醫(yī)學課件-肛瘺的MRI診斷教學課件

肛瘺的磁共振診斷1肛瘺的磁共振診斷1

主要內(nèi)容

肛瘺概述及檢查方法1肛管直腸解剖2肛瘺MRI診斷分型、分級3肛瘺MRI新技術4肛瘺的MRI報告書寫52主要內(nèi)容1肛管直腸解剖2肛瘺MRI診斷一、肛瘺概述及檢查方法

肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，是外科常見病，指直腸或肛管因肛門周圍間隙感染、損傷（包括醫(yī)源性）、異物、腫瘤等病理因素與肛門周圍皮膚相通所形成的異常通道，由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管、繼發(fā)性外口構(gòu)成

多由肛周膿腫慢性遷延而成，感染慢性期

非手術難以治愈、術后切口愈合時間較長

長期感染刺激可能惡變

與肛周膿腫的區(qū)別

臨床表現(xiàn)：

反復！3一、肛瘺概述及檢查方法肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，是外科常見病44

肛周膿腫和肛瘺是同一疾病過程的兩個階段，膿腫是肛瘺的早期階段，是急性發(fā)作期；肛瘺是肛門周圍膿腫的后期，是炎癥的慢性化階段。5肛周膿腫和肛瘺是同一疾病過程的兩個階段，膿腫是肛瘺的早期階瘺管瘺管包括主瘺道及分支瘺道

主瘺道為肛周或會陰部皮膚至肛管直腸或其鄰近位置的管狀結(jié)構(gòu)，兩端各有一個開口，內(nèi)口位于肛管上皮粘膜，外口連于肛周皮膚

分支型瘺管自主瘺管在體腔內(nèi)向周圍延伸，肛門腺體分泌的黏液引流出體外受阻形成，包括末端是盲端或達肛周及會陰部皮膚表面的內(nèi)徑小于1cm的條狀、管狀或線狀異常分支；還有內(nèi)徑超過1cm的呈馬蹄形或不規(guī)則形狀的膿腫。6瘺管瘺管包括主瘺道及分支瘺道6

肛瘺的診斷方法1.直腸指檢a.對于分型幫助不大b.術后復發(fā)難以摸清楚2.直腸超聲侵入性檢查,繼發(fā)感染的患者難以耐受,對操作者依賴性強,對比度分辨率較差,外括約肌和恥骨直腸肌顯示較差3.X線、CT瘺管造影對瘺管通暢、分支少的肛瘺有一定作用，而對肛管內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腸黏膜下病變等的診斷作用有限。

7肛瘺的診斷方法7MRI檢查：因具有無創(chuàng)、軟組織分辨率高、操作簡單、重復檢查的優(yōu)勢，從多個方位、序列掃描，能夠獲得理想的圖像，與術后病理基本相符，便于臨床醫(yī)師了解患者肛瘺的走行、數(shù)目、內(nèi)口位置、與括約肌關系等，確定合理治療方案，降低復發(fā)率。8MRI檢查：因具有無創(chuàng)、軟組織分辨率高、操作簡單、重復檢查的

MRI檢查技術MRI對軟組織分辨率高，可以較好地顯示直腸壁各層次組織結(jié)構(gòu)，尤其是肌肉軟組織，從而有助于肛瘺的診斷和了解周圍炎癥侵及的范圍9MRI檢查技術MRI對軟組織分辨率高，可以較好地顯示直

