宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)課件

宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范1內(nèi)容宮頸癌的流行特征與危害宮頸癌篩查、診斷技術(shù)規(guī)范宮頸疾病處理原則與方法宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范2內(nèi)容宮頸癌的流行特征與危害宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范2宮頸癌的發(fā)病趨勢：1、全球：發(fā)病率顯增加趨勢（8-15/10萬、僅次于乳腺癌）年輕化：（20歲左右5%）腺癌發(fā)生率上升2、我國：每年新發(fā)病例10萬，占世界1/580%確診時(shí)已是浸潤癌宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范3宮頸癌的發(fā)病趨勢：1、全球：發(fā)病率顯增加趨勢宮頸疾病的篩查和病因?qū)W研究進(jìn)展既往：行為因素：性生活過早及性混亂多孕多產(chǎn)、社會經(jīng)濟(jì)地位低下生物因素：細(xì)菌、病毒和衣原體感染其它因素：口服避孕藥、懷孕免疫功能損害等目前：HPV感染是宮頸癌的必備條件（95年國際專題會議共識）理由：幾乎所有宮頸癌患者均有HPV感染宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范4病因?qū)W研究進(jìn)展既往：行為因素：性生活過早及性混亂宮頸疾病的篩宮頸癌的自然發(fā)展過程癌前病變發(fā)展成癌的過程：量變——質(zhì)變漸變——突變

宮頸癌前病變有３種結(jié)果：直接進(jìn)展到浸潤癌（１５％）局部在上皮內(nèi)持續(xù)不變（２０％）病變逆轉(zhuǎn)乃至消失（６５％）感染高危型ＨＰＶ后約３％可發(fā)展成宮頸癌，平均潛伏期５－１０年

宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范5宮頸癌的自然發(fā)展過程癌前病變發(fā)展成癌的過程：宮頸疾病的篩查和注重宮頸病變的意義宮頸癌是一種可以預(yù)防的感染性疾??！宮頸癌是一種可以早期診斷的疾?。。ú±磲t(yī)師眼下的病）治療宮頸病變可有效地扼制其癌變?。茫桑巍缙诮櫚櫚m頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范6注重宮頸病變的意義宮頸癌是一種可以預(yù)防的感染性疾?。m頸疾病二）宮頸癌篩查、診斷技術(shù)規(guī)范宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范7二）宮頸癌篩查、診斷技術(shù)規(guī)范宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范7宮頸病變定義廣義：指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變。包括炎癥、損傷、腫瘤、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。是一個(gè)尚未限定的、比較泛化的概念。狹義：宮頸上皮內(nèi)癌變（ＣＩＮ）包括：宮頸上皮細(xì)胞非典型增生宮頸原位癌ＨＰＶ感染和亞臨床濕疣宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范8宮頸病變定義廣義：指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變。宮頸疾病的篩查宮頸上皮內(nèi)癌變（CIN）CINⅠ―輕度非典型增生CINⅡ―中度非典型增生CINII―重度非典型增生、原位癌宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范9宮頸上皮內(nèi)癌變（CIN）CINⅠ―輕度非典型增生宮頸疾病的常用的篩查、診斷方法三階梯流程：細(xì)胞學(xué)→陰道鏡→病理活檢篩查手段：肉眼檢查（醋酸試驗(yàn)、碘試驗(yàn)）細(xì)胞學(xué)檢查（巴氏、TCT）HPVDNA檢測（hc2）陰道鏡檢其他：宮頸攝片法、熒光鏡檢法（光學(xué)活檢）確診方法：陰道鏡直視下宮頸組織活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范10常用的篩查、診斷方法三階梯流程：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范肉眼檢查物理檢查：醋白試驗(yàn)：碘試驗(yàn)：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范11肉眼檢查物理檢查：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范11VIA：方法：用5%的醋酸溶液涂于宮頸表面，1分鐘后在白色光源下肉眼直接觀察宮頸的顏色原理：不正常上皮細(xì)胞核容量增加，涂醋酸后細(xì)胞出現(xiàn)暫時(shí)性脫水現(xiàn)象，異常的核漿比例顯現(xiàn)出來，細(xì)胞核妨礙光線傳導(dǎo)，上皮白色程度與病理程度顯正相關(guān)。結(jié)果：正常宮頸：無白色改變。LSIL,CINⅠ：淡而淺的白色病變

HSIL,CINⅡ—Ⅲ：厚的白色病變、邊界明顯、且其中一邊總在鱗柱交界上。癌：白色病變表面不規(guī)則、厚而脆的腫塊。注意：當(dāng)天未用完的醋酸應(yīng)丟棄。未稀釋的醋酸可導(dǎo)致上皮嚴(yán)重的化學(xué)燒傷。宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范12VIA：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范12VILI：原理：是主要利用碘對糖原的敏感性，成熟鱗狀上皮含有糖原，含糖原的鱗狀上皮涂碘液后可染成棕褐色或黑色；而未成熟的鱗狀上皮、柱狀上皮、CIN和宮頸浸潤癌幾乎不含或沒有糖原不吸碘,顯現(xiàn)深色的芥末黃或紅褐色區(qū)Lugol碘（5%的碘液）配制方法：將10g碘化鉀溶于100ml蒸餾水中，待碘化鉀完全溶解后加入5g碘攪拌至所有的碘結(jié)晶完全溶解，溶液應(yīng)置于密閉的棕色容器中保存，防止碘揮發(fā)而失去染色活性宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范13VILI：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范13細(xì)胞學(xué)檢查—巴氏涂片貢獻(xiàn)：自50年代發(fā)明以來使宮頸癌發(fā)生率下降70%現(xiàn)狀：假陰性1.5-55%不確定性5-20%假陽性5-10%宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范14細(xì)胞學(xué)檢查—巴氏涂片宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范14巴氏誤差的原因取樣及制備的原因取樣器未取到細(xì)胞細(xì)胞未被轉(zhuǎn)移到載玻片上（70-80%）固定不及時(shí)讀片的原因：炎細(xì)胞、雜質(zhì)、血液和細(xì)胞重疊細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)不清晰宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范15巴氏誤差的原因取樣及制備的原因?qū)m頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范1細(xì)胞學(xué)檢查—新柏氏TCT克服樣本制備的問題更有效的特制取樣器保留了幾乎所有的細(xì)胞過濾膜及微電腦控制制片，標(biāo)本具有代表性及時(shí)的保養(yǎng)液濕固定處理克服了讀片的問題超薄，一致的細(xì)胞層大幅度降低不滿意標(biāo)本數(shù)細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)更加清晰宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范16細(xì)胞學(xué)檢查—新柏氏TCT克服樣本制備的問題宮頸疾病的篩查和診細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告系統(tǒng)—TBS報(bào)告系統(tǒng)

