麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個(gè)問題郭曲練課件

麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個(gè)問題郭曲練麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個(gè)問題郭曲練麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個(gè)問題郭曲練麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PostanestheticCareUnit，PACU)

PACU中的大部分床位用于術(shù)后麻醉一般復(fù)蘇的病人，病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)回病房或家中。另一部分床位用于需加強(qiáng)復(fù)蘇（overnightintensiverecovery）的病人，監(jiān)護(hù)措施與醫(yī)務(wù)人員的配備與ICU相類似。麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個(gè)問題郭曲練麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾1麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PostanestheticCareUnit，PACU)

PACU中的大部分床位用于術(shù)后麻醉一般復(fù)蘇的病人，病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)回病房或家中。另一部分床位用于需加強(qiáng)復(fù)蘇（overnightintensiverecovery）的病人，監(jiān)護(hù)措施與醫(yī)務(wù)人員的配備與ICU相類似。麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PostanestheticCare2一般病人清醒情況穩(wěn)定全麻病人術(shù)后未蘇醒者和其它麻醉后病人情況尚未穩(wěn)定者

病人病情危重

送回病房送入ICU清醒拔管后送回普通病房病情穩(wěn)定后送入普通病房生理功能不穩(wěn)定出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥送入PACU術(shù)后麻醉病人走向圖麻醉病人手術(shù)完畢一般病人清醒情況穩(wěn)定全麻病人術(shù)后未蘇醒者和其3

麻醉復(fù)蘇室設(shè)置和管理

主要任務(wù)

收治當(dāng)日全麻病人術(shù)后未蘇醒者和非全身麻醉后病人情況尚未穩(wěn)定者，或神經(jīng)功能未恢復(fù)者；保障病人在麻醉恢復(fù)期間的安全，監(jiān)護(hù)和治療在此階段內(nèi)出現(xiàn)的生理功能紊亂麻醉復(fù)蘇室設(shè)置和管理主要任務(wù)4詳細(xì)交待病人病情，包括病人術(shù)前的病史和并存病詳細(xì)交待麻醉手術(shù)情況詳細(xì)交待麻醉過(guò)程中用藥和治療情況特別交待異常情況

入復(fù)蘇室交接注意事項(xiàng)詳細(xì)交待病人病情，包括病人術(shù)前的病史和并存病入復(fù)蘇室交接注5麻醉蘇醒期

麻醉蘇醒期始于終止麻醉藥物的給予，大約分為四個(gè)時(shí)相：①麻醉深度的減淺，感覺和運(yùn)動(dòng)功能的逐步恢復(fù)；②出現(xiàn)自主呼吸，并能逐漸自行調(diào)控③呼吸道反射恢復(fù)；④清醒。麻醉蘇醒期麻醉蘇醒期始于終止麻醉藥物的給予，大6奧德爾評(píng)分系統(tǒng)活動(dòng)可活動(dòng)四肢2

可活動(dòng)兩個(gè)肢體1

不能根據(jù)命令或自愿活動(dòng)肢體0呼吸呼吸和咳嗽2

呼吸困難或限制性呼吸1

窒息0循環(huán)血壓在麻醉前水平±20%2

血壓在麻醉前水平±21%-49%1

血壓在麻醉前水平±50%0意識(shí)完全清醒2

可喚醒1

無(wú)反應(yīng)0血氧飽和度呼吸空氣Sao2>92%2

吸氧時(shí)Sao2>90%1

吸氧時(shí)Sao2<90%0當(dāng)病人為8-10分時(shí)可轉(zhuǎn)出PACU奧德爾評(píng)分系統(tǒng)活動(dòng)7麻醉恢復(fù)期應(yīng)重視的幾個(gè)問題手術(shù)麻醉結(jié)束后的麻醉恢復(fù)期并不是麻醉后的安全時(shí)期。隨著PACU的建立的普及，PACU在麻醉病人的恢復(fù)、麻醉并發(fā)癥的防治等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。作為麻醉科醫(yī)生對(duì)麻醉恢復(fù)期病人的變化應(yīng)有充分的了解，特別應(yīng)該重視麻醉恢復(fù)期的一些問題。麻醉恢復(fù)期應(yīng)重視的幾個(gè)問題手術(shù)麻醉結(jié)束后的麻醉恢復(fù)期并不是麻8麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個(gè)問題郭曲練課件9呼吸系統(tǒng)的問題1.嘔吐致誤吸嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥和產(chǎn)婦既使未次進(jìn)餐時(shí)間＞12h,氣管插管雖避免了麻醉期間的返流，但麻醉后拔管仍可出現(xiàn)嘔吐窒息；特別是應(yīng)用吸入麻醉藥、阿片類藥物、拔管后刺激咽喉部等呼吸系統(tǒng)的問題102.氣道與舌根部水腫①氣道水腫小兒麻醉多見原因：反復(fù)插管、補(bǔ)液不當(dāng)、過(guò)敏反應(yīng)、口腔手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間頭低位手術(shù)②舌部腫脹，主要見于口底及舌癌根治術(shù)術(shù)后逐步加重窒息等呼吸困難及梗阻處理：口鼻咽通氣道、將舌拉出口腔，氣道切開2.氣道與舌根部水腫11

3.氣胸：表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸困難及呼吸心跳停止原因：頸內(nèi)靜脈穿刺置管、臂叢神經(jīng)阻滯、甲狀腺手術(shù)、腎上腺手術(shù)、脾腎肝臟手術(shù)、小兒氣管切開

