第7章靜脈全身麻醉課件

目的與要求掌握：常用靜脈麻醉的適應(yīng)證和禁忌證熟悉：監(jiān)測下的靜脈麻醉管理；常用靜脈麻醉的并發(fā)癥了解：靜脈全身麻醉的特點、常用靜脈麻醉的麻醉方法目的與要求掌握：常用靜脈麻醉的適應(yīng)證和禁忌證11665

在狗身上做靜脈誘導(dǎo)1845

發(fā)明中空的針頭1855

發(fā)明注射器1872

靜脈注射水合氯醛1934

硫賁妥鈉成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主要藥物1960s藥代動力學(xué)模型及靜脈麻醉藥輸注方案

靜脈麻醉的發(fā)展簡史1665在狗身上做靜脈誘導(dǎo)靜脈麻醉的發(fā)展簡史2靜脈麻醉的發(fā)展簡史1974異丙酚（得普利麻）合成1980計算機(jī)控制靜脈輸注系統(tǒng)1986得普利麻正式上市1983

Schuttler＆Schwilden首次提出TCI概念1996

TCI泵上市2001得普利麻被美國FDA批準(zhǔn)用于2個月以上兒童2003

帶有TCI功能的靜脈麻醉工作站上市靜脈麻醉的發(fā)展簡史1974異丙酚（得普利麻）合成3靜脈麻醉的概念將全麻藥注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈麻醉靜脈麻醉的概念將全麻藥注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)4靜脈麻醉的優(yōu)點1

誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速2

病人舒適3

無誘導(dǎo)期興奮和躁動4

術(shù)中鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)控靜脈麻醉的優(yōu)點1誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速5靜脈麻醉的優(yōu)點5

蘇醒期可預(yù)測6

蘇醒平穩(wěn)7

蘇醒期惡心、嘔吐發(fā)生率低8

對手術(shù)室環(huán)境無污染靜脈麻醉的優(yōu)點5蘇醒期可預(yù)測6靜脈麻醉的缺點對靜脈有刺激性(異丙酚、依托咪酯)可控性低不能連續(xù)監(jiān)測血藥濃度受肝、腎功能的影響、長時間應(yīng)用有蓄積作用麻醉效能較弱，鎮(zhèn)痛不良肌松作用差單獨應(yīng)用只適合于短小手術(shù)靜脈麻醉的缺點對靜脈有刺激性(異丙酚、依托咪酯)7吸入麻醉靜脈麻醉呼吸道刺激作用環(huán)境污染可控性設(shè)備要求無簡單差無污染

有需要特殊揮發(fā)罐手術(shù)室環(huán)境及大氣污染與血/氣分配系數(shù)有關(guān)吸入麻醉靜脈麻醉呼吸道刺激作用環(huán)境污染可控性設(shè)備要求無簡單差8全憑靜脈麻醉

(TotalIntravenousAnesthesia,TIVA)TIVA是指完全采用靜脈麻醉藥及輔助藥來對病人實施麻醉的方法。它強(qiáng)調(diào)所用的藥物均經(jīng)靜脈注入全憑靜脈麻醉

(TotalIntravenousAnes9全憑靜脈麻醉的傳統(tǒng)給藥方法

單次靜脈注射間隔重復(fù)靜脈注射持續(xù)靜脈輸注

1.機(jī)械泵給藥連續(xù)輸注

2.靶控輸注（TCI）全憑靜脈麻醉的傳統(tǒng)給藥方法

單次靜脈注射10靶控輸注(TargetControlledInfusionTCI)

——

一種全新的持續(xù)全憑靜脈麻醉給藥方法TCI是微機(jī)控制的靜脈輸注系統(tǒng)，利用智能化藥物輸注設(shè)備，快速達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)藥物濃度，并根據(jù)臨床需要進(jìn)行調(diào)節(jié)靶控輸注(TargetControlledInfusio11使用便利（實踐方面）TCI的優(yōu)點操作簡單易于達(dá)到所需的麻醉水平可顯示計算的血藥濃度可顯示計算的效應(yīng)部位的藥物濃度可預(yù)測病人清醒時間能自動補(bǔ)償中斷的藥物輸注省去計算所需時間使用便利（實踐方面）TCI的優(yōu)點操作簡單12易于調(diào)控麻醉深度（理論方面）TCI的優(yōu)點能很好地控制麻醉深度麻醉過程更為平穩(wěn)呼吸、循環(huán)功能更為穩(wěn)定易于調(diào)控麻醉深度（理論方面）TCI的優(yōu)點能很好地控制麻醉深度13其它方面TCI的優(yōu)點便于攜帶有數(shù)據(jù)儲存和提取功能麻醉過程中可設(shè)置文件記錄其它方面TCI的優(yōu)點便于攜帶14TCI在手術(shù)中的應(yīng)用

