抗心律失常藥課件

第一節(jié)抗心律失常藥

第四章心血管系統(tǒng)藥理第一節(jié)抗心律失常藥第四章心血管系統(tǒng)藥理正常心律：竇性心律(頻率：60~100次/分)

規(guī)則(每2個心動周期間隔時間均等)PQRSPPPPPT心律失常arrhythmia：異于正?！^快或過慢或不規(guī)則

（心肌興奮沖動形成異常和/沖動傳導(dǎo)異常）正常心律：竇性心律(頻率：60~100次/分)PQRSPP心律失常分類緩慢型：竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯；異丙腎上腺素或阿托品治療

快速型：

房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、室顫心律失常分類緩慢型：竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯；異丙腎上腺＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－外內(nèi)Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A-

普通細(xì)胞（非自律性細(xì)胞，工作細(xì)胞），包括心房肌和心室肌。分化的心肌細(xì)胞（自律細(xì)胞），包括竇房結(jié)、房室交界、房室束和末梢浦肯野纖維心肌細(xì)胞分類K+靜息膜電位(restingmembranepotential)Cl-＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－心肌細(xì)胞動作電位(actionpotential,AP)離子通道開放，陽離子內(nèi)流——去極陽離子外流——復(fù)極去極0+30mv-90-70復(fù)極心肌細(xì)胞動作電位(actionpotential,AP心肌動作電位及離子轉(zhuǎn)運(yùn)動作電位時程（actionpotentialduration,APD）：0～3相,主要受K+外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時間4相：Na+-K+ATPase

4相0相：大量Na+

內(nèi)流0+302相：Ik-K+外流，Ca++、

Na+內(nèi)流3相：Ik-大量K+外流mv-901相：ItoK+短暫外流-70APD心肌動作電位及離子轉(zhuǎn)運(yùn)動作電位時程（actionpoten自律細(xì)胞的自律性自律細(xì)胞4相不穩(wěn)定→自動緩慢去極化。自律細(xì)胞4相復(fù)極完畢所達(dá)到的最大膜電位：最大舒張期電位（MDP）非自律細(xì)胞自律細(xì)胞SA/AV結(jié)自律細(xì)胞的自律性自律細(xì)胞4相不穩(wěn)定→自動緩慢去極化。自律細(xì)胞一、心肌細(xì)胞膜電位

靜息電位（RP）極化：膜內(nèi)較膜外負(fù)90mv(心室肌、蒲氏纖維)

動作電位

（actionpotential,AP）先除極后復(fù)極

0相（快速除極）——Na+內(nèi)流

1相（快速復(fù)極初期）——K+短暫外流

2相（緩慢復(fù)極）——Ca2+、Na+（少量）內(nèi)流，

K+外流

3相（快速復(fù)極末期）——K+外流

4相（靜息期）

非自律細(xì)胞——靜息電位自律細(xì)胞——4相坡度（斜率）最大舒張期電位（MDP）Na+外流，K+內(nèi)流恢復(fù)原來極化狀態(tài)正常心肌電生理離子通道

Na+

、Ca2+

、K+通道一、心肌細(xì)胞膜電位非自律細(xì)胞——靜息電位自律細(xì)胞——4相坡

二、快反應(yīng)細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞

心房肌、心室肌、蒲氏纖維竇房結(jié)、房室結(jié)、病變心肌

膜電位

大（-80~-95mV）?。?50~-70mV）

0相

快Na+內(nèi)流為主慢Ca++內(nèi)流去極快去極慢傳導(dǎo)

快(0.4~4.0m/s)

慢(0.02~0.05m/s)4相

Na+內(nèi)流

Ca++內(nèi)流

K+外流

K+外流

二、快反應(yīng)細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞

心房肌、心室肌、蒲三、膜反應(yīng)性(membraneresponsiveness)和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性：不同的膜電位受到刺激后所誘發(fā)的0期上升最大速度Vmax水平之間的關(guān)系，反映傳導(dǎo)速度。膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系

膜反應(yīng)膜電位0相VmaxAP振幅傳導(dǎo)V

高大-負(fù)值大快大快低小-負(fù)值小慢小慢

藥物降低膜反應(yīng)性——減慢傳導(dǎo)速度三、膜反應(yīng)性(membraneresponsiveness絕對不應(yīng)期ARP：

0相—-55mv，復(fù)極化初始階段，心肌細(xì)胞對任何刺激都不引起反應(yīng)。

有效不應(yīng)期ERP：

0相—-60mv,膜電位復(fù)極至-60mV時，強(qiáng)刺激可使膜局部去極化，但不能傳播為全面去極化的AP。

相對不應(yīng)期RRP：過了有效不應(yīng)期，強(qiáng)刺激可產(chǎn)生動作電位。此期內(nèi)，期前激動所引起的收縮稱過早搏動。四、不應(yīng)期refractoryperiod與興奮性1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-100絕對不應(yīng)期ARP：

