內(nèi)科學(xué)試題病例分析課件

內(nèi)科病例分析

1

內(nèi)科病例分析1病例分析目的診斷和診斷依據(jù)鑒別診斷進(jìn)一步檢查治療原則2

病例分析目的診斷和診斷依據(jù)2一、診斷及診斷依據(jù)：通過提供的病例摘要，結(jié)合掌握的醫(yī)學(xué)知識和臨床實踐經(jīng)驗做出初步診斷。正確的臨床思維極為重要。病例摘要由主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查四部分組成。1、主訴：第一句話就是主訴。如：“男，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動后氣促10余年，下肢水腫1周”。3

一、診斷及診斷依據(jù)：通過提供的病例摘要，結(jié)合掌握的醫(yī)學(xué)知識和2、病史，是對主訴的進(jìn)一步描述和說明。上述病人病史“30年來每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)3-4個月，經(jīng)抗感染及平喘治療有所緩解。近10余年來于癥狀加重時出現(xiàn)活動后心悸、氣促。1周前感冒后癥狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來食欲差，有時夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減輕，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、心臟病、結(jié)核病、肝病等病史，吸煙40余年，每日20支”。4

2、病史，是對主訴的進(jìn)一步描述和說明。上述病人病史“30年來認(rèn)真分析病史可解決約半數(shù)以上診斷問題。但癥狀不等于疾病，應(yīng)透過癥狀這個主觀感覺異?，F(xiàn)象，結(jié)合所學(xué)醫(yī)學(xué)知識去認(rèn)識疾病本質(zhì)。對具體病例應(yīng)抓住其特征，掌握病史要點、精髓。5

認(rèn)真分析病史可解決約半數(shù)以上診斷問題。但癥狀不等于疾病，應(yīng)透3、查體，有重點進(jìn)行，抓住重要的陽性和陰性體征。有補充核實病史意義。上述病人查體“T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性羅音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動。肝肋下2cm，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，睥肋下未及，腹部移動性濁音可疑陽性。雙下肢水腫（＋＋）”。6

3、查體，有重點進(jìn)行，抓住重要的陽性和陰性體征。有補充核實病4、輔助檢查，包括實驗室、影象學(xué)及其他特殊檢查，是診斷和鑒別診斷的客觀依據(jù)。在病史和查體基礎(chǔ)上，恰當(dāng)?shù)妮o助檢查對診斷幫助甚大。但是切不可單靠檢查診斷疾病。上述病人輔助檢查：血常規(guī)WBC12.1×109，N92%。7

4、輔助檢查，包括實驗室、影象學(xué)及其他特殊檢查，是診斷和鑒別分析一、診斷及診斷依據(jù)㈠、診斷1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作2、阻塞性肺氣腫3、慢性肺原性心臟病4、心功能失代償期8

分析一、診斷及診斷依據(jù)8二、鑒別診斷將在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出，包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病例的鑒別診斷：

1、支氣管哮喘

2、冠心病；3、心肌??；4、心包積液9

二、鑒別診斷9三、進(jìn)一步檢查為明確診斷和排除其他疾病所需進(jìn)行的檢查，以及為了解病人基本狀況所做的檢查。如本病例進(jìn)一步檢查

1、胸片；2、血氣分析；3、電解質(zhì)、肝腎功能；4、痰培養(yǎng)＋藥敏；5、心電圖；6、超聲心動圖10

三、進(jìn)一步檢查10四、治療原則：根據(jù)初步診斷制訂的基本治療方案，有時只是初步的處理意見。待進(jìn)一步檢查的結(jié)果后進(jìn)行方案的修改和完善。本病例：治療原則：1、持續(xù)低流量吸氧；2、抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜抗生素）；3、化痰、平喘（支氣管舒張劑）；4、控制右心衰（間斷利尿）

5、支持對癥治療11

四、治療原則：根據(jù)初步診斷制訂的基本治療方案，有時只是初步的病例1

病史摘要

男性，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動后氣促10余年，下肢水腫1周。30年來每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)3-4個月，經(jīng)抗感染及平喘治療有所緩解。近10余年來于癥狀加重時出現(xiàn)活動后心悸、氣促。1周前感冒后癥狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來食欲差，有時夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減輕，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、心臟病、結(jié)核病、肝病等病史，吸煙40余年，每日20支。

12

病例1

病史摘要

男性，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余查體：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性羅音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動。肝肋下2cm，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，睥肋下未及，腹部移動性濁音可疑陽性。雙下肢水腫（＋＋）。輔助檢查：WBC12.1×109，N92%。13

