，經(jīng)過中間清醒期，再度出現(xiàn)意識障礙，并發(fā)腦疝時可出現(xiàn)生命機能衰竭的癥狀。慢性硬膜下血腫表現(xiàn)以顱內壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。

硬膜外血腫一般常有明顯外傷病史，伴有顱骨骨折損傷血管而出血，尤其是動脈性出血，因此病程多為急性或亞急性，慢性極少，故傷后昏迷較深，持續(xù)時間較長。有明顯顱內壓增高改變和生命體征表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸、脈博緩慢，血壓升高。同時，神經(jīng)系統(tǒng)定位征一般較明顯，如出現(xiàn)中樞性面癱、失語、肢體癱瘓等，如不及時清除血腫，會出現(xiàn)腦部癥狀、瞳孔散大、對光反射消失等，嚴重危及病者生命。臨床表現(xiàn)硬膜下血腫以急性及亞急性較多見，且經(jīng)常合并嚴重腦挫裂60治療原則非手術治療：抗感染、營養(yǎng)腦細胞、醒腦、脫水治療、保護胃粘膜、稀釋痰液、檢測血氣、肝腎功能、鼻飼飲食等。手術治療：硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復位。治療原則61手術治療：常用的手術方法有以下三種：①鉆孔鉆孔沖洗引流術②骨窗或骨瓣開顱術③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術手術治療：常用的手術方法有以下三種：62鉆孔沖洗引流術鉆孔或錐孔沖洗引流術：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔（一高一低）。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號尿管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑，進一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處（后份）再鉆孔或錐孔引流，放入導管，繼而通過兩個導管，用生理鹽水輕輕反復沖洗，直至沖洗液變清為止。術畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。

鉆孔沖洗引流術鉆孔或錐孔沖洗引流術：根據(jù)血腫的部位和大小選擇63硬膜下引流管護理1）病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。（2）引流袋低于創(chuàng)腔30cm，以較快引流出創(chuàng)腔內液體。（3）保持引流通暢，觀察排液、排氣情況，一般高位引流管排氣，低位引流管排液，引流液多呈棕褐色陳血及碎血塊，量逐漸減少，較前清淡，說明血腫基本消失，若引流液顏色由暗紅色變?yōu)轷r紅色，量較前增多，提示有再次出血的可能（4）通常于術后第3天拔除引流管，拔管48小時內注意觀察有無顱內壓增高表現(xiàn)。（5）如引流不暢時，用生理鹽水3ml加尿激酶2-5萬單位間斷注入血腫腔夾管2小時后開放。硬膜下引流管護理1）病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。641.焦慮恐懼:與環(huán)境的改變,擔心手術效果有關護理目標：病人焦慮情緒減輕（1）向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責任護士使其消除陌生感。（2）向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病人疑慮。（3）經(jīng)常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵其表達心中感受，并針對性的采取疏導措施，給予安慰和支持。（4）進行各項操作前向病人解釋清楚，動作應輕柔、家屬陪同使其放松。（5）指導患者掌握放松心情的方法，如聽輕音樂等。護理問題及措施1.焦慮恐懼:與環(huán)境的改變,擔心手術效果有關護理問題及措施652、知識缺乏:缺乏有關疾病相關知識。護理目標：能講解主要事項，積極配合治療（1）向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況。（2）告之病人家屬應避免病人情緒激動，用力排便及一些不良刺激。（3）觀察患者心理及進食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜。（4）出院病人要給予各方面指導：包括正確指導患者營養(yǎng)攝入、半個月內不洗頭，定期門診復查隨訪等。2、知識缺乏:缺乏有關疾病相關知識。663.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關護理目標：生命體征平穩(wěn)，無顱內高壓出現(xiàn)。（1）嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1∽2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。（2）掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師處理，并做好各項準備工作。（3）床頭抬高15°至30°，減輕腦水腫，降低顱內壓。病人大便通暢。（4）絕對臥床休息，遵囑使用脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。（5）有嘔吐時及時將頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢。3.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關674、有感染的可能：與手術有關護理目標：術后無發(fā)熱，無感染（1）定時測量生命體征。（2）遵醫(yī)囑給予抗生素。(3)保持呼吸道通暢，定時翻身拍背。（4）保持引流管的通暢，更換引流管遵循無菌操作原則。（5）囑患者勿抓饒及沾濕傷口。（6）加強營養(yǎng)。

