成人斯蒂爾病的診治進(jìn)展課件

成人斯蒂爾病的診治進(jìn)展成人斯蒂爾病的診治進(jìn)展1目錄概述臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預(yù)后目錄概述2歷史回顧1897年病理學(xué)家GeorgeF.Still首先在幼年型RA中報道本病（“全身型”）1971年EricBywaters正式定名本病“成人Still病”（AOSD）(AnnRheumDis1971;30:121-133)歷史回顧1897年病理學(xué)家GeorgeF.Still首3一般特點(diǎn)病因:尚不清楚患病率：男女相近好發(fā)年齡:16～35歲一般特點(diǎn)病因:尚不清楚4目錄概述臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預(yù)后目錄概述5疾病特點(diǎn)臨床上以高熱、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、咽痛、一過性皮疹、淋巴結(jié)和肝脾腫大主要表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室可見白細(xì)胞和鐵蛋白升高。臨床診斷應(yīng)建立在排除腫瘤、感染和其他自身免疫性疾病的基礎(chǔ)上。疾病特點(diǎn)6

臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征(1)發(fā)熱：最常見、最早出現(xiàn)其他表現(xiàn)數(shù)周甚至數(shù)月后才陸續(xù)表現(xiàn)出來80%以上：呈典型弛張熱，體溫常＞39℃(2)皮疹：主要表現(xiàn)，＞85%典型皮疹-橘紅色斑疹或斑丘疹皮疹形態(tài)多變、可呈蕁麻疹樣分布：主要于軀干、四肢，也可見于面部特征：常與發(fā)熱伴行

臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征7

臨床表現(xiàn)(3)關(guān)節(jié)及肌肉：關(guān)節(jié)疼痛幾乎100%

關(guān)節(jié)炎＞90%

分布最常累及膝、腕關(guān)節(jié)其次踝、肩、肘關(guān)節(jié)較少受累PIP、MCP、DID軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形肌肉疼痛約≥80%部分出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高

臨床表現(xiàn)(3)關(guān)節(jié)及肌肉：8

臨床表現(xiàn)(4)咽痛：多在疾病早期甚至存在于整個病程發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解檢查：咽充血，咽后壁淋巴濾泡增生、扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)(-)、抗菌素治療無效(5)其他：淋巴結(jié)腫大、肝脾大、腹痛（急腹癥）胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎少見腎、中樞神經(jīng)異常、周圍神經(jīng)損害少數(shù)重癥：急性呼吸衰竭、心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、DIC、嚴(yán)重貧血及壞死性淋巴結(jié)病

臨床表現(xiàn)(4)咽痛：9現(xiàn)有樣本量較大的文獻(xiàn)報道AOSD預(yù)后較好患者預(yù)后良好，死亡很少，甚至為0。

JRheumatol1990;17:1058-1063ClinRheumatol.2007;26(7):1055-60.

ScandJRheumatol.2006，35(5):395-7

JClinRheumatol2001;7:301-307

Drugs2008;68:319-37。。。。。但也有文獻(xiàn)報道患者死于：感染、肝衰竭、淀粉樣變、ＡＲＤＳ、心衰等韓國在71例AOSD中，9（12.7%）死亡

JRheumatol.2008Dec1.

現(xiàn)有樣本量較大的文獻(xiàn)報道AOSD預(yù)后較好患者預(yù)后良好，死亡很10報道1例表現(xiàn)為多臟器功能衰竭和DIC

Multi-organfailureinadultonsetStill'sdisease:asepticdisguise.ClinRheumatol.2008Oct7.

肝衰竭ClinRheumatol.2008;27(11):1451-3.

TropGastroenterol.2008，29(1):35-6嗜血細(xì)胞綜合征或ＭＡＳ－在ＣＴＤ中最常見Rheumatology(Oxford).2008;47(11):1686-91

ClinExpRheumatol.2008;26(2):383.報道1例表現(xiàn)為多臟器功能衰竭和DIC11中樞、外周神經(jīng)的病變

RheumatolInt.2008Oct;28(12):1261-4JDermatol.2008Apr;35(4):248-9AmJHematol.2008May;83(5):424-7嚴(yán)重的肺部累及ILD和ARDS

RevMedInterne.1997Jul;18(7):575-7

ScandJRheumatol.2002;31(3):181-3

ClinRheumatol.2006Sep;25(5):766-8.

