發(fā)生在手的感染性皮膚病

發(fā)生在手的感染性皮膚?。ㄒ唬┍本┐髮W(xué)第一醫(yī)院朱學(xué)駿

手是人類勞動(dòng)的工具，是跟外界接觸最頻繁的身體部位，由于在與外界的接觸過程中可以接觸到各種的微生物，如果手有外傷或者其他原因會(huì)很容易造成皮膚的感染。所以發(fā)生在手的感染性病并不少見。一、手部常見的病毒感染性皮膚?。ㄒ唬┌捳畈《靖腥?.單純皰疹感染（ppt2）圖片顯示的是一個(gè)女性病人的右手食指，可以看到有幾個(gè)水泡像膿泡，實(shí)際上這是單純皰疹感染，這是一種很常見的病毒感染。手瘭疽又稱為單純皰疹性指頭炎，是一種特殊形式的單純皰疹，是由于手指部皮膚破潰后致使單純皰疹病毒接種于此，出現(xiàn)潮紅、腫脹、疼痛顯著，并出現(xiàn)較深的水皰，不易破裂，如（ppt3）圖片所示。皰疹性濕疹是在患有濕疹、特應(yīng)性皮炎或其他某種皮膚病損害的基礎(chǔ)上，感染單純皰疹病毒而致的一種皮膚病。臨床表現(xiàn)以皮損區(qū)突然發(fā)生臍窩狀水皰，并伴以全身癥狀為特征。是感染單純皰疹病毒而致的一種皮膚病，如（ppt4-5）圖片所示。因此，有單純皰疹感染的患者，千萬不要去剝身上的破皮或濕疹，以免造成其他進(jìn)一步的感染。2.帶狀皰疹感染（ppt6-7）圖片顯示的是一個(gè)帶狀皰疹感染的48歲的男性患者?；颊呤稚蠠o名指、中指和手掌中間有幾個(gè)水泡，帶狀皰疹有針扎樣的灼痛感，往往是帶狀皰疹感染的早期表現(xiàn)，患者脫去上衣后，可見在其左上肢、左前胸甚至后背也有群體的紅斑水泡，就可以明確患者為皰疹病毒的感染。帶狀皰疹病毒又叫水痘-帶狀皰疹病毒，帶狀皰疹病毒患者早年往往患有水痘的病史。水痘的特點(diǎn)是向心性分布的，面部、軀干部、四肢都可以發(fā)生，主要是面中部跟軀干部為主，如（ppt8-9）圖片顯示的患兒不光手上有多處皮疹，在其臉上也有一些結(jié)痂性的損害，皮疹在身上呈向心性的分布，而且皮疹出現(xiàn)不同階段，有水泡、有結(jié)痂、有壞死。對(duì)于已經(jīng)確診的水痘的患兒，假如在托兒所或者在小學(xué)的一定要將他隔離起來，隔離到他的痂全部脫落為止，否則可能會(huì)引起學(xué)校水痘的爆發(fā)。3.皰疹病毒感染的治療對(duì)于單純皰疹病毒感染用外用藥治療即可?，F(xiàn)在常用的抗病毒藥有阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、噴昔洛韋和膦甲酸鈉等。其中可外用的有阿昔洛韋和噴昔洛韋，一般的單純皰疹就用這兩個(gè)外用藥就可以，一般3、5天即可痊愈；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的單純皰疹患者，可以口服阿昔洛韋，一天兩次一次400毫克，連續(xù)服用半年到一年，可能制止住復(fù)發(fā)的勢(shì)頭，因?yàn)樗ㄟ^腎臟排泄，所以要求必要時(shí)候多喝點(diǎn)水。（1）阿昔洛韋（ACV,無環(huán)鳥苷）：選擇性強(qiáng)，毒性小。口服吸收差，生物利用度為15%~20%，半衰期為2.5小時(shí)。在肝臟代謝，主要由腎排泄。腎衰患者慎用。帶皰：800mg,5.i.d.7~10天單皰：400mg,t.i.d.5天。（2）伐昔洛韋（Valaciclovir，維德思，明竹欣，麗珠威）：口服后很快轉(zhuǎn)化為ACV．水溶性好，口服生物利用度高達(dá)65％。帶皰,1000mg,t.i.d.7天；單皰,500mgb.i.d.3~5天。（3）泛昔洛韋（Famciclovir）凡樂，明立欣，法昔洛韋：是ACV的類似物，口服后在體內(nèi)迅速水解為噴昔洛韋抗病毒活性持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),血藥濃度高。73％以噴昔洛韋由尿排出．帶皰：500mg,t.i.d.7天。單皰：125mgb.i.d.5天。（4）注射用噴昔洛韋Penciclovir（PCV）：靜脈滴注,0.25g/次,每12小時(shí)1次，療程7天。每次滴注時(shí)間應(yīng)持續(xù)1小時(shí)以上。加滅菌注射用水10ml使溶解，再用氯化鈉注射液100ml稀釋。（5）膦甲酸鈉：主要是靜脈點(diǎn)滴用的，效果也不錯(cuò)。（二）人類乳頭瘤病毒感染1.扁平疣扁平疣，又稱為“扁平瘊”，是由人乳頭瘤病毒-3型和10型引起的病毒感染，好發(fā)于青年人顏面、手背和前臂，呈針頭至黃豆大的扁平丘疹，一般無自覺癥狀，有時(shí)有輕度瘙癢感，皮診逐漸增加，病程緩慢，自身傳染。（ppt13）圖片顯示的是一個(gè)22歲的男性扁平疣患者，可見其手背上有扁平的丘疹跟皮膚顏色一樣，有的部位個(gè)線狀的排列，是因?yàn)榛颊哂幸饣蛘邿o意的劃了一道造成的自身傳染。