掃描序列：

平掃T1WI、T2WI壓脂矢狀位T2WI壓脂斜冠狀位沿肛管方向平行于直腸長軸的T2WI壓脂F(xiàn)OV20010掃描序列：10

橫斷位以直腸為中心與肛管垂直的

T1WI軸位T2WI抑脂11橫斷位以直腸為中心與肛管垂直的T1WI軸位T2增強掃描對比劑：

釓噴酸葡胺

掃描方法：DCE-MRI

對比劑劑量、速度：10ml對比劑+10ml生理鹽水2ml/s

掃描序列：橫斷位、冠狀位、矢狀位T1WI、T2WI壓脂

瘺管造影

將4ml對比劑與16ml生理鹽水均勻混合后經(jīng)瘺道外口注入并充滿瘺道

橫斷位T1WI

冠狀位T1WI-vibe(1mm薄層掃描）

矢狀位T1WI抑脂12增強掃描12解剖學肛管:齒狀線至肛緣外科肛管：解剖學肛管+齒狀線上方1.5cm，即包括肛管直腸環(huán)上緣至肛緣范圍。

二.直腸肛管解剖

13解剖學肛管:齒狀線至肛緣

齒狀線：又稱梳狀線，肛管與直腸的交界線，由肛瓣和肛柱下端組成，呈鋸齒狀，是重要的解剖學標志(大部分內(nèi)口所在位置)。肛梳：齒狀線向下延伸約1.5cm的幅度，圍繞肛管形成環(huán)形的隆起，又稱痔環(huán)，表面為覆層扁平上皮，深部含有痔外靜脈叢，并借致密結(jié)締組織與肌層緊密附著。白線：肛梳下緣，為內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部之間的環(huán)形淺溝，稱內(nèi)外括約肌間溝，直腸指檢時可捫及。14齒狀線：又稱梳狀線，肛管與直腸的交界線，由肛瓣肛管直腸肌肉

內(nèi)括約肌外括約肌淺部皮下部深部肛提?。簮u骨尾骨肌髂骨尾骨肌恥骨直腸肌肉恥骨前列腺?。ɑ驉u骨陰道?。┪补羌。ㄗ俏补羌。└亻T括約肌復合體15肛管直腸肌肉內(nèi)括約肌外括約肌淺1616肛門直腸周圍間隙以肛提肌為界，分為肛提肌以上和以下間隙肛提肌以上間隙骨盆直腸間隙（2個）直腸后間隙直腸粘膜下間隙肛提肌以下間隙肛門周圍間隙坐骨直腸周圍間隙（2個）肛門皮下間隙17肛門直腸周圍間隙以肛提肌為界，分為肛提肌以上和以下間隙17恥骨直腸肌肛門內(nèi)括約肌18恥骨直腸肌肛門內(nèi)括約肌18恥骨直腸肌起源于恥骨聯(lián)合兩側(cè)，形成“吊環(huán)”環(huán)繞肛門直腸部。19恥骨直腸肌起源于恥骨聯(lián)合兩側(cè)，形成“吊環(huán)”環(huán)繞肛門直腸部。內(nèi)括約肌外括約肌聯(lián)合縱肌外括約肌內(nèi)括約肌聯(lián)合縱肌20內(nèi)括約肌外括約肌聯(lián)合縱肌外括約肌內(nèi)括約肌聯(lián)合縱肌20外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌21外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌21EAS：肛門外括約??；LM：聯(lián)合縱??；IAS：肛門內(nèi)括約肌；LA：肛提?。籔r：恥骨直腸??；Ic：髂骨尾骨??；V：陰道穹?。籌om：閉孔內(nèi)肌↖ICprEASLMEASprICIASVICprEASLMEASprICIASV22EAS：肛門外括約??；LM：聯(lián)合縱??；IAS：肛門內(nèi)括約肌2323EAS：肛門外括約肌；Pr：恥骨直腸??；Pc：恥骨尾骨肌；IAS：肛門內(nèi)括約??；LM：聯(lián)合縱??；Acl：肛尾韌帶LMEASIASprpc24EAS：肛門外括約??；Pr：恥骨直腸??；Pc：恥骨尾骨肌；定位標志：肛緣和肛門鐘25定位標志：肛緣和肛門鐘25三肛瘺分型、分級及MRI表現(xiàn)2626肛瘺分型肛瘺Parks分型根據(jù)瘺管與括約肌的關系為依據(jù)分為：A=括約肌間型（約占70%）B=經(jīng)括約肌型（約25%）C=括約肌上型（近5%）D=括約肌外型（近1%）27肛瘺分型肛瘺Parks分型根據(jù)瘺管與括約肌的關系為依據(jù)

括約肌間型

術中見肛周10點處可見外口，由外口插入探針，探查竇道，沿外口切開肛瘺瘺管周圍組織，沿外口游離肛瘺瘺管，探針探查，找到內(nèi)口，內(nèi)口位于后正中線，內(nèi)口位置較高（高位）28

