甲狀腺疾病【外科】-課件

甲狀腺疾病甲狀腺疾病1掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見(jiàn)病很多甲狀腺疾病需要手術(shù)治療甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺手術(shù)具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視.掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見(jiàn)病2TheodorKocher(1841---1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授,開(kāi)展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)TheodorKocher3甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）4中國(guó)人的甲狀腺形態(tài)中國(guó)人的甲狀腺形態(tài)5甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)。上極平甲狀軟骨中點(diǎn)。下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g。甲狀腺腫大指其體積超過(guò)正常1倍。甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)。6甲狀腺位置異常舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴(yán)重后果胸骨后甲狀腺腫因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變主張?jiān)缙谑中g(shù)切除意義甲狀腺位置異常舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴(yán)重后果意義7甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。

甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。8甲狀腺的手術(shù)層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)行。意義甲狀腺的手術(shù)層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、9甲狀腺的固定借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。病人吞咽時(shí)甲狀腺隨咽部運(yùn)動(dòng)而上、下移動(dòng)，臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。甲狀腺的固定借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。10甲狀腺疾病【外科】--課件11甲狀腺的血管甲狀腺的動(dòng)脈：甲狀腺上動(dòng)脈—發(fā)自頸外動(dòng)脈。甲狀腺下動(dòng)脈—發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈。甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈—匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈—匯入無(wú)名靜脈。甲狀腺的血管甲狀腺的動(dòng)脈：12意義甲亢時(shí)甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術(shù)時(shí)應(yīng)確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時(shí)易損傷。意義甲亢時(shí)甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜13甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺(jué)支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支14甲狀腺疾病【外科】--課件15預(yù)防喉上神經(jīng)損傷緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈。預(yù)防喉上神經(jīng)損傷緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈。16甲狀腺疾病【外科】--課件17甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動(dòng)脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動(dòng)脈弓18預(yù)防喉返神經(jīng)損傷如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要盡量離開(kāi)腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎其主干。預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。預(yù)防喉返神經(jīng)損傷如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要盡量離開(kāi)腺體背面，靠19預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即檢查其背面甲狀旁腺有無(wú)誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。20甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對(duì)，共四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。21甲狀腺疾病【外科】--課件22預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即檢查其背面甲狀旁腺有無(wú)誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。23甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素24甲狀腺功能合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素（T3，T4）甲狀腺素的作用：①加快細(xì)胞利用氧的效能，促進(jìn)三大物質(zhì)代謝，產(chǎn)熱②促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，影響腦和長(zhǎng)骨

甲狀腺功能合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素（T3，T4）甲狀腺素25單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫26病因1、缺碘（地方性甲狀腺腫endemicgoiter)2、甲狀腺素需要量增加：青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期（生理性甲狀腺腫）

3、甲狀腺素合成和分泌障礙：某些食物和藥物病理：

彌漫性甲狀腺腫→結(jié)節(jié)性甲狀腺腫→囊腫、纖維化、鈣化病因1、缺碘（地方性甲狀腺腫endemicgoiter27甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫28結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)可有壓迫癥狀氣管：呼吸困難食管：吞咽困難頸深部大靜脈：頭頸部靜脈回流障礙喉返神經(jīng)：聲音嘶啞可伴甲狀腺功能亢進(jìn)可發(fā)生惡變（10%）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)29結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31胸骨后甲狀腺腫胸骨后甲狀腺腫32診斷

高原山區(qū)缺碘地帶

放射性核素（131I或99mTc)顯像檢查

B超

頸部X線檢查

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷高原山區(qū)缺碘地帶33預(yù)防治療

每10~20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g，肌肉注射碘油。治療：

生理性甲狀腺腫：海帶、紫菜等

20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫：小量甲狀腺素預(yù)防治療每10~20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g，肌肉34甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)征：

1、壓迫癥狀

2、胸骨后甲狀腺腫

3、巨大甲狀腺腫

4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進(jìn)