3.氣胸：12方某某，男，6歲，甲狀腺腫塊，全麻插管下行甲狀腺全切，手術(shù)順利，術(shù)后入PACU，患者睜眼，自主呼吸恢復(fù)至18次/分，脫機(jī)后上氧，SPO297%以上，患者述呼吸困難，呼吸頻率35次/分，有較明顯三凹征，聽雙肺呼吸音低，患者躁動(dòng)，SPO277%。面罩控制呼吸，準(zhǔn)備插管的工具。ECG呈直線，經(jīng)搶救心跳恢復(fù)，聽雙肺呼吸音很低，氣道壓力38MMHG，胸部起伏不明顯，ETCO2監(jiān)測(cè)顯示波形低平，但能證明在氣管準(zhǔn)確無(wú)誤，診斷為氣胸。雙側(cè)注射器穿刺證實(shí)和抽氣，同時(shí)SPO2上升至95%；胸外醫(yī)生行雙側(cè)胸腔閉式引流，有大量氣泡涌出。病例1方某某，男，6歲，甲狀腺腫塊，全麻插管下行甲狀腺全切，手術(shù)順13入ICU時(shí)患者未醒，呼吸機(jī)支持。第二天呼之睜眼，照片雙側(cè)氣胸，右肺壓縮30%，左肺90%。第三天拔出氣管導(dǎo)管，經(jīng)治療后，進(jìn)一步好轉(zhuǎn)第四天胸，左側(cè)少量氣胸，肺壓縮5%，雙肺部輕度感染，轉(zhuǎn)回病房，第五天拔除雙側(cè)閉式引流。第六天未見明顯氣胸征象，兩肺紋理清晰。第七天出院。入ICU時(shí)患者未醒，呼吸機(jī)支持。第二天呼之睜14診斷：

1：吸氣性呼吸困難，喉鳴，SPO2進(jìn)行性下降2：聽診雙肺呼吸音低；三凹征的出現(xiàn)

3：插管確認(rèn)在氣管內(nèi)4：插管后氣道壓力高，人工呼吸困難5：插管后ETCO2監(jiān)測(cè)波形顯示6：注射器診斷性穿刺證實(shí)7:床旁胸片結(jié)果確認(rèn)本病歷中急性呼衰的原因是雙側(cè)張力性氣胸診斷：本病歷中急性呼衰的原因是雙側(cè)張力性氣胸154.低氧血癥

①主要發(fā)生在老年人和小兒患者阻塞性通氣障礙常見于老年患者。如有肺部基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、COPD。全麻和手術(shù)打擊容易導(dǎo)致肺內(nèi)分泌物比正常人多，易發(fā)展為低氧血癥。限制性通氣障礙多見于傷口疼痛、體位影響、胸腹束帶等4.低氧血癥

①主要發(fā)生在老年人和小兒患者16②小兒呼吸道分泌旺盛、使用氯胺酮、蘇醒時(shí)小兒哭鬧、呼吸道充血（術(shù)前使用鹽酸戍乙奎醚）。使用喉罩的患兒可增加小兒全麻喉痙攣的幾率。③肌松藥的殘余作用術(shù)中出血多，Hb↓、肝腎功能下降嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、低鉀血癥、低鈣高鈣酸血癥手術(shù)室內(nèi)低體溫，特別是大量輸血輸液后。低氧血癥

②小兒呼吸道分泌旺盛、使用氯胺酮、蘇醒時(shí)低氧血癥

17低氧血癥④遺忘呼吸阿片類藥物引起的劑量依賴性呼吸抑制。甚至可引起類似睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）的通氣紊亂，甚至危及生命，術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛也可出現(xiàn)。有的病人0.1MAC的吸入麻醉藥可抵消低氧的通氣反應(yīng)，這種濃度可持續(xù)幾小時(shí)。低氧血癥18低氧血癥⑤肺內(nèi)分流肺不張是導(dǎo)致右向左分流增加最常見的原因。如肺葉手術(shù)后分泌物增多，肺段阻塞。與下腹部手術(shù)比，上腹部手術(shù)后肺活量和功能殘氣量減少，導(dǎo)致通氣/血流比值失調(diào)。橫隔功能失調(diào)導(dǎo)致低氧。低氧血癥⑤肺內(nèi)分流19心血管系統(tǒng)的問題①麻醉后低血壓全麻術(shù)后失血術(shù)中人工膠體使用過(guò)多麻醉藥的心血管抑制作用體位改變（俯臥及抑臥）椎管內(nèi)麻醉平面過(guò)高

處理：補(bǔ)充血容量，強(qiáng)心、升壓心血管系統(tǒng)的問題①麻醉后低血壓20②高血壓疼痛不適插管刺激病人燥動(dòng)原有高血壓②高血壓21BiPAP在高血壓患者深麻醉下拔管后

呼吸支持中的應(yīng)用

許毓光郭曲練中南大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版2006.31.434-437高心血病人蘇醒期拔管的應(yīng)激反應(yīng)可造成血壓激烈波動(dòng)。臨床常采用靜脈注射血管活性藥（艾司洛爾、硝酸甘油）。但病人不適，藥物可能滯后BiPAP在高血壓患者深麻醉下拔管后呼吸支持的優(yōu)點(diǎn)：①消除咳嗽，呼吸暫停②蘇醒平穩(wěn)，減少喉部出血、支氣管痙攣③B1PAP呼吸模式面罩通氣可使循環(huán)更穩(wěn)定④改善了術(shù)后低氧血癥及對(duì)拔管的記憶BiPAP在高血壓患者深麻醉下拔管后

