腰椎間隙感染的診斷和處理課件

腰椎間隙感染的診斷和處理1腰椎間隙感染的診斷和處理1臨床易誤診、誤治相對(duì)比較少見,0.1~3%感染征象多不典型癥狀、體征及影像學(xué)缺乏特征性2臨床易誤診、誤治相對(duì)比較少見,0.1~3%2收治病例姓名性別年齡DM其他感染腰椎手術(shù)入院診斷ESR/CRP治療復(fù)發(fā)胡**女5210y無(wú)無(wú)腰椎結(jié)核高后路植骨內(nèi)固定+前路病灶清除無(wú)沈##男575y無(wú)無(wú)結(jié)核高后路植骨內(nèi)固定+前路病灶清除無(wú)吳##男728y前列腺切吸無(wú)結(jié)核高PPD（+）前路病灶清除植骨有梅##男5013y無(wú)無(wú)硬膜外腫瘤高后路植骨內(nèi)固定+前路病灶清除無(wú)姜##女49無(wú)無(wú)有感染高前路病灶清除無(wú)孫#女32無(wú)尿路無(wú)感染高保守治療無(wú)趙##男45y無(wú)無(wú)無(wú)占位、感染高后路植骨內(nèi)固定+病灶清除植骨術(shù)無(wú)趙#男26y無(wú)無(wú)有感染高保守治療無(wú)王##男79y無(wú)前列腺穿刺肺部感染無(wú)敗血癥高前路病灶清除無(wú)3收治病例姓名性別年齡DM其他感染腰椎手術(shù)入院診斷ESR/CR病因原發(fā)性（高危因素）糖尿?。?）前列腺穿刺/汽化切吸（2）肺炎、尿路感染/肛周感染（2）全身體質(zhì)虛弱者（2）繼發(fā)性腰部手術(shù)史（2）腰部侵襲性操作后4病因原發(fā)性（高危因素）4臨床表現(xiàn)持續(xù)性不規(guī)則低熱（6）,部分可有高熱（3）腰痛劇烈，臥床不能緩解,且呈進(jìn)行性加重（5）止痛性的強(qiáng)迫體位（3）腰背肌痙攣，叩痛明顯（6）部分開始就表現(xiàn)為非典型的腰痛，誤診為“腰椎結(jié)核”，抗結(jié)核治療2~4w,部分腰痛暫時(shí)減輕（3）5臨床表現(xiàn)持續(xù)性不規(guī)則低熱（6）,部分可有高熱（3）5實(shí)驗(yàn)室白細(xì)胞計(jì)數(shù)---感染擴(kuò)散至椎間隙外（4）血沉（48~120mm/h)（9）C-反應(yīng)蛋白（55~98mm/L)（9）血液和尿液培養(yǎng)部分（+）（2）金黃色葡萄球菌大腸埃希桿菌6實(shí)驗(yàn)室白細(xì)胞計(jì)數(shù)---感染擴(kuò)散至椎間隙外（4）6X片影像學(xué)的診斷依據(jù)7X片影像學(xué)的診斷依據(jù)7CT8CT8MR腰椎間隙感染9MR腰椎間隙感染9腰突術(shù)后感染10腰突術(shù)后感染10發(fā)病機(jī)制細(xì)菌性感染------椎間盤無(wú)血組織？？？無(wú)菌性炎癥自身免疫性反應(yīng)11發(fā)病機(jī)制細(xì)菌性感染------椎間盤無(wú)血組織？？？11支持血源性細(xì)菌感染的依據(jù)椎間盤的血供：鄰近椎體的血管通過軟骨板到達(dá)(達(dá)不到髓核)椎間盤纖維環(huán)周圍有豐富的吻合支影像學(xué)提示：椎間盤密度不均、終板不規(guī)則破壞,椎體內(nèi)無(wú)骨質(zhì)破壞上呼吸道、泌尿系的感染血沉、CRP、體溫升高抗生素治療反應(yīng)良好細(xì)菌培養(yǎng)12支持血源性細(xì)菌感染的依據(jù)椎間盤的血供：12診斷要點(diǎn)（1）劇烈痙攣性腰痛、活動(dòng)嚴(yán)重受限（2）持續(xù)性低熱或高熱（3）血沉＞50mm/h，CRP＞40mg/L