（ppt14、15）圖片顯示的是一位55歲的男性疣狀表皮發(fā)育不良患者，疣狀表皮發(fā)育不良也是由人類乳頭瘤病毒引起的，其特點(diǎn)為全身發(fā)生泛發(fā)性扁平疣樣皮損，且皮損經(jīng)久不退，在日光暴露部位的皮疹容易發(fā)生癌變，癌變?cè)缙谧兂墒紫茸兂甚U恩病，然后變成鱗狀細(xì)胞癌，這個(gè)一定要引起大家的注意。2.尋常疣尋常疣是由HPV2,4,7感染所引起的一種皮膚良性腫瘤。好發(fā)于青少年，多見于手指手背、足緣等處。皮膚和黏膜的損傷是引起感染的主要原因初期表現(xiàn)為硬固的小丘疹，呈灰黃或黃褐色等，表面粗糙角化，如（ppt16）圖片所示。尋常疣的治療跟扁平疣一樣，首先采取冷凍治療或者激光治療，多發(fā)的可以用外用藥物涂擦治療也是有效的，尋常疣又叫千日瘡，一般來說幾年以后可以自然消退。（ppt17）圖片顯示的是一個(gè)泛發(fā)型尋常疣，由于患者長(zhǎng)期應(yīng)用激素，導(dǎo)致身體免疫功能差，所以治療起來比較困難，治療方面除了冷凍、激光和外用藥物以外，根本上還是要糾正其自身的免疫缺陷進(jìn)行治療。（三）手足口病手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，其中以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。手、足、口腔等部位出現(xiàn)小皰疹或小潰瘍，可表現(xiàn)口痛、厭食、低熱，多數(shù)患兒一周左右自愈。少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。個(gè)別重癥患兒病情發(fā)展快，導(dǎo)致死亡。目前缺乏有效治療藥物主要對(duì)癥治療，一旦確診，應(yīng)該配合傳染科一起來進(jìn)行合理的治療及時(shí)治療。（ppt18-20）圖片顯示的是一個(gè)12歲的手足口病患兒，可見在其手掌、腳掌、舌頭都有紅斑狀皰疹。手足口病不光發(fā)生在兒童，（ppt21）圖片顯示的就是一個(gè)26歲的女性手足口病患者。手足口病患者要注意避免與其它兒童接觸，以免造成傳染。（四）擠奶人結(jié)節(jié)擠奶人結(jié)節(jié)又稱副牛痘，是擠奶員擠奶時(shí)接觸假牛痘病毒所致的病毒性皮膚病。如（ppt23）圖片所示，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣改變，除了發(fā)生在手指的結(jié)節(jié)以外，在兩側(cè)的手背或者前臂的遠(yuǎn)端還可以看到暗紅色的腫脹，如（ppt24-25）圖片所示。這種病一般具有自限性，一般的抗病毒藥物用不了多久就會(huì)能治愈。二、手部常見真菌感染性皮膚?。ㄒ唬┦职_手癬是一種常見的真菌感染性疾病。病主要通過接觸傳染，手癬感染的重要誘因有雙手長(zhǎng)期浸水、摩擦受傷、接觸洗滌劑和溶劑等。手癬可分為水皰鱗屑型和角質(zhì)增厚型。角質(zhì)增厚型患者常有多年病史，累及雙手，也可為單側(cè)。掌面彌漫性發(fā)紅增厚，皮紋加深，皮膚粗糙，干而有脫屑。冬季則常發(fā)生開裂，有時(shí)裂口很深伴出血，疼痛難忍。（ppt26-29）圖片顯示的是手癬患者的病變照片。手癬治療比較簡(jiǎn)單，一般每天晚上用熱水泡手，泡完手以后抹各種藥膏，比如說酮康唑、益康唑、聯(lián)苯芐唑，還有特比萘芬、萘替芬這類藥物都可以應(yīng)用，但是用藥時(shí)間比較長(zhǎng)，一般起碼6-10周，徹底鞏固治療，防止復(fù)發(fā)。（二）甲癬甲癬是常見的甲真菌感染皮膚病，俗稱灰指甲。甲癬有兩種類型。一種表現(xiàn)為白甲，常先從甲根開始，甲板表面出現(xiàn)小白點(diǎn)，逐漸擴(kuò)大，致甲板變軟下陷。另一種損害先從甲游離緣和側(cè)壁開始，使甲板出現(xiàn)小凹陷或甲橫溝，逐漸發(fā)展至甲板變脆，易碎，增厚，呈內(nèi)褐色。甲下碎屑堆積常易使甲變空，翹起與甲床分離，甲板表面凹凸不平，粗糙無光澤。

如（ppt30、32-33）圖片所示。甲癬的治療時(shí)間更長(zhǎng)，大概在一年左右。除了治療手癬的藥物可用以外，因?yàn)榄h(huán)利對(duì)腳趾頭滲透力比較強(qiáng)所以治療效果比較好。甲癬在治療前應(yīng)該盡量將指甲修薄一點(diǎn)，以便于藥物直接用于病變部位。對(duì)嚴(yán)重的甲癬患者，那么可以考慮口服藥物，主要口服藥物有益康唑和特比萘芬，因?yàn)檫@兩個(gè)藥都有肝臟毒性，所以治療的時(shí)候一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用，服藥期間定期查肝功。（三）手濕疹手濕疹是指局限于手部的濕疹，臨床上較為常見。病因較為復(fù)雜，外因方面常與職業(yè)接觸有關(guān)，根據(jù)部位及損害特點(diǎn)，呈對(duì)稱性及自覺瘙癢。角化性濕疹在手掌部或指部有角化增厚的斑片，干燥，邊界清楚，炎癥性，冬重夏輕，常因過多水洗，受肥皂或洗滌劑的影響而惡化，（ppt31）顯示的是40歲女性手濕疹患者的圖片。