低位直腸腫瘤局切治療現狀

微創(chuàng)精細期待更規(guī)范1崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第一頁，共三十八頁。隨著纖維結腸鏡在臨床中的廣泛應用，早期大腸癌的診斷率逐漸提高，直腸腫瘤局部切除術也逐年增加。如果能夠嚴格選擇病例，部分直腸腫瘤局部切除術也可以達到傳統(tǒng)的根治手術目的。既能保留肛門功能、又避免過度治療(overtreatment)。2崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第二頁，共三十八頁。能局切嗎？怎么切？還要切嘛（根治術）？3崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第三頁，共三十八頁。局切方式經肛門徑路經直腸后入路（經骶部徑路Kraske,經肛門括約肌徑路Mason）經內窺鏡入路（EMR，ESD，TEM）經腹+經會陰側局切（如：ISR/一種零距離保肛手術,NOTES/經自然孔道手術）4崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第四頁，共三十八頁。經肛門局切從所周知，優(yōu)缺點也顯而易見操作方便無需特殊器械，基層醫(yī)院可方便開展操作范圍小，最好不超過齒線上3-5cm，視野差，對各種肛門鏡及擴肛機械的改良，可以擴大操作范圍，提供良好的手術視野。超聲刀輔助經肛門直腸腫瘤切除術（HATE）5崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第五頁，共三十八頁。EMR/內鏡下粘膜切除術操作簡單，內鏡技術要求一般，基層醫(yī)院可開展對于較大扁平病變，需分塊切除易殘留，復發(fā)易導致標本不完整，病理診斷困難6崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第六頁，共三十八頁。EMR/內鏡下粘膜切除術7崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第七頁，共三十八頁。ESD/內鏡下粘膜剝離術

一次性準確完整切除病變組織減少復發(fā)準確的病理診斷為是否追加外科手術提供依據相對TEM，因為僅粘膜下剝離，T1期早癌不適用。且內鏡技術要求高，手術時間長。8崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第八頁，共三十八頁。ESD9崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第九頁，共三十八頁。經肛門內鏡微創(chuàng)手術（TEM）集內鏡，腹腔鏡，微創(chuàng)三種先進技術與一身，凡適合局部切除和治療的各種直腸良惡性疾病，距肛緣5—20cm范圍內的病灶均適于TEM。其中直腸的各種良性疾病是最佳的適應證?？梢暂^精準的做直腸全層腸壁切除，并妥善縫合。10崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第十頁，共三十八頁。TEM手術視頻11崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第十一頁，共三十八頁。性能卓越的手術器械12崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第十二頁，共三十八頁。手術范圍5-20cm13崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第十三頁，共三十八頁。14崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第十四頁，共三十八頁。優(yōu)良的視野，足夠大的空間15崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第十五頁，共三十八頁。精準微創(chuàng)手術可以一次性完整切除病變組織，有助于術后準確的病理診斷分期為是否追加外科手術提供依據16崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第十六頁，共三十八頁。經骶部徑路Kraske,經肛門括約肌徑路Mason，等等經骶尾骨局部切除或經括約肌局部切除都會帶來一系列并發(fā)癥，如吻合口瘺、傷口裂開、大便失禁和腸瘺形成等，目前大多數外科醫(yī)生已經將此類技術視為歷史。而對于一些較早期直腸癌的超低位保肛手術中，采用經腹+經骶徑路，經腹+括約肌間入路/ISR，往往可以取得較理想的效果，甚至達到零距離保肛。17崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第十七頁，共三十八頁。ISR經肛切除范圍，層次18崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第十八頁，共三十八頁。19崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第十九頁，共三十八頁。NOTES20崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第二十頁，共三十八頁。（T1）局切的困惑局切為低位直腸腫瘤治療帶來的好處是顯而易見的。它對患者創(chuàng)傷小，術后恢復快，并發(fā)癥少，住院日少，能保留肛門功能。符合現代微創(chuàng)外科功能外科的觀念。但長期以來，早期直腸癌局切由于各自報道的療效大相徑庭而飽受爭議。近年大宗長期隨訪的臨床研究表明，早期直腸癌局切術后復發(fā)率，死亡率遠比從前所認識的高。21崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第二十一頁，共三十八頁。1985-2004年總共

282例T1直腸癌回顧性分析局部復發(fā)率局切術13.2%根治術2.7%（p=0.001）22崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第二十二頁，共三十八頁。2124例T1直腸癌