另一括約肌間型

脂肪抑制和非脂肪抑制。瘺位于6點鐘方向。29另一括約肌間型

脂肪抑制和非脂肪抑制。瘺位于6點鐘方向。29冠狀位示瘺走向尾側(cè)皮膚，與外括約肌分界清。30冠狀位示瘺走向尾側(cè)皮膚，與外括約肌分界清。30經(jīng)括約肌型以探條經(jīng)KC位8點處外口進入探查，見內(nèi)口位于KC位8點距齒狀線肛門約1.5cm處肛管，外口附近形成膿腫樣改變，切開清除腔內(nèi)內(nèi)容物，見瘺管穿過肛門括約肌31經(jīng)括約肌型以探條經(jīng)KC位8點處外口進入術中以探條經(jīng)KC位2點處外口進入探查，見內(nèi)口位于KC位8點距齒狀線約2.5cm處肛管。切開內(nèi)外口連線之間的皮膚、皮下，電凝止血，見瘺管穿過肛門括約肌另一例經(jīng)括約肌型32術中以探條經(jīng)KC位2點處外口進入探查，見內(nèi)口位于KC位8點距(長箭頭)瘺管直接進入肛管直腸交界處，并在肛提肌上方形成膿腫（短箭頭）括約肌外型33(長箭頭)瘺管直接進入肛管直腸交界處，并在肛提肌上方形成膿另一括約肌外型

左側(cè)坐骨肛門窩可見小膿腫，瘺經(jīng)過肛提肌，其位于括約肌叢和外括約肌之上。34另一括約肌外型

左側(cè)坐骨肛門窩可見小膿腫，瘺經(jīng)過肛提肌，其位冠狀面T2WI。左側(cè)括約肌上型肛瘺(箭)瘺管穿過恥骨直腸肌經(jīng)左側(cè)坐骨肛門窩到外口，在T2WI上瘺管中心呈高信號，周圍為低信號括約肌上型35冠狀面T2WI。左側(cè)括約肌上型肛瘺(箭)瘺管穿過恥骨直腸肌經(jīng)其他分型：實際上臨床更廣泛的是美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會推薦的簡單、復雜型肛瘺的分類標準（據(jù)瘺位置高低和瘺管數(shù)目可分低位和高位肛瘺、單純性和復雜性肛瘺）。36其他分型：實際上臨床更廣泛的是美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會推薦的簡

復雜型肛瘺的內(nèi)口常難以清楚顯示，對其位置的判斷一直是ＭＲＩ診斷上的重點與難點。Beets-Tan等提出了正確推測內(nèi)口位置的標準，即估測位置與實際所在的位置在同一個肛管水平層面及肛門鐘（anal-clock）指示的同一個象限內(nèi)Halligan等經(jīng)研究分析后指出，括約肌內(nèi)面積最大的膿腔所在的位置往往就是內(nèi)口所在的位置，可以有助于內(nèi)口顯示不清時作推測。37復雜型肛瘺的內(nèi)口常難以清楚顯示，對其位置的判斷一直是ＭＲＩ

MORRIS在Parks分型的基礎上，根據(jù)MRI征象將肛瘺分為５級１級：線形括約肌間瘺２級：括約肌間瘺伴膿腫或繼發(fā)瘺管３級：非復雜性經(jīng)括約肌瘺４級：經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)坐骨直腸瘺管５級：經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺，伴有或不伴有繼發(fā)性膿腫按照這種分類方法，可以準確地預測病人術后愈后情況：１、２級肛瘺的手術治療能取得滿意的效果，一般不需要再次手術，３、４、５級肛瘺往往需要再次手術治療。38MORRIS在Parks分型的基礎上，根據(jù)MRI征象將肛瘺

１級：線形括約肌間瘺39１級：線形括約肌間瘺39２級：括約肌間瘺伴膿腫或繼發(fā)瘺管40２級：括約肌間瘺伴膿腫或繼發(fā)瘺管40３級：非復雜性經(jīng)括約肌瘺41３級：非復雜性經(jīng)括約肌瘺41４級：經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)坐骨直腸瘺管42４級：經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)坐骨直腸瘺管42５級：經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺，伴有或不伴有繼發(fā)性膿腫