0相—-55mv，復(fù)極化初始階段，心

0相Na+內(nèi)流↑

0相去極速率↑

傳導(dǎo)↑

2相Ca2+內(nèi)流↑心肌收縮力↑

3相K+外流↓

復(fù)極減慢

APD↑

ERP↑

MDP↓

4相Na+內(nèi)流↑

4相坡度（斜率）

自律性↑

4相Ca2+內(nèi)流↑

4相K+外流↓

各時相離子（K+、Na+、Ca+

）的變化與心肌的自律性、傳導(dǎo)性、心肌收縮力、有效不應(yīng)期（ERP）及動作電位時程（APD）的關(guān)系：

0相Na+內(nèi)流↑0相去極速率↑傳導(dǎo)↑

2三種因素決定自律性高低：

1.

4相舒張期自動去極化的速度（即4相坡度）

2.

最大舒張電位（MDP）的大小

3.

閾電位（TP）水平的高低

▲4相坡度↑（變陡）

MDP變?。ㄘ?fù)值減少）自律性升高

TP水平下移（負(fù)值增大）TP1TP2三種因素決定自律性高低：

1.4相舒張期自動去極化的速度二、心律失常發(fā)生的機(jī)制自律性↑或異常：交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：竇房結(jié)起搏點(diǎn)沖動發(fā)放加速—

竇性心動過速竇房結(jié)功能↓或潛在起搏點(diǎn)自律性↑：異位起搏點(diǎn)沖動的形成—早搏非自律細(xì)胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：靜息電位﹤-60mV時，亦能出現(xiàn)自律性異常（一）沖動形成異常二、心律失常發(fā)生的機(jī)制自律性↑或異常：（一）沖動形成異常

后去極 發(fā)生時間 機(jī)制處理

早后去極

4相之前 Ca2+內(nèi)流↑抑Ca2+內(nèi)流

遲后去極

4相Ca2+內(nèi)流↑抑Ca2+、

→

Na+短暫內(nèi)流

Na+內(nèi)流

后去極特點(diǎn)：頻率快、振幅較小、振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易致異常沖動發(fā)放：觸發(fā)活動

后去極（afterdepolarization）：在0相去極化以后發(fā)生的去極，易引起期前興奮。觸發(fā)活動（triggeredactivity）早后除極遲后除極后去極 發(fā)生時間 機(jī)制（1）單向傳導(dǎo)阻滯：心肌某一部分不應(yīng)期異常延長，使與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期不一致，或由病變引起傳導(dǎo)遞減。（2）折返激動：沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行，引起心律失常。單次折返：期前收縮→早博。

連續(xù)折返：心動過速，撲動或顫動。（二）沖動傳導(dǎo)異常單向阻滯21單向阻滯和折返21正常沖動傳導(dǎo)21單向阻滯的消除（利多卡因、苯妥因鈉）雙向阻滯（奎尼?。?1（1）單向傳導(dǎo)阻滯：心肌某一部分不應(yīng)期異常延長，使與鄰近細(xì)胞

1、

降低自律性

4相Na+內(nèi)流↓Ca+內(nèi)流↓K+外流↑

3相K+外流↑而MDP↑

上移閾電位（阻Na+通道）

3、消除折返（一）改變傳導(dǎo)性：

①加快傳導(dǎo)而消除單向阻滯：0相Na+的內(nèi)流↑，↑膜反應(yīng)性②減慢傳導(dǎo)而使單向阻滯變成雙向阻滯Lidocaine，Phenytoinsodium2、減少后去極與觸發(fā)活動抗心律失常藥物的作用機(jī)理4相坡度變平0相Na+的內(nèi)流↓，↓膜反應(yīng)性

Quinidine

1、

降低自律性

4相Na+內(nèi)流↓Ca+內(nèi)流↓

1）延長ERP及APD（但延長ERP更顯著）

APD↑

3相K+的外流↓復(fù)極減慢

ERP↑

2）縮短ERP及APD（但縮短APD更顯著）

APD↓

3相K+的外流↑復(fù)極加快

ERP↓

但↓APD>↓ERP所以相對延長ERP

3）或使ERP的長短趨向均一

（二）改變ERP及APD：

1）延長ERP及APD（但延長ERP更顯著）Ⅰ、阻Na+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分