（4）X片、CT，MRI有早期診斷價(jià)值（5）高危因素13診斷要點(diǎn)13與脊柱結(jié)核鑒別脊柱結(jié)核起病隱匿,癥狀輕，CRP輕度增高椎間隙感染癥狀重，腰痛進(jìn)行性加重、劇烈痙攣性腰痛及CRP明顯增高14與脊柱結(jié)核鑒別14與結(jié)核容易混淆影像學(xué)方面椎體前中部破壞終板破壞明顯，椎體內(nèi)死骨和空洞少椎間隙塌陷較晚，早期可能有增高脊柱后凸畸形輕膿腫多位于病灶附近,少有擴(kuò)散與脊柱結(jié)核鑒別TB15與結(jié)核容易混淆影像學(xué)方面與脊柱結(jié)核鑒別TB15結(jié)核椎間隙受到侵犯，早期有塌陷感染椎間隙高度基本存在16結(jié)核椎間隙受到侵犯，早期有塌陷16治療方案保守治療：大多數(shù)患者均能取得滿意療效手術(shù)治療：早期手術(shù),既縮短病程,又防止感染擴(kuò)散（年老、肥胖及伴糖尿病患者,不宜長(zhǎng)期臥床）有一定爭(zhēng)議保守治療手術(shù)治療采取何種手術(shù)方式手術(shù)適應(yīng)征神經(jīng)受損癥狀疼痛難忍腰大肌或硬膜外膿腫椎間盤結(jié)構(gòu)破壞明顯,脊柱不穩(wěn)/后突內(nèi)科治療2-3周后無(wú)效手術(shù)的好處降低椎間隙內(nèi)高壓狀態(tài),避免病灶擴(kuò)散清除膿腫，減輕神經(jīng)根化學(xué)性刺激減輕疼痛---即刻緩解17治療方案保守治療：大多數(shù)患者均能取得滿意療效有一定爭(zhēng)議17年輕患者，癥狀較輕者抗生素+臥床休息后癥狀緩解X線片示椎體已有骨質(zhì)增生硬化表現(xiàn)者全身情況差，不能耐受手術(shù)者繼發(fā)性感染保守治療18年輕患者，癥狀較輕者保守治療18抗生素原則：先大劑量廣譜、敏感抗生素4w,癥狀緩解后改口服4w,未痊愈繼續(xù)應(yīng)用4-8w。頭孢菌素類和左氧氟沙星類合用Boscardins等認(rèn)為頭孢唑啉可滲透進(jìn)椎間盤，并在用藥后15～80min達(dá)到足夠的濃度19抗生素Boscardins等認(rèn)為頭孢唑啉可滲透進(jìn)椎間盤，并在男，58歲，腰痛3月余入院，3月前食物中毒后出現(xiàn)腰痛，呈進(jìn)行性加重，伴低熱盜汗，臥床休息后無(wú)緩解血常規(guī)正常，ESR58mm/h，CRP55mg/LPPD弱陽(yáng)性，結(jié)核抗體陰性20男，58歲，腰痛3月余入院，3月前食物中毒后出現(xiàn)腰痛，呈進(jìn)行6周以后術(shù)后病理提示慢性炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，予以臥床抗炎等處理后好轉(zhuǎn)，無(wú)復(fù)發(fā)216周以后術(shù)后病理提示慢性炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，予以臥床抗炎等處理后好09-4-1男，79y，因“前列腺穿刺活檢術(shù)后發(fā)熱1月”入住我院感染科，血培養(yǎng)提示大腸埃希桿菌陽(yáng)性，伴有肺部感染，抗生素治療后肺部癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，病情加劇，保守治療無(wú)效后手術(shù)治療2209-4-1男，79y，因“前列腺穿刺活檢術(shù)后發(fā)熱2323男，50y，因“腰痛伴右下肢放射痛2月余”入院，糖尿病病史13年，誤診為原發(fā)性硬膜外腫瘤，保守治療無(wú)效后手術(shù)24男，50y，因“腰痛伴右下肢放射痛2月余”入院，糖尿病病史12525一期后路固定植骨+前路病灶清除術(shù)26一期后路固定植骨+前路病灶清除術(shù)262727