（TheBethesdaSystem）1988年美國國際癌癥協(xié)會在馬利蘭的Bethesda提出并經(jīng)多次修改是細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織病理學(xué)相互交流的共同術(shù)語宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范17細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告系統(tǒng)—TBS報(bào)告系統(tǒng)

（TheBethesdTBS的要點(diǎn)診斷術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化對非癌病變和許多特異性改變提供診斷對細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行評估采用描述性診斷鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）非典型鱗狀細(xì)胞（ASC）非典型腺細(xì)胞（AGC）對臨床醫(yī)生提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范18TBS的要點(diǎn)診斷術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范18正常范圍感染炎性1陰性{炎性細(xì)胞改變{急性反應(yīng)性改變{萎縮IUD放療后等等ASC-US不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）{ASC-H2.鱗狀上皮細(xì)胞不正常{鱗狀上皮細(xì)胞病變（SIL）鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）不典型腺細(xì)胞，意義不明（AGC-NOS）不典型腺細(xì)胞{

不典型腺細(xì)胞傾向癌變宮頸{

腺癌

宮頸原位腺癌（AIS）

3.腺細(xì)胞不正常{宮內(nèi)膜{不典型腺細(xì)胞ACC腺癌

宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范19正常范圍巴氏與TBS診斷系統(tǒng)的區(qū)別巴氏五級分級主要以癌或非癌來區(qū)分無標(biāo)本質(zhì)量要求無微生物檢查項(xiàng)目TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷具體到有嚴(yán)格定義的癌及各種癌前病變標(biāo)本質(zhì)量不合格的需重新測試報(bào)告微生物項(xiàng)目結(jié)果宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范20巴氏與TBS診斷系統(tǒng)的區(qū)別巴氏五級分級TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)宮頸疾低度鱗狀上皮內(nèi)癌變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)癌變（HSIL）未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（AGC-US）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范21低度鱗狀上皮內(nèi)癌變（LSIL）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范2TBS報(bào)告與CIN關(guān)系LSIL——CINⅠ、HPV感染（濕疣）HSIL——CINⅡ、CINIII（原位癌）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范22TBS報(bào)告與CIN關(guān)系LSIL——CINⅠ、HPV感染陰道鏡檢查—指證：經(jīng)典：評價(jià)異常細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果評估女性下生殖器癌前病變與SPI提供準(zhǔn)確的活檢部位CIN與VIN治療后的隨訪與評估本人或性伴侶尖銳濕疣婦科檢查懷疑宮頸癌各種久治不愈的陰道炎宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范23陰道鏡檢查—指證：經(jīng)典：評價(jià)異常細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果宮頸疾病的篩查陰道鏡檢—Reid評分標(biāo)準(zhǔn)

（RCI）方法：將最具有特征的陰道鏡圖象：即邊界、顏色、血管和碘試驗(yàn)四項(xiàng)，給予0-2的評分，并將總分與CIN級別相對照優(yōu)點(diǎn)：診斷數(shù)量化，評分越高提示病變越復(fù)雜，便于評估病變的程度和選擇合適的處理方式和范圍應(yīng)用：RCI尚未在國內(nèi)推廣宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范24陰道鏡檢—Reid評分標(biāo)準(zhǔn)

（RCI）方法：宮頸疾病的篩查和RCI與CIN關(guān)系0—2分=HPV或CINI3—5分=CINI或CIN6—8分=CINII或CINIII

國外報(bào)道：敏感性95%—98%陰道預(yù)測值68%—92%宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范25RCI與CIN關(guān)系0—2分=HPV或CINI宮頸疾病HPV人群感染狀況婦女生殖道HPV感染很常見，現(xiàn)患率估計(jì)7-20%（主要取決于年齡組、地區(qū)及檢測手段）高峰發(fā)病年齡20-24歲，35歲再次升高，尤以農(nóng)村為主35歲后，5-12%為高危型HPV持續(xù)感染狀態(tài)往往引起多鐘疾病，最嚴(yán)重的后果就是宮頸癌99.7%的宮頸癌都可檢測到高危型HPVHPV陰性者幾乎不全會發(fā)生宮頸癌宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范26HPV人群感染狀況婦女生殖道HPV感染很常見，現(xiàn)患率估計(jì)7-人乳頭瘤病毒(HPV)感染HPV共有100多種亞型高危型有13種：與宮頸癌有關(guān)16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66低危型：與性病濕疣有關(guān)，較少惡變6、11、40、42、43、44可能對人體有害：5、6、8、11宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范27人乳頭瘤病毒(HPV)感染HPV共有100多種亞型宮頸疾病的HPV經(jīng)性傳播的感染過程HPV經(jīng)脫落上皮細(xì)胞傳播性交經(jīng)皮膚粘膜的微小傷口進(jìn)入HPV病毒顆粒穿過上皮到達(dá)基底層感染后4周病毒出現(xiàn)轉(zhuǎn)錄現(xiàn)象6-8周之后病毒復(fù)制（細(xì)胞增生）10-12周形成上皮完整的尖銳濕疣潛伏期為4周-8個(gè)月，通常為2-3個(gè)月宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范28HPV經(jīng)性傳播的感染過程HPV經(jīng)脫落上皮細(xì)胞傳播宮頸疾病的篩HPV侵入人體后三種生存狀態(tài)1.臨床感染：濕疣或癌變（僅3%癌變）與免疫力低、高危型持續(xù)、反復(fù)感染有關(guān)亞臨床感染（SPI）：無癥狀、有細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變通過陰道鏡/活檢/細(xì)胞學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)3.潛伏狀態(tài)：HPVDNA（+），無癥狀及形態(tài)學(xué)改變是主要傳染源（正常婦女一身感染幾率達(dá)70%）多為隱形、潛伏及亞臨床感染4.感染自限性：18個(gè)月內(nèi)被自動免疫清除平均感染時(shí)間：低危8.2個(gè)月、高危13.5個(gè)月宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范29HPV侵入人體后三種生存狀態(tài)1.臨床感染：濕疣或癌變（僅3HOV檢測的意義與適應(yīng)癥