（四）體癬體癬是由致病性真菌寄生在人體的光滑皮膚上所引起的淺表性皮膚真菌感染。當(dāng)致病性真菌侵犯人體表面的角質(zhì)層后，可引起很輕的炎反應(yīng)，發(fā)生紅斑、丘疹、水皰等損害，繼之脫屑，常呈環(huán)狀，如（ppt34）圖片所示?，F(xiàn)在寵物養(yǎng)的多了，特別養(yǎng)貓的容易造成皮膚的真菌感染，體癬的治療和手癬一樣，用真菌藥物外用就可以。（五）念珠菌感染念珠菌的手部感染往往是在手指縫之間，常見于家庭主婦或者經(jīng)常接觸水作業(yè)的工人，由于長(zhǎng)期濕潤(rùn)的環(huán)境，容易發(fā)生念珠菌感染，如（ppt35）圖片所示。對(duì)于念珠菌感染的治療，首先保持皮膚干燥，所以，可用爐甘石洗劑里加上制霉菌素外用，也可以用治療真菌類藥物進(jìn)行治療。（六）抗真菌藥物1.外用藥（1）酸類藥物：5%～10%水楊酸、5%苯甲酸、十一烯酸復(fù)方土槿皮酊等。皮膚嬌嫩處慎用。（2）唑類藥物：1～2%克霉唑、1～2%咪康唑、2%酮康唑1%益康唑、1%噻康唑、1%聯(lián)苯芐唑，2%舍他康唑，每天外用1～2次，2～4周為一療程。（3）丙烯胺類藥物：1%特比萘芬乳膏,1%布替萘芬霜，萘替芬霜及溶液劑，每天1～2次，療程2～4周。（4）嗎啉類：0.25%阿莫羅芬乳膏，每日1次，療程2周。（5）其它：1%環(huán)吡酮胺軟膏、2%利拉萘酯乳膏。2.含皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑（1）曲安奈德益康唑軟膏(派瑞松)：為硝酸益康唑1%和曲安奈德0.1%的復(fù)方制劑。（2）復(fù)方曲安縮松軟膏(復(fù)方康納樂膏)：每g含制霉菌素10萬單位，硫酸新霉素2.5mg，短桿菌肽0.25mg，曲安縮松1.0mg。（3）鹵米松三氯生乳膏(新適確得膏)：為超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素復(fù)方制劑。每g含鹵米松0.5mg，三氯生10mg。三氯生有廣譜抗菌作用，抗菌譜包括革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌以及皮膚真菌，因此更適于合并輕度感染的慢性頑固性皮炎、濕疹類皮膚病。（4）復(fù)方酮康唑軟膏(皮康王):為超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素復(fù)方制劑,每g含丙酸氯倍他索0.5mg和酮康唑10mg。（5）丙酸氯倍他索咪康唑軟膏：為超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素復(fù)方制劑，每g含丙酸氯倍他索0.5mg和硝酸咪康唑20mg。原則上合并癬菌濕疹化或者是有急性炎癥非常厲害的時(shí)候，可以用含激素的復(fù)方制劑來用，一般來說還是用單純的抗真菌藥物比較好，特別是兒童要慎用復(fù)方制劑。3.系統(tǒng)抗真菌藥（1）特比萘芬：口服250mg/d，療程2周，或第1周口服250mg/d，以后隔日服250mg，療程3周。（2）伊曲康唑：口服100mg/d，連服15日，或200mg/d連服7日，進(jìn)餐時(shí)服藥，吸收更好。（3）氟康唑：口服150mg，每周服1次，療程3周。（4）灰黃霉素：口服0.6～0.8g，分2～3次口服，飯后服療程4周左右。因療效較差，目前很少用。僅用于頭癬的治療。

發(fā)生在手的感染性皮膚病（二）北京大學(xué)第一醫(yī)院朱學(xué)駿

一、真菌感染性疾病（一）孢子絲菌病1.臨床表現(xiàn)本病是由申克孢子絲菌引起的皮膚、皮下組織及其附近淋巴管的慢性感染，可引起化膿、潰爛及滲出。真菌由外傷處植入，局部出現(xiàn)小而硬、可推動(dòng)的無痛性皮下結(jié)節(jié)，呈紅、紫或黑色，有時(shí)初起即為潰瘍。好發(fā)于指部或腕部，損害沿淋巴管排列。如（ppt2-5）圖片所示，結(jié)節(jié)初起于患者的手背，從手背沿淋巴管逐漸往上蔓延。膿液或者組織培養(yǎng)，找到申克孢子絲菌即可確診。潮濕環(huán)境和腐爛草木有利于本菌的生長(zhǎng)，所以，該病在農(nóng)村見的要多一些，當(dāng)皮膚破損時(shí)病菌侵入，引發(fā)本病。2.治療（1）碘化鉀:首選。口服10%碘化鉀溶液，每日3次，每次10ml，可增量至60～90ml/d。兒童為成人量的1/3～1/2。療程為臨床治愈后4～6周，常見副作用為胃腸道刺激。孕婦禁用。（2）氟胞嘧啶（5-FC）:用量為50-150mg/kg?d，每6小時(shí)1次。（3）伊曲康唑:口服200mg/d，連續(xù)用藥3～6個(gè)月。（4）特比萘芬:口服250-500mg/d，連續(xù)3～6個(gè)月。（5）對(duì)于頑固病例，可手術(shù)切除。（二）著色芽生菌病皮膚著色芽生菌病，為暗色孢科真菌引起的皮膚和皮下組織的慢性巨灶性感染。