男，72y，半年前因前列腺增生在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院穿刺手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腰痛，有2型糖尿病病史8年。入院時(shí)腰痛劇烈，予以絕對(duì)臥床休息，血沉91mm/L,CRP60.6mg/L，疼痛加劇28男，72y，半年前因前列腺增生在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院穿刺手術(shù)，術(shù)后術(shù)后29術(shù)后29術(shù)后6月鄰近節(jié)段復(fù)發(fā)T12/L1復(fù)發(fā)30術(shù)后6月鄰近節(jié)段復(fù)發(fā)T12/L1復(fù)發(fā)30女，32歲，有尿路感染史，腰背部疼痛伴發(fā)熱40d，保守治療31女，32歲，有尿路感染史，腰背部疼痛伴發(fā)熱40d，保守治療3男，26y，“腰椎間盤突出癥術(shù)后20余日，發(fā)熱1周”入院，腰部劇痛，陣發(fā)性痙攣，高熱，ESR81,CRP56.5,頭孢唑林+左氧氟沙星3周，癥狀明顯緩解ESR17,CRP6.532男，26y，“腰椎間盤突出癥術(shù)后20余日，發(fā)熱1周”入院，腰男，42歲，腰椎間隙感染合并硬膜外膿腫術(shù)后21月復(fù)查33男，42歲，腰椎間隙感染合并硬膜外膿腫術(shù)后21月復(fù)查33原發(fā)性腰椎間隙感染34原發(fā)性腰椎間隙感染34前路病灶清除植骨+前路或后路內(nèi)固定治療進(jìn)展期的椎間隙感染時(shí)安全的姚長(zhǎng)海等.脊柱椎間隙感染的內(nèi)固定治療[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2001,8(12)HeeHT,etal.Bettertreatmentofvertebralosteomyelitisusingposteriorstabilizationandtitaniummeshcages.JSpinalDisordTech,2002,15（2）PrzybylskiGJ.Single-stageautogenousbonegraftingandinternalfixationinthesurgicalmanagementofpyogenicdiscitisandvertebralosteomyelitis.JNeurosurg2001,94(1Suppl)LimJK,etal.Anteriorinterbodygraftingandinstrumentationforadvancedspondylodiscitis[J].JKoreanNeurosurgSoc.2008,43(1)預(yù)后35前路病灶清除植骨+前路或后路內(nèi)固定治療進(jìn)展期的椎間隙感染時(shí)安3636腰椎間隙感染的診斷和處理37腰椎間隙感染的診斷和處理1臨床易誤診、誤治相對(duì)比較少見,0.1~3%感染征象多不典型癥狀、體征及影像學(xué)缺乏特征性38臨床易誤診、誤治相對(duì)比較少見,0.1~3%2收治病例姓名性別年齡DM其他感染腰椎手術(shù)入院診斷ESR/CRP治療復(fù)發(fā)胡**女5210y無(wú)無(wú)腰椎結(jié)核高后路植骨內(nèi)固定+前路病灶清除無(wú)沈##男575y無(wú)無(wú)結(jié)核高后路植骨內(nèi)固定+前路病灶清除無(wú)吳##男728y前列腺切吸無(wú)結(jié)核高PPD（+）前路病灶清除植骨有梅##男5013y無(wú)無(wú)硬膜外腫瘤高后路植骨內(nèi)固定+前路病灶清除無(wú)姜##女49無(wú)無(wú)有感染高前路病灶清除無(wú)孫#女32無(wú)尿路無(wú)感染高保守治療無(wú)趙##男45y無(wú)無(wú)無(wú)占位、感染高后路植骨內(nèi)固定+病灶清除植骨術(shù)無(wú)趙#男26y無(wú)無(wú)有感染高保守治療無(wú)王##男79y無(wú)前列腺穿刺肺部感染無(wú)敗血癥高前路病灶清除無(wú)39收治病例姓名性別年齡DM其他感染腰椎手術(shù)入院診斷ESR/CR病因原發(fā)性（高危因素）糖尿?。?）