距骨骨折的護理查房課件

距骨骨折的護理查房主講：李方瓊距骨骨折的護理查房主講：李方瓊主要內(nèi)容病史介紹距骨骨折的定義及臨床表現(xiàn)距骨骨折的類型及分型距骨骨折的治療原則距骨骨折的并發(fā)癥距骨骨折術(shù)后主要護理問題及護理措施主要內(nèi)容病史介紹病史介紹26床患者男46歲現(xiàn)病史：患者系重物砸傷致左踝部疼痛伴活動受限6小時，于2014年7月26號急診入我科，入院擬診“左距骨骨折脫位”，患者入院過程中無意識障礙，無惡心嘔吐，大小便正常。查體：T：37.0度，P：88次/分，R：22次/分，BP：127/86mmhg，神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸運動對稱，肝脾未觸及腫大，左足活動受限，腫脹明顯，四肢末梢血運良好，感覺正常。并于7-27號在局麻下行“左跟骨牽引術(shù)”。輔助檢查：左足X片提示：左距骨骨折脫位，患者術(shù)前完善相關(guān)檢查無明顯術(shù)前禁忌癥，于2014年8月4日在全麻下行“左距骨、內(nèi)踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定術(shù)”術(shù)后患者安返病房，全麻已醒呼吸平穩(wěn)，患肢予石膏托外固定紗布包扎，予抬高末梢血運正常，切口未見明顯滲血，負壓引流管兩根16h引出約70ml血性液體，保留導(dǎo)尿固定且通常暢。病史介紹26床患者男46歲現(xiàn)病史：患者系重物砸傷致左踝部疼痛距骨骨折的定義及臨床表現(xiàn)定義：距骨骨折是以局部腫脹、疼痛、皮下淤斑、不能站立行走等為主要表現(xiàn)的距骨部骨折。距骨骨折較少見，多由直接暴力壓傷或由高處墜落間接擠壓所傷，后者常合并跟骨骨折。距骨骨折預(yù)后并不十分理想，易引起不愈合或缺血性壞死，應(yīng)及早診治。。傷后踝關(guān)節(jié)下部腫脹、疼痛、不能站立和負重行走。距骨頸Ⅱ度骨折，踝關(guān)節(jié)前下部有壓痛和足的縱軸沖擠痛。距骨體脫出踝穴者，踝關(guān)節(jié)內(nèi)后部腫脹嚴重，局部有明顯突起，踇趾多有屈曲攣縮，足外翻、外展。可在內(nèi)躁后部觸到骨性突起，局部皮色可出現(xiàn)蒼白缺血或紫紺。若為距骨后突骨折，除踝關(guān)節(jié)后部壓痛外，足呈蹠屈狀，踝關(guān)節(jié)背伸蹠屈均可使疼痛加重；若為縱形劈裂骨折，踝關(guān)節(jié)腫脹嚴重或有大片瘀血斑，呈內(nèi)翻狀畸形；可在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外下側(cè)觸到移位的骨塊突起。

距骨骨折的定義及臨床表現(xiàn)定義：距骨骨折是以局部腫脹、疼痛、皮距骨骨折的護理查房課件距骨骨折的護理查房課件距骨骨折的護理查房課件距骨骨折的類型距骨頸骨折（50%，占足踝骨折的1%）距骨體骨折（25%）距骨頭骨折距骨外突骨折（雪橇踝）距骨后突骨折疲勞骨折

距骨骨折的類型距骨頸骨折（50%，占足踝骨折的1%）距骨頸骨折的分型距骨頸骨折的分型距骨骨折的治療原則

早期復(fù)位（標準：內(nèi)翻＜5°，移位＜5mm）盡量減少對距骨血運的破壞早活動，晚負重（負重最早6周）距骨骨折的治療原則

早期復(fù)位距骨頸骨折的治療Ⅰ型骨折保守治療，石膏固定8～12周，6周不負重早期手法閉合復(fù)位復(fù)位不滿意，盡早切開復(fù)位內(nèi)固定陳舊或者嚴重骨折脫位，行關(guān)節(jié)融合術(shù)距骨頸骨折的治療Ⅰ型骨折保守治療，石膏固定8～12周，6周不距骨外側(cè)突骨折的治療骨折小，無移位——石膏固定6周>1cm，累及關(guān)節(jié)面——手術(shù)內(nèi)固定距骨外側(cè)突骨折的治療骨折小，無移位——石膏固定6周