（預(yù)測與指導(dǎo)）意義：HPV檢測及分型是防癌篩查不可缺少內(nèi)容檢測方法：最佳是HC-2HPV感染和分型—處理的重要依據(jù)適應(yīng)癥：細(xì)胞學(xué)結(jié)果不明確或處于邊界狀態(tài)輕、中度CIN的轉(zhuǎn)歸判斷宮頸癌的治療后隨診特別要提高對年輕人宮頸癌的警惕性宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范30HOV檢測的意義與適應(yīng)癥

（預(yù)測與指導(dǎo)）意義：HPV檢測及分診斷方法宮頸活檢：頸管診刮（ECC）宮頸錐切：傳統(tǒng)的冷刀（CKC）環(huán)行電挖術(shù)（LEEP）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范31診斷方法宮頸活檢：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范31關(guān)于宮頸活檢診斷CIN：需經(jīng)活檢方能確定活檢最好在陰道鏡下進(jìn)行主張作多點(diǎn)活檢選擇病變最重部位取材：先作醋酸、碘試驗(yàn)HSIL應(yīng)用LEEP、CKC行宮頸錐切術(shù)宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范32關(guān)于宮頸活檢診斷CIN：需經(jīng)活檢方能確定宮頸疾病的篩查和診治關(guān)于宮頸診刮（ECC）：用于評估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū)域，以明確病變或癌瘤是否累及頸管。ECC在下列情況最有意義：1.AGC—US2.細(xì)胞學(xué)多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不滿意、或鏡下活檢陰性3.老年婦女

宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范33關(guān)于宮頸診刮（ECC）：用于評估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū)域，關(guān)于錐切：方法：傳統(tǒng)的冷刀（CKC）、環(huán)行電切術(shù)（LEEP）目的：診斷+治療細(xì)胞學(xué)陽性，而陰道鏡檢陰性或不滿意ECC陽性或不滿意細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢和活檢三者不相符或不能解釋其原因病變面積較大，超過宮頸1/2者老年婦女鱗柱交界在頸管內(nèi)或病變延及頸管懷疑宮頸腺鱗癌宮頸活檢為微小浸潤癌，需除外浸潤癌時(shí)宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范34關(guān)于錐切：方法：傳統(tǒng)的冷刀（CKC）、環(huán)行電切術(shù)（LEEP）診斷性錐切的注意事項(xiàng)宮頸活檢不能完全代替錐切切除方法：年齡較大或陰道鏡觀察不見—尖錐狀年輕或陰道鏡檢不能明確—蘑菇狀LEEP不宜用于微小侵潤癌、原位癌和妊娠婦女如要求宮頸深度?2.0cm，寬度?2.5cm，以用CKC為宜，而不用LEEP宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范35診斷性錐切的注意事項(xiàng)宮頸活檢不能完全代替錐切宮頸疾病的篩查和關(guān)于病理診斷：穩(wěn)定的、訓(xùn)練有素的病理醫(yī)師和病理技師組合：是高素質(zhì)病理診斷的前提規(guī)范的病理取樣：編號、固定、存放、運(yùn)輸高質(zhì)量的切片：病理觀察不滿意時(shí)，應(yīng)作連續(xù)切片，必要時(shí)免疫組化染色：減少漏診加強(qiáng)臨床和病理的聯(lián)系：避免疏漏宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范36關(guān)于病理診斷：穩(wěn)定的、訓(xùn)練有素的病理醫(yī)師和病理技師組合：宮頸我國宮頸癌篩查及早診早治

方案建議篩查對象：21歲以上和有3年以上性行為者起始年齡：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)25—30歲經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)35—40歲（高危婦女人群應(yīng)提前）

終止年齡：65歲以上宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范37我國宮頸癌篩查及早診早治

方案建議篩查對象：21歲以上和有3篩查間隔：每年1次連續(xù)2次TCT細(xì)胞學(xué)正常：1次/3年連續(xù)2次HPV和TCT細(xì)胞學(xué)正常：1次/5年嚴(yán)密隨訪對象：細(xì)胞學(xué)（≧LSIL）組織學(xué)檢查≧CIN1HPV感染者“特殊職業(yè)”婦女宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范38篩查間隔：每年1次宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范38幾種篩查、早診方法的比較薄層液基細(xì)胞學(xué)（TCT）+HPV檢測（HC-2）：98%以上的早期病例可以發(fā)現(xiàn)醋酸染色后陰道鏡下多點(diǎn)活檢：早期診斷率近100%。宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范39幾種篩查、早診方法的比較薄層液基細(xì)胞學(xué)（TCT）+HPV檢測篩查方案最佳篩查方案：篩查技術(shù)先進(jìn)，漏診率較低，成本相對高。適宜于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)條件較好的婦女一般篩查方案：適宜于中等發(fā)展地區(qū)和高風(fēng)險(xiǎn)婦女基本篩查方案：適宜于貧困地區(qū)宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范40篩查方案最佳篩查方案：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范40最佳篩查方案

醫(yī)師取材HPV檢測+液基細(xì)胞學(xué)檢查（TBS分級）HPV陰性cyto≦ASC-USHPV陽性cyto≦ASC-USHPV陰性cyto≧ASC-HHPV陽性cyto≧ASC-H隨訪次/3-5年隨訪次/年陰道鏡檢查/多點(diǎn)活檢+ECC↓↓↓↓↓↓↓↓←（—）相應(yīng)治療▏（+）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范41最佳篩查方案醫(yī)師取材HPV檢測+液基細(xì)胞學(xué)檢查（TBS分級一般篩查方案