-IA奎尼丁quinidine

-IB利多卡因lidocaine

-IC普羅帕酮propafenone

三、抗心律失常藥物的分類Sodiumchannelblockers-blockerspropranololⅡ、β-受體阻滯藥：心得安（普萘洛爾）IncreasedAPDdrugs

amiodaroneⅢ、延長APD藥：乙胺碘呋酮（胺碘酮）Calciumchannelblockers

verapamilⅣ、阻Ca2+內(nèi)流藥：維拉帕米（戊脈安）

（異博定）Ⅰ、阻Na+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分

一、Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥（一）ⅠA類藥物：中度抑制Na+內(nèi)流

奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺

奎尼丁（Guinidine）

本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體一、Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥奎尼?。℅uini一、直接作用

2、減慢傳導(dǎo)

抑制快鈉通道—Na+內(nèi)流↓—AP振幅↓—0相去極V↓

—傳導(dǎo)↓—單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯—消除折返

3、延長ERP抑3相K+外流：↑APD；抑Na+內(nèi)流：↑ERP

↑ERP>↑APD→消除折返

4、減弱心肌收縮力：↓2相Ca2+內(nèi)流

二、間接抗膽堿作用

心房肌ERP↑：利于治療房顫房撲

房室傳導(dǎo)↑室率↑：先用強(qiáng)心苷對抗

三、間接抗受體作用：血管擴(kuò)張，血壓下降

奎尼丁藥理作用治療量:抑4相Na+、Ca+內(nèi)流,↓自律性。對正常竇房結(jié)：自律性影響不明顯；竇房結(jié)功能不全時：明顯抑制自律性。1、降低自律性一、直接作用

2、減慢傳導(dǎo)

抑制快鈉奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB相應(yīng)的心電圖RERPCERP/APD比值A(chǔ)PD降低膜反應(yīng)性延長ERP、APD延長Q-T間期QRS波加寬：給藥前：給藥后奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01體內(nèi)過程口服F為70%~80%，30min出現(xiàn)作用，2~3h作用最強(qiáng)血漿蛋白結(jié)合率為80%心肌濃度=10血藥濃度肝臟代謝，活性物（三羥奎尼?。┧嵝阅蛑信判埂R床應(yīng)用廣譜，各種快速型心律失常治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快體內(nèi)過程臨床應(yīng)用治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快不良反應(yīng)發(fā)生率：1/3，安全范圍窄栓塞：竇性復(fù)律，收縮力↑心房附壁栓子脫落金雞鈉反應(yīng)：胃腸、CNS反應(yīng)（耳鳴、聽力↓，視力模糊、暈厥等）低血壓（阻斷受體）其他：藥熱，血小板↓，易引起地高辛中毒房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯治療濃度：心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢，QRS波延長>50%，為中毒，應(yīng)減量不良反應(yīng)發(fā)生率：1/3，安全范圍窄6.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴(yán)重心動過速型心律失?！鷷炟省Ⅲ@厥乃至死亡。由于室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)阻滯→眾多異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)放沖動所致處理：人工呼吸，胸外心臟擠壓、電擊除顫、異丙腎上腺素、乳酸鈉6.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴(yán)重心動過速型心律失常→暈厥、驚厥注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強(qiáng)心甙苯巴比妥可↓奎尼丁作用奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BP↓↓↓禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、強(qiáng)心苷中毒和過敏病人。慎用于心衰及低血壓注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強(qiáng)心甙普魯卡因胺（Procainamide）

【藥理作用】：1對心臟的直接作用與奎相似但弱

2僅有微弱的抗膽堿作用；3不阻斷受體

【應(yīng)用】：

1房撲、房顫:療效不如奎尼丁

2對室性心動過速:療效優(yōu)于奎尼丁

靜脈注射或滴注用于搶救危急病例。

【不良反應(yīng)】肝臟中的代謝成分N-乙酰普魯卡因胺（NAPA）

仍有活性，過多NAPA易引起Tdp。久用引起“紅斑狼瘡樣反應(yīng)”，故用藥以不超過1月為宜。

其它IA類藥物普魯卡因胺（Procainamide）

【藥理作用】：1對（二）ⅠB類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律

電生理特點(diǎn)：1、輕度阻Na+

內(nèi)流,促K+外流

2、相對延長ERP

3、浦氏纖維對其敏感→只對室性心律失常有效（窄譜）（二）ⅠB類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律

電生理特點(diǎn)：1利多卡因（Lidocaine）藥理作用

1、降低自律性（↓4相坡度，↓浦氏纖維自律性）

2、改善傳導(dǎo)性：①細(xì)胞外K+低時促K+外流致超極化→加快傳導(dǎo)→消除折返②心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)→消除折返

