血運(yùn)重建教學(xué)課件

2018年ESC/EACTS血運(yùn)重建指南

12018年ESC/EACTS血運(yùn)重建指南

1part1-前言內(nèi)容涵蓋23大項(xiàng)，161小項(xiàng)血運(yùn)重建相關(guān)內(nèi)容針對(duì)每一個(gè)細(xì)節(jié)特定狀況進(jìn)行臨床證據(jù)總結(jié)評(píng)估ESC和EACTS第三次將心臟病學(xué)家和心臟外科專家聯(lián)合在一起擬定指南；本指南達(dá)到內(nèi)/科的治療平衡，多學(xué)科結(jié)合真正以病人為中心的心肌血運(yùn)重建實(shí)踐指南22018年ESC指南part1-前言內(nèi)容涵蓋23大項(xiàng)，161小項(xiàng)血運(yùn)重建相關(guān)內(nèi)目錄1.指導(dǎo)心肌血運(yùn)重建的診斷性工具2.決策制定與患者信息3.穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的血運(yùn)重建4.非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）血運(yùn)重建5.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血運(yùn)重建6.心衰患者的血運(yùn)重建7.糖尿病患者的血運(yùn)重建8.慢性腎功能不全患者的血運(yùn)重建9.血運(yùn)重建與瓣膜介入治療EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39410.合并外周動(dòng)脈疾病11.再次血運(yùn)重建的推薦12.心律失常13.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)14.PCI手術(shù)過(guò)程15.抗栓治療16.血運(yùn)重建例數(shù)與預(yù)后17.預(yù)防與隨訪3目錄1.指導(dǎo)心肌血運(yùn)重建的診斷性工具EuropeanHe新指南，推薦更新要點(diǎn)新一代生物可吸收支架不推薦用于臨床試驗(yàn)外的臨床實(shí)踐中EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394新推薦4新指南，推薦更新要點(diǎn)新一代生物可吸收支架不推薦用于臨床試驗(yàn)外新指南，推薦級(jí)別的改變？推薦級(jí)別更新EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3945新指南，推薦級(jí)別的改變？推薦級(jí)別更新EuropeanHea1.指導(dǎo)心肌血運(yùn)重建的診斷性工具通過(guò)非侵入性負(fù)荷成像及腔內(nèi)成像手段評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的功能改變是制定心肌血運(yùn)重建策略的關(guān)鍵。負(fù)荷心電圖敏感性較低，且無(wú)法評(píng)價(jià)缺血范圍和分布，非侵入性負(fù)荷成像是目前一線檢查手段。非侵入性負(fù)荷成像（CMR,負(fù)荷超聲心動(dòng)圖,SPECT,PET）可作為心衰和冠心病患者（適合冠脈血運(yùn)重建）在決定是否需要血運(yùn)重建前評(píng)價(jià)心肌缺血和存活的手段對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病患者和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者行非侵入性成像的建議EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39461.指導(dǎo)心肌血運(yùn)重建的診斷性工具通過(guò)非侵入性負(fù)荷成像及腔內(nèi)血運(yùn)重建侵入性診斷工具當(dāng)缺血證據(jù)不明確，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）及iwFR推薦用于評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的中度狹窄（I類）；FFR推薦用于行多支病變PCI患者評(píng)估（IIa類）IVUS可考慮用于評(píng)估無(wú)保護(hù)左主干病變的嚴(yán)重程度（IIa類）。使用功能檢測(cè)和腔內(nèi)影響學(xué)評(píng)價(jià)罪犯病變的推薦7血運(yùn)重建侵入性診斷工具當(dāng)缺血證據(jù)不明確，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR心臟團(tuán)隊(duì)決定治療策略、知情同意和血運(yùn)重建時(shí)機(jī)8心臟團(tuán)隊(duì)決定治療策略、知情同意和血運(yùn)重建時(shí)機(jī)8患者知情同意與決定的推薦9患者知情同意與決定的推薦9SCAD或無(wú)癥狀性心肌缺血的血運(yùn)重建指征10SCAD或無(wú)癥狀性心肌缺血的血運(yùn)重建指征10PCIVS.CABG的相關(guān)臨床研究11PCIVS.CABG的相關(guān)臨床研究11

選PCI還是CABG？12

選PCI還是CABG？123.SCAD患者:CABG和PCI的選擇推薦解剖結(jié)構(gòu)適合兩種手術(shù)且外科手術(shù)預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)較低的穩(wěn)定性冠心病患者的血運(yùn)重建策略推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394133.SCAD患者:CABG和PCI的選擇推薦解剖結(jié)構(gòu)適合兩種多支病變或左主干病變決定策略應(yīng)考慮的問(wèn)題優(yōu)先考慮PCI：臨床特點(diǎn)：存在嚴(yán)重的伴發(fā)疾病（未通過(guò)評(píng)分反映)高齡/虛弱/預(yù)期壽命縮短存在限制活動(dòng)或影響康復(fù)的狀況解剖或技術(shù)方面：多支病變SYNTAXscore0–22；由于血管質(zhì)量差或血管缺失導(dǎo)致了CABG無(wú)法完全血運(yùn)重建；嚴(yán)重胸部變形或脊柱側(cè)凸；胸部放射后遺癥；瓷化主動(dòng)脈；優(yōu)先考慮CABG：臨床特點(diǎn)：糖尿病左室功能降低(EF≤35%)DAPT禁忌；反復(fù)支架內(nèi)再狹窄解剖或技術(shù)方面：多支病變SYNTAXscore≥23；血管解剖因素導(dǎo)致PCI無(wú)法完全血運(yùn)重建；嚴(yán)重血管鈣化狹窄；伴有其他治療：升主動(dòng)脈或心臟外科治療的疾病14多支病變或左主干病變決定策略應(yīng)考慮的問(wèn)題14NSTE-ACS血運(yùn)重建-侵入性檢查15NSTE-ACS血運(yùn)重建-侵入性檢查15NSTE-ACS患者依據(jù)危險(xiǎn)分層選擇治療策略和時(shí)機(jī)非ST段高抬型急性冠脈綜合征的最初危險(xiǎn)分層以及治療策略及時(shí)間選擇EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394NSTE-ACS的無(wú)創(chuàng)性評(píng)估極高危血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克藥物治療難以控制的反復(fù)或持續(xù)性胸痛危及生命的心律失常或心臟驟停心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰反復(fù)動(dòng)態(tài)ST-T波形改變高危根據(jù)心臟肌鈣蛋白變化診斷NSTEMI動(dòng)態(tài)ST/T改變（無(wú)癥狀或隱匿性）GRACE評(píng)分>140中危.糖尿病或腎功能不全LVEF<40%或充血性心衰梗死后心絞痛或PCI/CABG術(shù)后APGRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分>109和<140或反復(fù)出現(xiàn)癥狀或無(wú)創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)缺血立即無(wú)創(chuàng)檢查（<2h）IC早期無(wú)創(chuàng)檢查（<24h）IA無(wú)創(chuàng)檢查（<72h）IA16NSTE-ACS患者依據(jù)危險(xiǎn)分層選擇治療策略和時(shí)機(jī)非ST段高STEMI:

病人的醫(yī)療接觸模式，缺血時(shí)間和再灌注策略選擇的流程圖癥狀發(fā)生2-3小時(shí)內(nèi)實(shí)現(xiàn)再灌注可使STEMI患者顯著獲益。在不同級(jí)別間的醫(yī)院、救護(hù)系統(tǒng)間建立網(wǎng)狀聯(lián)系是STEMI的最佳治療策略。17STEMI:

病人的醫(yī)療接觸模式，缺血時(shí)間和再灌注策略選擇的STEMI指南建議18STEMI指南建議18STEMI術(shù)后管理19STEMI術(shù)后管理19STEMI患者發(fā)病后的血運(yùn)重建策略20STEMI患者發(fā)病后的血運(yùn)重建策略205、心衰患者的血運(yùn)重建215、心衰患者的血運(yùn)重建216.心源性休克的治療建議機(jī)械循環(huán)支持作為終末治療或等待心臟移植心源性休克的治療流程推薦急性心衰或心源性休克合并ACS的患者推薦接受急診冠狀動(dòng)脈造影由STEMI或NSTE-ACS導(dǎo)致心源性休克的患者無(wú)論距離癥狀發(fā)生多久，若冠脈解剖適合行PCI，均推薦急診PCI心源性休克患者若冠脈解剖結(jié)構(gòu)不適合行PCI，推薦急診CABG當(dāng)血運(yùn)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，根據(jù)心臟團(tuán)隊(duì)的決定如有適應(yīng)癥，推薦接受急診外科治療或通過(guò)導(dǎo)管治療ACS的機(jī)械并發(fā)癥某些發(fā)生心源性休克的ACS患者，根據(jù)年齡、合并癥、神經(jīng)系統(tǒng)功能、長(zhǎng)期生存率和預(yù)期生活質(zhì)量，可考慮短期機(jī)械循環(huán)支持由ACS導(dǎo)致心源性休克的患者不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵(IABP)推薦分類等級(jí)心源性休克患者的管理推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394226.心源性休克的治療建議機(jī)械循環(huán)支持作為終末治療心源性休克的7.糖尿病患者的血運(yùn)重建合并糖尿病的SCAD和ACS患者其血運(yùn)重建適應(yīng)證大體上與非糖尿病患者相同。合并多支血管CAD的糖尿病患者選擇最佳血運(yùn)重建策略時(shí)，糖尿病是適合選擇CABG治療的重要因素。推薦分類等級(jí)服用二甲雙胍的患者行冠脈造影前應(yīng)檢查腎功能，若腎功能下降應(yīng)停服二甲雙胍EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394指南降級(jí)合并糖尿病、SYNTAX評(píng)分＜23分的多支血管病變患者，建議行PCI治療，IIa→IIb類；237.糖尿病患者的血運(yùn)重建合并糖尿病的SCAD和ACS患者其血8.慢性腎功能不全患者的血運(yùn)重建推薦劑量分類等級(jí)推薦劑量分類等級(jí)推薦劑量分類等級(jí)預(yù)防造影劑腎病的推薦中重度CKD（NKF3b或4期）推薦重度CKD（4期）推薦行冠脈造影或多層CT掃描的患者推薦常規(guī)為所有患者評(píng)估造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)推薦充分水化推薦使用低滲或等滲造影劑推薦使用小劑量造影劑總造影劑用量/GFR<3.7c以往未接受他汀治療的患者，可考慮治療前先接受高劑量他汀瑞舒伐他汀40/20mg或阿托伐他汀80mg若預(yù)計(jì)造影劑用量>100ml，可考慮術(shù)前和術(shù)后使用等滲生理鹽水預(yù)水化和后水化前1ml/kg/h術(shù)12h，術(shù)后24h（若LVEF≤35%或NYHA>2,0.5ml/kg/h）可考慮定量水化替代預(yù)水化和后水化d復(fù)雜的PCI術(shù)前6h，行預(yù)防性血液過(guò)濾無(wú)陰性失水的情況下，液體透析率1000ml/h，水化持續(xù)至術(shù)后24h不推薦將血液透析作為預(yù)防性措施c:舉例370mL造影劑，GFR100ml/min,比值為3.7d:定量水化指的是根據(jù)中心靜脈壓水平調(diào)整生理鹽水輸入，同時(shí)給相應(yīng)的速尿EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394248.慢性腎功能不全患者的血運(yùn)重建推薦9.血運(yùn)重建與瓣膜病的治療推薦瓣膜與冠脈聯(lián)合介入治療的推薦主要手術(shù)為血運(yùn)重建的瓣膜介入治療對(duì)于主動(dòng)脈瓣重度狹窄且要接受CABG、升主動(dòng)脈外科手術(shù)或其他瓣膜手術(shù)的患者推薦SAVR對(duì)于繼發(fā)性二尖瓣重度反流且要接受CABG治療、LVEF>30%的患者，推薦二尖瓣外科治療對(duì)于有癥狀的繼發(fā)性二尖瓣重度反流、LVEF<30%、但有心肌存活證據(jù)且選擇外科血運(yùn)重建的患者，可考慮二尖瓣外科修復(fù)推薦分類等級(jí)推薦分類等級(jí)主要手術(shù)為瓣膜介入治療的冠脈血運(yùn)重建存在主動(dòng)脈瓣/二尖瓣外科治療適應(yīng)癥且冠狀動(dòng)脈狹窄>70%的患者推薦CABG有主動(dòng)脈瓣/二尖瓣外科治療指征且冠狀動(dòng)脈狹窄50-70%的患者可考慮CABG有TAVI適應(yīng)癥且冠狀動(dòng)脈近段狹窄>70%的患者可考慮PCI有經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療且冠狀動(dòng)脈近段狹窄>70%的患者可考慮PCISAVR:手術(shù)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)TAVI:經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394259.血運(yùn)重建與瓣膜病的治療推薦瓣膜與冠脈聯(lián)合介入治療的推薦主10.合并外周動(dòng)脈疾病的血運(yùn)重建（1）頸動(dòng)脈狹窄患者接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的管理推薦對(duì)計(jì)劃行CABG的患者，推薦在包含神經(jīng)科醫(yī)師的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化頸動(dòng)脈血運(yùn)重建治療（方法和時(shí)機(jī)）對(duì)于計(jì)劃行CABG的患者，若近期（<6個(gè)月）有TIA/卒中史：頸動(dòng)脈狹窄50-90%的患者可考慮頸動(dòng)脈血運(yùn)重建頸動(dòng)脈狹窄50-90%的患者可考慮將CEA作為頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的第一選擇頸動(dòng)脈狹窄<50%的患者不推薦接受頸動(dòng)脈血運(yùn)重建對(duì)計(jì)劃行CABG且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者：若雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70-99%或單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70-90%且對(duì)側(cè)閉塞，可考慮頸動(dòng)脈血運(yùn)重建若頸動(dòng)脈狹窄70-90%，且存在一項(xiàng)或多項(xiàng)增加同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，為降低卒中風(fēng)險(xiǎn)可考慮頸動(dòng)脈血運(yùn)重建不推薦頸動(dòng)脈狹窄70-99%的患者常規(guī)接受預(yù)防性頸動(dòng)脈血運(yùn)重建CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);CEA:頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù);TIA:短暫性缺血發(fā)作推薦