ClinExpRheumatol.2007Mar-Apr;25(2):343-4中樞、外周神經(jīng)的病變12Thromboticthrombocytopenicpurpura-hemolyticuremicsyndrome

JNephrol.1997Sep-Oct;10(5):253-7ModRheumatol.2008;18(4):403-6多器官功能衰竭Clinics.2007Oct;62(5):645-6.Thromboticthrombocytopenicp13國外文獻(xiàn)：關(guān)節(jié)-碗關(guān)節(jié)的破壞/畸形常見臨床初步印象：少見？罕見？國外文獻(xiàn)：關(guān)節(jié)-碗關(guān)節(jié)的破壞/畸形常見14

臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)及血沉：疾病活動期:≈80%WBC≥15×109/L,＞90%N↑

≈50%PLT↑、正細(xì)胞正色素性貧血、100%ESR↑(2)部分肝酶↑

(3)血液細(xì)菌培養(yǎng)(-)(4)RF、ANA(-)/低滴度(+)

臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查15

臨床表現(xiàn)(5)血清鐵蛋白（SF）升高和糖化鐵蛋白比值下降對診斷成人斯蒂爾病有重要意義SF有助于本病診斷、判斷病情是否活動及評價治療效果有一定意義(6)滑液和漿膜腔積液白細(xì)胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細(xì)胞增高為主

臨床表現(xiàn)(5)血清鐵蛋白（SF）升高和糖化鐵蛋白比16血清MIF水平在AOSD病人與對照組之間的比較血清MIF水平在AOSD病人與對照組之間的比較1757例AOSD病人臨床表現(xiàn)以及與MIF的相關(guān)性比較57例AOSD病人臨床表現(xiàn)以及與MIF的相關(guān)性比較18血清MIF水平與系統(tǒng)評分之間的相關(guān)性血清MIF水平與系統(tǒng)評分之間的相關(guān)性19血清MIF水平在活動期與緩解期的比較。直線顯示11人至最后一次隨訪達(dá)到疾病緩解，虛線顯示3人仍處于疾病活動期血清MIF水平在活動期與緩解期的比較。直線顯示11人至最后一20胞內(nèi)MIF水平在單核細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞中高于健康對照，尤其在單核細(xì)胞和T細(xì)胞中其增高程度更為顯著，但在粒細(xì)胞中幾乎無差別胞內(nèi)MIF水平在單核細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞中高于健康對照，尤其21Clinicalfeaturesandprognosisofadult-onsetStill’sdisease:61casesfromChina

TingZeng,Yu-QiongZou,Mei-FangWu,Cheng-DeYangTable1.ComparisonoftheclinicalfeaturesofAOSDpatientsbetweenourseriesandpreviousseriesJRheumatol2009;36:1026–31;Clinicalfeaturesandprognosi22Table2.ComparisonofthelaboratoryresultsofAOSDpatientsbetweenourseriesandpreviousseriesTable2.Comparisonofthelab23Table3.Diseasecourseandfollow-upfindingsofAOSDpatientsinthisandotherreportsTable3.Diseasecourseandfo24Table4.Prognosticfactorsforunfavorableoutcomeof61ASODcasesTable4.Prognosticfactorsfo25目錄概述臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預(yù)后目錄概述26診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)Cush分類標(biāo)準(zhǔn)必備條件發(fā)熱≥39℃關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子<1：80抗核抗體<1：100另需具備下列任何兩項(xiàng)血白細(xì)胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)Cush分類標(biāo)準(zhǔn)27YamaguchiM

’sCriteria主要條件發(fā)熱≥39℃并持續(xù)一周以上關(guān)節(jié)痛持續(xù)二周以上典型皮疹白血細(xì)胞≥15×109/L次要條件咽痛淋巴結(jié)和/或脾腫大肝功能異常類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性Diagnosis:Majorcriteria>=2;total>=5YamaguchiMetal,JRheumatol1992;19:424此標(biāo)準(zhǔn)需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕病。符合5項(xiàng)或更多條件（至少含兩項(xiàng)主要條件），可做出診斷。YamaguchiM’sCriteria主要條件此標(biāo)準(zhǔn)28鑒別診斷1)惡性腫瘤：

白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等血液系統(tǒng)腫瘤

-多次骨髓穿刺檢查及淋巴結(jié)活檢行以減少誤/漏診支氣管肺癌、縱隔肉瘤樣癌、腹膜后網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤等

