長(zhǎng)時(shí)間放置cook球囊支架預(yù)防宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床應(yīng)用

長(zhǎng)時(shí)間放置cook球囊支架預(yù)防宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床應(yīng)用朱蕾蕾;馮淑英;張莘;陳立斌;張小蘭;李玉珠【摘要】目的：探討長(zhǎng)時(shí)間放置cook球囊支架預(yù)防宮腔粘連(IUA)術(shù)后復(fù)發(fā)的有效性及安全性。方法134例中、重度IUA患者,行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA),術(shù)后宮腔放置cook球囊2~3個(gè)月預(yù)防宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)，隨訪效果。結(jié)果所有患者均無支架嵌頓；手術(shù)前后宮腔粘連美國(guó)生育協(xié)會(huì)(AFS)預(yù)后評(píng)分分別為(8.01±1.33)、(0.45±0.75)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前后AFS月經(jīng)模式評(píng)分分別為(1.61±1.23)、(0.69±0.97)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?；颊呃鄯e妊娠率為60.48%,累積活產(chǎn)率為20.90%。放置支架所需時(shí)間為(7.3±5.1)min；1例放置支架擴(kuò)張宮頸時(shí)導(dǎo)致子宮穿孔；4例支架放置失??；4例因癥中途取出支架；5例術(shù)后經(jīng)間期少量出血,2例術(shù)后出血>500ml；1例發(fā)生術(shù)后急性生殖道感染；15例在未達(dá)規(guī)定時(shí)間支架下移或脫出；帶器妊娠1例。結(jié)論宮腔粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間放置cook球囊在重建宮腔形態(tài)、預(yù)防術(shù)后再粘連、改善月經(jīng)模式及遠(yuǎn)期生育結(jié)局方面有較明顯的成效?！酒诳Q】《中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用》【年(卷)，期】2016(000)006【總頁數(shù)】2頁(P82-83)【關(guān)鍵詞】球囊支架;宮腔粘連;宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)【作者】朱蕾蕾;馮淑英漲莘;陳立斌漲小蘭;李玉珠【作者單位】510120中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院;510120中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院510120中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院;510120中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院;510120中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院;510120中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院【正文語種】中文由于宮腔操作的增多,IUA已成為臨床常見病啟腔鏡作為診斷和治療IUA的金標(biāo)準(zhǔn),已被臨床廣泛應(yīng)用。輕度IUA在門診宮腔鏡檢查的同時(shí)行機(jī)械分離或電極分離即可取得良好效果，但中、重度IUA患者術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率可高達(dá)62.5%[1],因此，如何預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)已經(jīng)引起許多學(xué)者的關(guān)注。本研究通過對(duì)134例TCRA后長(zhǎng)時(shí)間放置cook球囊子宮支架（美國(guó)，型號(hào)J-BUS-253000）預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的效果進(jìn)行隨訪觀察，并統(tǒng)計(jì)放置失敗、術(shù)后感染、取出困難、球囊異位脫出、子宮穿孔、大出血的發(fā)生率，從而對(duì)長(zhǎng)時(shí)間放置cook球囊子宮支架預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連的安全性和效果進(jìn)行初步評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)告如下。