分類等級(jí)EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3942610.合并外周動(dòng)脈疾病的血運(yùn)重建（1）頸動(dòng)脈狹窄患者接受冠狀10.合并外周動(dòng)脈疾病血運(yùn)重建（2）降低冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者卒中發(fā)生的圍術(shù)期管理策略對(duì)于接受CABG的患者，推薦近期（<6個(gè)月）有卒中/TIA史的患者接受頸動(dòng)脈DUS近期（<6個(gè)月）無(wú)TIA/卒中史的患者，有以下情況時(shí)可考慮在CABG術(shù)前接受頸動(dòng)脈DUS：年齡>70歲，多支病變，合并LEAD，頸動(dòng)脈雜音不推薦需行CABG且近期無(wú)卒中/TIA史的患者篩查有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄推薦

分類等級(jí)CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；DUS:多普勒超聲；LEAD:下肢動(dòng)脈疾?。籘IA:短暫性缺血發(fā)作EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3942710.合并外周動(dòng)脈疾病血運(yùn)重建（2）降低冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患11.再次血運(yùn)重建的推薦BMS:金屬裸支架；CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；DES=藥物洗脫支架；ECG:心電圖；IMA:內(nèi)乳動(dòng)脈；IVUS:血管內(nèi)超聲；MI:心肌梗死；OCT:光學(xué)相干斷層成像；SVG:大隱靜脈移植術(shù)EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3942811.再次血運(yùn)重建的推薦BMS:金屬裸支架；CABG:冠狀動(dòng)11.再次血運(yùn)重建用于評(píng)估支架失敗的成像EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394新生內(nèi)膜增生邊緣夾層支架斷裂新生內(nèi)膜粥樣硬化晚期獲得性貼壁不良擴(kuò)張不全支架重構(gòu)評(píng)價(jià)支架失敗2911.再次血運(yùn)重建用于評(píng)估支架失敗的成像EuropeanH12.心律失?！倚孕穆墒С?、房顫血運(yùn)重建防止室性心律失常的推薦心肌血運(yùn)重建時(shí)預(yù)防和治療房顫的推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3943012.心律失常—室性心律失常、房顫血運(yùn)重建防止室性心律失常的13.CABG推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3943113.CABG推薦EuropeanHeartJourna13.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)LAD：左前降冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）仍然是最常見(jiàn)的心臟外科手術(shù)，并且該技術(shù)50年來(lái)不斷改進(jìn)EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394PCI手術(shù)過(guò)程3213.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)LAD：左前降冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移14.PCI手術(shù)過(guò)程BMS：裸金屬支架；BRS:可選擇的支架;DAPT:雙聯(lián)抗血小板治療支架和穿刺部位選擇的推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3943314.PCI手術(shù)過(guò)程BMS：裸金屬支架；BRS:可選擇的支架14.PCI手術(shù)侵入性評(píng)估推薦IVUS：血管內(nèi)超聲；OCT：光學(xué)相干斷層攝影術(shù)推薦升級(jí)：OCT用于優(yōu)化支架置入術(shù)，IIb→IIa類血管內(nèi)成像優(yōu)化手術(shù)過(guò)程的推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3943414.PCI手術(shù)侵入性評(píng)估推薦IVUS：血管內(nèi)超聲；OCT：14.PCI手術(shù)過(guò)程的推薦CTO：慢性閉塞；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。推薦升級(jí)：IIa→I類特殊病變的推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3943514.PCI手術(shù)過(guò)程的推薦CTO：慢性閉塞；PCI：經(jīng)皮冠狀15.抗栓治療-抗栓藥物的作用靶點(diǎn)抗血栓治療心肌血管重建及其藥物靶點(diǎn)EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3943615.抗栓治療-抗栓藥物的作用靶點(diǎn)抗血栓治療心肌血管重建及其15.抗栓治療-劑量及應(yīng)用時(shí)間

