重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究培訓(xùn)課件

重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究

探討重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染的危險因素目的2重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究

研究對象：福建省某綜合性三級甲等醫(yī)院MICU2007年1月1日～2010年12月31日住院患者且在MICU住院時間大于48小時。病例組：下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染且檢出嗜麥芽窄食單胞菌為第一優(yōu)勢菌的所有病例。對照組：選擇同科室、同性別、年齡±3歲且未發(fā)生感染者按1:4進行匹配。診斷標(biāo)準(zhǔn)：國家衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)(試行)：①入ICU48h后出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱、體溫>37.5℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃以上；③肺實變體征和(或)濕性啰音；④外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影，伴或不伴胸腔積液。方法：回顧性病例對照研究3重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌≥105cfu/ml；②支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)≥104cfu/ml；③氣管內(nèi)抽吸物常規(guī)定性培養(yǎng)連續(xù)2次培養(yǎng)為嗜麥芽窄食單胞菌優(yōu)勢菌生長。④住ICU期間多次反復(fù)檢出該菌則以第一次檢出為準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)入ICU48小時內(nèi)發(fā)生的感染者；②長期入住ICU并反復(fù)出入院者。③臨床無癥狀，血常規(guī)及CRP指標(biāo)均正常，但痰檢出病菌者，未經(jīng)治療無進展的病例考慮為定植菌者；④臨床有革蘭陰性菌感染但優(yōu)勢菌為其他細(xì)菌者。診斷標(biāo)準(zhǔn)4重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究患者一般情況入住ICU基本情況藥物使用診療操作醫(yī)院感染情況調(diào)查內(nèi)容5重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究病例組：以檢出嗜麥芽窄食單胞菌前的住院情況為調(diào)查內(nèi)容

對照組：以入住ICU全過程為調(diào)查內(nèi)容

于病案室調(diào)出研究對象病歷，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的調(diào)查員嚴(yán)格逐項填寫調(diào)查表，及時審核資料的完整性與準(zhǔn)確性。調(diào)查方法6重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究病例組：35例，其中男性24例，女性11例，年齡34～89歲，平均76.00±11.56歲；對照組：140例，其中男性96例，女性44例，年齡30～92歲，平均75.61±11.54歲。一般描述病例組與對照組的年齡差別無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝-0.18，P＝0.857）。結(jié)果7重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究病例組35份標(biāo)本中有34份為痰標(biāo)本，另1份標(biāo)本來源于氣管插管末端本組病例中32例進行嗜麥芽窄食單胞菌藥敏實驗，對亞胺培南耐藥率高100.00％，對左氧氟沙星耐藥率20.00％，對米諾環(huán)素耐藥率6.25％，復(fù)方新諾明耐藥率0.00％嗜麥芽窄食單胞菌感染病例存在明顯的混合感染，檢出的第二優(yōu)勢菌（前2位）依次為鮑曼不動桿菌13例（37.14％）、銅綠假單胞菌5例（14.29％）。SMA耐藥情況8重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究病例組主要基礎(chǔ)疾病集中在呼吸系統(tǒng)（62.86%），腦血管疾?。?3.04%）和心血管疾?。?.70%）對照組主要集中于心血管疾?。?1.43%）、呼吸系統(tǒng)（21.43%），和腦血管疾?。?0.00%）?；A(chǔ)疾病9重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究入住ICU時基礎(chǔ)情況對下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的影響單因素分析10重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究變量病例對照Waldχ2POROR95%CILowerUpper胃酸抑制劑0.010.921.060.382.97無519有30121胃動力藥1.770.181.790.764.24

無26118

有922胃粘膜保護劑1.050.310.660.31.47無2379有1261糖皮質(zhì)激素5.680.022.521.185.37無1798有1842復(fù)合維生素9.9203.551.627.82無15101有2039藥物使用情況對下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的影響單因素分析11重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究碳青霉烯類抗生素

9.8603.621.628.1無

1599有

2038氨基糖甙類抗生素

11.6104.941.9712.39無

24127有

1110抗生素*

同一時期聯(lián)合用藥

5.980.0213.111.67103.25無

135有

34104應(yīng)用抗生素種類數(shù)

19.7108.033.220.163種或3種以下

91013種以上

2636抗菌素更換

10.4704.581.8211.51無

776有

2863抗菌素使用天數(shù)

5.070.041周以內(nèi)

15871周以上

2050.