如（ppt7）圖片所示，著色芽生菌病病情發(fā)展比孢子絲菌病慢的多，在手背上面線性的發(fā)展，發(fā)展的很慢，但是往往具有破壞性，最后形成很大的感染性病灶。二、細(xì)菌感染性疾病（一）丹毒1.臨床表現(xiàn)：丹毒是一種累及真皮淺層淋巴管的感染，主要致病菌為A組β溶血性鏈球菌。誘發(fā)因素為手術(shù)傷口或皮膚任何的裂隙。皮膚的炎癥為致病菌提供了侵入的途徑。致病菌可潛伏于淋巴管內(nèi)，引起復(fù)發(fā)。（ppt8-9）圖片顯示的是女性乳癌患者手術(shù)以后，身體抵抗力下降，同時(shí)手上有傷口從而誘發(fā)的丹毒，可見右手淋巴水腫的非常厲害，病人有紅腫熱疼而且發(fā)燒。（ppt10）圖片顯示的也是一個(gè)丹毒患者的照片，可見患者除了手部的紅腫以外甚至可以出現(xiàn)血泡和水泡，腫脹的非常厲害。2.治療：丹毒的治療就是用青霉素，400單位稀釋以后，連續(xù)靜脈用藥半個(gè)月，才能有效預(yù)防丹毒的復(fù)發(fā)。青霉素過敏患者，可用頭孢類藥物。（二）類丹毒1.臨床表現(xiàn)：類丹毒為豬紅斑丹毒絲菌引起的急性、自限性感染。為革蘭染色陽(yáng)性、光滑或彎曲的桿菌。常見于漁民或從事貝類肉類、禽類或魚制作的人員。通常發(fā)生于接種一周內(nèi)。皮膚類丹毒有兩種類型：限局型:紅色或紫羅蘭色的非化膿性蜂窩織炎，伴瘙癢或疼痛，可有血皰，如（ppt11）圖片所示?；颊咧父钩Ｊ芾?。系統(tǒng)型:可見發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛及廣泛皮損。從毛囊丘疹到紅斑、紫癜和壞死。可并發(fā)心內(nèi)膜炎、膿毒性關(guān)節(jié)炎、腦及其他內(nèi)臟膿腫。2.治療：首選青霉素。青霉素過敏者可選用紅霉素或利福平。3.預(yù)防:制作魚或肉類食品時(shí)戴手套。

三、寄生蟲感染性疾?。ㄒ唬┙戬徑戬徥怯山牝谌梭w皮膚表皮層內(nèi)引起的接觸性傳染性皮膚病。臨床表現(xiàn)以皮膚柔嫩之處有丘疹、水皰及隧道，陰囊瘙癢性結(jié)節(jié)，夜間瘙癢加劇為特點(diǎn)。如（ppt14-15）圖片所示，患者手指頭縫里有水泡、疙瘩，癢的厲害。有的病人像老年人抵抗力比較低，會(huì)發(fā)生泛發(fā)，如（ppt16）圖片所示，手上整個(gè)都是皮疹，但它基本特點(diǎn)還是在手指縫里有水泡、小丘疹，在水泡地方劃破取材可以看到里面有芥螨。疥瘡的治療并不困難，兒童5%、成人10%的乳化軟膏，從上到下全身都抹，連用3天，3天以后洗澡，然后換衣服、換被單，所有全部消毒。還有叫靈丹的軟膏，頭一天晚上抹藥，抹完以后第二天早晨洗掉，靈丹是神經(jīng)毒性的藥物，所以有癲癇患者、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者和兒童禁用。（二）二期梅毒梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的一種慢性全身性性傳播疾病。二期梅毒斑疹在手足掌心多為圓形紅斑，在手足心圓形斑疹常于斑外緣內(nèi)側(cè)約l-2mm處呈環(huán)狀鱗屑損害為其特點(diǎn)，如（ppt18-21）圖片所示。遇到二期梅毒的病人，一是要檢查其外陰部跟肛門有沒有皮疹，第二個(gè)就要抽血查梅毒血清反應(yīng)，早期診斷很重要，因?yàn)槊范緜魅拘院軓?qiáng)。二期梅毒的規(guī)范的治療是注射長(zhǎng)效青霉素，一般是三周左右。每周一次。四、少見的細(xì)菌感染性皮膚?。ㄒ唬┢つw結(jié)核皮膚結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌直接侵犯皮膚或者由其它臟器結(jié)核灶內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行或淋巴系統(tǒng)播散到皮膚組織所致的皮膚損害。由于結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量、毒力、傳播途徑、發(fā)病方式及機(jī)體免疫力不同，患者的臨床表現(xiàn)各異。外源性結(jié)核分枝桿菌直接接種可造成皮損，見于結(jié)核性下疳、疣狀皮膚結(jié)核，偶爾見于尋常狼瘡，如（ppt22）圖片所示。皮膚結(jié)核的確診的一般需要靠病理檢查，病理檢查顯示為典型的增生和肉芽腫樣改變，如（ppt23-25）圖片所示。（二）非典型分枝桿菌感染非典型分枝桿菌感染一般通過呼吸道或接觸傳染，多為肺部感染，兒童常引起淋巴結(jié)炎，也有發(fā)生皮膚潰瘍者。臨床表現(xiàn)與結(jié)核相似，但中毒癥狀輕。（ppt26-27）圖片顯示的是一個(gè)蘭州的女性，她在切牛肉的時(shí)候不小心連指甲帶肉切去一小塊，包扎以后沒再處理，幾個(gè)月后就發(fā)現(xiàn)左邊的胳膊肘地方以及左腋窩出現(xiàn)了皮疹，而且用一般消炎藥不好，根據(jù)病史考慮該患者為非典型分枝桿菌感染引起來的。