43５級：經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺，伴有或不伴有繼發(fā)性膿腫

43

幾種特殊類型肛瘺：肛周陰囊瘺44幾種特殊類型肛瘺：肛周陰囊瘺44

直腸癌伴多發(fā)瘺道45直腸癌伴多發(fā)瘺道45

克羅恩病瘺管

4646

藏毛竇-肛管周圍瘺道病變與肛管括約肌無關47藏毛竇-肛管周圍瘺道病變與肛管括約肌無關四、肛瘺MRI進展及診斷傳統(tǒng)的MRI技術主要T2及抑脂序列上信號的增高程度、T1WI強化程度、括約肌水腫、肛周常規(guī)序列滲出或膿腫等來大致估測病變的活動性，其判斷結(jié)果受制于操作者的診斷水平及經(jīng)驗，缺乏客觀統(tǒng)一的量化標準，因此敏感度及特異度均有待提高。48四、肛瘺MRI進展及診斷傳統(tǒng)的MRI技術主要T2及抑脂序列上

快速發(fā)展的功能磁共振成像（FunctionalMRI，fMRI）技術，包括動態(tài)對比增強磁共振成像（dynamiccomtrast-enhancedMRI，DCE-MRI）及擴散加權(quán)成像（diffusioneightedimaging，DWI）序列及其定量、半定量參數(shù)，能精確評估病變組織的微血管生成、血管通透性、細胞構(gòu)成等微結(jié)構(gòu)的信息，達到鑒別活動期瘺管與慢性纖維性疤痕組織的目的，使得ＭＲＩ技術能夠從解剖形態(tài)學和功能活動性兩方面反映肛瘺的整體情況，最大限度降低復雜性肛瘺的術后復發(fā)率49快速發(fā)展的功能磁共振成像（FunctionalMRI，同層動態(tài)增強掃描

DCE-MRI在快速注射對比劑進入體內(nèi)的同時采集圖像，隨著興趣區(qū)（regionofinterest，ROI）內(nèi)血流灌注和血管通透性的增加，對比劑隨著人體血流從毛細血管網(wǎng)流入細胞外及血管外間隙，可在T1WI顯示病灶在各個增強時相的強化程度；從而動態(tài)反映病變的微循環(huán)、灌注和毛細血管通透性的變化，形象地反映出病灶的活動性，并獲得信號強度逐漸上升的時間－信號強度曲線。50同層動態(tài)增強掃描DCE-MRI在快速注射對比劑進入體內(nèi)的同彌散加權(quán)成像DWI序列僅對水分子擴散受限的炎性組織有清晰的顯示，正常組織如肛管黏膜和肛管周圍的微小動靜脈血管無信號異常改變，同時兼具背景抑制效果，肛周脂肪、蜂窩織炎及血管高信號常常被不同程度抑制，而內(nèi)含粘稠膿液的瘺管、內(nèi)口及膿腫因擴散受限呈高信號，因此對肛周膿腫的顯示更為敏感，更準確地識別肛瘺內(nèi)口。51彌散加權(quán)成像DWI序列僅對水分子擴散受限的炎性組織有清晰的顯

與增強T1WI序列相比，DWI不需要使用對比劑，特別適用于對比劑過敏的患者或腎功能不全的患者。

相比于DCE-MRI，DWI序列能夠利用ADC圖精準量化評價體內(nèi)水分子運動受限的程度，計算方便省時，不需要特殊軟件進行后處理；而且不需要很高的時間和空間分辨力。525253533D-FLASH序列3D-FLASH是診斷肛瘺的敏感檢查方法，綜合應用3D-FLASH序列和數(shù)字減影技術，與傳統(tǒng)序列相比明顯縮短了檢查時間，尤其適用于因肛瘺而不能耐受長時間臥床檢查的患者；同時，3D動態(tài)MRI技術還可以真實地再現(xiàn)盆底肌肉和筋膜組織的解剖損傷類型和功能改變形態(tài)學，可以間接反映盆底韌帶和筋膜組織的功能狀態(tài)，從而更好地闡述發(fā)病機制。543D-FLASH序列3D-FLASH是診斷肛瘺的敏感檢查方