其中有3例研究對象入住ICU后沒有使用抗生素抗生素對下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的影響單因素分析12重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究變量BSEWaldχ2

POROR95%CILowerUpperAPACHE-Ⅱ評分2.130.5913.0308.392.6426.61應(yīng)用抗生素種類數(shù)1.790.716.370.015.961.4923.86氣管切開3.371.129.11028.923.25257.03下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染重要危險因素多因素分析13重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究危險因素病例組對照組χ2trendPOROR95%CILowerUpperAPACHE-Ⅱ評分0～1014843.40111～2010745.830.7545.5721～30191626.63.56198.731～52354.09299.58氣管切開天數(shù)1～72513724.53017～14725.042.1811.6515～317.861.4716.1應(yīng)用抗生素種類數(shù)*1～3910135.37014～619344.381.989.687～729.513.5425.53下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染風(fēng)險等級效應(yīng)分析14重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonasmaltophilia

簡稱SMA）屬非發(fā)酵的革蘭陰性菌，1963年首次被分離并由于存在特異鞭毛而被歸為假單胞菌屬，1981年則因其16rRNA與黃單胞菌屬同源被歸為黃單胞菌屬，直至1993年因發(fā)現(xiàn)其獨特的生活習(xí)性而被正式命名為嗜麥芽窄食單胞菌。嗜麥芽窄食單胞菌為條件致病菌，在環(huán)境中水、土壤、植物、牛奶、人和畜生糞便中、胃腸道中均可分離到該菌，在醫(yī)院的很多儀器設(shè)備中如呼吸機管道、制冰機、導(dǎo)管設(shè)備等也有分離到該菌的報道。討論16重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究嗜麥芽窄食單胞菌與銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌一樣均為常見的易致多重耐藥的革蘭陰性菌而被認(rèn)為院內(nèi)感染（包括ICU科室）最為棘手的幾種細(xì)菌之一，該菌感染在ICU的發(fā)病率約為2%左右。感染部位以呼吸道為主,其感染后可使呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率升高，機械通氣時間延長，住院時間延長，死亡率升高。因此，對呼吸道感染SMA流行特征和危險因素的探討具有重要臨床意義。討論17重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究本研究發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)狀態(tài)與SMA感染并無明顯相關(guān)，營養(yǎng)狀態(tài)可能影響其疾病的預(yù)后，但并非導(dǎo)致SMA感染的原因；SMA感染與患者基礎(chǔ)疾病狀況明顯相關(guān)，患者基礎(chǔ)病個數(shù)的增加，尤其是超過4種基礎(chǔ)疾病的患者，顯著增加下呼吸道SMA醫(yī)院感染的風(fēng)險，在各種基礎(chǔ)疾病中，以呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌感染的風(fēng)險最大，其次為腦血管疾病、心血管疾病。SaadNseir研究表明，呼吸系統(tǒng)疾病包括COPD、呼吸衰竭并由此引起的機械通氣為感染SMA的高危因素。而GraffGR、Millar等研究發(fā)現(xiàn)在肺囊性纖維化（CF）可能是SMA感染的危險因素，但在本研究中，入組患者中這類疾病較少，未做類似研究?；A(chǔ)狀況18重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究很多學(xué)者分別報道了腫瘤患者、中性粒細(xì)胞減少、免疫功能抑制狀態(tài)（如全身使用激素狀態(tài)）、免疫功能低下（包括HIV感染患者）等基礎(chǔ)狀態(tài)可能是SMA感染的高危因素。本研究也表明糖皮質(zhì)激素使用可增加下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染的風(fēng)險，MarchacV等、Chiacheng研究也得到類似的結(jié)果。糖皮質(zhì)激素作為一種免疫抑制劑可使機體免疫力下降，增加機會性感染的機會可能是其SMA感染風(fēng)險增加的原因。本實驗入組患者腫瘤及HIV、中性粒細(xì)胞減少病例數(shù)非常少，故未做該方面的統(tǒng)計研究。免疫狀態(tài)19重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究病情嚴(yán)重程度也是SMA感染的一個重要因素，本研究發(fā)現(xiàn)APACHE-Ⅱ評分分值大于20分的患者發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染風(fēng)險高于評分小于20分的患者，AndreaLHKwa等研究表明SMA感染患者APACHEII評分較高，在14.0±6.1左右，與本研究相吻合。進一步分析表明，APACHE-Ⅱ評分與SMA感染尚存在等級效應(yīng)關(guān)系，提示SMA感染與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，重癥ICU患者免疫功能相對低下，可能是其易感的原因之一。病情嚴(yán)重程度20重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究討論