耗時較短的手術(shù)可以用于中、長時間的手術(shù)過去現(xiàn)在和將來TCI在手術(shù)中的應(yīng)用

耗時較短可以用于中、長時間的手術(shù)15監(jiān)測下的麻醉管理(MAC)指由麻醉醫(yī)師為接受診斷、治療性操作的病人提供特別的醫(yī)療服務(wù)。包括鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥的使用生命體征的維護(hù)并發(fā)癥的處理監(jiān)測下的麻醉管理(MAC)指由麻醉醫(yī)師為接受診斷、治療性操作16常用的靜脈麻醉藥硫噴妥鈉氯氨酮依托咪脂異丙酚咪達(dá)唑侖常用的靜脈麻醉藥硫噴妥鈉17靜脈麻醉藥藥代學(xué)參數(shù)的比較項目硫賁妥鈉依托咪酯咪達(dá)唑侖異丙酚

起效(min)

11?-11作用時間(min)5-8515-175-10半衰期(min)002-31-2誘導(dǎo)劑量(mg/kg)2.5-4.50.2-0.60.1-0.21-2.5維持劑量不用不用0.1580-150(μg/kg/min)術(shù)后惡心嘔吐(%)10-2030-408-101-3靜脈麻醉藥藥代學(xué)參數(shù)的比較項目硫賁18硫噴妥鈉靜脈麻醉巴比妥類靜脈麻醉藥、強(qiáng)堿性、PH10。藥效學(xué)：

1.植物神經(jīng)作用：興奮副交感神經(jīng)作用。

2.呼吸、循環(huán)的抑制作用。

3.中樞系統(tǒng)作用：超短效作用和降低顱內(nèi)壓。

4.抗驚厥作用?，F(xiàn)狀：基本處于淘汰位置硫噴妥鈉靜脈麻醉巴比妥類靜脈麻醉藥、強(qiáng)堿性、PH10。19硫噴妥鈉靜脈全麻麻醉方法(一)單次注入。短小手術(shù)和全麻誘導(dǎo)，4-6mg/kg，濃度2.5%。(二)分次注入法。短時間的手術(shù)，每次3—5毫升，追加注射2—3毫升，成人總劑量為0.5g。麻醉全程嚴(yán)密觀察血壓，呼吸的變化，準(zhǔn)備好麻醉機(jī)等急救設(shè)備。硫噴妥鈉靜脈全麻麻醉方法20硫噴妥鈉靜脈全麻的注意事項易出現(xiàn)舌下墜，要托下頜。易至呼吸抑制和血壓下降。切勿注入皮下組織，以免引起壞死。避免咽喉部及肛門會陰部刺激，否則易發(fā)生喉痙攣，一旦發(fā)生必須立即加壓給氧并停止刺激。硫噴妥鈉靜脈全麻的注意事項易出現(xiàn)舌下墜，要托下頜。21硫噴妥鈉靜脈全麻并發(fā)癥呼吸抑制循環(huán)抑制注射痛、靜脈炎和動脈內(nèi)膜炎過敏反應(yīng)，少見硫噴妥鈉靜脈全麻并發(fā)癥呼吸抑制22硫噴妥鈉靜脈全麻的適應(yīng)癥短小手術(shù)。全麻誘導(dǎo)。腦保護(hù)作用。降低顱內(nèi)壓，腦代謝和腦氧代謝。止痙和治療局麻藥毒性反應(yīng)。硫噴妥鈉靜脈全麻的適應(yīng)癥短小手術(shù)。23硫噴妥鈉靜脈全麻的禁忌癥心功能不全者。低血容量未糾正或休克病人。有呼吸道阻塞或可能發(fā)生阻塞的病人（如口底急性蜂窩組織炎病人）。消化道梗阻病人及具有發(fā)生嘔吐返流可能的病人、咽喉部及肛門手術(shù)等均不宜使用。硫噴妥鈉靜脈全麻的禁忌癥心功能不全者。24氯胺酮靜脈麻醉中樞系統(tǒng)作用呼吸系統(tǒng)作用呼吸可有短暫的抑制，隨即恢復(fù)。唾液腺分泌和支氣管分泌顯著增多，對支氣管平滑肌有松弛作用眼內(nèi)壓、腹內(nèi)壓心血管系統(tǒng)作用：興奮使心率增快和血壓上升，肺動脈壓力升高17—18％最新研究：抗炎作用、對缺血再灌注損傷臟器有保護(hù)作用、小劑量使用有減少嗎啡類藥物的劑量等。氯胺酮靜脈麻醉25氯胺酮麻醉方法是目前唯一的具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥純氯胺酮靜脈麻醉肌肉注射法4-6mg/kg