心肌血運(yùn)重建期間和術(shù)后抗血小板和抗凝藥的使用劑量推薦a特殊情況下減少劑量EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3943715.抗栓治療-劑量及應(yīng)用時(shí)間

心肌血運(yùn)重建期間和術(shù)后抗血小15.抗栓治療-SCAD介入治療前的推薦穩(wěn)定性冠心病患者接受經(jīng)皮血運(yùn)重建治療的抗栓策略推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3943815.抗栓治療-SCAD介入治療前的推薦穩(wěn)定性冠心病患者接受15.穩(wěn)定性心絞痛抗栓治療穩(wěn)定性冠心病患者接受經(jīng)皮血運(yùn)重建治療的抗栓策略推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3943915.穩(wěn)定性心絞痛抗栓治療穩(wěn)定性冠心病患者接受經(jīng)皮血運(yùn)重建治15.抗栓治療--NSTE-ACS經(jīng)皮PCI治療

EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3944015.抗栓治療--NSTE-ACS經(jīng)皮PCI治療

Europ15.抗栓治療—ACS患者PCI術(shù)后推薦NSTE-ACS和STEMI患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的維持治療推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3944115.抗栓治療—ACS患者PCI術(shù)后推薦NSTE-ACS和S15.抗栓治療—STEMI術(shù)前、術(shù)中GP=糖蛋白；PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前應(yīng)盡早基于阿司匹林和P2Y12抑制劑的抗血小板治療，DAPT包括阿司匹林和一種強(qiáng)P2Y12抑制劑是治療STEMI患者的基石。直接PCI術(shù)中，強(qiáng)制性立即足量抗凝治療可選擇普通肝素、比伐蘆定或依諾肝素。術(shù)后DAPT（阿司匹林聯(lián)用一種P2Y12抑制劑）治療方案常規(guī)推薦應(yīng)用12個(gè)月。STEMI患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的抗栓治療推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3944215.抗栓治療—STEMI術(shù)前、術(shù)中GP=糖蛋白；PCI=15.抗栓治療-CABG的DAPT治療行心臟外科手術(shù)的和穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性冠心病的患者的雙聯(lián)抗血小板治療EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3944315.抗栓治療-CABG的DAPT治療行心臟外科手術(shù)的和穩(wěn)定15.抗栓治療-需抗凝藥治療的患者血運(yùn)重建有口服抗凝藥適應(yīng)癥的患者的雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)時(shí)間EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3944415.抗栓治療-需抗凝藥治療的患者血運(yùn)重建有口服抗凝藥適應(yīng)癥15.抗栓治療-抗凝治療原則接受經(jīng)皮冠動(dòng)脈介入治療患者的抗栓治療EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3944515.抗栓治療-抗凝治療原則接受經(jīng)皮冠動(dòng)脈介入治療患者的抗栓15.抗栓治療-接受口服抗凝藥治療的患者避免出血風(fēng)險(xiǎn)的策略

EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3944615.抗栓治療-接受口服抗凝藥治療的患者避免出血風(fēng)險(xiǎn)的策略

15.抗栓治療-缺血事件的高風(fēng)險(xiǎn)特征

STEMI:ST段抬高型心肌梗死EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3944715.抗栓治療-缺血事件的高風(fēng)險(xiǎn)特征

STEMI:ST段抬高15.抗栓治療--抗凝和抗栓治療聯(lián)用下預(yù)后不良的患者的特征EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3944815.抗栓治療--抗凝和抗栓治療聯(lián)用下預(yù)后不良的患者的特征E15.抗栓治療-需口服抗凝藥EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3944915.抗栓治療-需口服抗凝藥EuropeanHeartJ16.手術(shù)量與血運(yùn)重建的推薦術(shù)者/機(jī)構(gòu)血運(yùn)重建手術(shù)量的推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394我國(guó)目前尚無(wú)類似要求5016.手術(shù)量與血運(yùn)重建的推薦術(shù)者/機(jī)構(gòu)血運(yùn)重建手術(shù)量的推薦E16.血運(yùn)重建術(shù)者培訓(xùn)的推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3945116.血運(yùn)重建術(shù)者培訓(xùn)的推薦EuropeanHeartJ17.預(yù)防與隨訪二級(jí)預(yù)防策略及心臟復(fù)蘇治療是血運(yùn)重建管理策略的必備部分之一，可以降低遠(yuǎn)期死亡率和發(fā)病率，改善患者癥狀。心肌血運(yùn)重建后管理及隨訪的策略EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394康復(fù)5217.預(yù)防與隨訪二級(jí)預(yù)防策略及心臟復(fù)蘇治療是血運(yùn)重建管理策略指南關(guān)鍵信息