日常護理和一些干預(yù)操作也可能使SMA感染發(fā)生率增高。如吸痰、拍背，常被認(rèn)為為預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎的護理操作，本研究卻發(fā)現(xiàn)其反過來可能增加SMA感染風(fēng)險。鼻飼管膳食的使用為ICU患者尤其是神志障礙患者常見的膳食方式，這個操作在本研究中也發(fā)現(xiàn)為SMA感染的因素之一，SMA和銅綠假單胞菌相似，喜歡粘附在管道表面并形成生物被膜，鼻飼管可能使胃腸道中SMA沿管道上行并定植，鼻飼管進食一定程度上減少吸人性肺炎的發(fā)生，但其肺炎的總死亡率并未減少，可能與鼻飼膳食后繼發(fā)的新致病菌感染有關(guān)，應(yīng)該受到重視。日常護理、干預(yù)操作21重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助通氣等各種氣道干預(yù)措施顯著增加了下呼吸道感染SMA的風(fēng)險。氣管切開為獨立危險因素，隨著有創(chuàng)機械通氣使用天數(shù)的增加，其感染的風(fēng)險性明顯增大。呼吸道分離SMA占56-69%，但以定植菌多見，而機械通氣明顯增加SMA感染發(fā)生率。某些學(xué)者認(rèn)為與呼吸機通氣患者中管路存在SMA有關(guān)，而有的學(xué)者則發(fā)現(xiàn)與呼吸機儲氧部位存在該菌富集有關(guān)，并曾報道由于呼吸機溫度檢測儀重復(fù)使用導(dǎo)致該菌暴發(fā)流行的病例，但氣管造口使SMA易于定植并形成生物被膜，機械通氣機管路中潮濕環(huán)境等可能也是SMA感染易發(fā)的原因。氣管造口、機械通氣22重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究曾使用抗生素使用種類越多、時間越長，更換次數(shù)越多可顯著增加SMA感染風(fēng)險，抗生素使用種類數(shù)（尤其是曾使用抗生素4種以上），為其感染的獨立危險因素，且隨著抗生素種類數(shù)增加，SMA感染發(fā)生風(fēng)險等效級聯(lián)增加。在抗生素種類中，碳青霉烯類和及氨基糖甙類抗生素更為顯著增加SMA感染風(fēng)險。嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類天然耐藥，而其AAC(6’)-lz乙?；D(zhuǎn)移酶及其在泵排系統(tǒng)特點使它對氨基糖甙類耐藥率高，故兩種藥物的使用使該菌被動篩選為優(yōu)勢菌而發(fā)生醫(yī)院感染。