護理問題及護理措施

一、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理措施：1、心理護理：向病人及家屬介紹相關(guān)疼痛的知識，減輕心理壓力及分散病人注意力。2、減少引起疼痛的因素。3、創(chuàng)造舒適寬敞、安靜的環(huán)境。4、使用藥物、物理及針灸等止疼的護理措施。

護理問題及護理措施

一、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)距骨頭骨折

常需CT確診累及距舟關(guān)節(jié)面<50%——切除累及距舟關(guān)節(jié)面>50%——切開復(fù)位內(nèi)固定距骨頭骨折

常需CT確診距骨骨折的并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥主要為皮膚壞死和繼發(fā)感染。手術(shù)中不應(yīng)勉強閉合傷口，可考慮減張植皮或延期3-5天災(zāi)閉合傷口，無論手術(shù)與否，均可能發(fā)生皮膚壞死，一旦皮膚壞死造成距骨骨外露，多需轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。2.晚期并發(fā)癥（1）距骨缺血性壞死：距骨缺血壞死的原因主要有酗酒、高脂血癥、高尿酸血癥、閉塞性脈管炎等，還可以因系統(tǒng)性紅斑狼瘡、哮喘、腎病等疾病而使用皮質(zhì)激素引起，但距骨嚴重的骨折脫位是其最常見的原因之一。50%的距骨頸骨折可發(fā)生缺血性壞死，HawkinsⅠ型骨折壞死率為0%-13%；Ⅱ型骨折壞死率為20%-50%；Ⅲ型骨折壞死率為80%-100%。距骨缺血性壞死無創(chuàng)診斷的最敏感方法為MRI。早期MRI檢查，局灶或彌漫性低信號區(qū)可提示距骨缺血性壞死。（2）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：常繼發(fā)于距骨缺血性壞死之后，也可因距骨復(fù)位不良等原因而發(fā)病。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以距下關(guān)節(jié)多見，踝關(guān)節(jié)次之。對后者可選用第二代人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)，療效肯定。患者關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是多數(shù)醫(yī)生的首選治療方法。距骨畸形愈合的發(fā)生率約為25%，以內(nèi)翻成角畸形最為常見，該畸形改變足內(nèi)側(cè)縱弓，限制踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動，同任何距骨體的旋轉(zhuǎn)畸形一樣，均因大大增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率而嚴重影響療效。距骨骨折的并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥主要為皮膚壞死和繼發(fā)感染。手術(shù)護理問題及護理措施：一、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護理措施：1、心理護理：向病人及家屬介紹相關(guān)疼痛的知識，減輕心理壓力及分散病人注意力。2、減少引起疼痛的因素。3、創(chuàng)造舒適寬敞、安靜的環(huán)境。4、使用藥物、物理及針灸等止疼的護理措施。護理問題及護理措施：一、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。二、焦慮/恐懼：與對疾病知識的缺乏，環(huán)境的改變有關(guān)。1、做好心理護理，護理人員應(yīng)該關(guān)心了解病人，耐心解釋相關(guān)疾病的知識。2、護理人員可以向病人講解同種疾病術(shù)后愈合良好的例子，增強病人的信心。3、讓病人的家屬、親戚、朋友多關(guān)心支持病人二、焦慮/恐懼：與對疾病知識的缺乏，環(huán)境的改變有關(guān)。1、做好三、有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后長期臥床有關(guān)。

1、保持床單位整潔、舒適。2、給予骨隆突處墊軟枕及教會家屬按摩。3、按時給病人翻身，避免局部長期受壓。4做到七勤。5增加營養(yǎng)，提高抵抗力。三、有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后長期臥床有關(guān)。