心肌血運(yùn)重建可緩解心肌缺血癥狀和改善預(yù)后。SCAD的預(yù)后獲益取決于心肌缺血的程度。心肌血運(yùn)重建的預(yù)后和癥狀獲益關(guān)鍵取決于血運(yùn)重建的是否完全，因此，在選擇合適的治療策略時(shí)，實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建的能力是關(guān)鍵問(wèn)題。除個(gè)體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)可行性問(wèn)題外，糖尿病和CAD的解剖復(fù)雜性決定了PCI和CABG的相對(duì)獲益。SYNTAX評(píng)分是衡量冠狀動(dòng)脈病變解剖復(fù)雜性的推薦工具。在某些情況下，PCI和CABG都是同樣合理的。這就要求咨詢心臟團(tuán)隊(duì)以制定個(gè)性化的治療策略，告知患者早期和晚期預(yù)后并尊重患者的選擇。EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39453指南關(guān)鍵信息心肌血運(yùn)重建可緩解心肌缺血癥狀和改善預(yù)后。SC指南關(guān)鍵信息

對(duì)罪犯病變及時(shí)進(jìn)行PCI仍然是ACS的主要治療方法。ACS患者的罪犯病變PCI后，進(jìn)一步的血運(yùn)重建選擇應(yīng)遵循SCAD患者的推薦。無(wú)論臨床表現(xiàn)如何，橈動(dòng)脈入路都是所有PCI的首選，除非有重要的手術(shù)考慮因素。對(duì)于任何PCI，建議使用DES，無(wú)論臨床表現(xiàn)、病變類型、DAPT療程或伴隨的抗凝治療如何。盡管SCAD患者PCI術(shù)后一般建議使用DAPT6個(gè)月、ACS患者為12個(gè)月，但DAPT的類型和療程應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整?；诖耍珼ES后DAPT的療程縮短至1個(gè)月或延長(zhǎng)至終身可能是合理的。高?；颊邞?yīng)考慮無(wú)接觸主動(dòng)脈非體外循環(huán)手術(shù)。對(duì)于沒(méi)有增加胸骨傷口感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮多動(dòng)脈搭橋包括橈動(dòng)脈，BIMA。EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39454指南關(guān)鍵信息對(duì)罪犯病變及時(shí)進(jìn)行PCI仍然是ACS的主要治療謝謝55謝謝552018年ESC/EACTS血運(yùn)重建指南

562018年ESC/EACTS血運(yùn)重建指南

1part1-前言內(nèi)容涵蓋23大項(xiàng)，161小項(xiàng)血運(yùn)重建相關(guān)內(nèi)容針對(duì)每一個(gè)細(xì)節(jié)特定狀況進(jìn)行臨床證據(jù)總結(jié)評(píng)估ESC和EACTS第三次將心臟病學(xué)家和心臟外科專家聯(lián)合在一起擬定指南；本指南達(dá)到內(nèi)/科的治療平衡，多學(xué)科結(jié)合真正以病人為中心的心肌血運(yùn)重建實(shí)踐指南572018年ESC指南part1-前言內(nèi)容涵蓋23大項(xiàng)，161小項(xiàng)血運(yùn)重建相關(guān)內(nèi)目錄1.指導(dǎo)心肌血運(yùn)重建的診斷性工具2.決策制定與患者信息3.穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的血運(yùn)重建4.非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）血運(yùn)重建5.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血運(yùn)重建6.心衰患者的血運(yùn)重建7.糖尿病患者的血運(yùn)重建8.慢性腎功能不全患者的血運(yùn)重建9.血運(yùn)重建與瓣膜介入治療EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39410.合并外周動(dòng)脈疾病11.再次血運(yùn)重建的推薦12.心律失常13.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)14.PCI手術(shù)過(guò)程15.抗栓治療16.血運(yùn)重建例數(shù)與預(yù)后17.預(yù)防與隨訪58目錄1.指導(dǎo)心肌血運(yùn)重建的診斷性工具EuropeanHe新指南，推薦更新要點(diǎn)新一代生物可吸收支架不推薦用于臨床試驗(yàn)外的臨床實(shí)踐中EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394新推薦59新指南，推薦更新要點(diǎn)新一代生物可吸收支架不推薦用于臨床試驗(yàn)外新指南，推薦級(jí)別的改變？推薦級(jí)別更新EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy39460新指南，推薦級(jí)別的改變？推薦級(jí)別更新EuropeanHea1.指導(dǎo)心肌血運(yùn)重建的診斷性工具通過(guò)非侵入性負(fù)荷成像及腔內(nèi)成像手段評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的功能改變是制定心肌血運(yùn)重建策略的關(guān)鍵。負(fù)荷心電圖敏感性較低，且無(wú)法評(píng)價(jià)缺血范圍和分布，非侵入性負(fù)荷成像是目前一線檢查手段。非侵入性負(fù)荷成像（CMR,負(fù)荷超聲心動(dòng)圖,SPECT,PET）可作為心衰和冠心病患者（適合冠脈血運(yùn)重建）在決定是否需要血運(yùn)重建前評(píng)價(jià)心肌缺血和存活的手段對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病患者和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者行非侵入性成像的建議EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394611.指導(dǎo)心肌血運(yùn)重建的診斷性工具通過(guò)非侵入性負(fù)荷成像及腔內(nèi)血運(yùn)重建侵入性診斷工具當(dāng)缺血證據(jù)不明確，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）及iwFR推薦用于評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的中度狹窄（I類）；FFR推薦用于行多支病變PCI患者評(píng)估（IIa類）IVUS可考慮用于評(píng)估無(wú)保護(hù)左主干病變的嚴(yán)重程度（IIa類）。使用功能檢測(cè)和腔內(nèi)影響學(xué)評(píng)價(jià)罪犯病變的推薦62血運(yùn)重建侵入性診斷工具當(dāng)缺血證據(jù)不明確，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR心臟團(tuán)隊(duì)決定治療策略、知情同意和血運(yùn)重建時(shí)機(jī)63心臟團(tuán)隊(duì)決定治療策略、知情同意和血運(yùn)重建時(shí)機(jī)8患者知情同意與決定的推薦64患者知情同意與決定的推薦9SCAD或無(wú)癥狀性心肌缺血的血運(yùn)重建指征65SCAD或無(wú)癥狀性心肌缺血的血運(yùn)重建指征10PCIVS.CABG的相關(guān)臨床研究66PCIVS.CABG的相關(guān)臨床研究11