1.1—般資料選取2010年1月~2014年1月本院收治的134例中、重度IUA患者，年齡最大46歲，最小22歲，平均年齡（32.04±4.82）歲。所有患者經(jīng)檢查均無白帶、內(nèi)分泌功能及乳腺等異常，均通過黃體期陰道三維超聲、宮腔鏡檢查，并結(jié)合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為IUA。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1988年AFS的IUA預(yù)后分類:宮腔粘連累及宮腔范圍：＜1/3為1分1/3~2/3為2分,〉2/3為4分。粘連類型:菲薄粘連1分、菲薄和致密粘連2分、致密粘連4分。月經(jīng)模式:正常0分，月經(jīng)過少2分，閉經(jīng)4分。預(yù)后評(píng)價(jià)：1~4分為I級(jí)（輕度）;5~8分為H級(jí)（中度）;9~12分為B級(jí)（重度）。本次研究選取的患者均為中、重度IUA患者。1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①妊娠及哺乳者；②有難以控制的高血壓、心臟病等不適宜手術(shù)者；③不明原因陰道不規(guī)則出血；④子宮肌瘤＞3cm:⑤卵巢性、垂體性或下丘腦性閉經(jīng)、子宮內(nèi)膜結(jié)核所致的閉經(jīng)、子宮動(dòng)脈栓塞所致的閉經(jīng)；⑥存在或高度可疑惡性腫瘤者，如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等；⑦嚴(yán)重肝腎功能異常。1.4治療方法德國(guó)雪力牌微型剪刀（型號(hào)：42.0365a）和德國(guó)雪力牌被動(dòng)型宮腔電切鏡（型號(hào)：51.0318b）；使用5%甘露醇作為膨?qū)m液；電切功率60W,選擇在卵泡早中期行手術(shù)。手術(shù)過程大致分為以下步驟：①B超監(jiān)護(hù)下用微型剪刀（必要時(shí)用針形電極）分離宮腔內(nèi)粘連帶至宮腔基本恢復(fù)正常形態(tài)及容積（可于宮頸內(nèi)口處看到兩邊宮角）；若手術(shù)困難，可分期進(jìn)行。②放置cook球囊支架，平宮頸外口剪短球囊的導(dǎo)管端。③術(shù)后給予激素補(bǔ)充序貫治療3個(gè)月經(jīng)周期。④術(shù)后3次撤退性出血后3~7d來院宮腔鏡下取球囊，評(píng)價(jià)宮腔形態(tài)及內(nèi)膜情況。⑤若發(fā)現(xiàn)有宮腔粘連復(fù)發(fā),重復(fù)行粘連松解術(shù)。⑥術(shù)后禁止性交、盆浴3個(gè)月。1.5觀察指標(biāo)1.5.1療效評(píng)價(jià)指標(biāo)①術(shù)前和術(shù)后第3個(gè)月宮腔鏡下宮腔粘連情況比較（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照AFS預(yù)后評(píng)分）；②術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)量比較（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照AFS月經(jīng)模式評(píng)分）；③術(shù)后累計(jì)妊娠率及活產(chǎn)率。1.5.2安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)①放置支架所需的時(shí)間（指分離術(shù)畢至支架放置完成）；②放置支架導(dǎo)致子宮穿孔病例數(shù)；③放置失敗率；④因癥中途取出率；⑤異常子宮出血率；⑥術(shù)中、術(shù)后大出血率（陰道出血〉500ml）:⑦感染率（指術(shù)后出現(xiàn)急性腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多）；⑧支架自行下移脫落率；⑨支架嵌頓率。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（士s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.1療效評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察134例患者中,87例為中度粘連,47例為重度粘連，術(shù)前AFS預(yù)后評(píng)分為（8.01±1.33）分。除去4例患者放置失敗、4例患者因癥中途取出、15例患者在未達(dá)規(guī)定時(shí)間支架下移或脫出，其余111患者均于術(shù)后3個(gè)月取出支架時(shí)行宮腔鏡二探。其中無宮腔粘連程度較術(shù)前嚴(yán)重者，僅3例(2.24%)鏡下可見輕度粘連帶。