-常規(guī)體檢基礎(chǔ)+胸片、超聲、CT、內(nèi)窺鏡、PET

腫瘤標(biāo)志物，骨穿、骨掃描、等篩查鑒別診斷1)惡性腫瘤：292)感染性疾?。禾貏e注意：菌血癥或敗血癥：亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，腦膜炎雙球菌菌血癥，淋球菌菌血癥組織器官膿腫病毒感染：乙肝病毒、風(fēng)疹病毒、微小病毒、柯薩奇病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等結(jié)核病、萊姆?。↙yme病）、布魯氏桿菌病梅毒和風(fēng)濕熱等。鑒別診斷2)感染性疾病：鑒別診斷303）其他結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）系統(tǒng)性紅斑狼瘡原發(fā)性干燥綜合征皮肌炎混合性結(jié)締組織病等血管炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎，韋格納肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎等鑒別診斷3）其他結(jié)締組織病鑒別診斷31目錄概述臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預(yù)后目錄概述32治療NSAIDs激素約80%的患者需用，劑量根據(jù)病情0.5–2mg/kg－沖擊治療細(xì)胞毒藥物ＭＴＸ，ＡＺＡ，ＣＹＡ生物制劑

治療NSAIDs33臨床常用檢測疾病活動的指標(biāo)ESRＷＢＣＣＲＰ鐵蛋白細(xì)胞因子IL-18、IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1等水平顯著增高臨床常用檢測疾病活動的指標(biāo)ESR34

治療NSAIDs急性發(fā)熱炎癥期治療可首先單獨(dú)使用約有1/4左右成人斯蒂爾病患者通常這類患者預(yù)后良好一般NSAIDs需用較大劑量病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用1~3個月再逐漸減量定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應(yīng)

治療NSAIDs35

治療2.糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：單用NSAIDs無效或癥狀控制不好劑量：潑尼松0.5~1mg/(kg?d)

待癥狀控制、病情穩(wěn)定1~3個月后逐漸減量以最小有效量維持有系統(tǒng)損害、病情較重者：中到大劑量GC

病情嚴(yán)重者:如頑固發(fā)熱、重要臟器損害嚴(yán)重血管炎大劑量GC潑尼松≥1.0mg/(kg?d)

或MP0.5~1.0g/次×3天沖擊治療長期用激素者:應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥

治療2.糖皮質(zhì)激素36

治療3．DMARDS-早期使用激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者，或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者，應(yīng)盡早加用DMARDs

首選MTX,必要時聯(lián)合其他DMARDs

常用的DMARDs如下：1)MTX：口服、肌注或靜注均有效

-口服60%吸收多采用每周一次給藥常用劑量為7.5~15mg/周

-不良反應(yīng)：常見惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制、聽力損害和肺間質(zhì)變可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力

-服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能

治療3．DMARDS-早期使用37

治療2)來氟米特（LEF）：

-劑量為：10~20mg/d-主要不良反應(yīng)：有腹瀉、瘙癢、高血壓、皮疹肝酶增高、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等有致畸作用

-服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能3)抗瘧藥：有氯喹和羥氯喹兩種

-起效慢，服用后3~4個月療效達(dá)高峰

-用法：氯喹250mg/d，羥氯喹200~400mg/d。

-主要不良反應(yīng)：引起視網(wǎng)膜變性而致失明等服藥半年左右應(yīng)查眼底羥氯喹安全性明顯提高。

治療2)來氟米特（LEF）：38

治療4)硫唑嘌呤（AZA）：口服后50%吸收常用劑量：1~2mg/(kg?d)

一般100mg/d，維持量為50mg/d不良反應(yīng)：脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制等服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等用藥最初前8周每周應(yīng)復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

治療4)硫唑嘌呤（AZA）：39

治療5)柳氮磺吡啶（SSZ）：一般服用4~8周后起效方法：每日250~500mg開始每周增加500mg至每日2.0g～3.0g

主要不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、厭食、消化不良腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高可逆性精子減少等對磺胺過敏者禁用服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

治療5)柳氮磺吡啶（SSZ）：40

治療6）環(huán)孢素A（CsA）：口服:起始量為3~5mg/(kg?d)

維持量為2~3mg/(kg?d)

常見毒副作用：高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等難治性AOSDCyclosporinAtreatmentforJapanesepatientswithsevereadult-onsetStill‘sdisease.