新技術存在不足DWI圖像分辨力低，單獨應用時不能明確瘺管與括約肌的關系；ｂ值越大，信噪比較低，圖像容易變形，相對于常規(guī)T2WI及T1WI增強序列診斷準確率明顯下降，因此需要慎重選擇。DWI、DCE-MRI對于單純的低位肛瘺顯示效果佳，不足之處在于，對于高位復雜性、伴有膿腫形成的、術后復發(fā)的肛瘺，無法顯示內(nèi)瘺口。55新技術存在不足DWI圖像分辨力低，單獨應用時不能明確瘺管與五肛瘺的報告書寫肛瘺內(nèi)口：內(nèi)口定位準確難，增強后呈點狀、條狀強化。有兩個問題需要回答：內(nèi)口開口的徑向位置，內(nèi)口的水平高度，絕大多數(shù)肛瘺在肛管齒狀線水平開口入肛管，與隱腺假說相符。原發(fā)瘺管：活動性瘺管含有膿液和肉芽組織，在T2WI及抑脂序列呈高信號，活動性瘺管經(jīng)常有低信號的纖維環(huán)包繞，瘺管壁可以明顯增厚，特別是在復發(fā)性患者及手術后患者。分支瘺管：MRI優(yōu)勢在于能夠顯示與原發(fā)性瘺管相關的任何分支瘺管瘺管外口：瘺管開口于皮膚位置。其它需要描寫：肛管形態(tài)及雙側(cè)坐骨肛門窩、肛提肌、坐骨直腸窩及鄰近盆腔組織臟器情況。56五肛瘺的報告書寫肛瘺內(nèi)口：內(nèi)口定位準確難，增強后呈點狀、報告模板57報告模板57

MRI內(nèi)瘺口漏診主要有三方面原因注意

①復雜型肛瘺的細小瘺管走行復雜且分支多、亂，DWI及T1增強掃描對于細小結(jié)構(gòu)根部無法顯示②部分人群肛管直腸粘膜層厚度不一致，局部增厚的肛管直腸內(nèi)細小血管走行,與肛瘺內(nèi)口信號相似，造成細小瘺管、內(nèi)瘺口漏診；③肛瘺術后復發(fā)的患者，術區(qū)肛管粘膜皺縮或內(nèi)口纖維瘢痕樣愈合，使得既往內(nèi)瘺口難以觀察，且術后復發(fā)的新生內(nèi)瘺口多較原內(nèi)口小、分支雜、走行多樣，造成術后復發(fā)的肛瘺患者根部無法評估新生瘺管、瘺口的存在。58MRI內(nèi)瘺口漏診主要有三方面原因注意①復雜型肛謝謝！59謝謝！59

肛瘺的磁共振診斷60肛瘺的磁共振診斷1

主要內(nèi)容

肛瘺概述及檢查方法1肛管直腸解剖2肛瘺MRI診斷分型、分級3肛瘺MRI新技術4肛瘺的MRI報告書寫561主要內(nèi)容1肛管直腸解剖2肛瘺MRI診斷一、肛瘺概述及檢查方法

肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，是外科常見病，指直腸或肛管因肛門周圍間隙感染、損傷（包括醫(yī)源性）、異物、腫瘤等病理因素與肛門周圍皮膚相通所形成的異常通道，由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管、繼發(fā)性外口構(gòu)成

多由肛周膿腫慢性遷延而成，感染慢性期

非手術難以治愈、術后切口愈合時間較長

長期感染刺激可能惡變

與肛周膿腫的區(qū)別

臨床表現(xiàn)：

反復！62一、肛瘺概述及檢查方法肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，是外科常見病634

肛周膿腫和肛瘺是同一疾病過程的兩個階段，膿腫是肛瘺的早期階段，是急性發(fā)作期；肛瘺是肛門周圍膿腫的后期，是炎癥的慢性化階段。64肛周膿腫和肛瘺是同一疾病過程的兩個階段，膿腫是肛瘺的早期階瘺管瘺管包括主瘺道及分支瘺道

主瘺道為肛周或會陰部皮膚至肛管直腸或其鄰近位置的管狀結(jié)構(gòu)，兩端各有一個開口，內(nèi)口位于肛管上皮粘膜，外口連于肛周皮膚

分支型瘺管自主瘺管在體腔內(nèi)向周圍延伸，肛門腺體分泌的黏液引流出體外受阻形成，包括末端是盲端或達肛周及會陰部皮膚表面的內(nèi)徑小于1cm的條狀、管狀或線狀異常分支；還有內(nèi)徑超過1cm的呈馬蹄形或不規(guī)則形狀的膿腫。65瘺管瘺管包括主瘺道及分支瘺道6