高濃度時或細(xì)胞外高K+減慢傳導(dǎo)

3、ERP相對延長利多卡因（Lidocaine）1、選擇性促進(jìn)心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流↑，4相坡度↓

→自律性↓

2、相對延長ERP

3相K+外流↑，復(fù)極加快，APD縮短，ERP縮短，但縮短APD>ERP，所以相對延長ERP，期前興奮↓

3、改善病區(qū)傳導(dǎo)

3相K+外流↑→膜電位負(fù)值↑→0相去極速率↑→傳導(dǎo)↑→消除單向阻滯→消除折返

高濃度⊙Na+內(nèi)流→0相去極速率↓→傳導(dǎo)↓→單向阻滯變雙向阻滯→消除折返

利多卡因?qū)π募P、心電圖及ERP/APD比值的影響ERP/APD比值01234

200-20-40-60-80-100動作電位時相QST相應(yīng)心電圖Q-T↓RERPAPD1、選擇性促進(jìn)心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流↑，4相坡度↓

體內(nèi)過程首關(guān)效應(yīng)明顯口服無效。靜注維持10~20min，需靜滴給藥后5~7h達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。高效、快效、短效、安全不良反應(yīng)

1CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，呼吸抑制。

2大劑量：Bp↓，竇性停博。

3II、III房室傳導(dǎo)阻滯禁用臨床應(yīng)用室性心律失常。（房性無效）

急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選藥。體內(nèi)過程不良反應(yīng)1CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，臨苯妥英鈉（PhenytoinSodium）作用特點(diǎn)：1.對心肌作用類似lidocaine

2.與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+ATP酶，使強(qiáng)心苷從酶中脫下，恢復(fù)酶的活性，抑制

強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極及觸發(fā)活動

（對抗強(qiáng)心苷中毒所致Arr）

3.肝藥酶誘導(dǎo)劑，加速強(qiáng)心苷的代謝。應(yīng)用：主要用于強(qiáng)心苷類藥物中毒所致的心律失常

也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室性心律失常不良反應(yīng)：見抗癲癇藥

細(xì)胞膜-90mv鈉鉀泵Na+K+苯妥英鈉（PhenytoinSodium）作用特點(diǎn)：1.美西律（Mexiletine）1．化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似，故其作用與應(yīng)用均與利多卡因相似2．特點(diǎn)：口服有效，常用于維持利多卡因的療效，對室性心動速型心律失常有效率約50~60%

較持久（6~8h），對利多卡因治療無效者可能有效注意：對重度心衰、心源性休克、緩慢型Arr及心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者忌用美西律（Mexiletine）1．化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似，故

藥理作用

阻滯Na+通道

↓傳導(dǎo)（心房、心室、浦肯野纖維）

↓自律性（浦肯野纖維）

↑ERP（亦阻Ｋ+通道）

阻斷受體和Ca2+通道（輕度），（三）ⅠC類藥物：重度阻滯Na+通道

氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮應(yīng)用：(廣譜)類似Quinidine。近年報(bào)導(dǎo)本類藥可致心律失常，↑死亡率，應(yīng)慎用。普羅帕酮（Propafenone）（心律平）12

藥理作用阻滯Na+通道

藥理作用阻斷心臟1受體阻斷Na+通道促進(jìn)K+外流：↓APD>↓ERP，大劑量則明顯延長之（阻斷Na+通道,膜穩(wěn)定作用）

ERP↑

使4相K+外流↑傳導(dǎo)↓

Na+、Ca+內(nèi)流↓自律性↓

1-受體阻滯心力↓

心率↓二、Ⅱ類藥——β腎上腺素受體阻斷藥應(yīng)用：竇性心動過速首選

其它室上性Arr或合并有高血壓、心絞痛的患者普萘洛爾（Propranolol）（心得安）藥理作用阻斷心臟1受體三、Ⅲ類藥—延長動作電位時程藥藥理作用

■抑制多種離子通道：K+（主）、

Na+、Ca2+通道；■阻斷、β受體

1、自律性↓：竇房結(jié)、浦肯野纖維

2、傳導(dǎo)↓：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道）

3、APD和ERP↑：心房和浦肯野纖（阻K+通道）

4、阻斷、受體（非競爭性），松弛血管平滑肌，擴(kuò)冠脈，減少心肌耗氧量

胺碘酮（Amiodarone）作用特點(diǎn)