5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡

變者甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)征：35甲狀腺疾病【外科】--課件36甲狀腺疾病【外科】--課件37甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎（DeQuervain甲狀腺炎（thyroiditis)或巨細(xì)胞性甲狀腺炎，濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢，甲狀腺異物反應(yīng)，多形核白細(xì)胞、淋巴及異物巨細(xì)胞浸潤(rùn)。甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎（DeQuervain甲狀腺炎（th38病毒性上呼吸道感染之后，頸前腫塊，甲狀腺疼痛，吞咽困難，放射到耳顳部，迅速擴(kuò)散，病程約3個(gè)月，甲狀腺功能不減退，基礎(chǔ)代謝率略高，促甲狀腺攝碘量顯著降低，激素、甲狀腺素治療有效病毒性上呼吸道感染之后，頸前腫塊，甲狀腺疼痛，吞咽困難，放射39慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎:

橋本（Hashimoto)甲狀腺腫，自身免疫性疾病，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)并纖維化，血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體、抗

甲狀腺微粒體抗體及抗

甲狀腺細(xì)胞表面抗體。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎:橋本（Hashimoto)甲狀腺腫40臨床表現(xiàn)：無(wú)痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱質(zhì)硬，表面光滑，甲退，較大時(shí)可有壓迫癥狀。BMR↓，甲狀腺攝131I↓血清中多種抗體，穿刺活檢。治療：長(zhǎng)期甲狀腺干制劑臨床表現(xiàn)：無(wú)痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱質(zhì)硬，表面光滑，甲退，較41臨床表現(xiàn)女性多見(jiàn)，甲狀腺功能和BMR正常（除外繼發(fā)甲亢），早期彌漫性腫大，以后一側(cè)葉或兩側(cè)葉多個(gè)結(jié)節(jié)，囊內(nèi)出血，產(chǎn)生壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng)），胸骨后甲狀腺壓迫頸深部靜脈，繼發(fā)甲亢，惡

變臨床表現(xiàn)女性多見(jiàn)，甲狀腺功能和BMR正常（除外繼發(fā)甲亢），42甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤43良性：腺瘤（濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤）惡性：癌（乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌）良性：腺瘤（濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤）惡性：癌（乳頭狀腺癌44甲狀腺腺瘤特點(diǎn)：包膜，多見(jiàn)40歲以上女性表現(xiàn)：無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長(zhǎng)緩慢，囊內(nèi)出血，少數(shù)出現(xiàn)功能自主性甲狀腺腺瘤（高功能腺瘤）可引起甲狀腺功能亢進(jìn)（20%）可發(fā)生惡變（10%）體檢：?jiǎn)伟l(fā)腫塊，圓形或橢圓形甲狀腺腺瘤特點(diǎn)：包膜，多見(jiàn)40歲以上女性45131I甲狀腺掃描：溫結(jié)節(jié)，囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)B超：?jiǎn)蝹€(gè)實(shí)質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。治療：早期手術(shù)（甲狀腺大部切除，以防惡變和甲亢），送病理檢查131I甲狀腺掃描：溫結(jié)節(jié)，囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)46甲狀腺癌乳頭狀腺癌：60%，多見(jiàn)年輕女性，低度惡性，經(jīng)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移濾泡狀腺癌：20%，多見(jiàn)中年人，中度惡，經(jīng)血液到達(dá)肺、骨甲狀腺癌乳頭狀腺癌：60%，多見(jiàn)年輕女性，低度惡性，經(jīng)頸淋巴47未分化癌：多見(jiàn)老年人，高度惡性，早期局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯神經(jīng)，氣管，食管，常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等處髓樣癌：少見(jiàn)，中度惡性，早期淋巴轉(zhuǎn)移，可血行轉(zhuǎn)移到肺未分化癌：多見(jiàn)老年人，高度惡性，早期局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯神經(jīng)48臨床表現(xiàn)無(wú)意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長(zhǎng)較快，壓迫癥狀體檢：腫塊質(zhì)硬、高低不平，吞咽上下移動(dòng)度低，頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬

131I掃描：冷結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)無(wú)意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長(zhǎng)較快，壓迫癥狀49同位素掃描同位素掃描50冷結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)51熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)52B超B超53甲狀腺癌甲亢—火海征甲狀腺癌甲亢—火海征54細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查55治療除未分化癌用外放射治療外，其它均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù)，并頸淋巴結(jié)清掃治療除未分化癌用外放射治療外，其它均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù)，并56甲狀腺手術(shù)腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)甲狀腺手術(shù)腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)57甲狀腺疾病【外科】--課件58甲狀腺疾病【外科】--課件59甲狀腺疾病【外科】--課件60甲狀腺髓樣癌的特點(diǎn)家庭史，頑固性腹瀉，心悸，面色潮紅，低鈣晚期：侵犯食管，氣管，喉返神經(jīng)，頸交感神經(jīng)頸淋巴結(jié)腫大、硬、固定甲狀腺髓樣癌的特點(diǎn)家庭史，頑固性腹瀉，心悸，面色潮紅，低鈣61甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）62類型：

原發(fā)性甲亢：20~40歲，女性，彌漫性腫大，突眼

繼發(fā)性甲亢：40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，一對(duì)稱，不突眼

高功能腺瘤：無(wú)突眼，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)類型：63病因病理原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，長(zhǎng)效甲狀腺刺激素（LATS），甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）（來(lái)源于淋巴細(xì)胞，屬于IgG）病因病理原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，長(zhǎng)效甲狀腺刺激素（64腺體內(nèi)血管增多，淋巴浸潤(rùn)，濾泡壁細(xì)胞呈高柱狀，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀體，膠體減少腺體內(nèi)血管增多，淋巴浸潤(rùn)，濾泡壁細(xì)胞呈高柱狀，突入濾泡腔內(nèi)呈65甲亢的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)狀況內(nèi)分泌系統(tǒng)眼球甲狀腺腫大甲亢的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮66甲狀腺疾病【外科】--課件67甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥68基礎(chǔ)代謝率（BMR）：BMR=（脈率+脈壓）-111（注意檢測(cè)環(huán)境）

正常：±10%輕度：+20~30%中度：+30%~60重度：>60%基礎(chǔ)代謝率（BMR）：BMR=（脈率+脈壓69甲狀腺攝131I率：

正常：24小時(shí)：30~40%

甲亢：2小時(shí)>25%，24小時(shí)>50%

血清T3和T4：

甲亢：T3>正常4倍T4>正常2.5倍甲狀腺攝131I率：70甲亢的外科治療甲狀腺大部切除術(shù)：

切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺

甲亢的外科治療甲狀腺大部切除術(shù)：71手術(shù)指征：

中度以上原發(fā)性甲亢

繼發(fā)性甲亢

有壓迫癥狀腺體較大，胸骨后甲狀腺腫

藥物或放射碘治療后復(fù)發(fā)者

妊娠早期甲亢手術(shù)指征：72禁忌征：

青少年患者，癥狀輕，老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病禁忌征：73甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備：心理，飲食，突眼藥物準(zhǔn)備：①硫氧嘧啶類藥物+碘劑

②開(kāi)始即用碘劑

③碘劑+心得安

要求達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)：P<90次/分，BMR<+20%甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備：心理，飲食，突眼74術(shù)前檢查.①頸部透視，氣管軟化試驗(yàn)

②ECG

③喉鏡檢查聲帶

④BMR、T3、T4

⑤血清鈣磷含量術(shù)前檢查75術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息：

①出血

②喉頭水腫

③氣管塌陷

④痰液阻塞

⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息：76喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐喉返神經(jīng)損傷77甲狀腺危象：