靜脈注射法1-2mg/kg，總量<6mg/kg

靜脈滴注法100mg+100ml5%GS液，先誘導(dǎo)再靜滴。氯胺酮復(fù)合麻醉氯胺酮麻醉方法是目前唯一的具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥26氯胺酮麻醉的并發(fā)癥血壓升高

顱內(nèi)壓，眼內(nèi)壓增高

呼吸抑制

喉痙攣，呼吸道梗阻惡夢或精神癥狀

暫時失明。一般持續(xù)時間為30一60分鐘，可以自行恢復(fù)。惡心嘔吐

氯胺酮麻醉的并發(fā)癥血壓升高27氯胺酮麻醉的適應(yīng)癥短小手術(shù)麻醉誘導(dǎo)小兒麻醉用于抑郁癥病人的治療和麻醉在哮喘和介毒中的應(yīng)用疼痛治療臟器功能的保護(hù)氯胺酮麻醉的適應(yīng)癥短小手術(shù)28氯胺酮麻醉的禁忌癥高血壓顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)占位性病變者高眼內(nèi)壓者甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)病人心衰和休克病人顛癇和精神分裂癥患者咽喉、口鼻腔手術(shù)患者氯胺酮麻醉的禁忌癥高血壓29

異丙酚麻醉

異丙酚是麻醉醫(yī)生最喜歡的靜脈麻醉藥。具有起效快，作用時間短的特點。無明顯鎮(zhèn)痛作用，用于麻醉誘導(dǎo)及維持均較平穩(wěn)，蘇醒快而完全，無明顯蓄積作用。異丙酚麻醉異丙酚是麻醉醫(yī)生最喜30異丙酚性能起效快，蘇醒也快而完全，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)缺血再灌注損傷作用。異丙酚具有擴(kuò)張支氣管的作用，適用于COPD的病人呼吸系統(tǒng)：抑制，表現(xiàn)為呼吸變淺、慢、和潮氣量變小。循環(huán)系統(tǒng)：抑制作用靜脈注射痛：預(yù)防異丙酚性能起效快，蘇醒也快而完全，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)缺血再灌注31異丙酚麻醉方法和適應(yīng)癥靜脈誘導(dǎo)。全憑靜脈麻醉。需和麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用。門診短小手術(shù)和內(nèi)鏡檢查。如無痛人流，腸鏡檢查。MAC異丙酚麻醉方法和適應(yīng)癥靜脈誘導(dǎo)。32異丙酚和門診手術(shù)異丙酚起效快而平穩(wěn)蘇醒早而完全抗惡心嘔吐無定向障礙等不良反應(yīng)適用于門診手術(shù)，尤其是抗嘔吐效應(yīng)能顯著降低門診病人的再住院率，并減少費用支出異丙酚和門診手術(shù)異丙酚起效快而平穩(wěn)33異丙酚的缺點

Anaesthesia.2003報道異丙酚麻醉或鎮(zhèn)靜后出現(xiàn)性幻覺CurrDrugTargets.2002報道臨床劑量的異丙酚可造成可逆的、與劑量相關(guān)的血小板功能抑制Neurology.2002報道異丙酚用藥后各階段可引起癲癇樣癥狀，即所謂的SLP綜合癥Anaesthesia.2003報道異丙酚用藥的性別差異異丙酚的缺點