四、便秘：與長期臥床及飲食結(jié)構(gòu)不完善有關(guān)。

護理措施：1、飲食結(jié)構(gòu)要調(diào)整，囑病人多吃纖維素高的蔬菜水果。2、讓病人心情放松，保護好病人的隱蔽性。3、按時排便，鼓勵結(jié)腸刺激最強烈時排便即早上飲水后。舒適的姿勢，增強患者舒適感。四、便秘：與長期臥床及飲食結(jié)構(gòu)不完善有關(guān)。

五、有感染的危險：與長期臥床有關(guān)。

護理措施：1、密切觀察生命體征變化，認真聽取病人主訴。2、注意病房開窗通風，空氣清新。3、指導(dǎo)有效咳嗽、排痰，必要時性霧化吸入。4、遵醫(yī)囑予抗生素。五、有感染的危險：與長期臥床有關(guān)。

護理措施：距骨骨折保守治療的護理要點1.距骨骨折的初期，踝關(guān)下部腫脹明顯、疼痛劇烈，應(yīng)注意觀察患者面色、情志、傷肢有無水泡、瘀斑等并采取相應(yīng)的措施。

2.復(fù)位固定后要注意觀察足趾皮膚溫度和顏色，足背動脈搏動、毛細血管充盈時間，被動活動足趾時的反應(yīng)。

3.局部外貼接骨止痛膏病人，應(yīng)注意觀察皮膚有無過敏、起水泡等情況，出現(xiàn)過敏癥狀立即停用。

距骨骨折保守治療的護理要點1.距骨骨折的初期，踝關(guān)下部腫脹明

4.整復(fù)后石膏托外固定病人，應(yīng)注意觀察石膏托松緊度。

5.復(fù)位固定后定期x線檢查，觀察骨折愈合情況，距骨體有無缺血征象。

6.距骨骨折手法整復(fù)困難或整復(fù)失敗手術(shù)者，術(shù)后應(yīng)注意觀察傷口滲血及遠端血液循環(huán)情況。觀察傷口是否感染。4.整復(fù)后石膏托外固定病人，應(yīng)注意觀察石膏托松緊度。術(shù)前護理：（一）評估和觀察要點

1、評估患者的病情、配合情況、自理能力、心理狀況。

2、評估患者生命體征、飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史等。

3、了解女性患者是否在月經(jīng)期。

4、了解患者對疾病和手術(shù)的認知程度。術(shù)前護理：（一）評估和觀察要點（二）操作要點

1、向患者及家屬說明術(shù)前檢查的目的及注意事項，協(xié)助完成各項輔助檢查。

2、幫助患者了解手術(shù)、麻醉相關(guān)知識、手術(shù)方式、麻醉方式等。

3、做好術(shù)前常規(guī)準備，如個人衛(wèi)生、手術(shù)區(qū)域的皮膚準備、呼吸道準備、胃腸道準備、體位訓(xùn)練等。

4根據(jù)手術(shù)需要，配合醫(yī)生對手術(shù)部位進行標記。

5做好身份識別制度，以利于病房護士與手術(shù)室護士進行核對。

（二）操作要點

（三）指導(dǎo)要點

1呼吸功能訓(xùn)練：根據(jù)手術(shù)方式，指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練，教會患者有效咳痰，告知患者戒煙的重要性和必要性。

2床上排泄：根據(jù)病情，指導(dǎo)患者練習(xí)在床上使用便器排便。

3體位訓(xùn)練：教會患者自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化，根據(jù)手術(shù)要求訓(xùn)練患者特殊體位，以適應(yīng)術(shù)中和術(shù)后特殊體位的要求。

4飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者飲食。

5肢體功能訓(xùn)練：針對手術(shù)部位和方式，指導(dǎo)患者進行功能訓(xùn)練。

（三）指導(dǎo)要點（四）注意事項

1指導(dǎo)患者及時閱讀手術(shù)須知。

2對教育效果需進行評價：患者能否正確復(fù)述術(shù)前準備相關(guān)配合要點，能否正確進行功能訓(xùn)練，護士應(yīng)注意觀察患者情緒變化，評估患者有無焦慮狀態(tài)，焦慮是否減輕或消除。