呼吸支持中的應(yīng)用

22心肌缺血心肌缺血手術(shù)創(chuàng)傷全麻引發(fā)的炎性反應(yīng)和高凝狀態(tài)游離脂肪酸增加、胰島素相對(duì)不足激素水平的增高使血壓心率冠脈剪應(yīng)力增加低氧血癥及氧耗增加貧血、低溫（顫抖）、疼痛、拔管、出血心肌缺血心肌缺血手術(shù)創(chuàng)傷23術(shù)后心肌缺血的高峰時(shí)間是48小時(shí)之內(nèi)。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白絕大多數(shù)麻醉恢復(fù)期心肌缺血并無(wú)癥狀原因：①術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥②殘留的麻醉效應(yīng)③其他圍術(shù)期疼痛刺激防治：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜糾正貧血、低溫藥物治療β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑α2受體激動(dòng)劑心肌缺血術(shù)后心肌缺血的高峰時(shí)間是48小時(shí)之內(nèi)。心肌缺血24心力衰竭95%的圍術(shù)期急性CHF發(fā)生在術(shù)后1小時(shí)以內(nèi)大多術(shù)前有器質(zhì)性心臟病變、心臟功能儲(chǔ)備少，術(shù)后發(fā)生新的心血管事件。多發(fā)生在老年高?；颊摺Ｐg(shù)后疼痛和應(yīng)激可引起心動(dòng)過(guò)速，高血壓、外周血管阻力和心肌氧耗增加。小兒手術(shù)后輸液過(guò)快導(dǎo)致急性心衰

防治：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心利尿、呼吸治療等心力衰竭95%的圍術(shù)期急性CHF發(fā)生在術(shù)后1小時(shí)以內(nèi)25

劉某某，男，1歲6個(gè)月，因腸梗阻行腹部手術(shù)，氣管插管、異丙酚芬太尼靜脈麻醉，2小時(shí)手術(shù)完成后，帶靜脈輸液進(jìn)入PACU蘇醒。接呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓心率正常，SpO298%,半小時(shí)后SpO2逐漸下降，降至88%,聽診兩肺濕羅音，心率170/分，血壓70/50mmHG,檢查發(fā)現(xiàn)500ml液體已輸完400ml，立即停止輸液，PEEP人工通氣，強(qiáng)心利尿，病人逐漸好轉(zhuǎn)，2小時(shí)后拔出氣管導(dǎo)管，觀察SpO298%,兩肺呼吸音清，患兒清醒，回至原病房。病例2劉某某，男，1歲6個(gè)月，因腸梗阻行腹部手術(shù)，氣管插管26意識(shí)障礙：麻醉后蘇醒延遲：手術(shù)后蘇醒時(shí)間通常在60-90min，超過(guò)該時(shí)限可視為蘇醒延遲。原因：①高齡、術(shù)前合并有肝腎、內(nèi)分泌疾?、谛g(shù)前腦部疾病，合并意識(shí)障礙③麻醉藥物的殘余作用

意識(shí)障礙：麻醉后蘇醒延遲：27麻醉后蘇醒延遲：藥物過(guò)量是蘇醒延遲最常見的原因低鉀、嚴(yán)重腎上腺功能不全、慢性貧血、低蛋白血癥麻醉藥的給藥種類地氟醚＜七氟醚＜異氟醚＜安氟醚（與低通氣，血?dú)馊芙舛认嚓P(guān)）。反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間給予苯二氮卓類藥物麻醉后蘇醒延遲：藥物過(guò)量是蘇醒延遲最常見的原因28

術(shù)前飲用酒精類飲料，應(yīng)用西米替丁等藥物麻醉中低氧：呼吸空氣時(shí)呼吸停止90秒可發(fā)生意識(shí)障礙血壓＜50mmHgPO2＜60mmHgSpO2＜70%代謝紊亂：兒童血糖＜2.8mmol/L成人＜2.2mmol/L高滲性高糖性非酮癥昏迷血糖＞33mmol/L高鈉血癥＞160mmol/L低鈉血癥＜100mmol/L腦脊液PH＜7.25麻醉后蘇醒延遲：術(shù)前飲用酒精類飲料，應(yīng)用西米替丁等藥物麻醉后蘇醒延29聶某某，女，68歲，因急性膽囊炎發(fā)作在省內(nèi)某醫(yī)院晚上在全麻下行急癥膽囊切除術(shù)，術(shù)中補(bǔ)充5%糖鹽水1000ml,手術(shù)順利，術(shù)后呼吸循環(huán)穩(wěn)定，拔管后送回病房。術(shù)后12小時(shí)未醒，呼吸急促，上氧后SpO291%,請(qǐng)急會(huì)診了解到病人術(shù)前有高血壓、冠心病、糖尿病，長(zhǎng)期口服降糖藥。急行血?dú)夥治?、血糖檢：PaO260mmHg,PaCO260%mmHg,BE-12,血糖36mmol/L,給予胰島素、糾酸、呼吸治療等，清醒，病人恢復(fù)正常病例3聶某某，女，68歲，因急性膽囊炎發(fā)作在省內(nèi)某醫(yī)院晚上在全麻下30手術(shù)的影響:

①手術(shù)操作致大出血，大量補(bǔ)液導(dǎo)致腦水腫②體外循環(huán)導(dǎo)致的腦梗塞、腦栓塞③三腦室腫瘤引起下丘腦紊亂，引起昏迷④腦內(nèi)手術(shù)牽拉壓迫

低溫：①導(dǎo)致藥物的抑制作用延長(zhǎng)②低溫降至33℃以下出現(xiàn)嗜睡麻醉后蘇醒延遲：手術(shù)的影響:①手術(shù)操作致大出血，大量補(bǔ)液導(dǎo)致腦水腫麻醉31麻醉后蘇醒延遲：強(qiáng)調(diào)：①了解病史，處理好氣道、循環(huán)呼吸②監(jiān)測(cè)肌松，麻醉藥與鎮(zhèn)靜藥③監(jiān)測(cè)體溫，注意保溫④檢查血糖，糾正水電解質(zhì)紊亂麻醉后蘇醒延遲：強(qiáng)調(diào)：32全麻蘇醒期燥動(dòng)是指全麻蘇醒期出現(xiàn)的一種意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為無(wú)法安撫、易激惹、掘強(qiáng)與不合作，典型的會(huì)出現(xiàn)哭喊、手腳亂動(dòng)，語(yǔ)無(wú)倫次和定向障礙燥動(dòng)包括身體和精神兩個(gè)方面：①粗暴的動(dòng)作②強(qiáng)烈或激動(dòng)的情緒③不安靜的癱瘓患者、昏迷病人呼吸機(jī)人對(duì)抗