用抗結(jié)核給予治療，接受抗結(jié)核治療6個(gè)月以后，如（ppt28-29）圖片所示，病情明顯好轉(zhuǎn)，治療一年后，患處基本上已經(jīng)痊愈。（三）游泳池肉芽腫游泳池肉芽腫的病原菌為海魚分枝桿菌，為耐酸桿菌，以抗酸染色可顯色。存在于淡水、咸水、游泳池和湖泊。當(dāng)清潔魚缸時(shí)，手部受傷就可能感染。通過接觸感染在家里或工作場(chǎng)所（如餐館、魚市場(chǎng)）均可發(fā)生。到游泳池中游泳也可感染。皮膚感染一般通過受損傷的皮膚侵入。潛伏期1周～2個(gè)月不等，平均約2～3周。游泳池肉芽腫也是從手上感染以后慢慢往上發(fā)展，如（ppt31）圖片所示，由食指和無名指開始往上發(fā)展，跟孢子絲菌病相似，但病理檢查呈肉芽腫的改變，有漿細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)。培養(yǎng)可見非典型分子桿菌。游泳池肉芽腫的治療用利福平450mg/日和復(fù)方新諾明4片/日口服，2個(gè)月后加用乙胺丁醇750mg/日，治療6個(gè)月痊愈。（四）結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一種肉芽腫炎癥性疾病，病因不明。結(jié)節(jié)病為全身性疾病，除心臟外，其他臟器尤其是肺、淋巴結(jié)、皮膚等均可受累。（ppt37-38）圖片顯示的是一個(gè)女性33歲的患者，該患者在受傷后有一個(gè)侵入性的瘢痕。在瘢痕處做病理檢查，可以看到這是一個(gè)多重組織細(xì)胞的一個(gè)結(jié)節(jié)，這就是一個(gè)典型的結(jié)節(jié)病。結(jié)節(jié)病比較特別，也比較少見。有人認(rèn)為病人是因?yàn)榉种U菌感染引起的，給予抗結(jié)核治療，急性起病者，經(jīng)治療或自行緩解，預(yù)后較好；而慢性進(jìn)行性，侵犯多個(gè)器官，引起功能損害，肺廣泛纖維化，或急性感染等則預(yù)后較差。

發(fā)生在手的非感染性炎癥性皮膚病北京大學(xué)第一醫(yī)院朱學(xué)駿

一、銀屑?。ㄒ唬こＰ豌y屑病尋常性銀屑病一般發(fā)生在頭皮、軀干、四肢伸側(cè)，有的皮損較小有的較多，醫(yī)學(xué)上叫做篩狀出血，通常稱為血露。如（ppt2）圖片顯示的是19歲的男孩患者，其前臂為銀屑病的表現(xiàn)。（二）紅皮病性銀屑病如（ppt3）圖片所示，紅皮病性銀屑病相對(duì)來說比較嚴(yán)重，也是比較少見的一種疾病，病人全身皮膚約70%以上呈彌漫性紅色，暗紅色浸潤(rùn)性皮損，表面有大量糠皮樣皮屑，患者常有發(fā)熱畏寒，頭疼及全身不適等癥狀。（三）掌跎膿包病包括掌跎膿包性銀屑病和膿包性細(xì)菌疹。如（ppt4-5）圖片所示，除了在手心部位有膿皰以外，病人的手指上、指甲上、指甲下面也會(huì)有有紅斑膿皰，有的指甲都破壞掉。膿皰治療起來很困難，除了外用藥以外還可以內(nèi)服藥?？诜幙梢钥紤]方西阿維a，每次二十到三十顆粒，一天兩到三次，服用方西阿維a要注意血脂的問題和肝功能的問題以及皮膚干燥等副作用。外用藥時(shí)，可以先用熱水泡一下吸收一下水分，然后再用外用藥，外面覆上保鮮膜可以促進(jìn)藥物吸收，提高治療療效。（四）連續(xù)性肢端皮炎連續(xù)性肢端皮炎是以無菌性的膿皰為其特征，通常中年人比較喜歡發(fā)病，大多數(shù)都是由外傷引起的。如（ppt7-8）圖片所示，銀屑病患者手指銀屑病，指甲已經(jīng)遭到了嚴(yán)重的損害。有的甲板上面有隱隱約約頂針樣洼陷，如（ppt9）圖片所示，這是一個(gè)典型銀屑病指甲。對(duì)于這類患者，外用治療效果很小，現(xiàn)在采用生物方法治療，效果還可以。（五）關(guān)節(jié)型銀屑病關(guān)節(jié)病性銀屑病較少見，任何年齡段都有可能會(huì)發(fā)生，可同時(shí)發(fā)生于大小關(guān)節(jié)，但常見是手腕、手指及足趾小關(guān)節(jié)。病變的關(guān)節(jié)有紅腫、疼痛、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)腔有積液，關(guān)節(jié)附近皮膚腫脹活動(dòng)受限，久之關(guān)節(jié)僵直，關(guān)節(jié)炎型牛皮癬、皮膚損害多伴有厚厚的像蠣殼狀的皮損，也可僅有尋常性牛皮癬的紅斑和銀屑的皮膚損害，如（ppt10）圖片所示。關(guān)節(jié)型銀屑病時(shí)間久了以后會(huì)出現(xiàn)畸形的改變，如（ppt11）圖片所示。類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病，但關(guān)節(jié)型銀屑病患者的類風(fēng)濕凝集因子為陰性。