（四）注意事項術(shù)后護理（一）評估和觀察要點

1了解麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況。

2觀察意識狀態(tài)、生命體征及病情變化，觀察傷口敷料有無滲出、引流管的類型、位臵、是否通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，皮膚受壓情況等。

3觀察有無疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及尿儲留等常見的術(shù)后反應(yīng)，并遵醫(yī)囑給予處理。術(shù)后護理（一）評估和觀察要點（二）操作要點

1根據(jù)患者手術(shù)和麻醉方式，采取適當?shù)呐P位。

2觀察有無舌后墜、痰液堵塞氣道等情況。

3連接各種治療性管路，妥善固定，保持通暢；引流管的護理。

4根據(jù)需要給予床檔保護和保護性約束。

5觀察并記錄病情變化。

6遵醫(yī)囑給藥控制疼痛，增進舒適。

7協(xié)助床上翻身、叩背。

8根據(jù)病情選擇適當?shù)娘嬍场?/p>

9根據(jù)患者的恢復(fù)情況進行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，實施出院計劃。（二）操作要點（三）指導(dǎo)要點

1、根據(jù)病情指導(dǎo)患者適量活動，合理膳食。

2、告知患者嚴格按醫(yī)囑服用藥物，如有疑問及時與醫(yī)師取得聯(lián)系。

3、指導(dǎo)患者及家屬保護傷口、及各引流管的方法。

4、根據(jù)患者病情及手術(shù)方式，指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。（三）指導(dǎo)要點（四）注意事項

1、從生理、心理、社會等方面為患者提供整體護理服務(wù)。

2、可運用患者經(jīng)驗分享、專題講座等多種教育手段講解術(shù)后配合的相關(guān)知識并對教育效果進行評價。

（四）注意事項謝謝大家！謝謝大家！一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：1、由護士35根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：47（二）.確定教學(xué)目標1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標距骨骨折的護理查房主講：李方瓊距骨骨折的護理查房主講：李方瓊主要內(nèi)容病史介紹距骨骨折的定義及臨床表現(xiàn)距骨骨折的類型及分型距骨骨折的治療原則距骨骨折的并發(fā)癥距骨骨折術(shù)后主要護理問題及護理措施主要內(nèi)容病史介紹病史介紹26床患者男46歲現(xiàn)病史：患者系重物砸傷致左踝部疼痛伴活動受限6小時，于2014年7月26號急診入我科，入院擬診“左距骨骨折脫位”，患者入院過程中無意識障礙，無惡心嘔吐，大小便正常。查體：T：37.0度，P：88次/分，R：22次/分，BP：127/86mmhg，神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸運動對稱，肝脾未觸及腫大，左足活動受限，腫脹明顯，四肢末梢血運良好，感覺正常。并于7-27號在局麻下行“左跟骨牽引術(shù)”。輔助檢查：左足X片提示：左距骨骨折脫位，患者術(shù)前完善相關(guān)檢查無明顯術(shù)前禁忌癥，于2014年8月4日在全麻下行“左距骨、內(nèi)踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定術(shù)”術(shù)后患者安返病房，全麻已醒呼吸平穩(wěn)，患肢予石膏托外固定紗布包扎，予抬高末梢血運正常，切口未見明顯滲血，負壓引流管兩根16h引出約70ml血性液體，保留導(dǎo)尿固定且通常暢。病史介紹26床患者男46歲現(xiàn)病史：患者系重物砸傷致左踝部疼痛距骨骨折的定義及臨床表現(xiàn)定義：距骨骨折是以局部腫脹、疼痛、皮下淤斑、不能站立行走等為主要表現(xiàn)的距骨部骨折。距骨骨折較少見，多由直接暴力壓傷或由高處墜落間接擠壓所傷，后者常合并跟骨骨折。距骨骨折預(yù)后并不十分理想，易引起不愈合或缺血性壞死，應(yīng)及早診治。。傷后踝關(guān)節(jié)下部腫脹、疼痛、不能站立和負重行走。距骨頸Ⅱ度骨折，踝關(guān)節(jié)前下部有壓痛和足的縱軸沖擠痛。距骨體脫出踝穴者，踝關(guān)節(jié)內(nèi)后部腫脹嚴重，局部有明顯突起，踇趾多有屈曲攣縮，足外翻、外展。可在內(nèi)躁后部觸到骨性突起，局部皮色可出現(xiàn)蒼白缺血或紫紺。若為距骨后突骨折，除踝關(guān)節(jié)后部壓痛外，足呈蹠屈狀，踝關(guān)節(jié)背伸蹠屈均可使疼痛加重；若為縱形劈裂骨折，踝關(guān)節(jié)腫脹嚴重或有大片瘀血斑，呈內(nèi)翻狀畸形；可在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外下側(cè)觸到移位的骨塊突起。