Anaesthesia.2003報道異丙酚麻34異丙酚麻醉的并發(fā)癥異丙酚呼吸抑制明顯且嚴(yán)重。抑制心血管系統(tǒng)，其血壓下降和心率增快。注射部位疼痛，發(fā)生率為10％一58％。有時精神錯亂，體表異感，幻覺，甚至顛癇發(fā)作。長期應(yīng)用可致高脂血癥。異丙酚麻醉的并發(fā)癥異丙酚呼吸抑制明顯且嚴(yán)重。35咪達(dá)唑侖靜脈麻醉咪達(dá)唑侖(Midazolam)具有水溶性及消除半衰期短的特點，常作為麻醉前用藥，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、嗜睡和逆行性遺忘作用，經(jīng)靜脈或肌注均有效，其效果明顯優(yōu)于安定。在靜脈全麻的誘導(dǎo)與維持中，咪達(dá)唑侖也是常用組合藥物之一。咪達(dá)唑侖靜脈麻醉咪達(dá)唑侖(Midazolam)具有水溶性及消36咪達(dá)唑侖靜脈麻醉

麻醉方法麻醉誘導(dǎo)劑量0．1一0．4mg／kg不等，凡高齡、體弱、伍用鎮(zhèn)痛藥者用量應(yīng)酌減。麻醉維持常與其他麻醉藥復(fù)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖靜脈麻醉麻醉方法37咪達(dá)唑侖靜脈麻醉的禁忌癥幾乎無咪達(dá)唑侖靜脈麻醉的禁忌癥幾乎無38咪達(dá)唑侖靜脈麻醉適應(yīng)癥心血管手術(shù)；顱內(nèi)手術(shù)；門診小手術(shù)或各種診治性操作，如消化道內(nèi)窺鏡檢查，心導(dǎo)管檢查，血管造影、心臟電復(fù)律等。麻醉前用藥。咪達(dá)唑侖靜脈麻醉適應(yīng)癥心血管手術(shù)；39咪達(dá)唑侖靜脈麻醉并發(fā)癥可有呼吸抑制并與劑量相關(guān)咪達(dá)唑侖靜脈麻醉并發(fā)癥可有呼吸抑制并與劑量相關(guān)40依托咪酯靜脈麻醉依托咪酯(Etomida)為弱效、短效的催眠藥，可兼作靜脈全麻藥。有輕度的擴(kuò)張冠脈作用，降低冠脈阻力和心肌氧耗，增加心肌血流等，麻醉方法

1．全麻誘導(dǎo)

2.短小手術(shù)。依托咪酯靜脈麻醉依托咪酯(Etomida)為弱效、短效的催眠41依托咪酯的性能系強(qiáng)效催眠藥，起效快，時效較短，蘇醒迅速。循環(huán)系統(tǒng)作用：對血壓、心率、心輸出量幾乎無影響，常用于危重病人的全麻誘導(dǎo)。呼吸系統(tǒng)作用：呼吸抑制輕微肝、腎功能：無影響，有腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用。中樞系統(tǒng)：降低腦血流量、顱內(nèi)壓及代謝率。依托咪酯的性能系強(qiáng)效催眠藥，起效快，時效較短，蘇醒迅速。42依托咪酯靜脈麻醉適應(yīng)癥禁忌癥依托昧酯可使促皮質(zhì)激素效應(yīng)消失，皮質(zhì)激素釋放量減少。免疫抑制癥、膿毒敗血癥、器官移植病人應(yīng)慎用或禁用。注射時可有不能自制的肌肉強(qiáng)直和陣攣，安定可減少其發(fā)生。局部注射疼痛，發(fā)生率達(dá)20％?？捎袗盒膰I吐，麻醉前給予東莨菪堿或阿托品是必要的，對誤吸應(yīng)以預(yù)防主。血流動力學(xué)影響小，用于危重病人的麻醉。門診短小手術(shù)。依托咪酯靜脈麻醉適應(yīng)癥禁忌癥依托昧酯可使促皮質(zhì)激素效應(yīng)消失，43芬太尼及其衍生物靜脈麻醉芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼芬太尼及其衍生物靜脈麻醉芬太尼44芬太尼靜脈麻醉功能強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，循環(huán)影響輕微，毒性低，時效短。麻醉方法1．麻醉誘導(dǎo)2．麻醉維持作為全麻的只要輔助藥物3．MAC芬太尼靜脈麻醉功能強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，循環(huán)影響輕微，毒性低，時效短。45芬太尼靜脈麻醉適應(yīng)癥大劑量芬太尼靜脈麻醉主要用于心內(nèi)直視手術(shù)，長時間的創(chuàng)傷性很大的胸內(nèi)手術(shù)以及大血管手術(shù)，切皮、劈胸骨、主動脈根部操作、體外轉(zhuǎn)流開始后，麻醉常偏淺，應(yīng)注意并加以預(yù)防但當(dāng)設(shè)備條件較差，尤其是缺乏呼吸輔助設(shè)備者，切忌使用大劑量芬太尼麻醉。神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛和其他麻醉的輔助用藥。麻醉誘導(dǎo)。芬太尼靜脈麻醉適應(yīng)癥大劑量芬太尼靜脈麻醉主要用于心內(nèi)直視手術(shù)46芬太尼靜脈麻醉注意點心率的變化，興奮延髓迷走神經(jīng)核倉咳、呼吸遺忘呼吸抑制芬太尼靜脈麻醉注意點心率的變化，興奮延髓迷走神經(jīng)核47舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍。消除半衰期較短，但其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間卻較長，為芬太尼的2倍。與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼靜脈麻醉時患者循環(huán)功能更為穩(wěn)定，因此它更適用心血管手術(shù)與老年病人的麻醉。舒芬太尼麻醉時對呼吸系統(tǒng)的影響呈劑量依賴性，抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果優(yōu)于芬太尼副作用與芬太尼相似。舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍。48給藥方法及注意點