肛瘺的診斷方法1.直腸指檢a.對于分型幫助不大b.術后復發(fā)難以摸清楚2.直腸超聲侵入性檢查,繼發(fā)感染的患者難以耐受,對操作者依賴性強,對比度分辨率較差,外括約肌和恥骨直腸肌顯示較差3.X線、CT瘺管造影對瘺管通暢、分支少的肛瘺有一定作用，而對肛管內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腸黏膜下病變等的診斷作用有限。

66肛瘺的診斷方法7MRI檢查：因具有無創(chuàng)、軟組織分辨率高、操作簡單、重復檢查的優(yōu)勢，從多個方位、序列掃描，能夠獲得理想的圖像，與術后病理基本相符，便于臨床醫(yī)師了解患者肛瘺的走行、數(shù)目、內(nèi)口位置、與括約肌關系等，確定合理治療方案，降低復發(fā)率。67MRI檢查：因具有無創(chuàng)、軟組織分辨率高、操作簡單、重復檢查的

MRI檢查技術MRI對軟組織分辨率高，可以較好地顯示直腸壁各層次組織結(jié)構(gòu)，尤其是肌肉軟組織，從而有助于肛瘺的診斷和了解周圍炎癥侵及的范圍68MRI檢查技術MRI對軟組織分辨率高，可以較好地顯示直

掃描序列：

平掃T1WI、T2WI壓脂矢狀位T2WI壓脂斜冠狀位沿肛管方向平行于直腸長軸的T2WI壓脂F(xiàn)OV20069掃描序列：10

橫斷位以直腸為中心與肛管垂直的

T1WI軸位T2WI抑脂70橫斷位以直腸為中心與肛管垂直的T1WI軸位T2增強掃描對比劑：

釓噴酸葡胺

掃描方法：DCE-MRI

對比劑劑量、速度：10ml對比劑+10ml生理鹽水2ml/s

掃描序列：橫斷位、冠狀位、矢狀位T1WI、T2WI壓脂

瘺管造影

將4ml對比劑與16ml生理鹽水均勻混合后經(jīng)瘺道外口注入并充滿瘺道

橫斷位T1WI

冠狀位T1WI-vibe(1mm薄層掃描）

矢狀位T1WI抑脂71增強掃描12解剖學肛管:齒狀線至肛緣外科肛管：解剖學肛管+齒狀線上方1.5cm，即包括肛管直腸環(huán)上緣至肛緣范圍。

二.直腸肛管解剖

72解剖學肛管:齒狀線至肛緣

齒狀線：又稱梳狀線，肛管與直腸的交界線，由肛瓣和肛柱下端組成，呈鋸齒狀，是重要的解剖學標志(大部分內(nèi)口所在位置)。肛梳：齒狀線向下延伸約1.5cm的幅度，圍繞肛管形成環(huán)形的隆起，又稱痔環(huán)，表面為覆層扁平上皮，深部含有痔外靜脈叢，并借致密結(jié)締組織與肌層緊密附著。白線：肛梳下緣，為內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部之間的環(huán)形淺溝，稱內(nèi)外括約肌間溝，直腸指檢時可捫及。73齒狀線：又稱梳狀線，肛管與直腸的交界線，由肛瓣肛管直腸肌肉