機(jī)制不清：皮層抑制未解除而皮層下中樞興奮？全麻蘇醒期燥動(dòng)33全麻蘇醒期燥動(dòng)危害性：

①燥動(dòng)患者有可能拔除身上的各種管道②血壓增高，心率增快，導(dǎo)致心腦血管意外③呼吸機(jī)人機(jī)對(duì)抗，通氣不足，PaO2下降，

PaCO2增高④延遲出院時(shí)間

發(fā)病率：總的為5%,小兒12-13%老年人16.3%吸入麻醉后可達(dá)2-55%全麻蘇醒期燥動(dòng)危害性：34相關(guān)因素：1.術(shù)前焦慮①小兒與術(shù)前焦慮、行為異?；驈哪吧h(huán)境突然蘇醒有關(guān)術(shù)前越焦慮，術(shù)后發(fā)生率越高，術(shù)前焦慮水平與燥動(dòng)嚴(yán)重程度密切相關(guān)與術(shù)前適應(yīng)能力相關(guān)防治：除藥物治療外，術(shù)前安慰，環(huán)境舒適、溫馨，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑相關(guān)因素：352.藥物影響：相關(guān)藥物：吸入麻醉藥，阿托品與東崀宕堿、氯胺酮、苯二氮卓類、依托咪脂、異丙酚①溶解度低的吸入麻醉藥發(fā)生率高，聯(lián)合使用二種吸入麻醉藥更高（地氟醚）②氯胺酮興奮邊緣系統(tǒng)、幻覺發(fā)生率高③術(shù)中和術(shù)畢應(yīng)用中樞性抗膽堿類藥物（阿托品）④應(yīng)用苯二氮卓類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛不全，⑤術(shù)后拮抗藥藥使用不當(dāng)（納洛酮）⑥甲硝唑術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用—運(yùn)動(dòng)失調(diào)、譫妄相關(guān)因素：2.藥物影響：相關(guān)因素：36相關(guān)因素：防治：對(duì)于吸入麻醉藥芬太尼、曲馬多可減輕其程度與減少發(fā)生率α2受體激動(dòng)劑，右旋美托咪啶的應(yīng)用與劑相關(guān)可應(yīng)用非甾體類抗炎藥毒扁豆堿可拮抗中樞性抗膽堿類藥物有時(shí)需要用阿片類藥物相關(guān)因素：防治：37相關(guān)因素：

3.不良刺激*瑞芬太尼在麻醉中應(yīng)用*尿潴留與留置導(dǎo)尿管*維持氣管導(dǎo)管，吸痰頻繁特別引起重視的是術(shù)后缺氧→腦組織缺氧燥動(dòng)可加重缺氧環(huán)境的不良刺激，PACU的儀器設(shè)備的響聲、報(bào)警聲等在允許的情況下應(yīng)早撤離PACU患者使用術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)生率＜26.9%不使用術(shù)后鎮(zhèn)靜的占＞73.1%相關(guān)因素：3.不良刺激38相關(guān)因素：4.代謝紊亂*低鈉血癥—可表現(xiàn)肌肉痛性痙攣、骨骼肌痙攣，腓腸肌及腹肌多見，

*低血糖—幻覺、燥動(dòng)低鎂血癥—張力性痙攣，主要出現(xiàn)在肝腎移植麻醉后相關(guān)因素：4.代謝紊亂39相關(guān)因素：5.手術(shù)因素：心臟手術(shù)后發(fā)生率3-47%可能與體外循環(huán)大腦低灌注及腦微酸有關(guān)髖關(guān)節(jié)手術(shù)后的燥動(dòng)與術(shù)中的大腦脂肪栓塞有關(guān)耳鼻喉科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)—腦功能障礙

相關(guān)因素：5.手術(shù)因素：40麻醉恢復(fù)期低體溫有一半患者術(shù)中的核心體溫低于36℃，1/3的低于35℃，而未保溫者麻醉恢復(fù)期體溫甚至可達(dá)34℃左右，麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)的抑制是導(dǎo)致麻醉恢復(fù)期低體溫的主要原因。麻醉恢復(fù)期低體溫41麻醉恢復(fù)期低體溫麻醉方法：①全麻抑制中樞性體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)（閾值從0.2℃增至4℃）藥物擴(kuò)張血管，肌松藥抑制寒顫。一般麻醉3-4小時(shí)，核心體溫穩(wěn)定在某一水平②椎管內(nèi)麻醉—低溫的發(fā)展較全麻慢，但延續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后上升速度慢。對(duì)行大手術(shù)者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的低體溫。③全麻復(fù)合硬膜外麻醉—體溫下降速度更快，特別是全麻抑制了椎管內(nèi)麻醉時(shí)的寒顫反應(yīng)。麻醉恢復(fù)期低體溫麻醉方法：42麻醉恢復(fù)期低體溫其他：①麻醉用藥：咪唑安定、術(shù)前肌注哌替啶可降低體溫，吸入麻醉藥降低血管收縮閾值、抑制寒顫，異丙酚抑制中樞、擴(kuò)張外周血管②體外循環(huán)—由于復(fù)溫與外周組織復(fù)溫不充分，可導(dǎo)致體溫“后降”。防治方法有延長(zhǎng)復(fù)溫時(shí)間，常溫體外循環(huán)③室溫過(guò)低—室溫＜21℃，所有病人出現(xiàn)術(shù)后低溫，應(yīng)維持在室溫24℃以上麻醉恢復(fù)期低體溫其他：43麻醉恢復(fù)期低體溫麻醉蘇醒期低體溫的危害性：①術(shù)后心肌缺血可增加2倍，誘導(dǎo)室性心律失常②寒顫的發(fā)生率增加，常主訴是住院期間最痛苦的體驗(yàn)，甚至比疼痛更難受③三條途徑影響凝血功能：抑制血小板功能，凝血酶功能降低，纖溶異常④藥物代謝降低：體溫下降2℃,肌松藥時(shí)間延長(zhǎng)一倍，酶活性降低，靜脈麻醉藥作用時(shí)間延長(zhǎng)