二、剝脫性角質(zhì)松解癥剝脫性角質(zhì)松解癥是一種掌跖部角質(zhì)層淺表性剝脫性皮膚病，病因不明，皮損初期為小米大小的白點(diǎn)，逐漸向四周擴(kuò)大，類似皰液干涸的皰膜，容易自然破裂或經(jīng)撕剝成薄紙樣鱗屑，無明顯炎癥變化，無瘙癢感，呈對(duì)稱性的發(fā)于手掌，少數(shù)累及足底，如（ppt12）圖片所示，本病要注意與急性點(diǎn)滴型銀屑病的鑒別。本病好發(fā)于春夏或秋冬之交。治療上可選用低濃度角質(zhì)剝脫劑或溫和的潤(rùn)滑劑。三、固定藥疹藥物進(jìn)入機(jī)體后，引起的皮膚和（或）粘膜損害的不良反應(yīng)，具有起病急，皮損為孤立性或數(shù)個(gè)境界清楚的圓或橢圓形水腫性紅斑的特點(diǎn)，謂之固定型藥疹。為皮膚科急診中常見的病種。引起固定藥疹的藥物，常為磺胺類，解熱止痛類，催眠鎮(zhèn)靜類，四環(huán)素等。（ppt14）圖片顯示的是一個(gè)28歲的女性患者，由于痛經(jīng)，反復(fù)服用止痛藥物，而導(dǎo)致的固定藥疹，在其前臂曲側(cè)可見一固定性的紅斑。固定性還要真的特點(diǎn)是固定在某一個(gè)地方的紅斑。（ppt15-17）圖片顯示的是一位32歲的男性固定藥疹患者。四、多形紅斑多形紅斑為急性炎癥性皮膚病，有自限性，皮疹多形，有紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)、水皰等，特征性皮損為靶形損害即虹膜狀皮疹，有不同程度黏膜損害，少數(shù)有內(nèi)臟損害。本病春秋季好發(fā)，男性略多于女性。（ppt18-20）圖片顯示的是一位20歲的病情比較嚴(yán)重的女性多形紅斑患者，可見其手背、手掌、口唇都有典型的紅斑損害，甚至出現(xiàn)紅斑性水泡。（ppt21-22）顯示的是一位病情較輕的25歲男性多形紅斑患者的照片，可見其手心、手背有典型的紅斑皮疹。五、扁平苔蘚扁平苔蘚是一種不明原因引起的累及皮膚、毛囊、甲、黏膜的慢性炎癥性疾病，多發(fā)于中年人。部分患者皮疹與口服藥物有關(guān)，如ACEI、噻嗪類利尿劑、抗瘧藥等。扁平苔癬比較常見形式是多種多樣的紫紅色丘疹或者斑丘疹，好發(fā)于手腕、前臂、下肢遠(yuǎn)端，斑塊可以分布全身以及口腔甚至外陰黏膜。典型的改變往往是紫紅色的，病人的丘疹或者是斑丘疹，放大鏡可以看丘疹在上面白色紋理。扁平苔蘚沒有很特效的治療方法，但這個(gè)病可以在幾年之后就會(huì)消退，一般來說兩到三年就會(huì)消退，治療上一般采用外用藥治療。（ppt23-24）圖片顯示的是一個(gè)五十多歲的女性扁平苔蘚患者，可以看到手背和手掌部有一些斑丘疹生長(zhǎng)在指間關(guān)節(jié)上面，給患者做病理圖片如（ppt24-25）圖片所示，表現(xiàn)為顆粒層增厚，真皮細(xì)胞的液化變性。（ppt25）圖片顯示的是一個(gè)10歲的兒童扁平苔蘚患者，由圖可見該患兒的指甲已經(jīng)遭到了不同程度的破壞。（ppt29）圖片顯示的是一位49歲的扁平苔蘚患者，可見其手上的紅斑時(shí)間長(zhǎng)了已經(jīng)開始發(fā)生紅斑褪色。六、紅斑狼瘡紅斑狼瘡（LE）是一種典型的自身免疫性結(jié)締組織病，多見于15～40歲女性。盤狀紅斑狼瘡主要侵犯皮膚，是紅斑狼瘡中最輕的類型。皮膚損害初起時(shí)為一片或數(shù)片鮮紅色斑，綠豆至黃豆大，表面有粘著性鱗屑，以后逐漸擴(kuò)大，呈圓形或不規(guī)則形，邊緣色素明顯加深，略高于中心。中央色淡，可萎縮、低洼，整個(gè)皮損呈盤狀（故名盤狀紅斑狼瘡）。損害主要分布于日光照射部位，如面部、耳輪及頭皮，少數(shù)可累及上胸、手背、前臂、口唇及口腔黏膜也可受累。多數(shù)患者皮損無自覺癥狀，但很難完全消退。新?lián)p害可逐漸增多或多年不變，損害疏散對(duì)稱分布，也可互相融合成片。如（ppt30-31，34-35）圖片所示。（ppt32-33）圖片顯示的是紅斑狼瘡的病理圖片，可見結(jié)締組織的黏液性水腫、纖維蛋白樣變性。發(fā)生在手的皮膚腫瘤及色素性皮膚病北京大學(xué)第一醫(yī)院朱學(xué)駿

一、發(fā)生在手的皮膚腫瘤（一）粘液囊腫粘液囊腫又稱指粘液樣囊腫,是由于真皮內(nèi)透明質(zhì)酸等增加而引起的囊腫。多發(fā)生于女性。皮損好發(fā)于遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)背側(cè)面，多單發(fā)，呈半透明、光滑，柔軟，為皮膚色，如（ppt1-7）圖片所示為粘液囊腫的外觀及其病理圖片，由病理圖片看見，粘液囊腫并沒有明確的囊壁。粘液囊腫的治療要在切除囊腫的同時(shí)，把周圍組織燒灼纖維化，以免復(fù)發(fā)。（二）皮膚纖維瘤皮膚纖維瘤是成纖維細(xì)胞或組織細(xì)胞灶性增生引致的一種真皮內(nèi)的良性腫瘤。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，女性多于男性?？