查體：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP13一、診斷及診斷依據(jù)㈠、診斷1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作2、阻塞性肺氣腫3、慢性肺原性心臟病4、心功能失代償期14

一、診斷及診斷依據(jù)14㈡、診斷依據(jù)1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴發(fā)熱②、長期大量吸煙史③、雙肺干濕性羅音④、中性粒細(xì)胞比例增高15

㈡、診斷依據(jù)152、阻塞性肺氣腫①、活動后氣促10年②、體檢肺氣腫體征3、慢性肺原性心臟病、心功能失代償期①、右心擴大體征②、右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈逆流征陽性、下肢水腫）16

2、阻塞性肺氣腫16二、鑒別診斷1、支氣管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心包積液17

二、鑒別診斷17三、進(jìn)一步檢查1、胸片2、血氣分析3、電解質(zhì)、肝腎功能4、痰培養(yǎng)＋藥敏5、心電圖6、超聲心動圖18

三、進(jìn)一步檢查18四、治療原則1、持續(xù)低流量吸氧2、抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜抗生素）3、化痰、平喘（支氣管舒張劑）4、控制右心衰（間斷利尿）5、支持對癥治療19

四、治療原則19病例2女性，22歲，反復(fù)發(fā)作性呼吸困難兩年?；颊邇赡昵跋募緹o誘因出現(xiàn)打噴嚏、流淚，隨之出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸伴大汗，自覺呼氣明顯費力。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診應(yīng)用氨茶堿后緩解。以后兩年經(jīng)常出現(xiàn)上述類似發(fā)作。為進(jìn)一步診治來診。20

病例2女性，22歲，反復(fù)發(fā)作性呼吸困難兩年。20查體：雙肺呼吸音粗，可聞及中等量雙期哮鳴音，以呼氣相明顯，并伴呼氣相明顯延長。心臟檢查無異常所見。輔助檢查：胸部正側(cè)位X線檢查未見明顯異常；血常規(guī)WBC5.6x109，N75%。21

查體：雙肺呼吸音粗，可聞及中等量雙期哮鳴音，以呼氣相明顯，并診斷：支氣管哮喘診斷依據(jù)：1反復(fù)發(fā)作病史；2打噴嚏、流眼淚等過敏反應(yīng)表現(xiàn)；3呼氣性呼吸困難；4氨茶堿有效。鑒別診斷：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤。進(jìn)一步檢查：痰涂片、心電圖、動脈血氣分析、呼吸功能檢查、超聲心動圖、特異性變應(yīng)原檢查。22

診斷：支氣管哮喘22治療原則：

1、脫離變應(yīng)原

2、藥物治療：緩解哮喘發(fā)作--支氣管舒張藥（2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類）；控制哮喘發(fā)作—糖皮質(zhì)激素等；其他藥物。23

治療原則：23病例3男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天?；颊呶逄烨跋丛韬笫軟?，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。24

病例3男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天?；颊呶逄烨跋丛韬笫荏w檢：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張。氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音。心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及?；灒篧BC11.7109/L,分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，Hb130g/L,plt210109/L,尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)

25

體檢：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp12(一)診斷

左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音

3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高二、鑒別診斷

1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺膿腫

3.肺癌

26

(一)診斷左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)26三、進(jìn)一步檢查

1.X線胸片

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗

3.血培養(yǎng)+藥敏試驗四、治療原則

1.抗感染：抗生素

2.對癥治療

27

三、進(jìn)一步檢查27病例4

男性，60歲，胸骨后壓榨性疼痛4小時。

4小時前無誘因突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。旁人給予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未緩解，遂來急診，在連接心電監(jiān)護(hù)儀時，病人突然抽搐，意識喪失，無二便失禁，經(jīng)急診醫(yī)生胸外按壓后，意識恢復(fù)。既往無冠心病、糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好。

28

病例4男性，60歲，胸骨后壓榨性疼痛4小時。

4小時前無誘查體：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底細(xì)濕羅音，心界不大，心率82次/分，律不齊，可聞及早搏3-5次/分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

29

查體：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/輔助檢查：心電圖：V1-6導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌鈣蛋白T2.56ng/ml(正常值<0.005ng/ml)。

請回答診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷，需要作的進(jìn)一步檢查和治療原則。30

輔助檢查：心電圖：V1-6導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向上抬高0.3mV

一、診斷及診斷依據(jù)㈠、診斷

冠心病

急性廣泛前壁心肌梗死室性早搏心功能（Killip）2級心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后31