表現(xiàn)：術(shù)后12~36小時(shí)內(nèi)高熱，心悸煩燥，譫妄昏迷，嘔吐腹瀉，最終死亡。

處理：①降溫

②吸氧

③碘劑

④激素

⑤鎮(zhèn)靜劑

⑥大量葡萄糖溶液

⑦利血平

⑧洋地黃制劑甲狀腺危象：78女性，46歲，因甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥而行甲狀腺大部切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后第二天，病人訴手部陣發(fā)性針刺感，唇部也有類似感受。3．則該患者可能的并發(fā)癥是()A．喉上神經(jīng)損傷B.喉返神經(jīng)損傷C.手足抽搐D.頸部小神經(jīng)受損E．甲狀腺危象前兆女性，46歲，因甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥而行甲狀腺大部切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)794.宜怎樣處理()A.口服一些營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物B．進(jìn)行物理治療C.口服碘劑，靜脈滴注氫化可的松D．適當(dāng)限制肉類、乳品及蛋類等食品的攝入并口服葡萄糖酸鈣E．以上均為適宜處理4.宜怎樣處理()80患者，男性，39歲，因“原發(fā)甲亢”施行甲狀腺次全切除術(shù)后5小時(shí)，感呼吸困難。面色青紫，頸部敷料呈紅色。5．患者發(fā)生哪種并發(fā)癥可能性大()A．喉上神經(jīng)損傷B．喉返神經(jīng)損傷C.甲狀腺危象D．切口內(nèi)出血E．甲狀旁腺損傷患者，男性，39歲，因“原發(fā)甲亢”施行甲狀腺次全切除術(shù)后5816．下述處理方法最恰當(dāng)?shù)氖?)A．補(bǔ)液，降溫治療，同時(shí)靜脈給予腎上腺皮質(zhì)激素B．抗甲狀腺藥物治療，靜脈給予碘劑C.更換敷料，高流量吸氧D.床旁打開(kāi)切口，清除血腫E.靜脈推注葡萄糖酸鈣6．下述處理方法最恰當(dāng)?shù)氖?)82謝謝謝謝83甲狀腺疾病甲狀腺疾病84掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見(jiàn)病很多甲狀腺疾病需要手術(shù)治療甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺手術(shù)具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視.掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見(jiàn)病85TheodorKocher(1841---1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授,開(kāi)展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)TheodorKocher86甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）87中國(guó)人的甲狀腺形態(tài)中國(guó)人的甲狀腺形態(tài)88甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)。上極平甲狀軟骨中點(diǎn)。下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g。甲狀腺腫大指其體積超過(guò)正常1倍。甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)。89甲狀腺位置異常舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴(yán)重后果胸骨后甲狀腺腫因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變主張?jiān)缙谑中g(shù)切除意義甲狀腺位置異常舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴(yán)重后果意義90甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。

甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。91甲狀腺的手術(shù)層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)行。意義甲狀腺的手術(shù)層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、92甲狀腺的固定借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。病人吞咽時(shí)甲狀腺隨咽部運(yùn)動(dòng)而上、下移動(dòng)，臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。甲狀腺的固定借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。93甲狀腺疾病【外科】--課件94甲狀腺的血管甲狀腺的動(dòng)脈：甲狀腺上動(dòng)脈—發(fā)自頸外動(dòng)脈。甲狀腺下動(dòng)脈—發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈。甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈—匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈—匯入無(wú)名靜脈。甲狀腺的血管甲狀腺的動(dòng)脈：95意義甲亢時(shí)甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術(shù)時(shí)應(yīng)確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時(shí)易損傷。意義甲亢時(shí)甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜96甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺(jué)支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支97甲狀腺疾病【外科】--課件98預(yù)防喉上神經(jīng)損傷緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈。預(yù)防喉上神經(jīng)損傷緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈。99甲狀腺疾病【外科】--課件100甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動(dòng)脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動(dòng)脈弓101預(yù)防喉返神經(jīng)損傷如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要盡量離開(kāi)腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎其主干。預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。預(yù)防喉返神經(jīng)損傷如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要盡量離開(kāi)腺體背面，靠102預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即檢查其背面甲狀旁腺有無(wú)誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。103甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對(duì)，共四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。104甲狀腺疾病【外科】--課件105預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即檢查其背面甲狀旁腺有無(wú)誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。106甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素107甲狀腺功能合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素（T3，T4）甲狀腺素的作用：①加快細(xì)胞利用氧的效能，促進(jìn)三大物質(zhì)代謝，產(chǎn)熱②促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，影響腦和長(zhǎng)骨

甲狀腺功能合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素（T3，T4）甲狀腺素108單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫109病因1、缺碘（地方性甲狀腺腫endemicgoiter)2、甲狀腺素需要量增加：青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期（生理性甲狀腺腫）