舒芬太尼麻醉時可采用三種給藥方法：誘導(dǎo)期總量一次給予，一定劑量誘導(dǎo)后術(shù)中按需追加，或一定劑量誘導(dǎo)后持續(xù)靜脈滴注維持。注意點

1舒芬太尼有明顯的呼吸遺忘作用，靜脈維持須在

30-40分前停藥。

2心率減慢作用給藥方法及注意點舒芬太尼麻醉時可采用三種給藥方法：誘導(dǎo)期總49瑞芬太尼是新型超短時效阿片類鎮(zhèn)痛藥消除半衰期約為9分鐘。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相當(dāng)。被血內(nèi)非特異性酯酶迅速水解可使腦血管收縮，顱內(nèi)壓明顯降低瑞芬太尼是新型超短時效阿片類鎮(zhèn)痛藥50瑞芬太尼

用法靜脈注射2～4ug/kg行氣管插管，可有效抑制插管反應(yīng)。不行，會造成血壓和心率的劇降。維持過程中，與靜脈或吸入全麻藥合用時劑量為每分鐘0.25～2ug/kg。瑞芬太尼用法51目的與要求掌握：常用靜脈麻醉的適應(yīng)證和禁忌證熟悉：監(jiān)測下的靜脈麻醉管理；常用靜脈麻醉的并發(fā)癥了解：靜脈全身麻醉的特點、常用靜脈麻醉的麻醉方法目的與要求掌握：常用靜脈麻醉的適應(yīng)證和禁忌證521665

在狗身上做靜脈誘導(dǎo)1845

發(fā)明中空的針頭1855

發(fā)明注射器1872

靜脈注射水合氯醛1934

硫賁妥鈉成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主要藥物1960s藥代動力學(xué)模型及靜脈麻醉藥輸注方案

靜脈麻醉的發(fā)展簡史1665在狗身上做靜脈誘導(dǎo)靜脈麻醉的發(fā)展簡史53靜脈麻醉的發(fā)展簡史1974異丙酚（得普利麻）合成1980計算機(jī)控制靜脈輸注系統(tǒng)1986得普利麻正式上市1983

Schuttler＆Schwilden首次提出TCI概念1996

TCI泵上市2001得普利麻被美國FDA批準(zhǔn)用于2個月以上兒童2003

帶有TCI功能的靜脈麻醉工作站上市靜脈麻醉的發(fā)展簡史1974異丙酚（得普利麻）合成54靜脈麻醉的概念將全麻藥注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈麻醉靜脈麻醉的概念將全麻藥注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)55靜脈麻醉的優(yōu)點1

誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速2

病人舒適3

無誘導(dǎo)期興奮和躁動4

術(shù)中鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)控靜脈麻醉的優(yōu)點1誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速56靜脈麻醉的優(yōu)點5

蘇醒期可預(yù)測6

蘇醒平穩(wěn)7

蘇醒期惡心、嘔吐發(fā)生率低8

對手術(shù)室環(huán)境無污染靜脈麻醉的優(yōu)點5蘇醒期可預(yù)測57靜脈麻醉的缺點對靜脈有刺激性(異丙酚、依托咪酯)可控性低不能連續(xù)監(jiān)測血藥濃度受肝、腎功能的影響、長時間應(yīng)用有蓄積作用麻醉效能較弱，鎮(zhèn)痛不良肌松作用差單獨應(yīng)用只適合于短小手術(shù)靜脈麻醉的缺點對靜脈有刺激性(異丙酚、依托咪酯)58吸入麻醉靜脈麻醉呼吸道刺激作用環(huán)境污染可控性設(shè)備要求無簡單差無污染