可明顯延長(zhǎng)病人在PACU的停留時(shí)間麻醉恢復(fù)期低體溫麻醉蘇醒期低體溫的危害性：44麻醉恢復(fù)期低體溫保溫措施：①將室溫保持在24℃—25℃，相對(duì)溫度40-50%,蓋好被褥②輸血輸液加溫裝置③曲馬多、奈福泮和可樂定可治療寒顫④體表加溫：充氣加溫裝置，對(duì)四肢加溫比對(duì)軀干加溫更有效。防止?fàn)C傷，預(yù)防重于治療麻醉恢復(fù)期低體溫保溫措施：45王某，男，3歲，因腦積水全麻下在神經(jīng)內(nèi)窺鏡下行脈絡(luò)叢燒灼術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)后期病人心率加快，手術(shù)完畢后發(fā)現(xiàn)病人皮膚潮紅、發(fā)熱，測(cè)體溫38.8℃，送ICU繼續(xù)治療，體溫監(jiān)測(cè)肛溫41℃→42℃，給予全身降溫、頭部降溫，冷液體滴注，冬眠藥物等措施無(wú)效，體溫達(dá)43℃以上，病人心率200次/分，血壓測(cè)不出，最后呼吸心跳停止。病例4麻醉恢復(fù)期高熱王某，男，3歲，因腦積水全麻下在神經(jīng)內(nèi)窺鏡下行脈46

惡性高熱神經(jīng)外科手術(shù)引起的高熱①顱咽管瘤切除時(shí)下丘腦功能受損，引起體溫調(diào)節(jié)功能障礙而致高熱②腦積水行脈絡(luò)叢燒灼術(shù)電凝產(chǎn)熱對(duì)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的刺激,被電凝壞死的組織分解，緩慢釋放致熱原，壞死組織殘留增多，滯留于腦室內(nèi)的時(shí)間較長(zhǎng)。刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞麻醉恢復(fù)期高熱麻醉恢復(fù)期高熱47

應(yīng)特別重視麻醉恢復(fù)期病人的管理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)有效的處理！

應(yīng)特別重視麻醉恢復(fù)期病人的管理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)有48謝謝謝謝49謝謝謝謝50麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個(gè)問題郭曲練麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個(gè)問題郭曲練麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個(gè)問題郭曲練麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PostanestheticCareUnit，PACU)

PACU中的大部分床位用于術(shù)后麻醉一般復(fù)蘇的病人，病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)回病房或家中。另一部分床位用于需加強(qiáng)復(fù)蘇（overnightintensiverecovery）的病人，監(jiān)護(hù)措施與醫(yī)務(wù)人員的配備與ICU相類似。麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個(gè)問題郭曲練麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾51麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PostanestheticCareUnit，PACU)

PACU中的大部分床位用于術(shù)后麻醉一般復(fù)蘇的病人，病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)回病房或家中。另一部分床位用于需加強(qiáng)復(fù)蘇（overnightintensiverecovery）的病人，監(jiān)護(hù)措施與醫(yī)務(wù)人員的配備與ICU相類似。麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PostanestheticCare52一般病人清醒情況穩(wěn)定全麻病人術(shù)后未蘇醒者和其它麻醉后病人情況尚未穩(wěn)定者

病人病情危重

送回病房送入ICU清醒拔管后送回普通病房病情穩(wěn)定后送入普通病房生理功能不穩(wěn)定出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥送入PACU術(shù)后麻醉病人走向圖麻醉病人手術(shù)完畢一般病人清醒情況穩(wěn)定全麻病人術(shù)后未蘇醒者和其53

麻醉復(fù)蘇室設(shè)置和管理

主要任務(wù)

收治當(dāng)日全麻病人術(shù)后未蘇醒者和非全身麻醉后病人情況尚未穩(wěn)定者，或神經(jīng)功能未恢復(fù)者；保障病人在麻醉恢復(fù)期間的安全，監(jiān)護(hù)和治療在此階段內(nèi)出現(xiàn)的生理功能紊亂麻醉復(fù)蘇室設(shè)置和管理主要任務(wù)54詳細(xì)交待病人病情，包括病人術(shù)前的病史和并存病詳細(xì)交待麻醉手術(shù)情況詳細(xì)交待麻醉過(guò)程中用藥和治療情況特別交待異常情況

入復(fù)蘇室交接注意事項(xiàng)詳細(xì)交待病人病情，包括病人術(shù)前的病史和并存病入復(fù)蘇室交接注55麻醉蘇醒期

麻醉蘇醒期始于終止麻醉藥物的給予，大約分為四個(gè)時(shí)相：①麻醉深度的減淺，感覺和運(yùn)動(dòng)功能的逐步恢復(fù)；②出現(xiàn)自主呼吸，并能逐漸自行調(diào)控③呼吸道反射恢復(fù)；④清醒。麻醉蘇醒期麻醉蘇醒期始于終止麻醉藥物的給予，大56奧德爾評(píng)分系統(tǒng)活動(dòng)可活動(dòng)四肢2