ModRheumatol.2008Oct7.（７例用CyA治療，６例無復(fù)發(fā)）

Steroid-refractoryseverehepaticfailureinadultonsetStill'sdiseaserespondingtocyclosporine.ClinRheumatol.2008Nov;27(11):1451-3

治療6）環(huán)孢素A（CsA）：難治性AOSD41

治療7)環(huán)磷酰胺（CYC）重癥患者0.5~1.0g/m2體表面積，1次/3~4周

常見毒副作用：惡心嘔吐、骨髓抑制、致癌作用出血性膀胱炎及膀胱癌、肝損害及黃疸脫發(fā)、感染、致畸和不育使用環(huán)磷酰胺時，密切觀察毒副作用

治療7)環(huán)磷酰胺（CYC）42

治療4.生物制劑是難治、復(fù)發(fā)、重癥和高度活動的成人斯蒂爾病的治療新途徑抗腫瘤壞死因子-a、抗IL-1受體制劑和抗IL-6受體制劑等已開始用于成人斯蒂爾病的治療

治療4.生物制劑43抗CD20單抗個案報道SuccessfultreatmentofrefractoryadultonsetStill’sdiseasewithrituximab.

AnnRheumDis.2006;65:1117-1118抗CD20單抗個案報道44Tumournecrosisfactorablockingagentsinrefractoryadult

Still’sdisease:anobservationalstudyof20cases

AnnRheumDis2005;64:262–266.本研究將評價TNF-alpha拮抗劑對于難治性ASD的療效與耐受性20例患者接受TNF-拮抗劑治療時平均年齡為40.7歲(范圍：18-74歲)，平均病程為8.5年(范圍：2-21年)ASD臨床表現(xiàn)中，有5例以系統(tǒng)性為主，另15例是多關(guān)節(jié)受累。所有患者的激素和MTX療效均不佳Tumournecrosisfactorablock45TNF拮抗劑治療成人Still病有18例患者同時用激素，有17例同時用免疫抑制劑FautrelB,etal.AnnRheumDis.2005;64:262-6.*：5例先后使用這兩種制劑

末次隨訪時，17例停用TNF-拮抗劑，因無效或失去療效而停用的有11次，4次因不良反應(yīng)，2次是其它原因。TNF拮抗劑治療成人Still病有18例患者同時用激素，有146IL-6受體單克隆抗體(Tocilizumab）均是個案報道

Tocilizumabformultirefractoryadult-onsetStill'sdisease.AnnRheumDis.2009Jan;68(1):153-4.GlucocorticoidandcyclosporinerefractoryadultonsetStill‘sdiseasesuccessfullytreatedwithtocilizumab.ClinRheumatol.2009Jan30（對激素沖擊加CYA治療無效的1例AOSD有效）ModRheumatol.2008Sep2

IL-6受體單克隆抗體(Tocilizumab）均是個案報47Interleukin-1receptorantagonist(anakinra阿那白滯素)報道對激素、ＭＴＸ、etanercept無效患者、對ＡＯＳＤ肝損害有效Rapidresponsestoanakinrainpatientswithrefractoryadult-onsetStill'sdiseaseArthritisRheum.2005Jun;52(6):1794-803Clinical,biologicalandsonographicresponsetoIL-1blockadeinadult-onsetStill'sdisease.ClinExpRheumatol.2008Sep-Oct;26(5):933-7.AnnRheumDis.2008Mar;67(3):281-2.SeminArthritisRheum.2007Dec;37(3):189-97Interleukin-1receptorantagonist(anakinra)treatmentinpatientswithsystemic-onsetjuvenileidiopathicarthritisoradultonsetStilldisease:preliminaryexperienceinFrance。AnnRheumDis.2008Mar;67(3):302-8.Interleukin-1receptorantagon48Effectivetreatmentofsteroidrefractoryadult-onsetStill'sdiseasewithanakinra.JRheumatol.2008May;35(5):939-41Pre240mg/dEffectivetreatmentofsteroid49Objectives:ToassesstheefficacyandthesafetyofanakinratreatmentinSoJIAandAoSD.anakinra(1–2mg/kg/dayinchildren,100mg/dayinadults)Objectives:Toassesstheeffi5020patientswithSoJIAand12withAoSDwereonsteroidtreatmentatthestartofanakinratreatment20patientswithSoJIAand1251RadiologicalevidenceconfirmedirreversiblejointdamageinsixpatientswithSoJIAandfivewithAoSD.Themeanfollow-up(range)fromtheinitiationoftreatmenttothelatestfollow-upwas14.7months(2–27)inSoJIApatientsand14.3months(1–27)inAoSDpatients.Radiologicalevidenceconfirme52成人斯蒂爾病的診治進(jìn)展課件53成人斯蒂爾病的診治進(jìn)展課件54