勺匀话l(fā)生或外傷后引起。黃褐色或淡紅色的皮內(nèi)丘疹或結(jié)節(jié)是本病的臨床特征。病損生長(zhǎng)緩慢，長(zhǎng)期存在，極少自行消退。皮膚纖維瘤更多見于下肢，上肢較少見，（ppt8）圖片顯示的是蟲咬外傷以后形成的皮膚纖維瘤，在病理上是一個(gè)纖維組織增生。是一個(gè)良性的病變，可以不去管它，也可以把它拉掉或者有的人往局部打點(diǎn)激素也有可能消退。（ppt9）圖片顯示的是皮膚纖維瘤的病理改變，可以看到表皮角質(zhì)比較厚，底下大量的纖維組織增生，多成熟的纖維母細(xì)胞。（三）關(guān)節(jié)墊如（ppt10）圖片所示，可以看到第一二指節(jié)的伸側(cè)關(guān)節(jié)面上的皮膚增厚，我們把這個(gè)叫關(guān)節(jié)墊。關(guān)節(jié)墊是由局部的纖維結(jié)節(jié)增生引起的。關(guān)節(jié)墊的出現(xiàn)沒什么癥狀，有的是因?yàn)檫z傳因素，有的是因?yàn)榱?xí)慣老愛咬這個(gè)地方慢慢皮膚就增厚了。關(guān)節(jié)墊一般來說不用處理，假如是因?yàn)榱?xí)慣咬手指引起的，改掉習(xí)慣以后那慢慢就會(huì)恢復(fù)正常，如果是遺傳引起的，沒有好的辦法治療。（四）化膿性肉芽腫化膿性肉芽腫是由于輕度外傷或者是針扎了以后處理不當(dāng)引起的病理改變，里邊有很多的血管和纖維組織增生。手上、臉上都可以發(fā)生，它的特點(diǎn)是一碰就容易出血。其外觀如（ppt12-14）圖片所示，要注意與血管瘤的鑒別。治療可采用冷凍、激光或者局部打激素的方法。一般做冷凍治療就可以，有的局部打激素也能管用。用抗菌素是無效的，雖然叫化膿性肉芽腫但用抗菌素并沒有效果。（五）血管角皮瘤血管角皮瘤是發(fā)生在血管的病變，再加上角化表面角質(zhì)增生所以叫血管角皮瘤。血管角皮瘤是一種常見病，最好發(fā)部位男性的陰囊和女性的外陰。（ppt15）圖片顯示的是一個(gè)25歲的女性血管角皮瘤患者，可以看到患者指端手背或者手指的背上有一些角化這個(gè)病人同時(shí)合并有冷球蛋白血癥，所以末節(jié)指有破壞。由于是血管性的損壞，如果使勁按的話角皮瘤的顏色可以變淺，（六）海綿狀血管瘤血管瘤一般有三種：一種是鮮紅斑痣，是血管擴(kuò)張，可以導(dǎo)致整個(gè)胳膊發(fā)紅；第二種是草莓狀血管瘤，一般長(zhǎng)在臉上和軀干部，手上很少，像草莓一樣鼓起。第三種就是海綿狀血管瘤，手上比較多見，就是動(dòng)靜脈呈畸形的生長(zhǎng)所以叫海綿狀血管瘤，如（ppt17）圖片所示。海綿狀血管瘤很難治療，因?yàn)樗难芎茇S富，沒有明確的邊界，很難分離出來而且出血會(huì)很多。所以，一般來說讓病人避免外傷就成，一般不需要采取特殊的手段處理。（七）血管球瘤血管球瘤是由于動(dòng)靜脈端血管過度增生形成的。常見于甲床下，外觀上甲床部位稍微隆起，摁之有壓痛感，如（ppt18、19）圖片所示。血管球瘤是良性病變，不會(huì)發(fā)生惡變，但由于其有壓痛，多建議手術(shù)切除。（八）肥大細(xì)胞增生癥肥大細(xì)胞增多癥又叫肥大細(xì)胞瘤，是肥大細(xì)胞增生的一種表現(xiàn)，兒童更多見一些，如（ppt20）圖片所示，一般認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)可以自然消退，所以不用去治療。（ppt21-22）圖片顯示的是泛發(fā)性肥大細(xì)胞增多癥，像這種泛發(fā)的皮疹，一定要做全身檢查，甚至骨髓穿刺，因?yàn)槠溆锌赡軙?huì)發(fā)展成系統(tǒng)系的疾病甚至跟血液有關(guān)的疾病，所以要注意。（九）角化棘皮瘤角化棘皮瘤是皮膚隆起的一個(gè)腫物，是良性腫瘤的一種。其特點(diǎn)是中央有角質(zhì)栓，好發(fā)于中老年人，而且生長(zhǎng)迅速。其外觀如（ppt23-24）圖片所示。從病理圖片可以看出，角化棘皮瘤的中間是一個(gè)完全角質(zhì)的物質(zhì)，旁邊是巨細(xì)胞良性的增生。由于角化棘皮瘤外觀上與鱗狀細(xì)胞癌相似，因此，一定要注意與鱗狀細(xì)胞癌的鑒別，如果生長(zhǎng)較慢，就要高度懷疑鱗狀細(xì)胞癌，然后做病理予以確診。（十）日光性角化癥日光性角化癥多出現(xiàn)在皮膚比較白的人，陳年累月接受太陽(yáng)曬以后就出現(xiàn)一個(gè)紅斑性損害，上面有粘滯性鱗屑，這種鱗屑不容易刮掉。要注意與老年斑的鑒別，一般來說老年斑上面的脂溢性角化物質(zhì)可以摳下來，而日光性角化癥摳不下來。日光性角化癥需要做病理檢查診斷，假如是日光性角化癥一定要及時(shí)手術(shù)切除。有的人年紀(jì)很大不愿意手術(shù)切除先做光動(dòng)學(xué)治療也可以，還可以用5%的氟尿嘧啶軟膏外用治療，但是外用以后要注意隨訪。（十一）鮑恩病和鱗狀細(xì)胞癌1.