可活動(dòng)兩個(gè)肢體1

不能根據(jù)命令或自愿活動(dòng)肢體0呼吸呼吸和咳嗽2

呼吸困難或限制性呼吸1

窒息0循環(huán)血壓在麻醉前水平±20%2

血壓在麻醉前水平±21%-49%1

血壓在麻醉前水平±50%0意識(shí)完全清醒2

可喚醒1

無(wú)反應(yīng)0血氧飽和度呼吸空氣Sao2>92%2

吸氧時(shí)Sao2>90%1

吸氧時(shí)Sao2<90%0當(dāng)病人為8-10分時(shí)可轉(zhuǎn)出PACU奧德爾評(píng)分系統(tǒng)活動(dòng)57麻醉恢復(fù)期應(yīng)重視的幾個(gè)問題手術(shù)麻醉結(jié)束后的麻醉恢復(fù)期并不是麻醉后的安全時(shí)期。隨著PACU的建立的普及，PACU在麻醉病人的恢復(fù)、麻醉并發(fā)癥的防治等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。作為麻醉科醫(yī)生對(duì)麻醉恢復(fù)期病人的變化應(yīng)有充分的了解，特別應(yīng)該重視麻醉恢復(fù)期的一些問題。麻醉恢復(fù)期應(yīng)重視的幾個(gè)問題手術(shù)麻醉結(jié)束后的麻醉恢復(fù)期并不是麻58麻醉恢復(fù)期病人應(yīng)注意的幾個(gè)問題郭曲練課件59呼吸系統(tǒng)的問題1.嘔吐致誤吸嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥和產(chǎn)婦既使未次進(jìn)餐時(shí)間＞12h,氣管插管雖避免了麻醉期間的返流，但麻醉后拔管仍可出現(xiàn)嘔吐窒息；特別是應(yīng)用吸入麻醉藥、阿片類藥物、拔管后刺激咽喉部等呼吸系統(tǒng)的問題602.氣道與舌根部水腫①氣道水腫小兒麻醉多見原因：反復(fù)插管、補(bǔ)液不當(dāng)、過(guò)敏反應(yīng)、口腔手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間頭低位手術(shù)②舌部腫脹，主要見于口底及舌癌根治術(shù)術(shù)后逐步加重窒息等呼吸困難及梗阻處理：口鼻咽通氣道、將舌拉出口腔，氣道切開2.氣道與舌根部水腫61

3.氣胸：表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸困難及呼吸心跳停止原因：頸內(nèi)靜脈穿刺置管、臂叢神經(jīng)阻滯、甲狀腺手術(shù)、腎上腺手術(shù)、脾腎肝臟手術(shù)、小兒氣管切開

3.氣胸：62方某某，男，6歲，甲狀腺腫塊，全麻插管下行甲狀腺全切，手術(shù)順利，術(shù)后入PACU，患者睜眼，自主呼吸恢復(fù)至18次/分，脫機(jī)后上氧，SPO297%以上，患者述呼吸困難，呼吸頻率35次/分，有較明顯三凹征，聽雙肺呼吸音低，患者躁動(dòng)，SPO277%。面罩控制呼吸，準(zhǔn)備插管的工具。ECG呈直線，經(jīng)搶救心跳恢復(fù)，聽雙肺呼吸音很低，氣道壓力38MMHG，胸部起伏不明顯，ETCO2監(jiān)測(cè)顯示波形低平，但能證明在氣管準(zhǔn)確無(wú)誤，診斷為氣胸。雙側(cè)注射器穿刺證實(shí)和抽氣，同時(shí)SPO2上升至95%；胸外醫(yī)生行雙側(cè)胸腔閉式引流，有大量氣泡涌出。病例1方某某，男，6歲，甲狀腺腫塊，全麻插管下行甲狀腺全切，手術(shù)順63入ICU時(shí)患者未醒，呼吸機(jī)支持。第二天呼之睜眼，照片雙側(cè)氣胸，右肺壓縮30%，左肺90%。第三天拔出氣管導(dǎo)管，經(jīng)治療后，進(jìn)一步好轉(zhuǎn)第四天胸，左側(cè)少量氣胸，肺壓縮5%，雙肺部輕度感染，轉(zhuǎn)回病房，第五天拔除雙側(cè)閉式引流。第六天未見明顯氣胸征象，兩肺紋理清晰。第七天出院。入ICU時(shí)患者未醒，呼吸機(jī)支持。第二天呼之睜64診斷：

1：吸氣性呼吸困難，喉鳴，SPO2進(jìn)行性下降2：聽診雙肺呼吸音低；三凹征的出現(xiàn)

3：插管確認(rèn)在氣管內(nèi)4：插管后氣道壓力高，人工呼吸困難5：插管后ETCO2監(jiān)測(cè)波形顯示6：注射器診斷性穿刺證實(shí)7:床旁胸片結(jié)果確認(rèn)本病歷中急性呼衰的原因是雙側(cè)張力性氣胸診斷：本病歷中急性呼衰的原因是雙側(cè)張力性氣胸654.低氧血癥

①主要發(fā)生在老年人和小兒患者阻塞性通氣障礙常見于老年患者。如有肺部基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、COPD。全麻和手術(shù)打擊容易導(dǎo)致肺內(nèi)分泌物比正常人多，易發(fā)展為低氧血癥。限制性通氣障礙多見于傷口疼痛、體位影響、胸腹束帶等4.低氧血癥