治療5.其他部分植物制劑，如雷公藤多甙、青藤堿、白芍總苷已在多種風(fēng)濕性疾病治療中應(yīng)用在本病慢性期，以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時亦可使用

治療5.其他55

預(yù)后

成人斯蒂爾病患者的病情、病程呈多樣性

-少數(shù)有自限傾向，一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作

-多數(shù)患者緩解后易反復(fù)發(fā)作

-亦有慢性持續(xù)活動類型，最終表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)軟骨和骨質(zhì)破壞，酷似RA成人斯蒂爾病是一種排除性診斷的疾病，至今無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)確診后，仍要在治療、隨訪過程中隨時調(diào)整藥物，以改善預(yù)后需長期觀察隨訪，注意轉(zhuǎn)化為諸如腫瘤、感染和其他疾病

預(yù)后成人斯蒂爾病患者的病情、病程呈多樣性56Medicationsbasedonthelastfollow-upofthe61AOSDpatientsMedicationsbasedonthelast57臨床上應(yīng)重視對患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝損、MAS、神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)等情況在治療反應(yīng)不好時，可以根據(jù)病情選用CYA和包括生物制劑雖然文獻(xiàn)報道的死亡原因：肝衰竭、MAS、ARDS、淀粉樣變等感染是引起死亡的主要原因臨床上應(yīng)重視對患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝損、MAS、神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)等情況58謝謝！謝謝！59成人斯蒂爾病的診治進(jìn)展成人斯蒂爾病的診治進(jìn)展60目錄概述臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預(yù)后目錄概述61歷史回顧1897年病理學(xué)家GeorgeF.Still首先在幼年型RA中報道本病（“全身型”）1971年EricBywaters正式定名本病“成人Still病”（AOSD）(AnnRheumDis1971;30:121-133)歷史回顧1897年病理學(xué)家GeorgeF.Still首62一般特點(diǎn)病因:尚不清楚患病率：男女相近好發(fā)年齡:16～35歲一般特點(diǎn)病因:尚不清楚63目錄概述臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預(yù)后目錄概述64疾病特點(diǎn)臨床上以高熱、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、咽痛、一過性皮疹、淋巴結(jié)和肝脾腫大主要表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室可見白細(xì)胞和鐵蛋白升高。臨床診斷應(yīng)建立在排除腫瘤、感染和其他自身免疫性疾病的基礎(chǔ)上。疾病特點(diǎn)65

臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征(1)發(fā)熱：最常見、最早出現(xiàn)其他表現(xiàn)數(shù)周甚至數(shù)月后才陸續(xù)表現(xiàn)出來80%以上：呈典型弛張熱，體溫常＞39℃(2)皮疹：主要表現(xiàn)，＞85%典型皮疹-橘紅色斑疹或斑丘疹皮疹形態(tài)多變、可呈蕁麻疹樣分布：主要于軀干、四肢，也可見于面部特征：常與發(fā)熱伴行

臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征66

臨床表現(xiàn)(3)關(guān)節(jié)及肌肉：關(guān)節(jié)疼痛幾乎100%

關(guān)節(jié)炎＞90%

分布最常累及膝、腕關(guān)節(jié)其次踝、肩、肘關(guān)節(jié)較少受累PIP、MCP、DID軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形肌肉疼痛約≥80%部分出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高

臨床表現(xiàn)(3)關(guān)節(jié)及肌肉：67

臨床表現(xiàn)(4)咽痛：多在疾病早期甚至存在于整個病程發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解檢查：咽充血，咽后壁淋巴濾泡增生、扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)(-)、抗菌素治療無效(5)其他：淋巴結(jié)腫大、肝脾大、腹痛（急腹癥）胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎少見腎、中樞神經(jīng)異常、周圍神經(jīng)損害少數(shù)重癥：急性呼吸衰竭、心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、DIC、嚴(yán)重貧血及壞死性淋巴結(jié)病

臨床表現(xiàn)(4)咽痛：68現(xiàn)有樣本量較大的文獻(xiàn)報道AOSD預(yù)后較好患者預(yù)后良好，死亡很少，甚至為0。

JRheumatol1990;17:1058-1063ClinRheumatol.2007;26(7):1055-60.