距骨骨折的定義及臨床表現(xiàn)定義：距骨骨折是以局部腫脹、疼痛、皮距骨骨折的護理查房課件距骨骨折的護理查房課件距骨骨折的護理查房課件距骨骨折的類型距骨頸骨折（50%，占足踝骨折的1%）距骨體骨折（25%）距骨頭骨折距骨外突骨折（雪橇踝）距骨后突骨折疲勞骨折

距骨骨折的類型距骨頸骨折（50%，占足踝骨折的1%）距骨頸骨折的分型距骨頸骨折的分型距骨骨折的治療原則

早期復(fù)位（標準：內(nèi)翻＜5°，移位＜5mm）盡量減少對距骨血運的破壞早活動，晚負重（負重最早6周）距骨骨折的治療原則

早期復(fù)位距骨頸骨折的治療Ⅰ型骨折保守治療，石膏固定8～12周，6周不負重早期手法閉合復(fù)位復(fù)位不滿意，盡早切開復(fù)位內(nèi)固定陳舊或者嚴重骨折脫位，行關(guān)節(jié)融合術(shù)距骨頸骨折的治療Ⅰ型骨折保守治療，石膏固定8～12周，6周不距骨外側(cè)突骨折的治療骨折小，無移位——石膏固定6周>1cm，累及關(guān)節(jié)面——手術(shù)內(nèi)固定距骨外側(cè)突骨折的治療骨折小，無移位——石膏固定6周

護理問題及護理措施

一、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理措施：1、心理護理：向病人及家屬介紹相關(guān)疼痛的知識，減輕心理壓力及分散病人注意力。2、減少引起疼痛的因素。3、創(chuàng)造舒適寬敞、安靜的環(huán)境。4、使用藥物、物理及針灸等止疼的護理措施。