慢效、長效、廣譜三、Ⅲ類藥—延長動作電位時程藥藥理作用■抑制應(yīng)用

1、

各種室上性及室性心律失常

2、

也適用于冠心病引起的心律失常

不良反應(yīng)1．甲狀腺功能亢進(jìn)或低下：發(fā)生率約9%

因含碘過多（37.2%）之故；碘過敏2．角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復(fù)4．肝臟損害，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化嚴(yán)重

5．心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗篿v時較易出現(xiàn)注意：與Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥合用可引起竇性心動過緩，甚至停搏，房室傳導(dǎo)阻滯禁用。應(yīng)用

1、

各種室上性及室性心律失常

2、

也四、Ⅳ類藥—鈣拮抗藥

維拉帕米（Verapamil）（戊脈安）（異博定）作用：選擇性阻滯慢鈣通道，抑制Ca+內(nèi)流

1、竇房結(jié)及房室結(jié)自律性↓

2、傳導(dǎo)↓、ERP↑，利于消除折返

3、心肌收縮力↓，耗氧↓

4、外周血管擴(kuò)張，血壓↓應(yīng)用：陣發(fā)性室上性心動過速：首選也適用于兼有心絞痛，高血壓的患者對房性心動過速、房顫、房撲患者可通過減慢房室結(jié)傳導(dǎo)降低心室率不良反應(yīng)：低血壓。iV過快可引起心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰（與β受體阻滯劑合用癥狀加重）四、Ⅳ類藥—鈣拮抗藥

維拉帕米（Verapamil）（戊脈心律失常首選藥竇性心動過速病因治療，普萘洛爾房顫、房撲轉(zhuǎn)律：奎尼丁↓心室率：強(qiáng)心苷房早普萘洛爾（心得安）陣發(fā)性室上速維拉帕米急性心梗致室速利多卡因強(qiáng)心苷中毒致室速苯妥英鈉陣發(fā)性室速利多卡因室顫利多卡因

快速型心律失常的藥物選用心律失常首選藥竇性心動過速病因治療，普萘洛爾房顫、房撲轉(zhuǎn)律：

復(fù)習(xí)思考題1、簡述利多卡因的藥理作用及臨床應(yīng)用2、簡述心房顫動、心房撲動、室上性心動過速可選用哪些藥物治療?室性心律失?？蛇x用哪些藥物治療?復(fù)習(xí)思考題1、簡述利多卡因的藥理作用及臨床應(yīng)用第一節(jié)抗心律失常藥

第四章心血管系統(tǒng)藥理第一節(jié)抗心律失常藥第四章心血管系統(tǒng)藥理正常心律：竇性心律(頻率：60~100次/分)

規(guī)則(每2個心動周期間隔時間均等)PQRSPPPPPT心律失常arrhythmia：異于正?！^快或過慢或不規(guī)則

（心肌興奮沖動形成異常和/沖動傳導(dǎo)異常）正常心律：竇性心律(頻率：60~100次/分)PQRSPP心律失常分類緩慢型：竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯；異丙腎上腺素或阿托品治療

快速型：

房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、室顫心律失常分類緩慢型：竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯；異丙腎上腺＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－外內(nèi)Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A-

普通細(xì)胞（非自律性細(xì)胞，工作細(xì)胞），包括心房肌和心室肌。分化的心肌細(xì)胞（自律細(xì)胞），包括竇房結(jié)、房室交界、房室束和末梢浦肯野纖維心肌細(xì)胞分類K+靜息膜電位(restingmembranepotential)Cl-＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－心肌細(xì)胞動作電位(actionpotential,AP)離子通道開放，陽離子內(nèi)流——去極陽離子外流——復(fù)極去極0+30mv-90-70復(fù)極心肌細(xì)胞動作電位(actionpotential,AP心肌動作電位及離子轉(zhuǎn)運(yùn)動作電位時程（actionpotentialduration,APD）：0～3相,主要受K+外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時間4相：Na+-K+ATPase

4相0相：大量Na+

內(nèi)流0+302相：Ik-K+外流，Ca++、

Na+內(nèi)流3相：Ik-大量K+外流mv-901相：ItoK+短暫外流-70APD心肌動作電位及離子轉(zhuǎn)運(yùn)動作電位時程（actionpoten自律細(xì)胞的自律性自律細(xì)胞4相不穩(wěn)定→自動緩慢去極化。自律細(xì)胞4相復(fù)極完畢所達(dá)到的最大膜電位：最大舒張期電位（MDP）非自律細(xì)胞自律細(xì)胞SA/AV結(jié)自律細(xì)胞的自律性自律細(xì)胞4相不穩(wěn)定→自動緩慢去極化。自律細(xì)胞一、心肌細(xì)胞膜電位