ScandJRheumatol.2006，35(5):395-7

JClinRheumatol2001;7:301-307

Drugs2008;68:319-37。。。。。但也有文獻(xiàn)報道患者死于：感染、肝衰竭、淀粉樣變、ＡＲＤＳ、心衰等韓國在71例AOSD中，9（12.7%）死亡

JRheumatol.2008Dec1.

現(xiàn)有樣本量較大的文獻(xiàn)報道AOSD預(yù)后較好患者預(yù)后良好，死亡很69報道1例表現(xiàn)為多臟器功能衰竭和DIC

Multi-organfailureinadultonsetStill'sdisease:asepticdisguise.ClinRheumatol.2008Oct7.

肝衰竭ClinRheumatol.2008;27(11):1451-3.

TropGastroenterol.2008，29(1):35-6嗜血細(xì)胞綜合征或ＭＡＳ－在ＣＴＤ中最常見Rheumatology(Oxford).2008;47(11):1686-91

ClinExpRheumatol.2008;26(2):383.報道1例表現(xiàn)為多臟器功能衰竭和DIC70中樞、外周神經(jīng)的病變

RheumatolInt.2008Oct;28(12):1261-4JDermatol.2008Apr;35(4):248-9AmJHematol.2008May;83(5):424-7嚴(yán)重的肺部累及ILD和ARDS

RevMedInterne.1997Jul;18(7):575-7

ScandJRheumatol.2002;31(3):181-3

ClinRheumatol.2006Sep;25(5):766-8.

ClinExpRheumatol.2007Mar-Apr;25(2):343-4中樞、外周神經(jīng)的病變71Thromboticthrombocytopenicpurpura-hemolyticuremicsyndrome

JNephrol.1997Sep-Oct;10(5):253-7ModRheumatol.2008;18(4):403-6多器官功能衰竭Clinics.2007Oct;62(5):645-6.Thromboticthrombocytopenicp72國外文獻(xiàn)：關(guān)節(jié)-碗關(guān)節(jié)的破壞/畸形常見臨床初步印象：少見？罕見？國外文獻(xiàn)：關(guān)節(jié)-碗關(guān)節(jié)的破壞/畸形常見73

臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)及血沉：疾病活動期:≈80%WBC≥15×109/L,＞90%N↑

≈50%PLT↑、正細(xì)胞正色素性貧血、100%ESR↑(2)部分肝酶↑

(3)血液細(xì)菌培養(yǎng)(-)(4)RF、ANA(-)/低滴度(+)

臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查74

臨床表現(xiàn)(5)血清鐵蛋白（SF）升高和糖化鐵蛋白比值下降對診斷成人斯蒂爾病有重要意義SF有助于本病診斷、判斷病情是否活動及評價治療效果有一定意義(6)滑液和漿膜腔積液白細(xì)胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細(xì)胞增高為主

臨床表現(xiàn)(5)血清鐵蛋白（SF）升高和糖化鐵蛋白比75血清MIF水平在AOSD病人與對照組之間的比較血清MIF水平在AOSD病人與對照組之間的比較7657例AOSD病人臨床表現(xiàn)以及與MIF的相關(guān)性比較57例AOSD病人臨床表現(xiàn)以及與MIF的相關(guān)性比較77血清MIF水平與系統(tǒng)評分之間的相關(guān)性血清MIF水平與系統(tǒng)評分之間的相關(guān)性78血清MIF水平在活動期與緩解期的比較。直線顯示11人至最后一次隨訪達(dá)到疾病緩解，虛線顯示3人仍處于疾病活動期血清MIF水平在活動期與緩解期的比較。直線顯示11人至最后一79胞內(nèi)MIF水平在單核細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞中高于健康對照，尤其在單核細(xì)胞和T細(xì)胞中其增高程度更為顯著，但在粒細(xì)胞中幾乎無差別胞內(nèi)MIF水平在單核細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞中高于健康對照，尤其80Clinicalfeaturesandprognosisofadult-onsetStill’sdisease:61casesfromChina