有需要特殊揮發(fā)罐手術(shù)室環(huán)境及大氣污染與血/氣分配系數(shù)有關(guān)吸入麻醉靜脈麻醉呼吸道刺激作用環(huán)境污染可控性設(shè)備要求無簡單差59全憑靜脈麻醉

(TotalIntravenousAnesthesia,TIVA)TIVA是指完全采用靜脈麻醉藥及輔助藥來對病人實施麻醉的方法。它強(qiáng)調(diào)所用的藥物均經(jīng)靜脈注入全憑靜脈麻醉

(TotalIntravenousAnes60全憑靜脈麻醉的傳統(tǒng)給藥方法

單次靜脈注射間隔重復(fù)靜脈注射持續(xù)靜脈輸注

1.機(jī)械泵給藥連續(xù)輸注

2.靶控輸注（TCI）全憑靜脈麻醉的傳統(tǒng)給藥方法

單次靜脈注射61靶控輸注(TargetControlledInfusionTCI)

——

一種全新的持續(xù)全憑靜脈麻醉給藥方法TCI是微機(jī)控制的靜脈輸注系統(tǒng)，利用智能化藥物輸注設(shè)備，快速達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)藥物濃度，并根據(jù)臨床需要進(jìn)行調(diào)節(jié)靶控輸注(TargetControlledInfusio62使用便利（實踐方面）TCI的優(yōu)點操作簡單易于達(dá)到所需的麻醉水平可顯示計算的血藥濃度可顯示計算的效應(yīng)部位的藥物濃度可預(yù)測病人清醒時間能自動補(bǔ)償中斷的藥物輸注省去計算所需時間使用便利（實踐方面）TCI的優(yōu)點操作簡單63易于調(diào)控麻醉深度（理論方面）TCI的優(yōu)點能很好地控制麻醉深度麻醉過程更為平穩(wěn)呼吸、循環(huán)功能更為穩(wěn)定易于調(diào)控麻醉深度（理論方面）TCI的優(yōu)點能很好地控制麻醉深度64其它方面TCI的優(yōu)點便于攜帶有數(shù)據(jù)儲存和提取功能麻醉過程中可設(shè)置文件記錄其它方面TCI的優(yōu)點便于攜帶65TCI在手術(shù)中的應(yīng)用

耗時較短的手術(shù)可以用于中、長時間的手術(shù)過去現(xiàn)在和將來TCI在手術(shù)中的應(yīng)用

耗時較短可以用于中、長時間的手術(shù)66監(jiān)測下的麻醉管理(MAC)指由麻醉醫(yī)師為接受診斷、治療性操作的病人提供特別的醫(yī)療服務(wù)。包括鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥的使用生命體征的維護(hù)并發(fā)癥的處理監(jiān)測下的麻醉管理(MAC)指由麻醉醫(yī)師為接受診斷、治療性操作67常用的靜脈麻醉藥硫噴妥鈉氯氨酮依托咪脂異丙酚咪達(dá)唑侖常用的靜脈麻醉藥硫噴妥鈉68靜脈麻醉藥藥代學(xué)參數(shù)的比較項目硫賁妥鈉依托咪酯咪達(dá)唑侖異丙酚

起效(min)

11?-11作用時間(min)5-8515-175-10半衰期(min)002-31-2誘導(dǎo)劑量(mg/kg)2.5-4.50.2-0.60.1-0.21-2.5維持劑量不用不用0.1580-150(μg/kg/min)術(shù)后惡心嘔吐(%)10-2030-408-101-3靜脈麻醉藥藥代學(xué)參數(shù)的比較項目硫賁69硫噴妥鈉靜脈麻醉巴比妥類靜脈麻醉藥、強(qiáng)堿性、PH10。藥效學(xué)：