局部復發(fā)率局切術12.5%根治術6.9%（p=0.003）原因：T1不適合局切？病人篩選不嚴格？局切手術本身質量不高？23崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第二十三頁，共三十八頁。更讓人吃驚的結果來自Endreseth和Gopaul的研究：在所有切下來標本中竟有50%的標本切緣有腫瘤組織殘留。但這些研究均是基于所有經肛局切病例，其中存在很多腫瘤切除層次不夠深，切緣腫瘤殘留，等不規(guī)范手術。于此相對?；诮汿EM進行的早期直腸癌的局部切除研究大多獲得較理想的療效。24崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第二十四頁，共三十八頁。與前面兩組相對的研究（如果局切手術質量較高，結果會怎樣？）

一組針對552例T1期直腸癌多中心研究局部復發(fā)率5年存活率并發(fā)癥TEM6%96%4%經肛局切18%64%14%提示：嚴格篩選病人前提下，高質量的局切手術，可以達到與根治術相近的效果。（基層醫(yī)院如何提高手術質量，值得思考）25崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第二十五頁，共三十八頁。適應癥良性腫瘤，大家都認同。惡性腫瘤，目前大多學者鎖定在低危的，組織細胞學良好的早期直腸癌（T1N0M0）。主要依據腫瘤大小、分化程度、浸潤深度，以及有無淋巴結轉移。晚期不愿或不能耐受的姑息治療。26崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第二十六頁，共三十八頁。27崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第二十七頁，共三十八頁。28崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第二十八頁，共三十八頁。29崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第二十九頁，共三十八頁。30崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第三十頁，共三十八頁。有幾個關系要弄清良性/惡性瘤變/癌變淋巴轉移/不轉移（術前評估）解剖學和腫瘤生物學基礎：在結直腸粘膜中有淋巴管存在，但腫瘤細胞侵潤假如不超過粘膜肌層（Tis）達到粘膜下層，不會發(fā)生淋巴道轉移。2000版對結直腸癌定義作了嚴格規(guī)定：結腸或直腸發(fā)生的上皮惡性腫瘤，該部位腫瘤只有穿透粘膜肌層達到粘膜下層（T1）才認為是惡性。31崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第三十一頁，共三十八頁。

在結直腸癌前病變中采用上皮內瘤變的觀點早在1970年Morson已經提出過，但直到2000年WHO才明文規(guī)定將上皮內瘤變這一概念正式列入結直腸癌前病變。

Morson提出這個概念的原因是結直腸在解剖上黏膜層包括黏膜肌層是沒有淋巴管的。因此任何在形態(tài)上具有惡性細胞特征的改變，以往稱為局灶癌、原位癌或黏膜內癌的病變并不具有浸潤和侵襲的能力，這類腫瘤不會轉移。只要腫瘤完整摘除或切除，就沒有復發(fā)的顧慮。32崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第三十二頁，共三十八頁。

淋巴結轉移

復發(fā)T1 0-12

0-13T2 12-28

12-44T3 36-58

20-5033崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第三十三頁，共三十八頁。良好/不良組織學特征（術后評估）良好的組織病理學特征包括：小于3cm，T1，1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤，切緣陰性。不良的組織病理學特征包括：T1但大于3cm，3級分化，或血管、淋巴管浸潤，或切緣陽性。34崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第三十四頁，共三十八頁。結直腸腫瘤局部切除術

——術前分期估計詳細的檢查，準確判斷病程的早晚直腸指診(或腸鏡下眼觀手感診斷)直腸內B超/超聲內鏡增強CT或MRI35崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第三十五頁，共三十八頁。術前評估直腸浸潤深度正確率 評估淋巴結轉移準確率T1期 總的EUS 83.3% 89.3% 58-86CT 66.6 % 86.4% 68-73.6MRI 83.3% 90% 接近上兩者指診 52.55總之EUS在早期直腸癌判斷浸潤深度方面明顯優(yōu)于CT和MRI（基層醫(yī)院由于超聲技術及MRI機器問題往往無法完成以上評估，這時指診尤為重要，粘膜下注水出現抬舉征，對診斷評估及治療都有幫助，當懷疑息肉惡變時，要以惡變方式局切。）36崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會第三十六頁，共三十八頁。術后病理評估首先要求外科醫(yī)生完整的病理標本（超聲刀輔助下局切，TEM，ESD）病理醫(yī)生的配合（2010年指南