術(shù)后評(píng)分為(0.45±0.75)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PvO.05)；術(shù)前月經(jīng)模式評(píng)為(1.61±1.23)分，術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)模式評(píng)分為(0.69±0.97)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；經(jīng)隨訪統(tǒng)計(jì),累積妊娠率為60.48%,累積活產(chǎn)率為20.90%。2.2手術(shù)中安全性指標(biāo)觀察①放置支架所需的時(shí)間(指分離術(shù)畢至支架放置完成)為2.0-24.5min,平均時(shí)間(7.3±5.1)min；②放置支架導(dǎo)致子宮穿孔：1例(0.75%)重度宮腔粘連患者在擴(kuò)張宮頸至8號(hào)Hager時(shí)導(dǎo)致子宮穿孔，取消放置；③放置失敗率：3例因?qū)m頸管緊，未能擴(kuò)張宮頸至10號(hào)Hager擴(kuò)張器，未能成功將球囊放入宮腔，共4例(2.99%)放置失?。虎芤虬Y中途取出率：共4例,2例(1.49%)因放置后出血或月經(jīng)量大,1例(0.75%)術(shù)后出現(xiàn)急性腹痛伴陰道分泌物增多，帶器妊娠1例(0.75%)；⑤異常子宮出血率：5例(3.73%)于術(shù)后經(jīng)間期少量出血，術(shù)后大出血(陰道出血〉500ml)2例(1.49%)；⑥生殖道感染：1例(0.75%)于術(shù)后第五日出現(xiàn)急性腹痛伴陰道分泌物增多、異味，無發(fā)熱，來院就診后予取出球囊支架并靜脈滴注西力欣及滅滴靈3d后癥狀消失；⑦支架自行下移脫落：15例(11.19%)在未達(dá)規(guī)定時(shí)間支架下移或脫出；⑧帶器妊娠1例,術(shù)后2個(gè)月閉經(jīng),查尿妊娠試驗(yàn)陽性,予取出球囊后行宮腔鏡檢查,見宮腔內(nèi)孕囊，予負(fù)壓清宮術(shù)；⑨130例患者中未發(fā)生支架嵌頓。目前應(yīng)用于預(yù)防IUA術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的主要手段為放置宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterinedevice,IUD)或Foley球囊尿管、宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸或幾丁糖制劑及應(yīng)用高劑量雌激素以刺激子宮內(nèi)膜再生等,均不能取得良好效果［2］。cook子宮球囊為硅膠制擬宮腔形態(tài)的三角形，充盈時(shí)不僅可以起到壓迫止血及屏障的功能，還能支撐最易發(fā)生周圍宮腔粘連的宮腔邊緣，便于內(nèi)膜沿球囊表面生長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)20例患者施粘連分解術(shù)后宮內(nèi)放置cook子宮球囊支架7d后取出,1~2個(gè)月后行宮腔鏡復(fù)查，對(duì)其宮腔容積恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，有效率達(dá)95%［3］。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道在1240例使用球囊的患者中，妊娠率達(dá)到61.6%［4］。由于宮腔粘連分離術(shù)后損傷的宮腔壁數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)炎癥反應(yīng),2~3d肌纖維母細(xì)胞增生,5~6d起纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維。其后1周膠原纖維形成活躍，后逐漸緩慢。隨著膠原纖維增多約1個(gè)月致密粘連形成。若術(shù)后屏障支撐時(shí)間過短或不完全，新的粘連帶又會(huì)再次形成。但cook子宮球囊說明書建議該球囊只能在宮腔放置24h,其短暫的支撐時(shí)間不能阻止新的粘連形成，長(zhǎng)時(shí)間放置的安全性還需要理論和實(shí)踐支持。據(jù)我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)一項(xiàng)針對(duì)60例宮腔手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示,30例術(shù)后在宮腔內(nèi)放置cook球囊30d,其宮腔內(nèi)細(xì)菌感染率與不放置球囊組相比無顯著性差異［5］。