護理問題及護理措施

一、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)距骨頭骨折

常需CT確診累及距舟關(guān)節(jié)面<50%——切除累及距舟關(guān)節(jié)面>50%——切開復(fù)位內(nèi)固定距骨頭骨折

常需CT確診距骨骨折的并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥主要為皮膚壞死和繼發(fā)感染。手術(shù)中不應(yīng)勉強閉合傷口，可考慮減張植皮或延期3-5天災(zāi)閉合傷口，無論手術(shù)與否，均可能發(fā)生皮膚壞死，一旦皮膚壞死造成距骨骨外露，多需轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。2.晚期并發(fā)癥（1）距骨缺血性壞死：距骨缺血壞死的原因主要有酗酒、高脂血癥、高尿酸血癥、閉塞性脈管炎等，還可以因系統(tǒng)性紅斑狼瘡、哮喘、腎病等疾病而使用皮質(zhì)激素引起，但距骨嚴重的骨折脫位是其最常見的原因之一。50%的距骨頸骨折可發(fā)生缺血性壞死，HawkinsⅠ型骨折壞死率為0%-13%；Ⅱ型骨折壞死率為20%-50%；Ⅲ型骨折壞死率為80%-100%。距骨缺血性壞死無創(chuàng)診斷的最敏感方法為MRI。早期MRI檢查，局灶或彌漫性低信號區(qū)可提示距骨缺血性壞死。（2）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：常繼發(fā)于距骨缺血性壞死之后，也可因距骨復(fù)位不良等原因而發(fā)病。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以距下關(guān)節(jié)多見，踝關(guān)節(jié)次之。對后者可選用第二代人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)，療效肯定?；颊哧P(guān)節(jié)融合術(shù)仍是多數(shù)醫(yī)生的首選治療方法。距骨畸形愈合的發(fā)生率約為25%，以內(nèi)翻成角畸形最為常見，該畸形改變足內(nèi)側(cè)縱弓，限制踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動，同任何距骨體的旋轉(zhuǎn)畸形一樣，均因大大增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率而嚴重影響療效。距骨骨折的并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥主要為皮膚壞死和繼發(fā)感染。手術(shù)護理問題及護理措施：一、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護理措施：1、心理護理：向病人及家屬介紹相關(guān)疼痛的知識，減輕心理壓力及分散病人注意力。2、減少引起疼痛的因素。3、創(chuàng)造舒適寬敞、安靜的環(huán)境。4、使用藥物、物理及針灸等止疼的護理措施。護理問題及護理措施：一、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。二、焦慮/恐懼：與對疾病知識的缺乏，環(huán)境的改變有關(guān)。1、做好心理護理，護理人員應(yīng)該關(guān)心了解病人，耐心解釋相關(guān)疾病的知識。2、護理人員可以向病人講解同種疾病術(shù)后愈合良好的例子，增強病人的信心。3、讓病人的家屬、親戚、朋友多關(guān)心支持病人二、焦慮/恐懼：與對疾病知識的缺乏，環(huán)境的改變有關(guān)。1、做好三、有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后長期臥床有關(guān)。

1、保持床單位整潔、舒適。2、給予骨隆突處墊軟枕及教會家屬按摩。3、按時給病人翻身，避免局部長期受壓。4做到七勤。5增加營養(yǎng)，提高抵抗力。三、有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后長期臥床有關(guān)。

四、便秘：與長期臥床及飲食結(jié)構(gòu)不完善有關(guān)。

護理措施：1、飲食結(jié)構(gòu)要調(diào)整，囑病人多吃纖維素高的蔬菜水果。2、讓病人心情放松，保護好病人的隱蔽性。3、按時排便，鼓勵結(jié)腸刺激最強烈時排便即早上飲水后。舒適的姿勢，增強患者舒適感。四、便秘：與長期臥床及飲食結(jié)構(gòu)不完善有關(guān)。

五、有感染的危險：與長期臥床有關(guān)。

護理措施：1、密切觀察生命體征變化，認真聽取病人主訴。2、注意病房開窗通風，空氣清新。3、指導(dǎo)有效咳嗽、排痰，必要時性霧化吸入。4、遵醫(yī)囑予抗生素。五、有感染的危險：與長期臥床有關(guān)。

護理措施：距骨骨折保守治療的護理要點1.距骨骨折的初期，踝關(guān)下部腫脹明顯、疼痛劇烈，應(yīng)注意觀察患者面色、情志、傷肢有無水泡、瘀斑等并采取相應(yīng)的措施。

2.復(fù)位固定后要注意觀察足趾皮膚溫度和顏色，足背動脈搏動、毛細血管充盈時間，被動活動足趾時的反應(yīng)。

3.局部外貼接骨止痛膏病人，應(yīng)注意觀察皮膚有無過敏、起水泡等情況，出現(xiàn)過敏癥狀立即停用。

距骨骨折保守治療的護理要點1.距骨骨折的初期，踝關(guān)下部腫脹明

4.整復(fù)后石膏托外固定病人，應(yīng)注意觀察石膏托松緊度。

5.復(fù)位固定后定期x線檢查，觀察骨折愈合情況，距骨體有無缺血征象。

6.距骨骨折手法整復(fù)困難或整復(fù)失敗手術(shù)者，術(shù)后應(yīng)注意觀察傷口滲血及遠端血液循環(huán)情況。觀察傷口是否感染。4.整復(fù)后石膏托外固定病人，應(yīng)注意觀察石膏托松緊度。術(shù)前護理：（一）評估和觀察要點