①主要發(fā)生在老年人和小兒患者66②小兒呼吸道分泌旺盛、使用氯胺酮、蘇醒時(shí)小兒哭鬧、呼吸道充血（術(shù)前使用鹽酸戍乙奎醚）。使用喉罩的患兒可增加小兒全麻喉痙攣的幾率。③肌松藥的殘余作用術(shù)中出血多，Hb↓、肝腎功能下降嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、低鉀血癥、低鈣高鈣酸血癥手術(shù)室內(nèi)低體溫，特別是大量輸血輸液后。低氧血癥

②小兒呼吸道分泌旺盛、使用氯胺酮、蘇醒時(shí)低氧血癥

67低氧血癥④遺忘呼吸阿片類藥物引起的劑量依賴性呼吸抑制。甚至可引起類似睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）的通氣紊亂，甚至危及生命，術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛也可出現(xiàn)。有的病人0.1MAC的吸入麻醉藥可抵消低氧的通氣反應(yīng)，這種濃度可持續(xù)幾小時(shí)。低氧血癥68低氧血癥⑤肺內(nèi)分流肺不張是導(dǎo)致右向左分流增加最常見的原因。如肺葉手術(shù)后分泌物增多，肺段阻塞。與下腹部手術(shù)比，上腹部手術(shù)后肺活量和功能殘氣量減少，導(dǎo)致通氣/血流比值失調(diào)。橫隔功能失調(diào)導(dǎo)致低氧。低氧血癥⑤肺內(nèi)分流69心血管系統(tǒng)的問題①麻醉后低血壓全麻術(shù)后失血術(shù)中人工膠體使用過(guò)多麻醉藥的心血管抑制作用體位改變（俯臥及抑臥）椎管內(nèi)麻醉平面過(guò)高

處理：補(bǔ)充血容量，強(qiáng)心、升壓心血管系統(tǒng)的問題①麻醉后低血壓70②高血壓疼痛不適插管刺激病人燥動(dòng)原有高血壓②高血壓71BiPAP在高血壓患者深麻醉下拔管后

呼吸支持中的應(yīng)用

許毓光郭曲練中南大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版2006.31.434-437高心血病人蘇醒期拔管的應(yīng)激反應(yīng)可造成血壓激烈波動(dòng)。臨床常采用靜脈注射血管活性藥（艾司洛爾、硝酸甘油）。但病人不適，藥物可能滯后BiPAP在高血壓患者深麻醉下拔管后呼吸支持的優(yōu)點(diǎn)：①消除咳嗽，呼吸暫停②蘇醒平穩(wěn)，減少喉部出血、支氣管痙攣③B1PAP呼吸模式面罩通氣可使循環(huán)更穩(wěn)定④改善了術(shù)后低氧血癥及對(duì)拔管的記憶BiPAP在高血壓患者深麻醉下拔管后

呼吸支持中的應(yīng)用

72心肌缺血心肌缺血手術(shù)創(chuàng)傷全麻引發(fā)的炎性反應(yīng)和高凝狀態(tài)游離脂肪酸增加、胰島素相對(duì)不足激素水平的增高使血壓心率冠脈剪應(yīng)力增加低氧血癥及氧耗增加貧血、低溫（顫抖）、疼痛、拔管、出血心肌缺血心肌缺血手術(shù)創(chuàng)傷73術(shù)后心肌缺血的高峰時(shí)間是48小時(shí)之內(nèi)。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白絕大多數(shù)麻醉恢復(fù)期心肌缺血并無(wú)癥狀原因：①術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥②殘留的麻醉效應(yīng)③其他圍術(shù)期疼痛刺激防治：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜糾正貧血、低溫藥物治療β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑α2受體激動(dòng)劑心肌缺血術(shù)后心肌缺血的高峰時(shí)間是48小時(shí)之內(nèi)。心肌缺血74心力衰竭95%的圍術(shù)期急性CHF發(fā)生在術(shù)后1小時(shí)以內(nèi)大多術(shù)前有器質(zhì)性心臟病變、心臟功能儲(chǔ)備少，術(shù)后發(fā)生新的心血管事件。多發(fā)生在老年高?；颊摺Ｐg(shù)后疼痛和應(yīng)激可引起心動(dòng)過(guò)速，高血壓、外周血管阻力和心肌氧耗增加。小兒手術(shù)后輸液過(guò)快導(dǎo)致急性心衰

防治：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心利尿、呼吸治療等心力衰竭95%的圍術(shù)期急性CHF發(fā)生在術(shù)后1小時(shí)以內(nèi)75

劉某某，男，1歲6個(gè)月，因腸梗阻行腹部手術(shù)，氣管插管、異丙酚芬太尼靜脈麻醉，2小時(shí)手術(shù)完成后，帶靜脈輸液進(jìn)入PACU蘇醒。接呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓心率正常，SpO298%,半小時(shí)后SpO2逐漸下降，降至88%,聽診兩肺濕羅音，心率170/分，血壓70/50mmHG,檢查發(fā)現(xiàn)500ml液體已輸完400ml，立即停止輸液，PEEP人工通氣，強(qiáng)心利尿，病人逐漸好轉(zhuǎn)，2小時(shí)后拔出氣管導(dǎo)管，觀察SpO298%,兩肺呼吸音清，患兒清醒，回至原病房。病例2劉某某，男，1歲6個(gè)月，因腸梗阻行腹部手術(shù)，氣管插管76意識(shí)障礙：麻醉后蘇醒延遲：手術(shù)后蘇醒時(shí)間通常在60-90min，超過(guò)該時(shí)限可視為蘇醒延遲。原因：①高齡、術(shù)前合并有肝腎、內(nèi)分泌疾?、谛g(shù)前腦部疾病，合并意識(shí)障礙③麻醉藥物的殘余作用