鮑恩病鮑恩病，最早由美國(guó)皮膚科醫(yī)生Bowen作為一種癌前期角化不良詳加描述。多見于60歲以上男性。腫瘤彌漫生長(zhǎng)，外觀呈灰紅色膠樣扁平狀隆起（極少情況下可呈肉芽狀），與鄰近正常組織之間有明顯界限，觸之有粗糙感。鮑恩病的病理表現(xiàn)為表皮的細(xì)胞排列不規(guī)則，核的大小不同，總的來說多出現(xiàn)于表皮內(nèi)部，假如突破了基底膜到了真皮組織就發(fā)展成為鱗狀細(xì)胞癌，所以鮑恩病又叫原位鱗癌。如果病變比較大，要手術(shù)治療切除，但是原位鱗狀細(xì)胞癌也可以用光動(dòng)學(xué)治療，效果也是不錯(cuò)的。2.砷角化引起的鱗癌如（ppt33）圖片所示，患者右手手心很多砷角化的損壞，該患者為銀屑病的患者，由于常年服用含有雄黃的中藥，由于雄黃屬于砷制劑，從而導(dǎo)砷沉積在角質(zhì)層，時(shí)間久了以后發(fā)生砷角化，最后導(dǎo)致鱗癌的發(fā)生。所以，大家要注意，們國(guó)家很多中藥里邊含有雄黃雄黃嚴(yán)格來講是要應(yīng)該要慎重使用，現(xiàn)在我們逐漸認(rèn)識(shí)到雄黃引起紳的角化是比較突出的。所以，雄黃藥不要長(zhǎng)期吃或者量不能很大。（ppt32-37）圖片顯示的是長(zhǎng)期服用含有雄黃的藥物而導(dǎo)致的砷角化的照片。對(duì)于砷角化的病人都應(yīng)該查血、尿里邊的砷的含量以及頭發(fā)里邊砷的含量，如果含量高的話一定要請(qǐng)職業(yè)病科配合進(jìn)行去砷的治療。一般用絡(luò)合劑用靜脈點(diǎn)滴的方法來進(jìn)行治療。3.放射線損傷后引起的鱗癌（ppt42）圖片顯示的是一個(gè)農(nóng)村骨科醫(yī)生，由于長(zhǎng)期在放射線下接骨，沒有重視做好自我的防護(hù)，導(dǎo)致了放射性皮炎后發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。4.燒傷后發(fā)生的鱗癌燒燙傷以后形成的瘢痕，如果一旦瘢痕發(fā)生潰爛，一般就是鱗狀細(xì)胞癌變。（ppt43-46）圖片顯示的是一個(gè)53歲的女性患者，30年前發(fā)生燒傷，30年后手部燒傷瘢痕發(fā)生癌變，由于沒有及時(shí)截肢手術(shù)，導(dǎo)致癌變發(fā)生了全身轉(zhuǎn)移。（十二）卡波西（Kaposi）肉瘤Kaposi肉瘤有兩型，一個(gè)是艾滋病合并現(xiàn)代版的Kaposi肉瘤，可以發(fā)生在全身包括口腔黏膜、手上、臉上等，是一種紫紅色的結(jié)節(jié)。另一個(gè)是經(jīng)典型Kaposi肉瘤的，主要見于國(guó)內(nèi)的維吾爾族人、地中海沿海的猶太人，經(jīng)典型的Kaposi肉瘤多在在肢端的手、腳，是血管內(nèi)皮增生引起的腫瘤。（ppt47-49）圖片顯示的就是一個(gè)男性68歲患者的經(jīng)典型Kaposi肉瘤的外觀表現(xiàn)。經(jīng)典型Kaposi肉瘤的病理表現(xiàn)為血管結(jié)節(jié)性的增生，如（ppt51、52）圖片所示。Kaposi肉瘤的治療還是比較好的，干擾素治療即可，總的來說預(yù)后還是不錯(cuò)的。（十三）上皮樣肉瘤上皮樣肉瘤為緩慢生長(zhǎng)的皮內(nèi)或皮下結(jié)節(jié)。幾乎所有的損害均發(fā)生于四肢，一半以上發(fā)生于手或腕部。結(jié)節(jié)聚集中央處壞死而周圍呈柵狀排列。瘤細(xì)胞有兩型均有不典型胞核，腫瘤主要發(fā)生于20～40歲的青年人，2/3發(fā)生于男性。如（ppt52-53）圖片所示，患者男，44歲，右腕部斑塊4年，潰瘍1.5年，伴疼痛。右腕部無明顯原因出現(xiàn)斑塊，疼痛，治療無明顯好轉(zhuǎn)，于1年前斑塊出現(xiàn)糜爛，腋下淋巴結(jié)腫大。無咳嗽、呼吸困難。皮損特點(diǎn)：右腕部4X4大小的表淺潰瘍，界限清楚，邊緣隆起，形狀不規(guī)整，基底有膿性分泌物，邊緣結(jié)厚痂，潰瘍周圍潮紅腫脹。病理診斷為上皮樣肉瘤。上皮樣肉瘤是一種罕見的軟組織低度惡性腫瘤。對(duì)化療不敏感，治療很困難，可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（十四）結(jié)節(jié)性黃瘤結(jié)節(jié)性黃瘤為扁平的黃色斑塊或圓形的黃色丘疹、結(jié)節(jié)或腫瘤，對(duì)稱分布于肘、膝及手背等關(guān)節(jié)處，也可發(fā)生于粘膜及內(nèi)臟長(zhǎng)期存在而不消退。結(jié)節(jié)性黃瘤近年來呈增多趨勢(shì)，它是原發(fā)性的高脂蛋白血癥引起的?，F(xiàn)在血脂升高是個(gè)大問題，血脂高跟糖尿病有關(guān)系，糖尿病現(xiàn)在多了，那么脂肪代謝就發(fā)生紊亂，糖、脂肪代謝都發(fā)生紊亂，所以糖尿病人容易發(fā)