第十二節(jié)呼吸衰竭病人的護(hù)理

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第十二節(jié)呼吸衰竭病人的護(hù)理

呼吸衰竭的概念、身心狀況、血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)、氧療原那么和療效觀察重點(diǎn)

呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制與病情監(jiān)測難點(diǎn)

運(yùn)用比較法，掌握不同呼吸衰竭的氧療原則

注意1概念分類病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1概述1COPD等病因通氣障礙換氣障礙低氧血癥和〔或〕高碳酸血癥病理生理紊亂的綜合征或概念原發(fā)病表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺

急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因④肺內(nèi)動-靜脈解剖分流1肺通氣缺乏2彌散障礙⑤胸廓于胸膜病變3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機(jī)制血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標(biāo)準(zhǔn)

按病程分型分類急性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭本節(jié)重點(diǎn)介紹按病理生理和血?dú)夥治龇症裥秃粑ソ?/p>

Ⅱ性呼吸衰竭5病因臨床表現(xiàn)輔助檢查處理要點(diǎn)呼吸衰竭2慢性呼吸衰竭急性呼吸衰竭

COPD〔最常見〕重癥哮喘嚴(yán)重肺結(jié)核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸急性呼吸道阻塞病變呼吸中樞抑制：腦血管神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)受損：手術(shù)、外傷、麻醉病因除原發(fā)病病癥外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.病癥2.體征各臟器損害體征臨床表現(xiàn)急慢性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)根本相似，也存在不同〔1〕呼吸困難：慢性：表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，費(fèi)力伴呼氣延長，嚴(yán)重時呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉〞時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。急性：最早、最突出的病癥，“三凹征〞，陳施氏、比奧氏呼吸1.病癥〔2〕發(fā)紺〔急慢根本相同〕是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指〔趾〕甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響?？诖郊爸讣装l(fā)紺〔3〕精神神經(jīng)病癥輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。┚裆窠?jīng)系統(tǒng)病癥〔4〕循環(huán)系統(tǒng)病癥急性：早期血壓增高、心動過速、嚴(yán)重的低氧血癥、酸中毒、循環(huán)衰竭、心律失常，心跳驟停慢性：CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心呂加快，因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動性頭痛。肺動脈高壓，體循環(huán)淤血?！?〕消化和泌尿系統(tǒng)病癥嚴(yán)重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害病癥，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。上消化道出血外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。局部病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.體征球結(jié)膜充血水腫

血?dú)夥治鍪谴_定有無呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查動脈采血進(jìn)行動脈血?dú)夥治鎏幚硪c(diǎn)

2.氧療

3.增加通氣量，減少CO2潴留

1.保持呼吸道通暢呼吸衰竭病人的護(hù)理病因誘因

COPD〔最常見〕重癥哮喘嚴(yán)重肺結(jié)核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無力呼吸道感染〔最常見〕高濃度吸氧手術(shù)外傷麻醉起病情況診治經(jīng)過既往健康狀況病史【護(hù)理評估】與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關(guān)。清理呼吸道無效

與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、肺泡彌散障礙有關(guān)低效性呼吸型態(tài)

與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。急性意識障礙

與病情危重、死亡威脅及需求未能滿足有關(guān)。焦慮

氣體交換受損

與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥【護(hù)理診斷及合作性問題】1.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.營養(yǎng)改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.未發(fā)生并發(fā)癥

【護(hù)理目標(biāo)】一般護(hù)理用藥護(hù)理

病情觀察氧療護(hù)理

預(yù)防受傷

機(jī)械通氣健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】心理護(hù)理1．休息與體位

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。

一般護(hù)理呼吸衰竭多采用半坐位2．飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少食多餐，進(jìn)餐時持續(xù)給氧。對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。注意監(jiān)測CO2

變化

1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4.監(jiān)測并記錄出入液量，5.監(jiān)測血?dú)夥治龊脱瘷z查6.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。7.觀察嘔吐物和糞便性狀8.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理?！捕巢∏橛^察〔三〕預(yù)防受傷多因素病人受傷意識障礙氣管插管損傷褥瘡〔四〕用藥護(hù)理茶堿類、β2受體沖動劑呼吸興奮劑禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物藥物護(hù)理遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應(yīng)用抗生素病人注意有無“二重感染〞。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。藥物護(hù)理在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，適當(dāng)提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時速度不宜過快，假設(shè)出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提示呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。假設(shè)4～12h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反響時，應(yīng)立即報告醫(yī)師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制?！参濉逞醑熥o(hù)理〔1〕氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO2＞60mmHg。重要治療措施〔2〕氧療的方法：臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴(yán)重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度〔%〕=21+4氧流量〔L/min〕。鼻塞法鼻導(dǎo)管面罩吸氧〔3〕氧療的原那么：①I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)短時間、間歇、較高濃度〔35%＜吸氧濃度＜50%〕或高濃度〔＞50%〕氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。②II型呼吸衰竭：給予低流量〔1～2L/min〕、低濃度〔＜35%〕持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上?！?〕氧療療效的觀察：假設(shè)呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。假設(shè)發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。假設(shè)意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。吸氧及停止的護(hù)理記錄〔1〕去除呼吸道分泌物指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。病情嚴(yán)重、意識不清病人，應(yīng)及時吸痰。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑，口服或霧化吸入祛痰藥?！擦硻C(jī)械通氣的護(hù)理〔1〕建立人工氣道對于病情嚴(yán)重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險或PaCO2進(jìn)行性增高的病人，假設(shè)常規(guī)治療無效，應(yīng)及時建立人工氣道和機(jī)械通氣支持。根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度呼吸機(jī)人工氣道和機(jī)械通氣持機(jī)械通氣病人的護(hù)理

①做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。②按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管③加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測。④注意吸入氣體加溫和濕化，及時吸痰。⑤停用呼吸機(jī)前后做好撤機(jī)護(hù)理?！财摺承睦碜o(hù)理經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人。采用各項醫(yī)療護(hù)理措施前，向病人作簡要說明，給病人平安感，取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力?！舶恕辰】抵笇?dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、開展與治療、護(hù)理過程，與其共同制定長期防治方案。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會合理家庭氧療的方法以及本卷須知。

2．疾病預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。假設(shè)病情變化，應(yīng)及時就診。健康指導(dǎo)

3．生活指導(dǎo)勸告吸煙病人戒煙，防止吸入刺激性氣體；改進(jìn)膳食，增進(jìn)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)病人制定合理的活動與休息方案，勞逸結(jié)合，以維護(hù)心、肺功能狀態(tài)

4．用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、用量和本卷須知及不良反響等。1.病人呼吸頻率節(jié)律正常2.PaO2、PaCO2等指標(biāo)是否正常3.氣道是否通暢，痰鳴音是否消失4.焦慮是否減輕或消失5.掌握有效呼吸、咳嗽技術(shù)6．有無與低氧血癥和高碳酸血癥相關(guān)的損害【護(hù)理評價】急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕

急性呼吸衰竭的一種類型，是急性肺損傷的嚴(yán)重階段，是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。臨床特點(diǎn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，以呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為