1.植物神經(jīng)作用：興奮副交感神經(jīng)作用。

2.呼吸、循環(huán)的抑制作用。

3.中樞系統(tǒng)作用：超短效作用和降低顱內(nèi)壓。

4.抗驚厥作用。現(xiàn)狀：基本處于淘汰位置硫噴妥鈉靜脈麻醉巴比妥類靜脈麻醉藥、強(qiáng)堿性、PH10。70硫噴妥鈉靜脈全麻麻醉方法(一)單次注入。短小手術(shù)和全麻誘導(dǎo)，4-6mg/kg，濃度2.5%。(二)分次注入法。短時間的手術(shù)，每次3—5毫升，追加注射2—3毫升，成人總劑量為0.5g。麻醉全程嚴(yán)密觀察血壓，呼吸的變化，準(zhǔn)備好麻醉機(jī)等急救設(shè)備。硫噴妥鈉靜脈全麻麻醉方法71硫噴妥鈉靜脈全麻的注意事項易出現(xiàn)舌下墜，要托下頜。易至呼吸抑制和血壓下降。切勿注入皮下組織，以免引起壞死。避免咽喉部及肛門會陰部刺激，否則易發(fā)生喉痙攣，一旦發(fā)生必須立即加壓給氧并停止刺激。硫噴妥鈉靜脈全麻的注意事項易出現(xiàn)舌下墜，要托下頜。72硫噴妥鈉靜脈全麻并發(fā)癥呼吸抑制循環(huán)抑制注射痛、靜脈炎和動脈內(nèi)膜炎過敏反應(yīng)，少見硫噴妥鈉靜脈全麻并發(fā)癥呼吸抑制73硫噴妥鈉靜脈全麻的適應(yīng)癥短小手術(shù)。全麻誘導(dǎo)。腦保護(hù)作用。降低顱內(nèi)壓，腦代謝和腦氧代謝。止痙和治療局麻藥毒性反應(yīng)。硫噴妥鈉靜脈全麻的適應(yīng)癥短小手術(shù)。74硫噴妥鈉靜脈全麻的禁忌癥心功能不全者。低血容量未糾正或休克病人。有呼吸道阻塞或可能發(fā)生阻塞的病人（如口底急性蜂窩組織炎病人）。消化道梗阻病人及具有發(fā)生嘔吐返流可能的病人、咽喉部及肛門手術(shù)等均不宜使用。硫噴妥鈉靜脈全麻的禁忌癥心功能不全者。75氯胺酮靜脈麻醉中樞系統(tǒng)作用呼吸系統(tǒng)作用呼吸可有短暫的抑制，隨即恢復(fù)。唾液腺分泌和支氣管分泌顯著增多，對支氣管平滑肌有松弛作用眼內(nèi)壓、腹內(nèi)壓心血管系統(tǒng)作用：興奮使心率增快和血壓上升，肺動脈壓力升高17—18％最新研究：抗炎作用、對缺血再灌注損傷臟器有保護(hù)作用、小劑量使用有減少嗎啡類藥物的劑量等。氯胺酮靜脈麻醉76氯胺酮麻醉方法是目前唯一的具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥純氯胺酮靜脈麻醉肌肉注射法4-6mg/kg

靜脈注射法1-2mg/kg，總量<6mg/kg

靜脈滴注法100mg+100ml5%GS液，先誘導(dǎo)再靜滴。氯胺酮復(fù)合麻醉氯胺酮麻醉方法是目前唯一的具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥77氯胺酮麻醉的并發(fā)癥血壓升高

顱內(nèi)壓，眼內(nèi)壓增高

呼吸抑制

喉痙攣，呼吸道梗阻惡夢或精神癥狀

暫時失明。一般持續(xù)時間為30一60分鐘，可以自行恢復(fù)。惡心嘔吐

氯胺酮麻醉的并發(fā)癥血壓升高78氯胺酮麻醉的適應(yīng)癥短小手術(shù)麻醉誘導(dǎo)小兒麻醉用于抑郁癥病人的治療和麻醉在哮喘和介毒中的應(yīng)用疼痛治療臟器功能的保護(hù)氯胺酮麻醉的適應(yīng)癥短小手術(shù)79氯胺酮麻醉的禁忌癥高血壓顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)占位性病變者高眼內(nèi)壓者甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)病人心衰和休克病人顛癇和精神分裂癥患者咽喉、口鼻腔手術(shù)患者氯胺酮麻醉的禁忌癥高血壓80