一、診斷及診斷依據(jù)31㈡、診斷依據(jù)1、急性起病，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，含硝酸甘油無效2、突然抽搐，意識喪失3、雙肺底細(xì)濕羅音，心音低4、輔助檢查：心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向上抬高，室性早搏，CK及CK-MB增高，肌鈣蛋白T增高32

㈡、診斷依據(jù)32二、鑒別診斷1、心絞痛2、急性心包炎3、急性肺栓塞4、急腹癥5、主動脈夾層33

二、鑒別診斷33三、進(jìn)一步檢查1、動態(tài)觀察心電圖2、動態(tài)觀察血清心肌酶3、血氣分析，凝血功能檢查4、血常規(guī)檢查，血脂、血鉀5、超聲心動圖6、胸部X片34

三、進(jìn)一步檢查34四、治療原則1、一般治療：休息、吸氧，監(jiān)測、護(hù)理2、解除疼痛，擴冠抗凝3、再灌注治療：介入治療、溶栓治療或主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)4、對癥治療：消除心律失常，控制休克，糾正心衰5、心肌梗死的Ⅱ級預(yù)防35

四、治療原則35病例5患者，男性，74歲，因發(fā)作性胸骨后隱痛五天，加重一天來診?；颊呶逄烨吧蠘菚r感胸骨后隱隱作痛，休息五分鐘即緩解。來診前一天發(fā)作3次，每次3-5分鐘緩解。來診當(dāng)日凌晨痛醒，自含服硝酸甘油后迅速緩解。發(fā)病以來精神食欲好。既往：2年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高，未進(jìn)一步診治。長期吸煙史。36

病例5患者，男性，74歲，因發(fā)作性胸骨后隱痛五天，加重一天來體檢：T36.8℃，BP140/90mmHg,神清，對答切題，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈，淺表淋巴結(jié)未及，甲狀腺不大，心率90次/分，律齊，心尖區(qū)可疑SM，兩肺呼吸音清，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。

輔助檢查，心電圖：竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯，STV4-V6水平壓低0.5cm，V4-V6T波低平淺倒。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T<0.05ng/ml。37

體檢：T36.8℃，BP140/90mmHg,神清，對答切題一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病I級，極高危。

（二）診斷依據(jù)：不穩(wěn)定型心絞痛：1、有吸煙、高血壓病史；

2、胸痛的程度、發(fā)作頻率逐漸加重，休息時亦有發(fā)作，用硝酸甘油后迅速緩解；

3、心電圖提示左前分支傳導(dǎo)阻滯，STV4-V6水平壓低0.5cm，V4-V6T波低、淺倒。

高血壓病I級，極高危：2年前發(fā)現(xiàn)高血壓，此次140/90mmHg;

有心絞痛發(fā)作38

一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷38二、鑒別診斷：1.急性心肌梗死。2.其他疾病引起的心絞痛包括嚴(yán)重的主動脈狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型心肌病。3.肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎4.心臟神經(jīng)癥5.不典型痛還需與消化系統(tǒng)疾病鑒別。如反流性食管炎、胃潰瘍、膈疝等；有時還需與膽道疾病、脊柱疾病鑒別。39

二、鑒別診斷：39三、進(jìn)一步檢查：1、動態(tài)觀察心電圖，觀察有無ST段、T波進(jìn)行性變化。2、動態(tài)觀察血清心肌酶變化，確定有無心肌梗死發(fā)生。3、血常規(guī)、血脂、血糖、電解質(zhì)等檢查。4、超聲心動圖5、胸部X片6、冠脈造影確定血管病變程度。40

三、進(jìn)一步檢查：40四、治療原則：

1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)等。

2、解除疼痛：可選用硝酸酯類（硝酸甘油或消心痛），最好靜脈滴注；β阻滯劑或鈣拮抗劑；疼痛劇烈不易緩解者，可應(yīng)用嗎啡、度冷丁等。

3、抗凝（肝素或低分子肝素）和抗血小板凝集（小劑量阿司匹林或雙嘧達(dá)莫或抵克力得等），必要時行溶栓治療（rt-PA或尿激酶或鏈激酶等。

4、控制血壓、抑制心肌重構(gòu)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

5、必要時行冠脈造影+支架植入等。

41

四、治療原則：1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)等。病例6男，46歲，頭暈、頭痛5年?；颊哂?年前出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、嗜睡，精神緊張時加重，未予特殊診治。3年前于較強精神刺激后頭暈頭痛明顯加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)190/110mmHg。經(jīng)降壓治療，頭暈頭痛減輕。此后未規(guī)律服用降壓藥物，血壓波動在160-140/100-95mmHg。發(fā)病以來無活動后心悸氣短，無少尿與下肢水腫，無心前區(qū)不適及疼痛。本人吸煙20年，20支/日。父親高血壓，60歲時急性心肌梗死去世。42