選PCI還是CABG？67

選PCI還是CABG？123.SCAD患者:CABG和PCI的選擇推薦解剖結(jié)構(gòu)適合兩種手術(shù)且外科手術(shù)預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)較低的穩(wěn)定性冠心病患者的血運(yùn)重建策略推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394683.SCAD患者:CABG和PCI的選擇推薦解剖結(jié)構(gòu)適合兩種多支病變或左主干病變決定策略應(yīng)考慮的問(wèn)題優(yōu)先考慮PCI：臨床特點(diǎn)：存在嚴(yán)重的伴發(fā)疾?。ㄎ赐ㄟ^(guò)評(píng)分反映)高齡/虛弱/預(yù)期壽命縮短存在限制活動(dòng)或影響康復(fù)的狀況解剖或技術(shù)方面：多支病變SYNTAXscore0–22；由于血管質(zhì)量差或血管缺失導(dǎo)致了CABG無(wú)法完全血運(yùn)重建；嚴(yán)重胸部變形或脊柱側(cè)凸；胸部放射后遺癥；瓷化主動(dòng)脈；優(yōu)先考慮CABG：臨床特點(diǎn)：糖尿病左室功能降低(EF≤35%)DAPT禁忌；反復(fù)支架內(nèi)再狹窄解剖或技術(shù)方面：多支病變SYNTAXscore≥23；血管解剖因素導(dǎo)致PCI無(wú)法完全血運(yùn)重建；嚴(yán)重血管鈣化狹窄；伴有其他治療：升主動(dòng)脈或心臟外科治療的疾病69多支病變或左主干病變決定策略應(yīng)考慮的問(wèn)題14NSTE-ACS血運(yùn)重建-侵入性檢查70NSTE-ACS血運(yùn)重建-侵入性檢查15NSTE-ACS患者依據(jù)危險(xiǎn)分層選擇治療策略和時(shí)機(jī)非ST段高抬型急性冠脈綜合征的最初危險(xiǎn)分層以及治療策略及時(shí)間選擇EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394NSTE-ACS的無(wú)創(chuàng)性評(píng)估極高危血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克藥物治療難以控制的反復(fù)或持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?；蛐呐K驟停心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰反復(fù)動(dòng)態(tài)ST-T波形改變高危根據(jù)心臟肌鈣蛋白變化診斷NSTEMI動(dòng)態(tài)ST/T改變（無(wú)癥狀或隱匿性）GRACE評(píng)分>140中危.糖尿病或腎功能不全LVEF<40%或充血性心衰梗死后心絞痛或PCI/CABG術(shù)后APGRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分>109和<140或反復(fù)出現(xiàn)癥狀或無(wú)創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)缺血立即無(wú)創(chuàng)檢查（<2h）IC早期無(wú)創(chuàng)檢查（<24h）IA無(wú)創(chuàng)檢查（<72h）IA71NSTE-ACS患者依據(jù)危險(xiǎn)分層選擇治療策略和時(shí)機(jī)非ST段高STEMI:

病人的醫(yī)療接觸模式，缺血時(shí)間和再灌注策略選擇的流程圖癥狀發(fā)生2-3小時(shí)內(nèi)實(shí)現(xiàn)再灌注可使STEMI患者顯著獲益。在不同級(jí)別間的醫(yī)院、救護(hù)系統(tǒng)間建立網(wǎng)狀聯(lián)系是STEMI的最佳治療策略。72STEMI:

病人的醫(yī)療接觸模式，缺血時(shí)間和再灌注策略選擇的STEMI指南建議73STEMI指南建議18STEMI術(shù)后管理74STEMI術(shù)后管理19STEMI患者發(fā)病后的血運(yùn)重建策略75STEMI患者發(fā)病后的血運(yùn)重建策略205、心衰患者的血運(yùn)重建765、心衰患者的血運(yùn)重建216.心源性休克的治療建議機(jī)械循環(huán)支持作為終末治療或等待心臟移植心源性休克的治療流程推薦急性心衰或心源性休克合并ACS的患者推薦接受急診冠狀動(dòng)脈造影由STEMI或NSTE-ACS導(dǎo)致心源性休克的患者無(wú)論距離癥狀發(fā)生多久，若冠脈解剖適合行PCI，均推薦急診PCI心源性休克患者若冠脈解剖結(jié)構(gòu)不適合行PCI，推薦急診CABG當(dāng)血運(yùn)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，根據(jù)心臟團(tuán)隊(duì)的決定如有適應(yīng)癥，推薦接受急診外科治療或通過(guò)導(dǎo)管治療ACS的機(jī)械并發(fā)癥某些發(fā)生心源性休克的ACS患者，根據(jù)年齡、合并癥、神經(jīng)系統(tǒng)功能、長(zhǎng)期生存率和預(yù)期生活質(zhì)量，可考慮短期機(jī)械循環(huán)支持由ACS導(dǎo)致心源性休克的患者不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵(IABP)推薦分類等級(jí)心源性休克患者的管理推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394776.心源性休克的治療建議機(jī)械循環(huán)支持作為終末治療心源性休克的7.糖尿病患者的血運(yùn)重建合并糖尿病的SCAD和ACS患者其血運(yùn)重建適應(yīng)證大體上與非糖尿病患者相同。合并多支血管CAD的糖尿病患者選擇最佳血運(yùn)重建策略時(shí)，糖尿病是適合選擇CABG治療的重要因素。推薦分類等級(jí)服用二甲雙胍的患者行冠脈造影前應(yīng)檢查腎功能，若腎功能下降應(yīng)停服二甲雙胍EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394指南降級(jí)合并糖尿病、SYNTAX評(píng)分＜23分的多支血管病變患者，建議行PCI治療，IIa→IIb類；787.糖尿病患者的血運(yùn)重建合并糖尿病的SCAD和ACS患者其血8.慢性腎功能不全患者的血運(yùn)重建推薦劑量分類等級(jí)推薦劑量分類等級(jí)推薦劑量分類等級(jí)預(yù)防造影劑腎病的推薦中重度CKD（NKF3b或4期）推薦重度CKD（4期）推薦行冠脈造影或多層CT掃描的患者推薦常規(guī)為所有患者評(píng)估造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)推薦充分水化推薦使用低滲或等滲造影劑推薦使用小劑量造影劑總造影劑用量/GFR<3.7c以往未接受他汀治療的患者，可考慮治療前先接受高劑量他汀瑞舒伐他汀40/20mg或阿托伐他汀80mg若預(yù)計(jì)造影劑用量>100ml，可考慮術(shù)前和術(shù)后使用等滲生理鹽水預(yù)水化和后水化前1ml/kg/h術(shù)12h，術(shù)后24h（若LVEF≤35%或NYHA>2,0.5ml/kg/h）可考慮定量水化替代預(yù)水化和后水化d復(fù)雜的PCI術(shù)前6h，行預(yù)防性血液過(guò)濾無(wú)陰性失水的情況下，液體透析率1000ml/h，水化持續(xù)至術(shù)后24h不推薦將血液透析作為預(yù)防性措施c:舉例370mL造影劑，GFR100ml/min,比值為3.7d:定量水化指的是根據(jù)中心靜脈壓水平調(diào)整生理鹽水輸入，同時(shí)給相應(yīng)的速尿EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394798.慢性腎功能不全患者的血運(yùn)重建推薦9.血運(yùn)重建與瓣膜病的治療推薦瓣膜與冠脈聯(lián)合介入治療的推薦主要手術(shù)為血運(yùn)重建的瓣膜介入治療對(duì)于主動(dòng)脈瓣重度狹窄且要接受CABG、升主動(dòng)脈外科手術(shù)或其他瓣膜手術(shù)的患者推薦SAVR對(duì)于繼發(fā)性二尖瓣重度反流且要接受CABG治療、LVEF>30%的患者，推薦二尖瓣外科治療對(duì)于有癥狀的繼發(fā)性二尖瓣重度反流、LVEF<30%、但有心肌存活證據(jù)且選擇外科血運(yùn)重建的患者，可考慮二尖瓣外科修復(fù)推薦分類等級(jí)推薦分類等級(jí)主要手術(shù)為瓣膜介入治療的冠脈血運(yùn)重建存在主動(dòng)脈瓣/二尖瓣外科治療適應(yīng)癥且冠狀動(dòng)脈狹窄>70%的患者推薦CABG有主動(dòng)脈瓣/二尖瓣外科治療指征且冠狀動(dòng)脈狹窄50-70%的患者可考慮CABG有TAVI適應(yīng)癥且冠狀動(dòng)脈近段狹窄>70%的患者可考慮PCI有經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療且冠狀動(dòng)脈近段狹窄>70%的患者可考慮PCISAVR:手術(shù)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)TAVI:經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394809.血運(yùn)重建與瓣膜病的治療推薦瓣膜與冠脈聯(lián)合介入治療的推薦主10.合并外周動(dòng)脈疾病的血運(yùn)重建（1）頸動(dòng)脈狹窄患者接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的管理推薦對(duì)計(jì)劃行CABG的患者，推薦在包含神經(jīng)科醫(yī)師的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化頸動(dòng)脈血運(yùn)重建治療（方法和時(shí)機(jī)）對(duì)于計(jì)劃行CABG的患者，若近期（<6個(gè)月）有TIA/卒中史：頸動(dòng)脈狹窄50-90%的患者可考慮頸動(dòng)脈血運(yùn)重建頸動(dòng)脈狹窄50-90%的患者可考慮將CEA作為頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的第一選擇頸動(dòng)脈狹窄<50%的患者不推薦接受頸動(dòng)脈血運(yùn)重建對(duì)計(jì)劃行CABG且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者：若雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70-99%或單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70-90%且對(duì)側(cè)閉塞，可考慮頸動(dòng)脈血運(yùn)重建若頸動(dòng)脈狹窄70-90%，且存在一項(xiàng)或多項(xiàng)增加同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，為降低卒中風(fēng)險(xiǎn)可考慮頸動(dòng)脈血運(yùn)重建不推薦頸動(dòng)脈狹窄70-99%的患者常規(guī)接受預(yù)防性頸動(dòng)脈血運(yùn)重建CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);CEA:頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù);TIA:短暫性缺血發(fā)作推薦