異丙酚麻醉

異丙酚是麻醉醫(yī)生最喜歡的靜脈麻醉藥。具有起效快，作用時間短的特點。無明顯鎮(zhèn)痛作用，用于麻醉誘導(dǎo)及維持均較平穩(wěn)，蘇醒快而完全，無明顯蓄積作用。異丙酚麻醉異丙酚是麻醉醫(yī)生最喜81異丙酚性能起效快，蘇醒也快而完全，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)缺血再灌注損傷作用。異丙酚具有擴(kuò)張支氣管的作用，適用于COPD的病人呼吸系統(tǒng)：抑制，表現(xiàn)為呼吸變淺、慢、和潮氣量變小。循環(huán)系統(tǒng)：抑制作用靜脈注射痛：預(yù)防異丙酚性能起效快，蘇醒也快而完全，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)缺血再灌注82異丙酚麻醉方法和適應(yīng)癥靜脈誘導(dǎo)。全憑靜脈麻醉。需和麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用。門診短小手術(shù)和內(nèi)鏡檢查。如無痛人流，腸鏡檢查。MAC異丙酚麻醉方法和適應(yīng)癥靜脈誘導(dǎo)。83異丙酚和門診手術(shù)異丙酚起效快而平穩(wěn)蘇醒早而完全抗惡心嘔吐無定向障礙等不良反應(yīng)適用于門診手術(shù)，尤其是抗嘔吐效應(yīng)能顯著降低門診病人的再住院率，并減少費用支出異丙酚和門診手術(shù)異丙酚起效快而平穩(wěn)84異丙酚的缺點

Anaesthesia.2003報道異丙酚麻醉或鎮(zhèn)靜后出現(xiàn)性幻覺CurrDrugTargets.2002報道臨床劑量的異丙酚可造成可逆的、與劑量相關(guān)的血小板功能抑制Neurology.2002報道異丙酚用藥后各階段可引起癲癇樣癥狀，即所謂的SLP綜合癥Anaesthesia.2003報道異丙酚用藥的性別差異異丙酚的缺點

Anaesthesia.2003報道異丙酚麻85異丙酚麻醉的并發(fā)癥異丙酚呼吸抑制明顯且嚴(yán)重。抑制心血管系統(tǒng)，其血壓下降和心率增快。注射部位疼痛，發(fā)生率為10％一58％。有時精神錯亂，體表異感，幻覺，甚至顛癇發(fā)作。長期應(yīng)用可致高脂血癥。異丙酚麻醉的并發(fā)癥異丙酚呼吸抑制明顯且嚴(yán)重。86咪達(dá)唑侖靜脈麻醉咪達(dá)唑侖(Midazolam)具有水溶性及消除半衰期短的特點，常作為麻醉前用藥，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、嗜睡和逆行性遺忘作用，經(jīng)靜脈或肌注均有效，其效果明顯優(yōu)于安定。在靜脈全麻的誘導(dǎo)與維持中，咪達(dá)唑侖也是常用組合藥物之一。咪達(dá)唑侖靜脈麻醉咪達(dá)唑侖(Midazolam)具有水溶性及消87咪達(dá)唑侖靜脈麻醉

麻醉方法麻醉誘導(dǎo)劑量0．1一0．4mg／kg不等，凡高齡、體弱、伍用鎮(zhèn)痛藥者用量應(yīng)酌減。麻醉維持常與其他麻醉藥復(fù)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖靜脈麻醉麻醉方法88咪達(dá)唑侖靜脈麻醉的禁忌癥幾乎無咪達(dá)唑侖靜脈麻醉的禁忌癥幾乎無89咪達(dá)唑侖靜脈麻醉適應(yīng)癥心血管手術(shù)；顱內(nèi)手術(shù)；門診小手術(shù)或各種診治性操作，如消化道內(nèi)窺鏡檢查，心導(dǎo)管檢查，血管造影、心臟電復(fù)律等。麻醉前用藥。咪達(dá)唑侖靜脈麻醉適應(yīng)癥心血管手術(shù)；90咪達(dá)唑侖靜脈麻醉并發(fā)癥可有呼吸抑制并與劑量相關(guān)咪達(dá)唑侖靜脈麻醉并發(fā)癥可有呼吸抑制并與劑量相關(guān)91依托咪酯靜脈麻醉依托咪酯(Etomida)為弱效、短效的催眠藥，可兼作靜脈全麻藥。有輕度的擴(kuò)張冠脈作用，降低冠脈阻力和心肌氧耗，增加心肌血流等，麻醉方法

1．全麻誘導(dǎo)

2.短小手術(shù)。依托咪酯靜脈麻醉依托咪酯(Etomida)為弱效、短效的催眠92依托咪酯的性能系強(qiáng)效催眠藥，起效快，時效較短，蘇醒迅速。循環(huán)系統(tǒng)作用：對血壓、心率、心輸出量幾乎無影響