醫(yī)師取材HPV檢測+傳統(tǒng)巴氏涂片（TBS分級）HPV陰性cyto≦ASC-USHPV陽性cyto≦ASC-USHPV陰性cyto≧ASC-HHPV陽性cyto≧ASC-H隨訪次/3-5年隨訪次/年陰道鏡檢查/多點(diǎn)活檢+ECC↓↓↓↓↓↓↓↓←（—）相應(yīng)治療↓（+）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范42一般篩查方案醫(yī)師取材HPV檢測+傳統(tǒng)巴氏涂片（TBS分級）基本篩查方案肉眼觀察（VIA/VILI）VIA/VILI陽性VIA/VILI陰性細(xì)胞+病理定期隨訪相應(yīng)治療▕宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范43基本篩查方案肉眼觀察（VIA/VILI）VIA/VILI陽性篩查診斷結(jié)果處理宮頸病變細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織活檢頸管診刮陰性CINⅠCINⅡCINⅢ重度非典型增生原位癌定期復(fù)查物理治療（冷凍、電凝、激光）LEEP錐切成或全子宮切除↑宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范44篩查診斷結(jié)果處理宮頸三、宮頸疾病處理原則與方法宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范45三、宮頸疾病處理原則與方法宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范45關(guān)于宮頸糜爛和慢性宮頸炎宮頸糜爛=慢性宮頸炎？宮頸光滑=正常？宮頸糜爛或所有慢性宮頸炎都一定要治療嗎？那些宮頸疾病需要治療？怎樣恰當(dāng)治療？？？？？？？宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范46關(guān)于宮頸糜爛和慢性宮頸炎宮頸糜爛=慢性宮頸炎？宮頸疾病的篩查移行帶（transformationzone）子宮頸黏膜被覆上皮有兩種：子宮頸陰道部分被覆以復(fù)層鱗狀上皮，子宮頸管內(nèi)膜為單層柱狀上皮。柱狀上皮同復(fù)層鱗狀上皮交界處就是柱狀細(xì)胞與鱗狀細(xì)胞的交界，此區(qū)域稱為移行帶或轉(zhuǎn)化帶。宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范47移行帶（transformationzone）子宮頸黏膜移行帶（transformationzone）此交界的解剖位置在不同的人和一個(gè)婦女一生中是有變化的，隨著年齡、內(nèi)分泌、病理狀態(tài)等不同。移行帶是子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和癌的好發(fā)部位，因此細(xì)胞學(xué)檢查必須包括這一部位，陰道鏡檢查的原則之一就是要了解移行帶的情況。宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范48移行帶（transformationzone）此交界的解宮頸上皮移行帶的變化新生女嬰的宮頸因受母體雌激素的影響，子宮頸內(nèi)的柱狀上皮向外生長替代鱗狀上皮而顯“糜爛”—先天性宮頸“糜爛”生育期年齡婦女，卵巢功能旺盛，雌激素水平增加，所有宮頸管內(nèi)的鱗狀上皮也易外移替代宮頸表面的鱗狀上皮易致“糜爛”狀在女性青春發(fā)育前和絕經(jīng)期，移行帶向?qū)m頸管內(nèi)移，所以宮頸“糜爛”就少見了。宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范49宮頸上皮移行帶的變化新生女嬰的宮頸因受母體雌激素的影響，子宮宮頸糜爛（宮頸柱狀上皮移位）指宮頸鱗柱交界處的柱狀上皮由宮頸管內(nèi)外移至宮頸陰道部（又稱：移行帶外移、外翻、異位、移位）。（國外婦產(chǎn)科學(xué)教科書已廢棄宮頸糜爛這一術(shù)語，而改稱宮頸柱狀上皮移位）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范50宮頸糜爛（宮頸柱狀上皮移位）指宮頸鱗柱宮頸病變的規(guī)范治療原則：科學(xué)化、規(guī)范化、個(gè)體化、合理化方法：藥物、物理、手術(shù)宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范51宮頸病變的規(guī)范治療原則：科學(xué)化、規(guī)范化、個(gè)體化、合理化宮頸疾藥物治療1、適應(yīng)癥：急性宮頸炎、宮頸病變治療前的準(zhǔn)備2、方法：抗炎：全身、局部愛寶療：HPV疫苗：正在臨床實(shí)驗(yàn)中預(yù)防性：對16歲以下效果好治療性：效果有待今后實(shí)踐結(jié)果評價(jià)宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范52藥物治療1、適應(yīng)癥：急性宮頸炎、宮頸病變治療前的準(zhǔn)備宮頸疾病宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)課件53手術(shù)治療方法：宮頸冷刀錐切術(shù)宮頸環(huán)行電切術(shù)（LEEP）優(yōu)點(diǎn)：診斷與治療同時(shí)進(jìn)行宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范54手術(shù)治療方法：宮頸冷刀錐切術(shù)宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范54宮頸病變的治療（1）CINⅠ：物理治療+定期檢查INⅡ：物理治療、LEEP治療+嚴(yán)密監(jiān)測LEEP效果與物理治療相似LEEP能夠保留組織標(biāo)本作病理檢查宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范55宮頸病變的治療（1）CINⅠ：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范5宮頸病變的治療（2）CINⅢ：錐切、全子宮切除術(shù)（因?yàn)橛?5%-65%可發(fā)展為CIS或并存）錐切：適應(yīng)于年輕有生育要求者全子宮切除術(shù)：適應(yīng)于年齡較大、無生育要求者注意：CINⅢ最好采用冷刀錐切（報(bào)道原位癌治療后復(fù)發(fā)率：LEEP29%、CKC6%）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范56宮頸病變的治療（2）CINⅢ：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范宮頸病變的治療（3）孕期的CIN：主張保守治療觀察（75%在產(chǎn)后半年消退）HPV感染：藥物治療、物理治療、LEEP、HPV疫苗等注意：對沒有癥狀、沒有CIN的慢性宮頸炎不需治療，特別是未生育的婦女宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范57宮頸病變的治療（3）孕期的CIN：主張保守治療觀察宮頸疾病的重視CIN的隨診斷：任何級別CIN，任何手段的治療后均應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，特別是高危人群。術(shù)后3-6個(gè)月進(jìn)行第一次復(fù)查，并確定日后的隨診計(jì)劃。隨診應(yīng)10年以上。宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范58重視CIN的隨診斷：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范58LEEP的優(yōu)點(diǎn)1、價(jià)格便宜2、操作簡單不需麻醉、門診施術(shù)3、LEEP標(biāo)本可驗(yàn)證細(xì)胞學(xué)、陰道鏡的準(zhǔn)確性4、可根據(jù)病變大小任意選擇loop環(huán)5、診治一步到位宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范59LEEP的優(yōu)點(diǎn)1、價(jià)格便宜宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范59LEEP的兩點(diǎn)貢獻(xiàn)1、完整保留了組織學(xué)標(biāo)本，避免癌的漏診2.建立了“seeandtreat”治療模式注意：為了避免過度治療，2003年ASCCP診治規(guī)范強(qiáng)調(diào)：CIN需經(jīng)組織學(xué)確診，任何物理治療應(yīng)建立在活檢基礎(chǔ)上宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范60LEEP的兩點(diǎn)貢獻(xiàn)1、完整保留了組織學(xué)標(biāo)本，避免癌的漏診宮頸LEEP的缺點(diǎn)1、操作不當(dāng)：標(biāo)本破碎、組織結(jié)構(gòu)破壞，對活檢結(jié)果可能有一些影響2、熱刺激引發(fā)疼痛3、出血、感染4、過度治療5、可能宮頸長度縮短、頸管粘連、頸管狹窄（發(fā)生率0.5-4%）、宮頸疤痕等，對未生育婦女應(yīng)慎重宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范61LEEP的缺點(diǎn)1、操作不當(dāng)：標(biāo)本破碎、組織結(jié)構(gòu)破壞，對活檢結(jié)LEEP指證（細(xì)胞學(xué)或陰道鏡下）1、懷疑CINⅡ—Ⅲ２、懷疑宮頸早浸Ca或原位Ca但有生育要求的患者（多數(shù)學(xué)者主張冷刀錐切）3、持續(xù)CIN或隨訪不便患者4、活檢或陰道鏡診斷CIN5、懷疑宮頸不明意義的非典型鱗狀細(xì)胞6、有癥狀的宮頸外翻注意：LEEP不能隨便作為宮頸糜爛的治療手段LEEP不應(yīng)用于僅有HPV感染宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范62LEEP指證（細(xì)胞學(xué)或陰道鏡下）1、懷疑CINⅡ—Ⅲ宮頸疾病LEEP禁忌癥妊娠免疫缺陷性疾病宮頸病變消融前宮頸解剖結(jié)構(gòu)異常宮頸腺癌或?qū)m頸原位腺癌陰道壁膨出急性陰道炎宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范63LEEP禁忌癥妊娠宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范63LEEP手術(shù)操作要點(diǎn)CIN1及其他良性病變：錐頂深1.5cm，切除范圍碘示區(qū)外側(cè)1mmCIN2：錐頂深1.5-2.0cm，切除范圍碘示區(qū)外側(cè)3mmCIN3：錐頂深2.0-2.5cm，切除范圍碘示區(qū)外側(cè)3-5mm注意：標(biāo)本應(yīng)仔細(xì)標(biāo)記、送病理術(shù)前準(zhǔn)備同物理治療宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范64LEEP手術(shù)操作要點(diǎn)CIN1及其他良性病變：宮頸疾病的篩查和手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能原因1.HPV持續(xù)感染2.移行帶切除不完全，病灶殘留。注意：單純HPV感染、無癥狀者可觀察6個(gè)月復(fù)查，避免過度治療宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范65手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能原因1.HPV持續(xù)感染宮頸疾病的篩查和小結(jié)宮頸癌的流行病學(xué)特征發(fā)病率增高、年輕化宮頸癌的病因及發(fā)病機(jī)理HPV感染是宮頸癌的必要因素性成熟期婦女感染HPV率很高、2-3%發(fā)展成癌宮頸癌的篩查方法及方案三步曲：細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、病理學(xué)篩查方法：細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測、陰道鏡確診方法：病理CIN的治療：強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、個(gè)體化、合理化，避免過度治療，以物理治療、宮頸錐切為主，配合藥物治療

宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范66小結(jié)宮頸癌的流行病學(xué)特征宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范66希望

各單位能盡早開展規(guī)范化的宮頸病變的篩查、診斷和治療，避免醫(yī)療糾紛。希望該項(xiàng)目能成為各級婦幼保健院婦產(chǎn)科又一新的亮點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)，為女同胞帶來福音。宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范67希望

各單位能盡早開展規(guī)范化的宮頸病變的篩查、診斷和治療，避宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范68內(nèi)容宮頸癌的流行特征與危害宮頸癌篩查、診斷技術(shù)規(guī)范宮頸疾病處理原則與方法宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范69內(nèi)容宮頸癌的流行特征與危害宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范2宮頸癌的發(fā)病趨勢：1、全球：發(fā)病率顯增加趨勢（8-15/10萬、僅次于乳腺癌）年輕化：（20歲左右5%）腺癌發(fā)生率上升2、我國：每年新發(fā)病例10萬，占世界1/580%確診時(shí)已是浸潤癌宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范70宮頸癌的發(fā)病趨勢：1、全球：發(fā)病率顯增加趨勢宮頸疾病的篩查和病因?qū)W研究進(jìn)展既往：行為因素：性生活過早及性混亂多孕多產(chǎn)、社會經(jīng)濟(jì)地位低下生物因素：細(xì)菌、病毒和衣原體感染其它因素：口服避孕藥、懷孕免疫功能損害等目前：HPV感染是宮頸癌的必備條件（95年國際專題會議共識）理由：幾乎所有宮頸癌患者均有HPV感染宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范71病因?qū)W研究進(jìn)展既往：行為因素：性生活過早及性混亂宮頸疾病的篩宮頸癌的自然發(fā)展過程癌前病變發(fā)展成癌的過程：量變——質(zhì)變漸變——突變

宮頸癌前病變有３種結(jié)果：直接進(jìn)展到浸潤癌（１５％）局部在上皮內(nèi)持續(xù)不變（２０％）病變逆轉(zhuǎn)乃至消失（６５％）感染高危型ＨＰＶ后約３％可發(fā)展成宮頸癌，平均潛伏期５－１０年

宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范72宮頸癌的自然發(fā)展過程癌前病變發(fā)展成癌的過程：宮頸疾病的篩查和注重宮頸病變的意義宮頸癌是一種可以預(yù)防的感染性疾??！宮頸癌是一種可以早期診斷的疾病?。ú±磲t(yī)師眼下的?。┲委煂m頸病變可有效地扼制其癌變?。茫桑巍缙诮櫚櫚m頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范73注重宮頸病變的意義宮頸癌是一種可以預(yù)防的感染性疾??！宮頸疾病二）宮頸癌篩查、診斷技術(shù)規(guī)范宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范74二）宮頸癌篩查、診斷技術(shù)規(guī)范宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范7宮頸病變定義廣義：指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變。包括炎癥、損傷、腫瘤、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。是一個(gè)尚未限定的、比較泛化的概念。狹義：宮頸上皮內(nèi)癌變（ＣＩＮ）包括：宮頸上皮細(xì)胞非典型增生宮頸原位癌ＨＰＶ感染和亞臨床濕疣宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范75宮頸病變定義廣義：指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變。宮頸疾病的篩查宮頸上皮內(nèi)癌變（CIN）CINⅠ―輕度非典型增生CINⅡ―中度非典型增生CINII―重度非典型增生、原位癌宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范76宮頸上皮內(nèi)癌變（CIN）CINⅠ―輕度非典型增生宮頸疾病的常用的篩查、診斷方法三階梯流程：細(xì)胞學(xué)→陰道鏡→病理活檢篩查手段：肉眼檢查（醋酸試驗(yàn)、碘試驗(yàn)）細(xì)胞學(xué)檢查（巴氏、TCT）HPVDNA檢測（hc2）陰道鏡檢其他：宮頸攝片法、熒光鏡檢法（光學(xué)活檢）確診方法：陰道鏡直視下宮頸組織活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范77常用的篩查、診斷方法三階梯流程：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范肉眼檢查物理檢查：醋白試驗(yàn)：碘試驗(yàn)：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范78肉眼檢查物理檢查：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范11VIA：方法：用5%的醋酸溶液涂于宮頸表面，1分鐘后在白色光源下肉眼直接觀察宮頸的顏色原理：不正常上皮細(xì)胞核容量增加，涂醋酸后細(xì)胞出現(xiàn)暫時(shí)性脫水現(xiàn)象，異常的核漿比例顯現(xiàn)出來，細(xì)胞核妨礙光線傳導(dǎo)，上皮白色程度與病理程度顯正相關(guān)。結(jié)果：正常宮頸：無白色改變。LSIL,CINⅠ：淡而淺的白色病變