靜息電位（RP）極化：膜內(nèi)較膜外負(fù)90mv(心室肌、蒲氏纖維)

動作電位

（actionpotential,AP）先除極后復(fù)極

0相（快速除極）——Na+內(nèi)流

1相（快速復(fù)極初期）——K+短暫外流

2相（緩慢復(fù)極）——Ca2+、Na+（少量）內(nèi)流，

K+外流

3相（快速復(fù)極末期）——K+外流

4相（靜息期）

非自律細(xì)胞——靜息電位自律細(xì)胞——4相坡度（斜率）最大舒張期電位（MDP）Na+外流，K+內(nèi)流恢復(fù)原來極化狀態(tài)正常心肌電生理離子通道

Na+

、Ca2+

、K+通道一、心肌細(xì)胞膜電位非自律細(xì)胞——靜息電位自律細(xì)胞——4相坡

二、快反應(yīng)細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞

心房肌、心室肌、蒲氏纖維竇房結(jié)、房室結(jié)、病變心肌

膜電位

大（-80~-95mV）?。?50~-70mV）

0相

快Na+內(nèi)流為主慢Ca++內(nèi)流去極快去極慢傳導(dǎo)

快(0.4~4.0m/s)

慢(0.02~0.05m/s)4相

Na+內(nèi)流

Ca++內(nèi)流

K+外流

K+外流

二、快反應(yīng)細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞

心房肌、心室肌、蒲三、膜反應(yīng)性(membraneresponsiveness)和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性：不同的膜電位受到刺激后所誘發(fā)的0期上升最大速度Vmax水平之間的關(guān)系，反映傳導(dǎo)速度。膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系

膜反應(yīng)膜電位0相VmaxAP振幅傳導(dǎo)V

高大-負(fù)值大快大快低小-負(fù)值小慢小慢

藥物降低膜反應(yīng)性——減慢傳導(dǎo)速度三、膜反應(yīng)性(membraneresponsiveness絕對不應(yīng)期ARP：

0相—-55mv，復(fù)極化初始階段，心肌細(xì)胞對任何刺激都不引起反應(yīng)。

有效不應(yīng)期ERP：

0相—-60mv,膜電位復(fù)極至-60mV時，強(qiáng)刺激可使膜局部去極化，但不能傳播為全面去極化的AP。

相對不應(yīng)期RRP：過了有效不應(yīng)期，強(qiáng)刺激可產(chǎn)生動作電位。此期內(nèi)，期前激動所引起的收縮稱過早搏動。四、不應(yīng)期refractoryperiod與興奮性1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-100絕對不應(yīng)期ARP：

0相—-55mv，復(fù)極化初始階段，心

0相Na+內(nèi)流↑

0相去極速率↑

傳導(dǎo)↑

2相Ca2+內(nèi)流↑心肌收縮力↑

3相K+外流↓

復(fù)極減慢

APD↑

ERP↑

MDP↓

4相Na+內(nèi)流↑

4相坡度（斜率）

自律性↑

4相Ca2+內(nèi)流↑

4相K+外流↓

各時相離子（K+、Na+、Ca+

）的變化與心肌的自律性、傳導(dǎo)性、心肌收縮力、有效不應(yīng)期（ERP）及動作電位時程（APD）的關(guān)系：

0相Na+內(nèi)流↑0相去極速率↑傳導(dǎo)↑

2三種因素決定自律性高低：

1.

4相舒張期自動去極化的速度（即4相坡度）

2.

最大舒張電位（MDP）的大小

3.

閾電位（TP）水平的高低

▲4相坡度↑（變陡）

MDP變?。ㄘ?fù)值減少）自律性升高

TP水平下移（負(fù)值增大）TP1TP2三種因素決定自律性高低：

1.4相舒張期自動去極化的速度二、心律失常發(fā)生的機(jī)制自律性↑或異常：交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：竇房結(jié)起搏點(diǎn)沖動發(fā)放加速—

竇性心動過速竇房結(jié)功能↓或潛在起搏點(diǎn)自律性↑：異位起搏點(diǎn)沖動的形成—早搏非自律細(xì)胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：靜息電位﹤-60mV時，亦能出現(xiàn)自律性異常（一）沖動形成異常二、心律失常發(fā)生的機(jī)制自律性↑或異常：（一）沖動形成異常

后去極 發(fā)生時間 機(jī)制處理

早后去極

4相之前 Ca2+內(nèi)流↑抑Ca2+內(nèi)流

遲后去極

4相Ca2+內(nèi)流↑抑Ca2+、

→

Na+短暫內(nèi)流

Na+內(nèi)流

后去極特點(diǎn)：頻率快、振幅較小、振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易致異常沖動發(fā)放：觸發(fā)活動