內(nèi)括約肌外括約肌淺部皮下部深部肛提?。簮u骨尾骨肌髂骨尾骨肌恥骨直腸肌肉恥骨前列腺肌（或恥骨陰道?。┪补羌。ㄗ俏补羌。└亻T括約肌復合體74肛管直腸肌肉內(nèi)括約肌外括約肌淺7516肛門直腸周圍間隙以肛提肌為界，分為肛提肌以上和以下間隙肛提肌以上間隙骨盆直腸間隙（2個）直腸后間隙直腸粘膜下間隙肛提肌以下間隙肛門周圍間隙坐骨直腸周圍間隙（2個）肛門皮下間隙76肛門直腸周圍間隙以肛提肌為界，分為肛提肌以上和以下間隙17恥骨直腸肌肛門內(nèi)括約肌77恥骨直腸肌肛門內(nèi)括約肌18恥骨直腸肌起源于恥骨聯(lián)合兩側(cè)，形成“吊環(huán)”環(huán)繞肛門直腸部。78恥骨直腸肌起源于恥骨聯(lián)合兩側(cè)，形成“吊環(huán)”環(huán)繞肛門直腸部。內(nèi)括約肌外括約肌聯(lián)合縱肌外括約肌內(nèi)括約肌聯(lián)合縱肌79內(nèi)括約肌外括約肌聯(lián)合縱肌外括約肌內(nèi)括約肌聯(lián)合縱肌20外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌80外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌21EAS：肛門外括約肌；LM：聯(lián)合縱肌；IAS：肛門內(nèi)括約肌；LA：肛提?。籔r：恥骨直腸??；Ic：髂骨尾骨肌；V：陰道穹??；Iom：閉孔內(nèi)肌↖ICprEASLMEASprICIASVICprEASLMEASprICIASV81EAS：肛門外括約??；LM：聯(lián)合縱肌；IAS：肛門內(nèi)括約肌8223EAS：肛門外括約?。籔r：恥骨直腸?。籔c：恥骨尾骨?。籌AS：肛門內(nèi)括約??；LM：聯(lián)合縱??；Acl：肛尾韌帶LMEASIASprpc83EAS：肛門外括約肌；Pr：恥骨直腸肌；Pc：恥骨尾骨肌；定位標志：肛緣和肛門鐘84定位標志：肛緣和肛門鐘25三肛瘺分型、分級及MRI表現(xiàn)8526肛瘺分型肛瘺Parks分型根據(jù)瘺管與括約肌的關系為依據(jù)分為：A=括約肌間型（約占70%）B=經(jīng)括約肌型（約25%）C=括約肌上型（近5%）D=括約肌外型（近1%）86肛瘺分型肛瘺Parks分型根據(jù)瘺管與括約肌的關系為依據(jù)

括約肌間型

術中見肛周10點處可見外口，由外口插入探針，探查竇道，沿外口切開肛瘺瘺管周圍組織，沿外口游離肛瘺瘺管，探針探查，找到內(nèi)口，內(nèi)口位于后正中線，內(nèi)口位置較高（高位）87

另一括約肌間型

脂肪抑制和非脂肪抑制。瘺位于6點鐘方向。88另一括約肌間型

脂肪抑制和非脂肪抑制。瘺位于6點鐘方向。29冠狀位示瘺走向尾側(cè)皮膚，與外括約肌分界清。89冠狀位示瘺走向尾側(cè)皮膚，與外括約肌分界清。30經(jīng)括約肌型以探條經(jīng)KC位8點處外口進入探查，見內(nèi)口位于KC位8點距齒狀線肛門約1.5cm處肛管，外口附近形成膿腫樣改變，切開清除腔內(nèi)內(nèi)容物，見瘺管穿過肛門括約肌90經(jīng)括約肌型以探條經(jīng)KC位8點處外口進入術中以探條經(jīng)KC位2點處外口進入探查，見內(nèi)口位于KC位8點距齒狀線約2.5cm處肛管。切開內(nèi)外口連線之間的皮膚、皮下，電凝止血，見瘺管穿過肛門括約肌另一例經(jīng)括約肌型91術中以探條經(jīng)KC位2點處外口進入探查，見內(nèi)口位于KC位8點距(長箭頭)瘺管直接進入肛管直腸交界處，并在肛提肌上方形成膿腫（短箭頭）括約肌外型92(長箭頭)瘺管直接進入肛管直腸交界處，并在肛提肌上方形成膿另一括約肌外型

左側(cè)坐骨肛門窩可見小膿腫，瘺經(jīng)過肛提肌，其位于括約肌叢和外括約肌之上。93另一括約肌外型

左側(cè)坐骨肛門窩可見小膿腫，瘺經(jīng)過肛提肌，其位冠狀面T2WI。左側(cè)括約肌上型肛瘺(箭)瘺管穿過恥骨直腸肌經(jīng)左側(cè)坐骨肛門窩到外口，在T2WI上瘺管中心呈高信號，周圍為低信號括約肌上型94冠狀面T2WI。左側(cè)括約肌上型肛瘺(箭)瘺管穿過恥骨直腸肌經(jīng)其他分型：實際上臨床更廣泛的是美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會推薦的簡單、復雜型肛瘺的分類標準（據(jù)瘺位置高低和瘺管數(shù)目可分低位和高位肛瘺、單純性和復雜性肛瘺）。95其他分型：實際上臨床更廣泛的是美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會推薦的簡