HSIL,CINⅡ—Ⅲ：厚的白色病變、邊界明顯、且其中一邊總在鱗柱交界上。癌：白色病變表面不規(guī)則、厚而脆的腫塊。注意：當(dāng)天未用完的醋酸應(yīng)丟棄。未稀釋的醋酸可導(dǎo)致上皮嚴(yán)重的化學(xué)燒傷。宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范79VIA：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范12VILI：原理：是主要利用碘對糖原的敏感性，成熟鱗狀上皮含有糖原，含糖原的鱗狀上皮涂碘液后可染成棕褐色或黑色；而未成熟的鱗狀上皮、柱狀上皮、CIN和宮頸浸潤癌幾乎不含或沒有糖原不吸碘,顯現(xiàn)深色的芥末黃或紅褐色區(qū)Lugol碘（5%的碘液）配制方法：將10g碘化鉀溶于100ml蒸餾水中，待碘化鉀完全溶解后加入5g碘攪拌至所有的碘結(jié)晶完全溶解，溶液應(yīng)置于密閉的棕色容器中保存，防止碘揮發(fā)而失去染色活性宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范80VILI：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范13細(xì)胞學(xué)檢查—巴氏涂片貢獻(xiàn)：自50年代發(fā)明以來使宮頸癌發(fā)生率下降70%現(xiàn)狀：假陰性1.5-55%不確定性5-20%假陽性5-10%宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范81細(xì)胞學(xué)檢查—巴氏涂片宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范14巴氏誤差的原因取樣及制備的原因取樣器未取到細(xì)胞細(xì)胞未被轉(zhuǎn)移到載玻片上（70-80%）固定不及時(shí)讀片的原因：炎細(xì)胞、雜質(zhì)、血液和細(xì)胞重疊細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)不清晰宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范82巴氏誤差的原因取樣及制備的原因?qū)m頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范1細(xì)胞學(xué)檢查—新柏氏TCT克服樣本制備的問題更有效的特制取樣器保留了幾乎所有的細(xì)胞過濾膜及微電腦控制制片，標(biāo)本具有代表性及時(shí)的保養(yǎng)液濕固定處理克服了讀片的問題超薄，一致的細(xì)胞層大幅度降低不滿意標(biāo)本數(shù)細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)更加清晰宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范83細(xì)胞學(xué)檢查—新柏氏TCT克服樣本制備的問題宮頸疾病的篩查和診細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告系統(tǒng)—TBS報(bào)告系統(tǒng)

（TheBethesdaSystem）1988年美國國際癌癥協(xié)會在馬利蘭的Bethesda提出并經(jīng)多次修改是細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織病理學(xué)相互交流的共同術(shù)語宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范84細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告系統(tǒng)—TBS報(bào)告系統(tǒng)

（TheBethesdTBS的要點(diǎn)診斷術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化對非癌病變和許多特異性改變提供診斷對細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行評估采用描述性診斷鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）非典型鱗狀細(xì)胞（ASC）非典型腺細(xì)胞（AGC）對臨床醫(yī)生提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范85TBS的要點(diǎn)診斷術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范18正常范圍感染炎性1陰性{炎性細(xì)胞改變{急性反應(yīng)性改變{萎縮IUD放療后等等ASC-US不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）{ASC-H2.鱗狀上皮細(xì)胞不正常{鱗狀上皮細(xì)胞病變（SIL）鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）不典型腺細(xì)胞，意義不明（AGC-NOS）不典型腺細(xì)胞{

不典型腺細(xì)胞傾向癌變宮頸{

腺癌

宮頸原位腺癌（AIS）

3.腺細(xì)胞不正常{宮內(nèi)膜{不典型腺細(xì)胞ACC腺癌

宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范86正常范圍巴氏與TBS診斷系統(tǒng)的區(qū)別巴氏五級分級主要以癌或非癌來區(qū)分無標(biāo)本質(zhì)量要求無微生物檢查項(xiàng)目TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷具體到有嚴(yán)格定義的癌及各種癌前病變標(biāo)本質(zhì)量不合格的需重新測試報(bào)告微生物項(xiàng)目結(jié)果宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范87巴氏與TBS診斷系統(tǒng)的區(qū)別巴氏五級分級TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)宮頸疾低度鱗狀上皮內(nèi)癌變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)癌變（HSIL）未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（AGC-US）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范88低度鱗狀上皮內(nèi)癌變（LSIL）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范2TBS報(bào)告與CIN關(guān)系LSIL——CINⅠ、HPV感染（濕疣）HSIL——CINⅡ、CINIII（原位癌）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范89TBS報(bào)告與CIN關(guān)系LSIL——CINⅠ、HPV感染陰道鏡檢查—指證：經(jīng)典：評價(jià)異常細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果評估女性下生殖器癌前病變與SPI提供準(zhǔn)確的活檢部位CIN與VIN治療后的隨訪與評估本人或性伴侶尖銳濕疣婦科檢查懷疑宮頸癌各種久治不愈的陰道炎宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范90陰道鏡檢查—指證：經(jīng)典：評價(jià)異常細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果宮頸疾病的篩查陰道鏡檢—Reid評分標(biāo)準(zhǔn)

（RCI）方法：將最具有特征的陰道鏡圖象：即邊界、顏色、血管和碘試驗(yàn)四項(xiàng)，給予0-2的評分，并將總分與CIN級別相對照優(yōu)點(diǎn)：診斷數(shù)量化，評分越高提示病變越復(fù)雜，便于評估病變的程度和選擇合適的處理方式和范圍應(yīng)用：RCI尚未在國內(nèi)推廣宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范91陰道鏡檢—Reid評分標(biāo)準(zhǔn)