3、甲狀腺素合成和分泌障礙：某些食物和藥物病理：

彌漫性甲狀腺腫→結(jié)節(jié)性甲狀腺腫→囊腫、纖維化、鈣化病因1、缺碘（地方性甲狀腺腫endemicgoiter110甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫111結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)可有壓迫癥狀氣管：呼吸困難食管：吞咽困難頸深部大靜脈：頭頸部靜脈回流障礙喉返神經(jīng)：聲音嘶啞可伴甲狀腺功能亢進(jìn)可發(fā)生惡變（10%）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)112結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫113結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫114胸骨后甲狀腺腫胸骨后甲狀腺腫115診斷

高原山區(qū)缺碘地帶

放射性核素（131I或99mTc)顯像檢查

B超

頸部X線檢查

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷高原山區(qū)缺碘地帶116預(yù)防治療

每10~20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g，肌肉注射碘油。治療：

生理性甲狀腺腫：海帶、紫菜等

20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫：小量甲狀腺素預(yù)防治療每10~20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g，肌肉117甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)征：

1、壓迫癥狀

2、胸骨后甲狀腺腫

3、巨大甲狀腺腫

4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進(jìn)

5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡

變者甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)征：118甲狀腺疾病【外科】--課件119甲狀腺疾病【外科】--課件120甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎（DeQuervain甲狀腺炎（thyroiditis)或巨細(xì)胞性甲狀腺炎，濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢，甲狀腺異物反應(yīng)，多形核白細(xì)胞、淋巴及異物巨細(xì)胞浸潤(rùn)。甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎（DeQuervain甲狀腺炎（th121病毒性上呼吸道感染之后，頸前腫塊，甲狀腺疼痛，吞咽困難，放射到耳顳部，迅速擴(kuò)散，病程約3個(gè)月，甲狀腺功能不減退，基礎(chǔ)代謝率略高，促甲狀腺攝碘量顯著降低，激素、甲狀腺素治療有效病毒性上呼吸道感染之后，頸前腫塊，甲狀腺疼痛，吞咽困難，放射122慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎:

橋本（Hashimoto)甲狀腺腫，自身免疫性疾病，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)并纖維化，血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體、抗

甲狀腺微粒體抗體及抗

甲狀腺細(xì)胞表面抗體。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎:橋本（Hashimoto)甲狀腺腫123臨床表現(xiàn)：無(wú)痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱質(zhì)硬，表面光滑，甲退，較大時(shí)可有壓迫癥狀。BMR↓，甲狀腺攝131I↓血清中多種抗體，穿刺活檢。治療：長(zhǎng)期甲狀腺干制劑臨床表現(xiàn)：無(wú)痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱質(zhì)硬，表面光滑，甲退，較124臨床表現(xiàn)女性多見(jiàn)，甲狀腺功能和BMR正常（除外繼發(fā)甲亢），早期彌漫性腫大，以后一側(cè)葉或兩側(cè)葉多個(gè)結(jié)節(jié)，囊內(nèi)出血，產(chǎn)生壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng)），胸骨后甲狀腺壓迫頸深部靜脈，繼發(fā)甲亢，惡