后去極（afterdepolarization）：在0相去極化以后發(fā)生的去極，易引起期前興奮。觸發(fā)活動（triggeredactivity）早后除極遲后除極后去極 發(fā)生時間 機(jī)制（1）單向傳導(dǎo)阻滯：心肌某一部分不應(yīng)期異常延長，使與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期不一致，或由病變引起傳導(dǎo)遞減。（2）折返激動：沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行，引起心律失常。單次折返：期前收縮→早博。

連續(xù)折返：心動過速，撲動或顫動。（二）沖動傳導(dǎo)異常單向阻滯21單向阻滯和折返21正常沖動傳導(dǎo)21單向阻滯的消除（利多卡因、苯妥因鈉）雙向阻滯（奎尼?。?1（1）單向傳導(dǎo)阻滯：心肌某一部分不應(yīng)期異常延長，使與鄰近細(xì)胞

1、

降低自律性

4相Na+內(nèi)流↓Ca+內(nèi)流↓K+外流↑

3相K+外流↑而MDP↑

上移閾電位（阻Na+通道）

3、消除折返（一）改變傳導(dǎo)性：

①加快傳導(dǎo)而消除單向阻滯：0相Na+的內(nèi)流↑，↑膜反應(yīng)性②減慢傳導(dǎo)而使單向阻滯變成雙向阻滯Lidocaine，Phenytoinsodium2、減少后去極與觸發(fā)活動抗心律失常藥物的作用機(jī)理4相坡度變平0相Na+的內(nèi)流↓，↓膜反應(yīng)性

Quinidine

1、

降低自律性

4相Na+內(nèi)流↓Ca+內(nèi)流↓

1）延長ERP及APD（但延長ERP更顯著）

APD↑

3相K+的外流↓復(fù)極減慢

ERP↑

2）縮短ERP及APD（但縮短APD更顯著）

APD↓

3相K+的外流↑復(fù)極加快

ERP↓

但↓APD>↓ERP所以相對延長ERP

3）或使ERP的長短趨向均一

（二）改變ERP及APD：

1）延長ERP及APD（但延長ERP更顯著）Ⅰ、阻Na+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分

-IA奎尼丁quinidine

-IB利多卡因lidocaine

-IC普羅帕酮propafenone

三、抗心律失常藥物的分類Sodiumchannelblockers-blockerspropranololⅡ、β-受體阻滯藥：心得安（普萘洛爾）IncreasedAPDdrugs

amiodaroneⅢ、延長APD藥：乙胺碘呋酮（胺碘酮）Calciumchannelblockers

verapamilⅣ、阻Ca2+內(nèi)流藥：維拉帕米（戊脈安）

（異博定）Ⅰ、阻Na+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分

一、Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥（一）ⅠA類藥物：中度抑制Na+內(nèi)流

奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺

奎尼?。℅uinidine）

本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體一、Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥奎尼?。℅uini一、直接作用

2、減慢傳導(dǎo)

抑制快鈉通道—Na+內(nèi)流↓—AP振幅↓—0相去極V↓

—傳導(dǎo)↓—單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯—消除折返

3、延長ERP抑3相K+外流：↑APD；抑Na+內(nèi)流：↑ERP

↑ERP>↑APD→消除折返

4、減弱心肌收縮力：↓2相Ca2+內(nèi)流

二、間接抗膽堿作用

心房肌ERP↑：利于治療房顫房撲

房室傳導(dǎo)↑室率↑：先用強(qiáng)心苷對抗

三、間接抗受體作用：血管擴(kuò)張，血壓下降

奎尼丁藥理作用治療量:抑4相Na+、Ca+內(nèi)流,↓自律性。對正常竇房結(jié)：自律性影響不明顯；竇房結(jié)功能不全時：明顯抑制自律性。1、降低自律性一、直接作用

2、減慢傳導(dǎo)