TingZeng,Yu-QiongZou,Mei-FangWu,Cheng-DeYangTable1.ComparisonoftheclinicalfeaturesofAOSDpatientsbetweenourseriesandpreviousseriesJRheumatol2009;36:1026–31;Clinicalfeaturesandprognosi81Table2.ComparisonofthelaboratoryresultsofAOSDpatientsbetweenourseriesandpreviousseriesTable2.Comparisonofthelab82Table3.Diseasecourseandfollow-upfindingsofAOSDpatientsinthisandotherreportsTable3.Diseasecourseandfo83Table4.Prognosticfactorsforunfavorableoutcomeof61ASODcasesTable4.Prognosticfactorsfo84目錄概述臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預(yù)后目錄概述85診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)Cush分類標(biāo)準(zhǔn)必備條件發(fā)熱≥39℃關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子<1：80抗核抗體<1：100另需具備下列任何兩項(xiàng)血白細(xì)胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)Cush分類標(biāo)準(zhǔn)86YamaguchiM

’sCriteria主要條件發(fā)熱≥39℃并持續(xù)一周以上關(guān)節(jié)痛持續(xù)二周以上典型皮疹白血細(xì)胞≥15×109/L次要條件咽痛淋巴結(jié)和/或脾腫大肝功能異常類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性Diagnosis:Majorcriteria>=2;total>=5YamaguchiMetal,JRheumatol1992;19:424此標(biāo)準(zhǔn)需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕病。符合5項(xiàng)或更多條件（至少含兩項(xiàng)主要條件），可做出診斷。YamaguchiM’sCriteria主要條件此標(biāo)準(zhǔn)87鑒別診斷1)惡性腫瘤：

白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等血液系統(tǒng)腫瘤

-多次骨髓穿刺檢查及淋巴結(jié)活檢行以減少誤/漏診支氣管肺癌、縱隔肉瘤樣癌、腹膜后網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤等

-常規(guī)體檢基礎(chǔ)+胸片、超聲、CT、內(nèi)窺鏡、PET

腫瘤標(biāo)志物，骨穿、骨掃描、等篩查鑒別診斷1)惡性腫瘤：882)感染性疾?。禾貏e注意：菌血癥或敗血癥：亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，腦膜炎雙球菌菌血癥，淋球菌菌血癥組織器官膿腫病毒感染：乙肝病毒、風(fēng)疹病毒、微小病毒、柯薩奇病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等結(jié)核病、萊姆?。↙yme病）、布魯氏桿菌病梅毒和風(fēng)濕熱等。鑒別診斷2)感染性疾?。鸿b別診斷893）其他結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）系統(tǒng)性紅斑狼瘡原發(fā)性干燥綜合征皮肌炎混合性結(jié)締組織病等血管炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎，韋格納肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎等鑒別診斷3）其他結(jié)締組織病鑒別診斷90目錄概述臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預(yù)后目錄概述91治療NSAIDs激素約80%的患者需用，劑量根據(jù)病情0.5–2mg/kg－沖擊治療細(xì)胞毒藥物ＭＴＸ，ＡＺＡ，ＣＹＡ生物制劑

治療NSAIDs92臨床常用檢測疾病活動的指標(biāo)ESRＷＢＣＣＲＰ鐵蛋白細(xì)胞因子IL-18、IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1等水平顯著增高臨床常用檢測疾病活動的指標(biāo)ESR93

治療NSAIDs急性發(fā)熱炎癥期治療可首先單獨(dú)使用約有1/4左右成人斯蒂爾病患者通常這類患者預(yù)后良好一般NSAIDs需用較大劑量病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用1~3個月再逐漸減量定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應(yīng)

治療NSAIDs94

治療2.糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：單用NSAIDs無效或癥狀控制不好劑量：潑尼松0.5~1mg/(kg?d)

待癥狀控制、病情穩(wěn)定1~3個月后逐漸減量以最小有效量維持有系統(tǒng)損害、病情較重者：中到大劑量GC

病情嚴(yán)重者:如頑固發(fā)熱、重要臟器損害嚴(yán)重血管炎大劑量GC潑尼松≥1.0mg/(kg?d)

或MP0.5~1.0g/次×3天沖擊治療長期用激素者:應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥

治療2.糖皮質(zhì)激素95

治療3．DMARDS-早期使用激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者，或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者，應(yīng)盡早加用DMARDs

首選MTX,必要時聯(lián)合其他DMARDs

常用的DMARDs如下：1)MTX：口服、肌注或靜注均有效

-口服60%吸收多采用每周一次給藥常用劑量為7.5~15mg/周

-不良反應(yīng)：常見惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制、聽力損害和肺間質(zhì)變可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力