分類等級(jí)EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3948110.合并外周動(dòng)脈疾病的血運(yùn)重建（1）頸動(dòng)脈狹窄患者接受冠狀10.合并外周動(dòng)脈疾病血運(yùn)重建（2）降低冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者卒中發(fā)生的圍術(shù)期管理策略對(duì)于接受CABG的患者，推薦近期（<6個(gè)月）有卒中/TIA史的患者接受頸動(dòng)脈DUS近期（<6個(gè)月）無(wú)TIA/卒中史的患者，有以下情況時(shí)可考慮在CABG術(shù)前接受頸動(dòng)脈DUS：年齡>70歲，多支病變，合并LEAD，頸動(dòng)脈雜音不推薦需行CABG且近期無(wú)卒中/TIA史的患者篩查有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄推薦

分類等級(jí)CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；DUS:多普勒超聲；LEAD:下肢動(dòng)脈疾病；TIA:短暫性缺血發(fā)作EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3948210.合并外周動(dòng)脈疾病血運(yùn)重建（2）降低冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患11.再次血運(yùn)重建的推薦BMS:金屬裸支架；CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；DES=藥物洗脫支架；ECG:心電圖；IMA:內(nèi)乳動(dòng)脈；IVUS:血管內(nèi)超聲；MI:心肌梗死；OCT:光學(xué)相干斷層成像；SVG:大隱靜脈移植術(shù)EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3948311.再次血運(yùn)重建的推薦BMS:金屬裸支架；CABG:冠狀動(dòng)11.再次血運(yùn)重建用于評(píng)估支架失敗的成像EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394新生內(nèi)膜增生邊緣夾層支架斷裂新生內(nèi)膜粥樣硬化晚期獲得性貼壁不良擴(kuò)張不全支架重構(gòu)評(píng)價(jià)支架失敗8411.再次血運(yùn)重建用于評(píng)估支架失敗的成像EuropeanH12.心律失?！倚孕穆墒С?、房顫血運(yùn)重建防止室性心律失常的推薦心肌血運(yùn)重建時(shí)預(yù)防和治療房顫的推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3948512.心律失常—室性心律失常、房顫血運(yùn)重建防止室性心律失常的13.CABG推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3948613.CABG推薦EuropeanHeartJourna13.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)LAD：左前降冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）仍然是最常見(jiàn)的心臟外科手術(shù)，并且該技術(shù)50年來(lái)不斷改進(jìn)EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394PCI手術(shù)過(guò)程8713.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)LAD：左前降冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移14.PCI手術(shù)過(guò)程BMS：裸金屬支架；BRS:可選擇的支架;DAPT:雙聯(lián)抗血小板治療支架和穿刺部位選擇的推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3948814.PCI手術(shù)過(guò)程BMS：裸金屬支架；BRS:可選擇的支架14.PCI手術(shù)侵入性評(píng)估推薦IVUS：血管內(nèi)超聲；OCT：光學(xué)相干斷層攝影術(shù)推薦升級(jí)：OCT用于優(yōu)化支架置入術(shù)，IIb→IIa類血管內(nèi)成像優(yōu)化手術(shù)過(guò)程的推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3948914.PCI手術(shù)侵入性評(píng)估推薦IVUS：血管內(nèi)超聲；OCT：14.PCI手術(shù)過(guò)程的推薦CTO：慢性閉塞；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。推薦升級(jí)：IIa→I類特殊病變的推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3949014.PCI手術(shù)過(guò)程的推薦CTO：慢性閉塞；PCI：經(jīng)皮冠狀15.抗栓治療-抗栓藥物的作用靶點(diǎn)抗血栓治療心肌血管重建及其藥物靶點(diǎn)EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3949115.抗栓治療-抗栓藥物的作用靶點(diǎn)抗血栓治療心肌血管重建及其15.抗栓治療-劑量及應(yīng)用時(shí)間

心肌血運(yùn)重建期間和術(shù)后抗血小板和抗凝藥的使用劑量推薦a特殊情況下減少劑量EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3949215.抗栓治療-劑量及應(yīng)用時(shí)間

心肌血運(yùn)重建期間和術(shù)后抗血小15.抗栓治療-SCAD介入治療前的推薦穩(wěn)定性冠心病患者接受經(jīng)皮血運(yùn)重建治療的抗栓策略推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3949315.抗栓治療-SCAD介入治療前的推薦穩(wěn)定性冠心病患者接受15.穩(wěn)定性心絞痛抗栓治療穩(wěn)定性冠心病患者接受經(jīng)皮血運(yùn)重建治療的抗栓策略推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3949415.穩(wěn)定性心絞痛抗栓治療穩(wěn)定性冠心病患者接受經(jīng)皮血運(yùn)重建治15.抗栓治療--NSTE-ACS經(jīng)皮PCI治療

EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3949515.抗栓治療--NSTE-ACS經(jīng)皮PCI治療

Europ15.抗栓治療—ACS患者PCI術(shù)后推薦NSTE-ACS和STEMI患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的維持治療推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3949615.抗栓治療—ACS患者PCI術(shù)后推薦NSTE-ACS和S15.抗栓治療—STEMI術(shù)前、術(shù)中GP=糖蛋白；PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前應(yīng)盡早基于阿司匹林和P2Y12抑制劑的抗血小板治療，DAPT包括阿司匹林和一種強(qiáng)P2Y12抑制劑是治療STEMI患者的基石。直接PCI術(shù)中，強(qiáng)制性立即足量抗凝治療可選擇普通肝素、比伐蘆定或依諾肝素。術(shù)后DAPT（阿司匹林聯(lián)用一種P2Y12抑制劑）治療方案常規(guī)推薦應(yīng)用12個(gè)月。STEMI患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的抗栓治療推薦EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3949715.抗栓治療—STEMI術(shù)前、術(shù)中GP=糖蛋白；PCI=15.抗栓治療-CABG的DAPT治療行心臟外科手術(shù)的和穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性冠心病的患者的雙聯(lián)抗血小板治療EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy3949815.抗栓治療-CABG的DAPT治療行心臟外科手術(shù)的和穩(wěn)定15.