復雜型肛瘺的內(nèi)口常難以清楚顯示，對其位置的判斷一直是ＭＲＩ診斷上的重點與難點。Beets-Tan等提出了正確推測內(nèi)口位置的標準，即估測位置與實際所在的位置在同一個肛管水平層面及肛門鐘（anal-clock）指示的同一個象限內(nèi)Halligan等經(jīng)研究分析后指出，括約肌內(nèi)面積最大的膿腔所在的位置往往就是內(nèi)口所在的位置，可以有助于內(nèi)口顯示不清時作推測。96復雜型肛瘺的內(nèi)口常難以清楚顯示，對其位置的判斷一直是ＭＲＩ

MORRIS在Parks分型的基礎上，根據(jù)MRI征象將肛瘺分為５級１級：線形括約肌間瘺２級：括約肌間瘺伴膿腫或繼發(fā)瘺管３級：非復雜性經(jīng)括約肌瘺４級：經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)坐骨直腸瘺管５級：經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺，伴有或不伴有繼發(fā)性膿腫按照這種分類方法，可以準確地預測病人術后愈后情況：１、２級肛瘺的手術治療能取得滿意的效果，一般不需要再次手術，３、４、５級肛瘺往往需要再次手術治療。97MORRIS在Parks分型的基礎上，根據(jù)MRI征象將肛瘺

１級：線形括約肌間瘺98１級：線形括約肌間瘺39２級：括約肌間瘺伴膿腫或繼發(fā)瘺管99２級：括約肌間瘺伴膿腫或繼發(fā)瘺管40３級：非復雜性經(jīng)括約肌瘺100３級：非復雜性經(jīng)括約肌瘺41４級：經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)坐骨直腸瘺管101４級：經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)坐骨直腸瘺管42５級：經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺，伴有或不伴有繼發(fā)性膿腫

102５級：經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺，伴有或不伴有繼發(fā)性膿腫

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幾種特殊類型肛瘺：肛周陰囊瘺103幾種特殊類型肛瘺：肛周陰囊瘺44

直腸癌伴多發(fā)瘺道104直腸癌伴多發(fā)瘺道45

克羅恩病瘺管

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藏毛竇-肛管周圍瘺道病變與肛管括約肌無關106藏毛竇-肛管周圍瘺道病變與肛管括約肌無關四、肛瘺MRI進展及診斷傳統(tǒng)的MRI技術主要T2及抑脂序列上信號的增高程度、T1WI強化程度、括約肌水腫、肛周常規(guī)序列滲出或膿腫等來大致估測病變的活動性，其判斷結(jié)果受制于操作者的診斷水平及經(jīng)驗，缺乏客觀統(tǒng)一的量化標準，因此敏感度及特異度均有待提高。107四、肛瘺MRI進展及診斷傳統(tǒng)的MRI技術主要T2及抑脂序列上

快速發(fā)展的功能磁共振成像（FunctionalMRI，fMRI）技術，包括動態(tài)對比增強磁共振成像（dynamiccomtrast-enhancedMRI，DCE-MRI）及擴散加權(quán)成像（diffusioneightedimaging，DWI）序列及其定量、半定量參數(shù)，能精確評估病變組織的微血管生成、血管通透性、細胞構(gòu)成等微結(jié)構(gòu)的信息，達到鑒別活動期瘺管與慢性纖維性疤痕組織的目的，使得ＭＲＩ技術能夠從解剖形態(tài)學和功能活動性兩方面反映肛瘺的整體情況，最大限度降低復雜性肛瘺的術后復發(fā)率108快速發(fā)展的功能磁共振成像（FunctionalMRI，同層動態(tài)增強掃描

DCE-MRI在快速注射對比劑進入體內(nèi)的同時采集圖像，隨著興趣區(qū)（regionofinterest，ROI）內(nèi)血流灌注和血管通透性的增加，對比劑隨著人體血流從毛細血管網(wǎng)流入細胞外及血管外間隙，可在T1WI顯示病灶在各個增強時相的強化程度；從而動態(tài)反映病變的微循環(huán)、灌注和毛細血管通透性的變化，形象地反映出病灶的活動性，并獲得信號強度逐漸上升的時間－信號強度曲線。109同層動態(tài)增強掃描DCE-MRI在快速注射對比劑進入體內(nèi)的同彌散加權(quán)成像DWI序列僅對水分子擴散受限的炎