SaadNseir研究表明，使用氟喹諾酮、頭孢菌素等較廣譜抗生素也可使SMA感染率升高，他認(rèn)為廣譜抗生素使用較單用碳青霉烯類在SMA感染中的意義更大。一些大型研究表明，短程使用抗生素（<8天）可預(yù)防VAP產(chǎn)生，而長期使用抗生素（大于15天以上）并未減少VAP形成，而更容易誘導(dǎo)條件致病菌感染，而SMA多于院內(nèi)感染或呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）后期發(fā)生也是符合這個規(guī)律的，本次研究結(jié)果表明時間超過1周均顯著增加SMA感染風(fēng)險，與該結(jié)論也是相吻合的?？股?3重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究藥敏試驗：32株SMA其對亞胺培南天然耐藥，左氧氟沙星有一定耐藥，對米諾環(huán)素敏感度尚高，對復(fù)方新諾明則尚未發(fā)現(xiàn)耐藥，目前未發(fā)現(xiàn)全耐藥和泛耐藥的菌株。SMA因易獲得耐藥基而致多重耐藥（MDR）成為困擾臨床醫(yī)師的重要致病菌。碳青霉烯類由于易誘導(dǎo)嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而致天然耐藥；β-內(nèi)酰胺類：L1、L2型β-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)產(chǎn)生使其對大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類抗生素耐藥，但由于酶抑制劑的作用，則使其對于舒普深、替卡西林/克拉維酸等藥物尚保持敏感；氨基糖甙類：該菌菌體膜、外排泵出系統(tǒng)、AAC(6’)-lz乙酰基轉(zhuǎn)移酶的產(chǎn)生使其對氨基糖甙類保持較高的耐藥，這也是臨床上氨基糖甙類使用可誘導(dǎo)SMA篩選成優(yōu)勢菌的原因；喹諾酮類抗生素：而靶位旋轉(zhuǎn)酶II基因及拓?fù)洚悩?gòu)酶IV基因突變使其對喹諾酮類抗生素耐藥，但研究表明，SMA雖對舊喹諾酮類抗生素（如諾氟沙星）有明顯耐藥，但對于新一代喹諾酮尚敏感，但本研究顯示二代喹諾酮（左氧氟沙星）藥物已經(jīng)存在一定耐藥，考慮與當(dāng)前我院喹諾酮類藥物使用頻率較高有關(guān)；米諾環(huán)素：大多數(shù)研究均表明均敏感，本研究也得到類似結(jié)果；復(fù)方新諾明：既往曾有研究表明，SMA有明顯耐藥，停藥五年可恢復(fù)敏感，我院尚未出現(xiàn)耐藥，可能與使用少有關(guān)。耐藥情況24重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究研究還發(fā)現(xiàn)嗜麥芽窄食單胞菌混合感染率較高，相關(guān)報道表明，其混合感染發(fā)生率高達(dá)16%以上，尤其是混合感染鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等，這也是臨床治療SMA感染的另一難點所在?；旌细腥?5重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究綜上所述，在ICU病房，SMA感染形勢嚴(yán)峻，基礎(chǔ)疾病情況、氣管造口機械通氣、廣譜抗生素的使用可能是該菌感染的重要危險因素，早期識別并防治有助于降低該菌相關(guān)性肺炎死亡率?？偨Y(jié)26重癥監(jiān)護室下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床研究BarchittaM,CipressoR,GiaquintaL,etal.AcquisitionandspreadofAcinetobacterbaumanniiandStenotrophomonasmaltophiliainintensivecarepatients.IntJHygEnvironHealth,2009,212(3):330-337.PMID:18771951鄭海斌,王菊飛.嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌醫(yī)院感染86例耐藥分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(5):526.中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(5):314－320.W.JLooney.Roleofstenotrophomonasmaltophiliainhospitalacquiredinfection.BrJBiomedSci,2005;62(3):145-154.PMID:16196464NseirS,DiPompeoC,BrissonHetal,Intensivecareunit-acquiredStenotrophomonasmaltophilia:incidence,riskfactors,andoutcome，CritCare,2006;10(5):R143.PMID：17026755FalagasME,KastorisAC,VouloumanouEK,etal.AttributablemortalityofStenotrophomonasmaltophiliainfections:asystematicreviewoftheliterature.FutureMicrobiol,2009,4(9):1103-1109.PMID:19895214GraffGR,BurnJL.FactorsaffectingtheincidenceofStenotrophomonasmaltophiliaisolationincysticfibrosis，chest，2002,121(6):1754-1760.PMID:12065335MillarFA,SimmondsNJ,HodsonME..Trendsinpathogenscolonisingtherespiratorytractofadultpatientswithcysticfibrosis,1985-2005.JCystFibros,2009,8(6):386-391.PMID:19740710MarchacV,EquiA,LeBihan-BenjaminC,etal.CasecontrolstudyofStenotrophomonasmaltophiliaacquisitionincysticfibrosispatients.EurRespirJ,2004,23（1）:98-102.PMID:14738239TsengCC,FangWF,HuangKT,etal.RiskfactorsformortalityinpatientswithnosocomialStenotrophomonasmaltophiliapneumonia.InfectControlHospEpidemiol,2009,30(12):1193-1202.PMID:19852664KwaAL,LowJG,LimTP,,etal.IndependentPredictorsforMortalityinPatientswithPositiveStenotrophomonasmaltophiliaCultures,AnnAcadMedSingapore,2008,37(10):826-30.PMID:19037515PathmanathanA,WatererGW.SignificanceofpositiveStenotrophomonasmaltophiliacultureinacuterespiratorytractinfection.EurRespirJ,2005,25(5):911-914.PMID:15863651SatoT,TakayamaT,SoK,etal.Isretentionofanasogastrictubeafteresophagectomyariskfactorforpostoperativerespiratorytractin