-服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能

治療3．DMARDS-早期使用96

治療2)來氟米特（LEF）：

-劑量為：10~20mg/d-主要不良反應(yīng)：有腹瀉、瘙癢、高血壓、皮疹肝酶增高、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等有致畸作用

-服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能3)抗瘧藥：有氯喹和羥氯喹兩種

-起效慢，服用后3~4個月療效達(dá)高峰

-用法：氯喹250mg/d，羥氯喹200~400mg/d。

-主要不良反應(yīng)：引起視網(wǎng)膜變性而致失明等服藥半年左右應(yīng)查眼底羥氯喹安全性明顯提高。

治療2)來氟米特（LEF）：97

治療4)硫唑嘌呤（AZA）：口服后50%吸收常用劑量：1~2mg/(kg?d)

一般100mg/d，維持量為50mg/d不良反應(yīng)：脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制等服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等用藥最初前8周每周應(yīng)復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

治療4)硫唑嘌呤（AZA）：98

治療5)柳氮磺吡啶（SSZ）：一般服用4~8周后起效方法：每日250~500mg開始每周增加500mg至每日2.0g～3.0g

主要不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、厭食、消化不良腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高可逆性精子減少等對磺胺過敏者禁用服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

治療5)柳氮磺吡啶（SSZ）：99

治療6）環(huán)孢素A（CsA）：口服:起始量為3~5mg/(kg?d)

維持量為2~3mg/(kg?d)

常見毒副作用：高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等難治性AOSDCyclosporinAtreatmentforJapanesepatientswithsevereadult-onsetStill‘sdisease.

ModRheumatol.2008Oct7.（７例用CyA治療，６例無復(fù)發(fā)）

Steroid-refractoryseverehepaticfailureinadultonsetStill'sdiseaserespondingtocyclosporine.ClinRheumatol.2008Nov;27(11):1451-3

治療6）環(huán)孢素A（CsA）：難治性AOSD100

治療7)環(huán)磷酰胺（CYC）重癥患者0.5~1.0g/m2體表面積，1次/3~4周

常見毒副作用：惡心嘔吐、骨髓抑制、致癌作用出血性膀胱炎及膀胱癌、肝損害及黃疸脫發(fā)、感染、致畸和不育使用環(huán)磷酰胺時，密切觀察毒副作用

治療7)環(huán)磷酰胺（CYC）101

治療4.生物制劑是難治、復(fù)發(fā)、重癥和高度活動的成人斯蒂爾病的治療新途徑抗腫瘤壞死因子-a、抗IL-1受體制劑和抗IL-6受體制劑等已開始用于成人斯蒂爾病的治療

治療4.生物制劑102抗CD20單抗個案報道SuccessfultreatmentofrefractoryadultonsetStill’sdiseasewithrituximab.

AnnRheumDis.2006;65:1117-1118抗CD20單抗個案報道103Tumournecrosisfactorablockingagentsinrefractoryadult

Still’sdisease:anobservationalstudyof20cases

AnnRheumDis2005;64:262–266.本研究將評價TNF-alpha拮抗劑對于難治性ASD的療效與耐受性20例患者接受TNF-拮抗劑治療時平均年齡為40.7歲(范圍：18-74歲)，平均病程為8.5年(范圍：2-21年)ASD臨床表現(xiàn)中，有5例以系統(tǒng)性為主，另15例是多關(guān)節(jié)受累。所有患者的激素和MTX療效均不佳Tumournecrosisfactorablock104TNF拮抗劑治療成人Still病有18例患者同時用激素，有17例同時用免疫抑制劑FautrelB,etal.AnnRheumDis.2005;64:262-6.*：5例先后使用這兩種制劑

末次隨訪時，17例停用TNF-拮抗劑，因無效或失去療效而停用的有11次，4次因不良反應(yīng)，2次是其它原因。TNF拮抗劑治療成人Still病有18例患者同時用激素，有1105IL-6受體單克隆抗體(Tocilizumab）均是個案報道

Tocilizumabformultirefractoryadult-onsetStill'sdisease.AnnRheumDis.2009Jan;68(1):153-4.GlucocorticoidandcyclosporinerefractoryadultonsetStill‘sdiseasesuccessfullytreatedwithtocilizumab.ClinRheumatol.2009Jan30（對激素沖擊加CYA治療無效的1例AOSD有效）ModRheumatol.2008Sep2

IL-6受體單克隆抗體(Tocilizumab）均是個案報106Interleukin-1receptorantagonist(anakinra阿那白滯素