（RCI）方法：宮頸疾病的篩查和RCI與CIN關(guān)系0—2分=HPV或CINI3—5分=CINI或CIN6—8分=CINII或CINIII

國外報(bào)道：敏感性95%—98%陰道預(yù)測值68%—92%宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范92RCI與CIN關(guān)系0—2分=HPV或CINI宮頸疾病HPV人群感染狀況婦女生殖道HPV感染很常見，現(xiàn)患率估計(jì)7-20%（主要取決于年齡組、地區(qū)及檢測手段）高峰發(fā)病年齡20-24歲，35歲再次升高，尤以農(nóng)村為主35歲后，5-12%為高危型HPV持續(xù)感染狀態(tài)往往引起多鐘疾病，最嚴(yán)重的后果就是宮頸癌99.7%的宮頸癌都可檢測到高危型HPVHPV陰性者幾乎不全會發(fā)生宮頸癌宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范93HPV人群感染狀況婦女生殖道HPV感染很常見，現(xiàn)患率估計(jì)7-人乳頭瘤病毒(HPV)感染HPV共有100多種亞型高危型有13種：與宮頸癌有關(guān)16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66低危型：與性病濕疣有關(guān)，較少惡變6、11、40、42、43、44可能對人體有害：5、6、8、11宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范94人乳頭瘤病毒(HPV)感染HPV共有100多種亞型宮頸疾病的HPV經(jīng)性傳播的感染過程HPV經(jīng)脫落上皮細(xì)胞傳播性交經(jīng)皮膚粘膜的微小傷口進(jìn)入HPV病毒顆粒穿過上皮到達(dá)基底層感染后4周病毒出現(xiàn)轉(zhuǎn)錄現(xiàn)象6-8周之后病毒復(fù)制（細(xì)胞增生）10-12周形成上皮完整的尖銳濕疣潛伏期為4周-8個(gè)月，通常為2-3個(gè)月宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范95HPV經(jīng)性傳播的感染過程HPV經(jīng)脫落上皮細(xì)胞傳播宮頸疾病的篩HPV侵入人體后三種生存狀態(tài)1.臨床感染：濕疣或癌變（僅3%癌變）與免疫力低、高危型持續(xù)、反復(fù)感染有關(guān)亞臨床感染（SPI）：無癥狀、有細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變通過陰道鏡/活檢/細(xì)胞學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)3.潛伏狀態(tài)：HPVDNA（+），無癥狀及形態(tài)學(xué)改變是主要傳染源（正常婦女一身感染幾率達(dá)70%）多為隱形、潛伏及亞臨床感染4.感染自限性：18個(gè)月內(nèi)被自動免疫清除平均感染時(shí)間：低危8.2個(gè)月、高危13.5個(gè)月宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范96HPV侵入人體后三種生存狀態(tài)1.臨床感染：濕疣或癌變（僅3HOV檢測的意義與適應(yīng)癥

（預(yù)測與指導(dǎo)）意義：HPV檢測及分型是防癌篩查不可缺少內(nèi)容檢測方法：最佳是HC-2HPV感染和分型—處理的重要依據(jù)適應(yīng)癥：細(xì)胞學(xué)結(jié)果不明確或處于邊界狀態(tài)輕、中度CIN的轉(zhuǎn)歸判斷宮頸癌的治療后隨診特別要提高對年輕人宮頸癌的警惕性宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范97HOV檢測的意義與適應(yīng)癥

（預(yù)測與指導(dǎo)）意義：HPV檢測及分診斷方法宮頸活檢：頸管診刮（ECC）宮頸錐切：傳統(tǒng)的冷刀（CKC）環(huán)行電挖術(shù)（LEEP）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范98診斷方法宮頸活檢：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范31關(guān)于宮頸活檢診斷CIN：需經(jīng)活檢方能確定活檢最好在陰道鏡下進(jìn)行主張作多點(diǎn)活檢選擇病變最重部位取材：先作醋酸、碘試驗(yàn)HSIL應(yīng)用LEEP、CKC行宮頸錐切術(shù)宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范99關(guān)于宮頸活檢診斷CIN：需經(jīng)活檢方能確定宮頸疾病的篩查和診治關(guān)于宮頸診刮（ECC）：用于評估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū)域，以明確病變或癌瘤是否累及頸管。ECC在下列情況最有意義：1.AGC—US2.細(xì)胞學(xué)多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不滿意、或鏡下活檢陰性3.老年婦女

宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范100關(guān)于宮頸診刮（ECC）：用于評估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū)域，關(guān)于錐切：方法：傳統(tǒng)的冷刀（CKC）、環(huán)行電切術(shù)（LEEP）目的：診斷+治療細(xì)胞學(xué)陽性，而陰道鏡檢陰性或不滿意ECC陽性或不滿意細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢和活檢三者不相符或不能解釋其原因病變面積較大，超過宮頸1/2者老年婦女鱗柱交界在頸管內(nèi)或病變延及頸管懷疑宮頸腺鱗癌宮頸活檢為微小浸潤癌，需除外浸潤癌時(shí)宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范101關(guān)于錐切：方法：傳統(tǒng)的冷刀（CKC）、環(huán)行電切術(shù)（LEEP）診斷性錐切的注意事項(xiàng)宮頸活檢不能完全代替錐切切除方法：年齡較大或陰道鏡觀察不見—尖錐狀年輕或陰道鏡檢不能明確—蘑菇狀LEEP不宜用于微小侵潤癌、原位癌和妊娠婦女如要求宮頸深度?2.0cm，寬度?2.5cm，以用CKC為宜，而不用LEEP宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范102診斷性錐切的注意事項(xiàng)宮頸活檢不能完全代替錐切宮頸疾病的篩查和關(guān)于病理診斷：穩(wěn)定的、訓(xùn)練有素的病理醫(yī)師和病理技師組合：是高素質(zhì)病理診斷的前提規(guī)范的病理取樣：編號、固定、存放、運(yùn)輸高質(zhì)量的切片：病理觀察不滿意時(shí)，應(yīng)作連續(xù)切片，必要時(shí)免疫組化染色：減少漏診加強(qiáng)臨床和病理的聯(lián)系：避免疏漏宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范103關(guān)于病理診斷：穩(wěn)定的、訓(xùn)練有素的病理醫(yī)師和病理技師組合：宮頸我國宮頸癌篩查及早診早治