前列腺穿刺/汽化切吸（2）肺炎、尿路感染/肛周感染（2）全身體質(zhì)虛弱者（2）繼發(fā)性腰部手術(shù)史（2）腰部侵襲性操作后40病因原發(fā)性（高危因素）4臨床表現(xiàn)持續(xù)性不規(guī)則低熱（6）,部分可有高熱（3）腰痛劇烈，臥床不能緩解,且呈進(jìn)行性加重（5）止痛性的強(qiáng)迫體位（3）腰背肌痙攣，叩痛明顯（6）部分開始就表現(xiàn)為非典型的腰痛，誤診為“腰椎結(jié)核”，抗結(jié)核治療2~4w,部分腰痛暫時(shí)減輕（3）41臨床表現(xiàn)持續(xù)性不規(guī)則低熱（6）,部分可有高熱（3）5實(shí)驗(yàn)室白細(xì)胞計(jì)數(shù)---感染擴(kuò)散至椎間隙外（4）血沉（48~120mm/h)（9）C-反應(yīng)蛋白（55~98mm/L)（9）血液和尿液培養(yǎng)部分（+）（2）金黃色葡萄球菌大腸埃希桿菌42實(shí)驗(yàn)室白細(xì)胞計(jì)數(shù)---感染擴(kuò)散至椎間隙外（4）6X片影像學(xué)的診斷依據(jù)43X片影像學(xué)的診斷依據(jù)7CT44CT8MR腰椎間隙感染45MR腰椎間隙感染9腰突術(shù)后感染46腰突術(shù)后感染10發(fā)病機(jī)制細(xì)菌性感染------椎間盤無(wú)血組織？？？無(wú)菌性炎癥自身免疫性反應(yīng)47發(fā)病機(jī)制細(xì)菌性感染------椎間盤無(wú)血組織？？？11支持血源性細(xì)菌感染的依據(jù)椎間盤的血供：鄰近椎體的血管通過軟骨板到達(dá)(達(dá)不到髓核)椎間盤纖維環(huán)周圍有豐富的吻合支影像學(xué)提示：椎間盤密度不均、終板不規(guī)則破壞,椎體內(nèi)無(wú)骨質(zhì)破壞上呼吸道、泌尿系的感染血沉、CRP、體溫升高抗生素治療反應(yīng)良好細(xì)菌培養(yǎng)48支持血源性細(xì)菌感染的依據(jù)椎間盤的血供：12診斷要點(diǎn)（1）劇烈痙攣性腰痛、活動(dòng)嚴(yán)重受限（2）持續(xù)性低熱或高熱（3）血沉＞50mm/h，CRP＞40mg/L

（4）X片、CT，MRI有早期診斷價(jià)值（5）高危因素49診斷要點(diǎn)13與脊柱結(jié)核鑒別脊柱結(jié)核起病隱匿,癥狀輕，CRP輕度增高椎間隙感染癥狀重，腰痛進(jìn)行性加重、劇烈痙攣性腰痛及CRP明顯增高50與脊柱結(jié)核鑒別14與結(jié)核容易混淆影像學(xué)方面椎體前中部破壞終板破壞明顯，椎體內(nèi)死骨和空洞少椎間隙塌陷較晚，早期可能有增高脊柱后凸畸形輕膿腫多位于病灶附近,少有擴(kuò)散與脊柱結(jié)核鑒別TB51與結(jié)核容易混淆影像學(xué)方面與脊柱結(jié)核鑒別TB15結(jié)核椎間隙受到侵犯，早期有塌陷感染椎間隙高度基本存在52結(jié)核椎間隙受到侵犯，早期有塌陷16治療方案保守治療：大多數(shù)患者均能取得滿意療效手術(shù)治療：早期手術(shù),既縮短病程,又防止感染擴(kuò)散（年老、肥胖及伴糖尿病患者,不宜長(zhǎng)期臥床）有一定爭(zhēng)議保守治療手術(shù)治療采取何種手術(shù)方式手術(shù)適應(yīng)征神經(jīng)受損癥狀疼痛難忍腰大肌或硬膜外膿腫椎間盤結(jié)構(gòu)破壞明顯,脊柱不穩(wěn)