變臨床表現(xiàn)女性多見(jiàn)，甲狀腺功能和BMR正常（除外繼發(fā)甲亢），125甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤126良性：腺瘤（濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤）惡性：癌（乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌）良性：腺瘤（濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤）惡性：癌（乳頭狀腺癌127甲狀腺腺瘤特點(diǎn)：包膜，多見(jiàn)40歲以上女性表現(xiàn)：無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長(zhǎng)緩慢，囊內(nèi)出血，少數(shù)出現(xiàn)功能自主性甲狀腺腺瘤（高功能腺瘤）可引起甲狀腺功能亢進(jìn)（20%）可發(fā)生惡變（10%）體檢：?jiǎn)伟l(fā)腫塊，圓形或橢圓形甲狀腺腺瘤特點(diǎn)：包膜，多見(jiàn)40歲以上女性128131I甲狀腺掃描：溫結(jié)節(jié)，囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)B超：?jiǎn)蝹€(gè)實(shí)質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。治療：早期手術(shù)（甲狀腺大部切除，以防惡變和甲亢），送病理檢查131I甲狀腺掃描：溫結(jié)節(jié)，囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)129甲狀腺癌乳頭狀腺癌：60%，多見(jiàn)年輕女性，低度惡性，經(jīng)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移濾泡狀腺癌：20%，多見(jiàn)中年人，中度惡，經(jīng)血液到達(dá)肺、骨甲狀腺癌乳頭狀腺癌：60%，多見(jiàn)年輕女性，低度惡性，經(jīng)頸淋巴130未分化癌：多見(jiàn)老年人，高度惡性，早期局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯神經(jīng)，氣管，食管，常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等處髓樣癌：少見(jiàn)，中度惡性，早期淋巴轉(zhuǎn)移，可血行轉(zhuǎn)移到肺未分化癌：多見(jiàn)老年人，高度惡性，早期局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯神經(jīng)131臨床表現(xiàn)無(wú)意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長(zhǎng)較快，壓迫癥狀體檢：腫塊質(zhì)硬、高低不平，吞咽上下移動(dòng)度低，頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬

131I掃描：冷結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)無(wú)意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長(zhǎng)較快，壓迫癥狀132同位素掃描同位素掃描133冷結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)134熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)135B超B超136甲狀腺癌甲亢—火海征甲狀腺癌甲亢—火海征137細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查138治療除未分化癌用外放射治療外，其它均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù)，并頸淋巴結(jié)清掃治療除未分化癌用外放射治療外，其它均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù)，并139甲狀腺手術(shù)腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)甲狀腺手術(shù)腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)140甲狀腺疾病【外科】--課件141甲狀腺疾病【外科】--課件142甲狀腺疾病【外科】--課件143甲狀腺髓樣癌的特點(diǎn)家庭史，頑固性腹瀉，心悸，面色潮紅，低鈣晚期：侵犯食管，氣管，喉返神經(jīng)，頸交感神經(jīng)頸淋巴結(jié)腫大、硬、固定甲狀腺髓樣癌的特點(diǎn)家庭史，頑固性腹瀉，心悸，面色潮紅，低鈣144甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）145類型：

原發(fā)性甲亢：20~40歲，女性，彌漫性腫大，突眼

繼發(fā)性甲亢：40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，一對(duì)稱，不突眼

高功能腺瘤：無(wú)突眼，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)類型：146病因病理原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，長(zhǎng)效甲狀腺刺激素（LATS），甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）（來(lái)源于淋巴細(xì)胞，屬于IgG）病因病理原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，長(zhǎng)效甲狀腺刺激素（147腺體內(nèi)血管增多，淋巴浸潤(rùn)，濾泡壁細(xì)胞呈高柱狀，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀體，膠體減少腺體內(nèi)血管增多，淋巴浸潤(rùn)，濾泡壁細(xì)胞呈高柱狀，突入濾泡腔內(nèi)呈148甲亢的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)狀況內(nèi)分泌系統(tǒng)眼球甲狀腺腫大甲亢的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮149甲狀腺疾病【外科】--課件150甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥151基礎(chǔ)代謝率（BMR）：BMR=（脈率+脈壓）-111（注意檢測(cè)環(huán)境）

正常：±10%輕度：+20~30%中度：+30%~60重度：>60%基礎(chǔ)代謝率（BMR）：BMR=（脈率+脈壓152甲狀腺攝131I率：

正常：24小時(shí)：30~40%

甲亢：2小時(shí)>25%，24小時(shí)>50%

血清T3和T4：

甲亢：T3>正常4倍T4>正常2.5倍甲狀腺攝131I率：153甲亢的外科治療甲狀腺大部切除術(shù)：

切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺

甲亢的外科治療甲狀腺大部切除術(shù)：154手術(shù)指征：

中度以上原發(fā)性甲亢

繼發(fā)性甲亢

有壓迫癥狀腺體較大，胸骨后甲狀腺腫

藥物或放射碘治療后復(fù)發(fā)者

妊娠早期甲亢手術(shù)指征：155禁忌征：

青少年患者，癥狀輕，老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病禁忌征：