意識(shí)障礙：麻醉后蘇醒延遲：77麻醉后蘇醒延遲：藥物過(guò)量是蘇醒延遲最常見的原因低鉀、嚴(yán)重腎上腺功能不全、慢性貧血、低蛋白血癥麻醉藥的給藥種類地氟醚＜七氟醚＜異氟醚＜安氟醚（與低通氣，血?dú)馊芙舛认嚓P(guān)）。反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間給予苯二氮卓類藥物麻醉后蘇醒延遲：藥物過(guò)量是蘇醒延遲最常見的原因78

術(shù)前飲用酒精類飲料，應(yīng)用西米替丁等藥物麻醉中低氧：呼吸空氣時(shí)呼吸停止90秒可發(fā)生意識(shí)障礙血壓＜50mmHgPO2＜60mmHgSpO2＜70%代謝紊亂：兒童血糖＜2.8mmol/L成人＜2.2mmol/L高滲性高糖性非酮癥昏迷血糖＞33mmol/L高鈉血癥＞160mmol/L低鈉血癥＜100mmol/L腦脊液PH＜7.25麻醉后蘇醒延遲：術(shù)前飲用酒精類飲料，應(yīng)用西米替丁等藥物麻醉后蘇醒延79聶某某，女，68歲，因急性膽囊炎發(fā)作在省內(nèi)某醫(yī)院晚上在全麻下行急癥膽囊切除術(shù)，術(shù)中補(bǔ)充5%糖鹽水1000ml,手術(shù)順利，術(shù)后呼吸循環(huán)穩(wěn)定，拔管后送回病房。術(shù)后12小時(shí)未醒，呼吸急促，上氧后SpO291%,請(qǐng)急會(huì)診了解到病人術(shù)前有高血壓、冠心病、糖尿病，長(zhǎng)期口服降糖藥。急行血?dú)夥治?、血糖檢：PaO260mmHg,PaCO260%mmHg,BE-12,血糖36mmol/L,給予胰島素、糾酸、呼吸治療等，清醒，病人恢復(fù)正常病例3聶某某，女，68歲，因急性膽囊炎發(fā)作在省內(nèi)某醫(yī)院晚上在全麻下80手術(shù)的影響:

①手術(shù)操作致大出血，大量補(bǔ)液導(dǎo)致腦水腫②體外循環(huán)導(dǎo)致的腦梗塞、腦栓塞③三腦室腫瘤引起下丘腦紊亂，引起昏迷④腦內(nèi)手術(shù)牽拉壓迫

低溫：①導(dǎo)致藥物的抑制作用延長(zhǎng)②低溫降至33℃以下出現(xiàn)嗜睡麻醉后蘇醒延遲：手術(shù)的影響:①手術(shù)操作致大出血，大量補(bǔ)液導(dǎo)致腦水腫麻醉81麻醉后蘇醒延遲：強(qiáng)調(diào)：①了解病史，處理好氣道、循環(huán)呼吸②監(jiān)測(cè)肌松，麻醉藥與鎮(zhèn)靜藥③監(jiān)測(cè)體溫，注意保溫④檢查血糖，糾正水電解質(zhì)紊亂麻醉后蘇醒延遲：強(qiáng)調(diào)：82全麻蘇醒期燥動(dòng)是指全麻蘇醒期出現(xiàn)的一種意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為無(wú)法安撫、易激惹、掘強(qiáng)與不合作，典型的會(huì)出現(xiàn)哭喊、手腳亂動(dòng)，語(yǔ)無(wú)倫次和定向障礙燥動(dòng)包括身體和精神兩個(gè)方面：①粗暴的動(dòng)作②強(qiáng)烈或激動(dòng)的情緒③不安靜的癱瘓患者、昏迷病人呼吸機(jī)人對(duì)抗

機(jī)制不清：皮層抑制未解除而皮層下中樞興奮？全麻蘇醒期燥動(dòng)83全麻蘇醒期燥動(dòng)危害性：

①燥動(dòng)患者有可能拔除身上的各種管道②血壓增高，心率增快，導(dǎo)致心腦血管意外③呼吸機(jī)人機(jī)對(duì)抗，通氣不足，PaO2下降，

PaCO2增高④延遲出院時(shí)間

發(fā)病率：總的為5%,小兒12-13%老年人16.3%吸入麻醉后可達(dá)2-55%全麻蘇醒期燥動(dòng)危害性：84相關(guān)因素：1.術(shù)前焦慮①小兒與術(shù)前焦慮、行為異?；驈哪吧h(huán)境突然蘇醒有關(guān)術(shù)前越焦慮，術(shù)后發(fā)生率越高，術(shù)前焦慮水平與燥動(dòng)嚴(yán)重程度密切相關(guān)與術(shù)前適應(yīng)能力相關(guān)防治：除藥物治療外，術(shù)前安慰，環(huán)境舒適、溫馨，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑相關(guān)因素：852.藥物影響：相關(guān)藥物：吸入麻醉藥，阿托品與東崀宕堿、氯胺酮、苯二氮卓類、依托咪脂、異丙酚①溶解度低的吸入麻醉藥發(fā)生率高，聯(lián)合使用二種吸入麻醉藥更高（地氟醚）②氯胺酮興奮邊緣系統(tǒng)、幻覺發(fā)生率高③術(shù)中和術(shù)畢應(yīng)用中樞性抗膽堿類藥物（阿托品）④應(yīng)用苯二氮卓類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛不全，⑤術(shù)后拮抗藥藥使用不當(dāng)（納洛酮）⑥甲硝唑術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用—運(yùn)動(dòng)失調(diào)、譫妄相關(guān)因素：2.藥物影響：相關(guān)因素：86相關(guān)因素：防治：對(duì)于吸入麻醉藥芬太尼、曲馬多可減輕其程度與減少發(fā)生率α2受體激動(dòng)劑，右旋美托咪啶的應(yīng)用與劑相關(guān)可應(yīng)用