4、有感染的可能：與手術有關685、疼痛：與手術有關護理目標：病人疼痛感消失（1）鼓勵病人說出疼痛的感覺，及時給予心理安慰和精神支持。（2）各種護理操作應準確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時間。（3）教會病人放松的技巧，分散注意力，如聽輕音樂、聊天、緩慢深呼吸等。（4）密切觀察疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑（如雙氯栓等），并觀察藥物療效及副作用。5、疼痛：與手術有關696、潛在并發(fā)癥：便秘，導管脫落，癲癇等護理目標：無并發(fā)癥出現(xiàn)1妥善固定引流管，翻身時避免牽拉，折疊，扭曲。向患者及家屬介紹其重要性。2進食高纖維素，水果飲食，鼓勵患者多飲水，三天未解大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊醫(yī)囑用藥，觀察療效。3防止組織長時間受壓，指導每2小時翻身，對受壓的骨突部位進行按摩，改善營養(yǎng)，加強觀察。4保持心情舒暢，避免情緒激動。6、潛在并發(fā)癥：便秘，導管脫落，癲癇等護理目標：無并發(fā)癥出70出院指導1心理指導：保持穩(wěn)定情緒，避免情緒激動，克服不安，憤怒，憂慮等不良情緒。2飲食方面：多食新鮮蔬菜，水果，不宜飲咖啡，濃茶，忌辛辣刺激性食物。3生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，忌大便時過度憋氣，必要時用緩瀉藥。4繼發(fā)性癲癇：不能單獨外出，不宜攀高，騎車，游泳等，隨身攜帶疾病證明，堅持服抗癲癇藥3-5年。5做好康復訓練：癱瘓肢體的被動運動，健側肢體的主動運動，保持肢體的功能位，在醫(yī)生的指導下進行針灸，理療等治療。6定期監(jiān)測血壓，復查病情，及時治療高脂血癥，動脈粥樣硬化等。7出現(xiàn)異常情況如頭暈，肢體不遂，言語不利及時到醫(yī)院就診。出院指導1心理指導：保持穩(wěn)定情緒，避免情緒激動，克服不安，憤71提問：肌力分級0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【完全癱瘓，不能作任何自由運動】Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】Ⅱ級可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】Ⅲ級能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不能對抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面.Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】Ⅴ級正常肌力【肌力正常，運動自如】提問：肌力分級0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【72提問：格拉斯評分第一級是昏迷小于30min，分數(shù)13-15；第二級昏迷30min-6h，分數(shù)8-12第三極昏迷大于6h，分數(shù)低于7分睜眼：能自行睜眼4

分，呼之睜眼3分，刺痛睜眼2分，不能睜眼1分語言：能對答，定位準確5分能對答，定位有誤4分能說話，不能對答3分僅能發(fā)音，不能說話2分不能發(fā)音1分運動：能完成吩咐的任務6分手能指向刺痛部位5分刺痛時，四肢回縮4分刺痛時，雙上肢過度屈曲3分刺痛時，四肢過度伸展2分刺痛時，四肢松弛，無反應1分提問：格拉斯評分第一級是昏迷小于30min，分數(shù)1373提問：腦疝的急救流程立即置患者側臥位或仰臥位，頭偏向一側，患者煩躁時，要防止墜床。立即通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給脫水、降低顱內壓藥物，通常使用20%甘露醇250ml、（二）迅速給予氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤、及時吸凈嘔吐物及痰液，同時給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。（三）嚴密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時報告醫(yī)生。（四）患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時，應立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機輔助呼吸等心肺復蘇措施，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強心劑等藥物治療。（五）頭部放置冰袋，以增加腦組織對缺氧的耐受性，防止水腫。（六）患者病情好轉后，護理人員應給患者做好：1.清潔口腔，整理床單，病情許可時更換床單及衣物。（七）有手術指證的做好術前準備。（八）安慰患者和家屬做好心理護理。提問：腦疝的急救流程立即置患者側臥位或仰臥位，頭偏向一側，患74

謝謝！

75一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目76解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理77教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容78三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士79根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序80按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