/后突內(nèi)科治療2-3周后無(wú)效手術(shù)的好處降低椎間隙內(nèi)高壓狀態(tài),避免病灶擴(kuò)散清除膿腫，減輕神經(jīng)根化學(xué)性刺激減輕疼痛---即刻緩解53治療方案保守治療：大多數(shù)患者均能取得滿意療效有一定爭(zhēng)議17年輕患者，癥狀較輕者抗生素+臥床休息后癥狀緩解X線片示椎體已有骨質(zhì)增生硬化表現(xiàn)者全身情況差，不能耐受手術(shù)者繼發(fā)性感染保守治療54年輕患者，癥狀較輕者保守治療18抗生素原則：先大劑量廣譜、敏感抗生素4w,癥狀緩解后改口服4w,未痊愈繼續(xù)應(yīng)用4-8w。頭孢菌素類和左氧氟沙星類合用Boscardins等認(rèn)為頭孢唑啉可滲透進(jìn)椎間盤，并在用藥后15～80min達(dá)到足夠的濃度55抗生素Boscardins等認(rèn)為頭孢唑啉可滲透進(jìn)椎間盤，并在男，58歲，腰痛3月余入院，3月前食物中毒后出現(xiàn)腰痛，呈進(jìn)行性加重，伴低熱盜汗，臥床休息后無(wú)緩解血常規(guī)正常，ESR58mm/h，CRP55mg/LPPD弱陽(yáng)性，結(jié)核抗體陰性56男，58歲，腰痛3月余入院，3月前食物中毒后出現(xiàn)腰痛，呈進(jìn)行6周以后術(shù)后病理提示慢性炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，予以臥床抗炎等處理后好轉(zhuǎn)，無(wú)復(fù)發(fā)576周以后術(shù)后病理提示慢性炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，予以臥床抗炎等處理后好09-4-1男，79y，因“前列腺穿刺活檢術(shù)后發(fā)熱1月”入住我院感染科，血培養(yǎng)提示大腸埃希桿菌陽(yáng)性，伴有肺部感染，抗生素治療后肺部癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，病情加劇，保守治療無(wú)效后手術(shù)治療5809-4-1男，79y，因“前列腺穿刺活檢術(shù)后發(fā)熱5923男，50y，因“腰痛伴右下肢放射痛2月余”入院，糖尿病病史13年，誤診為原發(fā)性硬膜外腫瘤，保守治療無(wú)效后手術(shù)60男，50y，因“腰痛伴右下肢放射痛2月余”入院，糖尿病病史16125一期后路固定植骨+前路病灶清除術(shù)62一期后路固定植骨+前路病灶清除術(shù)266327

男，72y，半年前因前列腺增生在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院穿刺手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腰痛，有2型糖尿病病史8年。入院時(shí)腰痛劇烈，予以絕對(duì)臥床休息，血沉91mm/L,CRP60.6mg/L，疼痛加劇64男，72y，半年前因前列腺增生在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院穿刺手術(shù)，術(shù)后術(shù)后65術(shù)后29術(shù)后6月鄰近節(jié)段復(fù)發(fā)T12/L1復(fù)發(fā)66術(shù)后6月鄰近節(jié)段復(fù)發(fā)T12/L1復(fù)發(fā)30女，32歲，有尿路感染史，腰背部疼痛伴發(fā)熱40d，保守治療67女，32歲，有尿路感染史，腰背部疼痛伴發(fā)熱40d，保守治療3男，26y，“腰椎間盤突出癥術(shù)后20余日，發(fā)熱1周”入院，腰部劇痛，陣發(fā)性痙攣，高熱，ESR81,CRP56.5,頭孢唑林