抑制快鈉奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB相應(yīng)的心電圖RERPCERP/APD比值A(chǔ)PD降低膜反應(yīng)性延長ERP、APD延長Q-T間期QRS波加寬：給藥前：給藥后奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01體內(nèi)過程口服F為70%~80%，30min出現(xiàn)作用，2~3h作用最強(qiáng)血漿蛋白結(jié)合率為80%心肌濃度=10血藥濃度肝臟代謝，活性物（三羥奎尼?。┧嵝阅蛑信判埂R床應(yīng)用廣譜，各種快速型心律失常治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快體內(nèi)過程臨床應(yīng)用治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快不良反應(yīng)發(fā)生率：1/3，安全范圍窄栓塞：竇性復(fù)律，收縮力↑心房附壁栓子脫落金雞鈉反應(yīng)：胃腸、CNS反應(yīng)（耳鳴、聽力↓，視力模糊、暈厥等）低血壓（阻斷受體）其他：藥熱，血小板↓，易引起地高辛中毒房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯治療濃度：心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢，QRS波延長>50%，為中毒，應(yīng)減量不良反應(yīng)發(fā)生率：1/3，安全范圍窄6.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴(yán)重心動過速型心律失?！鷷炟?、驚厥乃至死亡。由于室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)阻滯→眾多異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)放沖動所致處理：人工呼吸，胸外心臟擠壓、電擊除顫、異丙腎上腺素、乳酸鈉6.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴(yán)重心動過速型心律失?！鷷炟省Ⅲ@厥注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強(qiáng)心甙苯巴比妥可↓奎尼丁作用奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BP↓↓↓禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、強(qiáng)心苷中毒和過敏病人。慎用于心衰及低血壓注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強(qiáng)心甙普魯卡因胺（Procainamide）

【藥理作用】：1對心臟的直接作用與奎相似但弱

2僅有微弱的抗膽堿作用；3不阻斷受體

【應(yīng)用】：

1房撲、房顫:療效不如奎尼丁

2對室性心動過速:療效優(yōu)于奎尼丁

靜脈注射或滴注用于搶救危急病例。

【不良反應(yīng)】肝臟中的代謝成分N-乙酰普魯卡因胺（NAPA）

仍有活性，過多NAPA易引起Tdp。久用引起“紅斑狼瘡樣反應(yīng)”，故用藥以不超過1月為宜。

其它IA類藥物普魯卡因胺（Procainamide）

【藥理作用】：1對（二）ⅠB類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律

電生理特點(diǎn)：1、輕度阻Na+

內(nèi)流,促K+外流

2、相對延長ERP

3、浦氏纖維對其敏感→只對室性心律失常有效（窄譜）（二）ⅠB類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律

電生理特點(diǎn)：1利多卡因（Lidocaine）藥理作用

1、降低自律性（↓4相坡度，↓浦氏纖維自律性）

2、改善傳導(dǎo)性：①細(xì)胞外K+低時促K+外流致超極化→加快傳導(dǎo)→消除折返②心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)→消除折返

高濃度時或細(xì)胞外高K+減慢傳導(dǎo)

3、ERP相對延長利多卡因（Lidocaine）1、選擇性促進(jìn)心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流↑，4相坡度↓

→自律性↓

2、相對延長ERP

3相K+外流↑，復(fù)極加快，APD縮短，ERP縮短，但縮短APD>ERP，所以相對延長ERP，期前興奮↓

3、改善病區(qū)傳導(dǎo)

3相K+外流↑→膜電位負(fù)值↑→0相去極速率↑→傳導(dǎo)↑→消除單向阻滯→消除折返

高濃度⊙Na+內(nèi)流→0相去極速率↓→傳導(dǎo)↓→單向阻滯變雙向阻滯→消除折返

利多卡因?qū)π募P、心電圖及ERP/APD比值的影響ERP/APD比值01234

200-20-40-60-80-100動作電位時相QST相應(yīng)心電圖Q-T↓RERPAPD1、選擇性促進(jìn)心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流↑，4相坡度↓

體內(nèi)過程首關(guān)效應(yīng)明顯口服無效。靜注維持10~20min，需靜滴給藥后5~7h達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。高效、快效、短效、安全不良反應(yīng)

1CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，呼吸抑制。

2大劑量：Bp↓，竇性停博。

3II、III房室傳導(dǎo)阻滯禁用臨床應(yīng)用室性心律失常。（房性無效）

急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選藥。體內(nèi)過程不良反應(yīng)1CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，臨苯妥英鈉（PhenytoinSodium）作用特點(diǎn)：1.對心肌作用類似lidocaine

2.與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+ATP酶，使強(qiáng)心苷從酶中脫下，恢復(fù)酶的活性，抑制

強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極及觸發(fā)活動

（對抗強(qiáng)心苷中毒所致Arr）

3.肝藥酶誘導(dǎo)劑，加速強(qiáng)心苷的代謝。應(yīng)用：主要用于強(qiáng)心苷類藥物中毒所致的心律失常

也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室性心律失常不良反應(yīng)：見抗癲癇藥

細(xì)胞膜-90mv鈉鉀泵Na+K+苯妥英