術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療

關(guān)于術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日目錄第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日隨著技術(shù)更新，PCI后心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率試驗(yàn)入組后天數(shù)2015年發(fā)表，美國(guó)NHLBI大型PCI登記研究結(jié)果，3326名PCI患者隨訪2年第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI后患者1/3還存在心絞痛癥狀COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日CVDdiseasemortalitytrendsformalesandfemales(UnitedStates:1979-2006).

Source:NCHSandNHLBI.

心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超30%殘余死亡風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步降低還面臨許多挑戰(zhàn)第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日血運(yùn)重建后運(yùn)動(dòng)耐量普遍下降40%

(中國(guó)人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進(jìn)行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運(yùn)重建患者112例，多支血管病變不完全血運(yùn)重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評(píng)估完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2014Mar19;9:50第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日5314例老年人（65-92歲）,隨訪20年（1986-2008）運(yùn)動(dòng)耐量是死亡率強(qiáng)預(yù)測(cè)因子每升高1MET,死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)耐量下降對(duì)患者生活的影響

更廣泛、更深遠(yuǎn)18%的患者步行100米受限28%的患者爬一層樓受限38%的患者步行1千米受限39個(gè)國(guó)家，15486位穩(wěn)定性冠心病患者。通過(guò)問(wèn)卷評(píng)估患者的體力活動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度，體力活動(dòng)受限的原因等StewartR,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,3286–329341%的患者活動(dòng)時(shí)感覺(jué)肌肉無(wú)力61%的患者活動(dòng)時(shí)有疲勞感第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI后患者管理，被忽視的IA類PCI指南推薦:運(yùn)動(dòng)康復(fù)心臟康復(fù)：推薦I類1.PCI術(shù)后應(yīng)推薦患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)鍛煉，特別是在監(jiān)測(cè)下鍛煉的中高?；颊叩诰彭?yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂是患者缺乏運(yùn)動(dòng)的重要原因KotsevaK,etal.EurJPrevCardiol.2015Feb16韓慧緣.中國(guó)藥物與臨床.2011;11(3):311-312運(yùn)動(dòng)？萬(wàn)一心絞痛怎么辦？萬(wàn)一心梗了呢？萬(wàn)一支架掉了呢？近60%PCI術(shù)后患者嚴(yán)重缺乏運(yùn)動(dòng)1約84%PCI術(shù)后患者伴焦慮癥狀，67%伴抑郁癥狀2第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心絞痛癥狀與運(yùn)動(dòng)耐量降低形成惡性循環(huán)運(yùn)動(dòng)耐量降低運(yùn)動(dòng)減少心絞痛癥狀加重第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日目錄第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日本研究統(tǒng)計(jì)了美國(guó)一個(gè)郡的PCI患者參加心臟康復(fù)比例的變化1994到2008.KashishGoeletal.Circulation.2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)已經(jīng)越來(lái)越成為趨勢(shì)第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日GoelK,Circulation2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)患者預(yù)后顯著優(yōu)于未康復(fù)患者45%總死亡率31%心血管病死亡率27%死亡或心肌梗死MayoClinic:2395患者,40%心臟康復(fù)Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時(shí)間(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者，患者分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組(n=1592)和對(duì)照組(2080)，評(píng)估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動(dòng)耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過(guò)介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)比心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運(yùn)動(dòng)耐量(METs)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日支架管腔丟失PCI術(shù)后9個(gè)月運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善支架管腔丟失本研究為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),78名PCI急性心?；颊?，隨機(jī)分入9個(gè)月運(yùn)動(dòng)康復(fù)和無(wú)康復(fù)對(duì)照組。第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

運(yùn)動(dòng)康復(fù)的獲益機(jī)制

運(yùn)動(dòng)搭橋--代償性側(cè)支循環(huán)建立心臟支循環(huán)是同一血管或不同血管之間細(xì)小的解剖上存在的微循環(huán)血管，直徑在20到350μm之間，長(zhǎng)度可以達(dá)到5cm。當(dāng)原來(lái)血管存在狹窄或者閉塞時(shí)，心臟側(cè)支循環(huán)的建立為冠脈血流的供應(yīng)提供了另外一種選擇，可以起到自然橋血管的作用，避免心絞痛的發(fā)生，甚至避免發(fā)生心肌梗死長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，與血管生成相關(guān)的多肽生長(zhǎng)因子如VEGF、FGF等的表達(dá)明顯增加，這些因子促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移、增加血管通透性及平滑肌細(xì)胞增殖等不同方面促進(jìn)血管生成第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善內(nèi)皮功能血小板抑制作用剪切應(yīng)力氧氣+L-精氨酸單核細(xì)胞粘附的抑制作用一氧化氮+L-瓜氨酸鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶GTP---cGMP第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日病例報(bào)道：支架植入后內(nèi)皮功能障礙MaekawaCirculation2006;113:e850-1A：LAD植入3個(gè)藥物支架6個(gè)月后，血管造影顯示：血管通暢B：冠狀動(dòng)脈內(nèi)輸注乙酰膽堿后造影，顯示：支架遠(yuǎn)端區(qū)域完全阻塞C：硝酸甘油很快緩解了冠狀動(dòng)脈阻塞第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI術(shù)后高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)6月：

減輕炎癥、改善內(nèi)皮功能CRPFMDMunkP,AmHeartJ

2009;158:734-41第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日目錄第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日什么時(shí)候開(kāi)始心臟康復(fù)?一項(xiàng)有關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心肌梗死后左心室重構(gòu)影響的薈萃分析顯示：開(kāi)始越早、時(shí)間越久的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心室重塑的意義越大。收縮末期容積（ESV）舒張末期容積（EDV）第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最大攝氧量的50%-80%

或低于無(wú)氧閾值最大心率的60%-80%

或目標(biāo)心率法（不受β受體阻滯劑影響）：(Hrmax-靜息心率)*0.6~0.8+靜息心率自我感覺(jué)勞累程度Borg計(jì)分表如何確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日I期：針對(duì)住院患者的早期運(yùn)動(dòng)，包括CCU和普通病房II期：出院后早期（2周-數(shù)月內(nèi)）醫(yī)院內(nèi)監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)，每次活動(dòng)持續(xù)1-1.5小時(shí)III期-終生：居家或社區(qū)康復(fù)，無(wú)人監(jiān)督或遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)下進(jìn)行PCI術(shù)后康復(fù)分期第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日時(shí)間窗：依病情個(gè)體化，一旦脫離危險(xiǎn)期即開(kāi)始穩(wěn)定患者：術(shù)后24h內(nèi)不穩(wěn)定患者：臥床時(shí)間宜延長(zhǎng)，可3~7天待病情穩(wěn)定后進(jìn)行I期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序過(guò)去8h內(nèi)沒(méi)有新發(fā)或再發(fā)胸痛無(wú)明顯心力衰竭失代償征兆過(guò)去8h內(nèi)沒(méi)有新發(fā)心律失?；蛐碾妶D改變心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)適應(yīng)證：第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI術(shù)后患者康復(fù)程序I期康復(fù)運(yùn)動(dòng)第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日時(shí)間窗：出院后1-6個(gè)月運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容：每周3-5次心電血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練等每次持續(xù)30~90min，共3個(gè)月左右推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次II期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈植入支架后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)

是安全的3132患者,5016支架(1.2/1000患者,0.8/106

患者-運(yùn)動(dòng)小時(shí))IliouMC.EurJPrevCardiol2015;22:27-34第二十九頁(yè)