本研究130例IUA術(shù)后宮腔內(nèi)放置球囊30~90d,僅發(fā)現(xiàn)1例(0.75%)術(shù)后急性盆腔感染，上述兩項(xiàng)研究從理論和實(shí)踐上說明較長(zhǎng)時(shí)間宮腔內(nèi)放置球囊支架并不會(huì)明顯提升TCRA術(shù)后宮腔內(nèi)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。在以機(jī)械屏障為主的防粘連治療中，支架脫落、帶器期間少量陰道流血均為常見現(xiàn)象［6］。除了一些患者本身宮頸松弛之外,宮腔鏡手術(shù)操作及宮內(nèi)異物(支架)的存在均刺激子宮產(chǎn)生并釋放前列腺素,導(dǎo)致子宮痙攣，肌層收縮運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，進(jìn)而將支架排出體外。一項(xiàng)國(guó)外研究在運(yùn)用IUD預(yù)防宮腔粘連治療2個(gè)月的過程中,8%的患者發(fā)生了支架脫落［7］。支架也會(huì)觸及創(chuàng)面及內(nèi)膜組織導(dǎo)致流血。cook球囊的擬宮腔形態(tài)與體積較小的IUD相比更不易被排出,也更不易嵌頓。其能在作為機(jī)械屏障的同時(shí)使子宮內(nèi)壁大面積受壓平衡,有效地預(yù)防子宮出血。本研究中觀察到1例患者術(shù)后第12天出血＞500ml,其后查明凝血常規(guī)顯示纖維蛋白原降低(1.37g/L),予使用凝血酶后出血好轉(zhuǎn)，提示手術(shù)前后應(yīng)關(guān)注患者凝血功能相關(guān)指標(biāo),對(duì)預(yù)防術(shù)后出血有重要意義。cook球囊子宮支架由硅膠支架和注射器組成,其中硅膠支架由球囊、導(dǎo)管和導(dǎo)管座組成［8］。按使用說明，放置球囊支架時(shí)先縱向卷滾球囊至盡可能小的直徑,然后用無齒鉗抓住卷滾球囊的頂端，將帶有球囊的鉗頭通過宮頸管插入宮腔,球囊的直徑為3cm,卷滾后球囊的直徑也達(dá)9mm,需要將宮頸管擴(kuò)張至Hager擴(kuò)張器10號(hào)后，才能順利地將帶有卷滾球囊的鉗頭通過宮頸管插入宮腔，宮腔粘連患者的宮頸管往往較狹長(zhǎng)、宮頸擴(kuò)張至Hager擴(kuò)張器10號(hào)較困難，因此放置球囊難度高于IUD等其他預(yù)防再粘連的方法,若宮頸擴(kuò)張不充分,將導(dǎo)致子宮穿孔和放置失敗。因此，良好的術(shù)前宮頸準(zhǔn)備是提高放置成功率的關(guān)鍵。本次還觀察到1例患者帶器妊娠，提示由于球囊支架無避孕作用，使用期間須叮囑患者做好避孕措施,否則一旦帶器妊娠將進(jìn)行負(fù)壓清宮術(shù)等終止妊娠，從而進(jìn)一步加重宮腔粘連。綜上所述,在宮腔粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間放置cook球囊對(duì)重建宮腔形態(tài)、預(yù)防術(shù)后再粘連、改善月經(jīng)模式及遠(yuǎn)期生育結(jié)局方面有較明顯的成效，在做好術(shù)前準(zhǔn)備及對(duì)患者充分宣教的前提下，該方法安全性及有效性均值得肯定，可予以積極推廣。【相關(guān)文獻(xiàn)】[1]YuD,WongYM,CheongY,etal.Ashermansyndrome-onecenturylater.FertilSteril,2008,89(4):759-779.[2]MarchCM.ManagementofAsherman'ssyndrome.ReprodBiomedOnline,2011,23(1):63-76.[3]LinX,WeiM,LiTC,etal.Acomparisonofintrauterineballoon,intrauterinecontraceptivedeviceandhyaluronicacidgelinthepreventionofadhesionreformationfollowinghysteroscopicsurgeryforAshermansyndrome:acohortstudy.EurJObstetGynecolReprodBiol,2013,170(2):512-516.[4]ConfortiA,AlviggiC,MolloA,etal.ThemanagementofAshermansyndrome:areviewofliterature.ReprodBiolEndocrinol,2013,27(11):118.[5]LinYH,JangTN,HwangJL,etal.Bacterialcolonizationwithballoonuterinestentplacementintheuterusfor30days:arandomizedcontrolledclinicaltrial.FertilSteril,2015,103(2):513-518.[6]SalmaU,XuDB,SheikhMSA.Observationalstudyofnewtreatmentproposalforsevereintrauterineadhesio