1、評估患者的病情、配合情況、自理能力、心理狀況。

2、評估患者生命體征、飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史等。

3、了解女性患者是否在月經(jīng)期。

4、了解患者對疾病和手術(shù)的認知程度。術(shù)前護理：（一）評估和觀察要點（二）操作要點

1、向患者及家屬說明術(shù)前檢查的目的及注意事項，協(xié)助完成各項輔助檢查。

2、幫助患者了解手術(shù)、麻醉相關(guān)知識、手術(shù)方式、麻醉方式等。

3、做好術(shù)前常規(guī)準備，如個人衛(wèi)生、手術(shù)區(qū)域的皮膚準備、呼吸道準備、胃腸道準備、體位訓(xùn)練等。

4根據(jù)手術(shù)需要，配合醫(yī)生對手術(shù)部位進行標記。

5做好身份識別制度，以利于病房護士與手術(shù)室護士進行核對。

（二）操作要點

（三）指導(dǎo)要點

1呼吸功能訓(xùn)練：根據(jù)手術(shù)方式，指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練，教會患者有效咳痰，告知患者戒煙的重要性和必要性。

2床上排泄：根據(jù)病情，指導(dǎo)患者練習(xí)在床上使用便器排便。

3體位訓(xùn)練：教會患者自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化，根據(jù)手術(shù)要求訓(xùn)練患者特殊體位，以適應(yīng)術(shù)中和術(shù)后特殊體位的要求。

4飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者飲食。

5肢體功能訓(xùn)練：針對手術(shù)部位和方式，指導(dǎo)患者進行功能訓(xùn)練。

（三）指導(dǎo)要點（四）注意事項

1指導(dǎo)患者及時閱讀手術(shù)須知。

2對教育效果需進行評價：患者能否正確復(fù)述術(shù)前準備相關(guān)配合要點，能否正確進行功能訓(xùn)練，護士應(yīng)注意觀察患者情緒變化，評估患者有無焦慮狀態(tài)，焦慮是否減輕或消除。

（四）注意事項術(shù)后護理（一）評估和觀察要點

1了解麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況。

2觀察意識狀態(tài)、生命體征及病情變化，觀察傷口敷料有無滲出、引流管的類型、位臵、是否通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，皮膚受壓情況等。

3觀察有無疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及尿儲留等常見的術(shù)后反應(yīng)，并遵醫(yī)囑給予處理。術(shù)后護理（一）評估和觀察要點（二）操作要點

1根據(jù)患者手術(shù)和麻醉方式，采取適當?shù)呐P位。

2觀察有無舌后墜、痰液堵塞氣道等情況。

3連接各種治療性管路，妥善固定，保持通暢；引流管的護理。

4根據(jù)需要給予床檔保護和保護性約束。

5觀察并記錄病情變化。

6遵醫(yī)囑給藥控制疼痛，增進舒適。

7協(xié)助床上翻身、叩背。

8根據(jù)病情選擇適當?shù)娘嬍场?/p>

9根據(jù)患者的恢復(fù)情況進行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，實施出院計劃。（二）操作要點（三）指導(dǎo)要點

1、根據(jù)病情指導(dǎo)患者適量活動，合理膳食。

2、告知患者嚴格按醫(yī)囑服用藥物，如有疑問及時與醫(yī)師取得聯(lián)系。

3、指導(dǎo)患者及家屬保護傷口、及各引流管的方法。

4、根據(jù)患者病情及手術(shù)方式，指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。（三）指導(dǎo)要點（四）注意事項

1、從生理、心理、社會等方面為患者提供整體護理服務(wù)。

2、可運用患者經(jīng)驗分享、專題講座等多種教育手段講解術(shù)后配合的相關(guān)知識并對教育效果進行評價。

（四）注意事項謝謝大家！謝謝大家！一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：1、由護士83根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（