方案建議篩查對象：21歲以上和有3年以上性行為者起始年齡：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)25—30歲經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)35—40歲（高危婦女人群應(yīng)提前）

終止年齡：65歲以上宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范104我國宮頸癌篩查及早診早治

方案建議篩查對象：21歲以上和有3篩查間隔：每年1次連續(xù)2次TCT細(xì)胞學(xué)正常：1次/3年連續(xù)2次HPV和TCT細(xì)胞學(xué)正常：1次/5年嚴(yán)密隨訪對象：細(xì)胞學(xué)（≧LSIL）組織學(xué)檢查≧CIN1HPV感染者“特殊職業(yè)”婦女宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范105篩查間隔：每年1次宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范38幾種篩查、早診方法的比較薄層液基細(xì)胞學(xué)（TCT）+HPV檢測（HC-2）：98%以上的早期病例可以發(fā)現(xiàn)醋酸染色后陰道鏡下多點(diǎn)活檢：早期診斷率近100%。宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范106幾種篩查、早診方法的比較薄層液基細(xì)胞學(xué)（TCT）+HPV檢測篩查方案最佳篩查方案：篩查技術(shù)先進(jìn)，漏診率較低，成本相對高。適宜于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)條件較好的婦女一般篩查方案：適宜于中等發(fā)展地區(qū)和高風(fēng)險(xiǎn)婦女基本篩查方案：適宜于貧困地區(qū)宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范107篩查方案最佳篩查方案：宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范40最佳篩查方案

醫(yī)師取材HPV檢測+液基細(xì)胞學(xué)檢查（TBS分級）HPV陰性cyto≦ASC-USHPV陽性cyto≦ASC-USHPV陰性cyto≧ASC-HHPV陽性cyto≧ASC-H隨訪次/3-5年隨訪次/年陰道鏡檢查/多點(diǎn)活檢+ECC↓↓↓↓↓↓↓↓←（—）相應(yīng)治療▏（+）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范108最佳篩查方案醫(yī)師取材HPV檢測+液基細(xì)胞學(xué)檢查（TBS分級一般篩查方案

醫(yī)師取材HPV檢測+傳統(tǒng)巴氏涂片（TBS分級）HPV陰性cyto≦ASC-USHPV陽性cyto≦ASC-USHPV陰性cyto≧ASC-HHPV陽性cyto≧ASC-H隨訪次/3-5年隨訪次/年陰道鏡檢查/多點(diǎn)活檢+ECC↓↓↓↓↓↓↓↓←（—）相應(yīng)治療↓（+）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范109一般篩查方案醫(yī)師取材HPV檢測+傳統(tǒng)巴氏涂片（TBS分級）基本篩查方案肉眼觀察（VIA/VILI）VIA/VILI陽性VIA/VILI陰性細(xì)胞+病理定期隨訪相應(yīng)治療▕宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范110基本篩查方案肉眼觀察（VIA/VILI）VIA/VILI陽性篩查診斷結(jié)果處理宮頸病變細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織活檢頸管診刮陰性CINⅠCINⅡCINⅢ重度非典型增生原位癌定期復(fù)查物理治療（冷凍、電凝、激光）LEEP錐切成或全子宮切除↑宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范111篩查診斷結(jié)果處理宮頸三、宮頸疾病處理原則與方法宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范112三、宮頸疾病處理原則與方法宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范45關(guān)于宮頸糜爛和慢性宮頸炎宮頸糜爛=慢性宮頸炎？宮頸光滑=正常？宮頸糜爛或所有慢性宮頸炎都一定要治療嗎？那些宮頸疾病需要治療？怎樣恰當(dāng)治療？？？？？？？宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范113關(guān)于宮頸糜爛和慢性宮頸炎宮頸糜爛=慢性宮頸炎？宮頸疾病的篩查移行帶（transformationzone）子宮頸黏膜被覆上皮有兩種：子宮頸陰道部分被覆以復(fù)層鱗狀上皮，子宮頸管內(nèi)膜為單層柱狀上皮。柱狀上皮同復(fù)層鱗狀上皮交界處就是柱狀細(xì)胞與鱗狀細(xì)胞的交界，此區(qū)域稱為移行帶或轉(zhuǎn)化帶。宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范114移行帶（transformationzone）子宮頸黏膜移行帶（transformationzone）此交界的解剖位置在不同的人和一個(gè)婦女一生中是有變化的，隨著年齡、內(nèi)分泌、病理狀態(tài)等不同。移行帶是子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和癌的好發(fā)部位，因此細(xì)胞學(xué)檢查必須包括這一部位，陰道鏡檢查的原則之一就是要了解移行帶的情況。宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范115移行帶（transformationzone）此交界的解宮頸上皮移行帶的變化新生女嬰的宮頸因受母體雌激素的影響，子宮頸內(nèi)的柱狀上皮向外生長替代鱗狀上皮而顯“糜爛”—先天性宮頸“糜爛”生育期年齡婦女，卵巢功能旺盛，雌激素水平增加，所有宮頸管內(nèi)的鱗狀上皮也易外移替代宮頸表面的鱗狀上皮易致“糜爛”狀在女性青春發(fā)育前和絕經(jīng)期，移行帶向?qū)m頸管內(nèi)移，所以宮頸“糜爛”就少見了。宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范116宮頸上皮移行帶的變化新生女嬰的宮頸因受母體雌激素的影響，子宮宮頸糜爛（宮頸柱狀上皮移位）指宮頸鱗柱交界處的柱狀上皮由宮頸管內(nèi)外移至宮頸陰道部（又稱：移行帶外移、外翻、異位、移位）。（國外婦產(chǎn)科學(xué)教科書已廢棄宮頸糜爛這一術(shù)語，而改稱宮頸柱狀上皮移位）宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范117宮頸糜爛（宮頸柱狀上皮移位）指宮頸鱗柱宮頸病變的規(guī)范治療原則：科學(xué)化、規(guī)范化、個(gè)體化、合理化方法：藥物、物理、手術(shù)宮頸疾病的篩查和診治技術(shù)規(guī)范118宮頸病變的規(guī)范治療原則：科學(xué)化、規(guī)范化、個(gè)體化、合理化宮頸疾藥物治療1、適應(yīng)癥：急性宮頸炎、宮頸病變治療前的準(zhǔn)備2、方法：抗炎：全身、局部愛寶療：HPV疫苗：正在臨床實(shí)驗(yàn)中預(yù)防性：對16歲以下效果好治療性：效果有待