病例6男，46歲，頭暈、頭痛5年。42查體：意識清楚，身高172cm，體重80kg，BP160/105mmHg，P92次/分，R16次/分，T36.4C。無頸靜脈怒張，頸部無血管鳴。雙肺聽診無異常，心界不大，心率92次/分，主動脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，心律齊無雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無血管鳴，雙下肢無水腫。43

查體：意識清楚，身高172cm，體重80kg，BP160/1輔助檢查：心電圖：竇性心律、左室高電壓；超聲心動圖：左室各壁均勻性增厚，舒張功能減低，主動脈硬化；尿：輕度蛋白尿；血：肌酐正常；眼底：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、動靜脈交叉壓迫。44

輔助檢查：心電圖：竇性心律、左室高電壓；超聲心動圖：左室各壁一、診斷：高血壓病2級（高危）診斷依據(jù)：高血壓病史、頭痛、頭暈，BP160/105mmHg，高危：危險因素（吸煙、肥胖、高血壓家族史）、靶器官損害：心臟、腎、眼底。二、鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓、冠心病、腦血管疾病45

一、診斷：高血壓病2級（高危）45三、進(jìn)一步檢查：胸部X線、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、血漿腎素活性、血尿醛固酮、血脂、頭部CT。四、治療原則：非藥物治療—限鹽、限脂肪攝入，減體重，增加運動。藥物治療—降血壓藥物。46

三、進(jìn)一步檢查：胸部X線、動態(tài)心電圖、動46病例7女性，43歲，勞累后心悸氣促10年，咯血3小時。10年前患者開始出現(xiàn)勞累后心悸氣促，無胸痛咳嗽。平時易“感冒”，間斷服頭孢類抗生素。3小時前勞動中突然咯血3次，鮮紅色，總量約50ml,伴乏力及心悸氣短。病來精神食欲可，無發(fā)熱胸痛，睡眠二便正常。既往有間斷雙肩膝關(guān)節(jié)腫脹，活動略受限。余無特殊。47

病例7女性，43歲，勞累后心悸氣促10年，咯血3小時。47查體：T37C，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清，全身皮膚黏膜無皮疹出血點。淺表淋巴結(jié)未及腫大。口唇無蒼白無紫紺，咽無充血，扁桃體不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，心率98次/分，律絕對不整，心音強弱不等，心尖部聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期隆隆樣雜音。腹平軟無壓痛無反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。48

查體：T37C，P78次/分，R18次/分，BP120/7輔助檢查：血常規(guī)WBC8.26X109/L，N81.2%，L13.9%，HB146g/L，PLT285X109/L?？崭寡?.4mmol/L，ALB34.8g/L。49

輔助檢查：血常規(guī)WBC8.26X109/L，N81.2%，L一、診斷:風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，心房顫動，心功能II級。診斷依據(jù)：反復(fù)上呼吸道感染和關(guān)節(jié)痛；勞累后心悸氣短及咯血；心尖區(qū)聞雙期雜音；心律絕對不整，心音強弱不等。50

一、診斷:風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，心房顫動，二、鑒別診斷：支氣管擴張咯血；肺栓塞；上消化道出血。三、進(jìn)一步檢查：超聲心動圖，心電圖及動態(tài)心電圖，胸部X線，肺部增強CT，肝腎功能、自身抗體、補體、抗鏈“O”、電解質(zhì)，腹部超聲。51

二、鑒別診斷：支氣管擴張咯血；肺栓塞；上消化道出血。51四、治療原則：一般治療：坐位、吸氧、限鹽。藥物治療：鎮(zhèn)靜劑、利尿劑，對癥止血，阿司匹林抗凝，地高辛控制心率。外科治療。52

四、治療原則：一般治療：坐位、吸氧、限鹽。52病例8男性，51歲。因“間斷反酸、胸骨后痛、咳嗽3年，再發(fā)伴吞咽疼痛2周”就診。患者3年前出現(xiàn)反酸、燒心、胸骨后隱痛，多于進(jìn)食后約1-2小時發(fā)生，尤以進(jìn)甜食后為著，每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)小時后緩解。伴咳嗽，以夜間刺激性干咳為主。于外院就診，查心電圖未見明顯異常，胸片示“肺紋理增粗”，上消化道造影未見異常，予口服雷尼替丁0.15b.i.d..及頭孢呋辛0.75t.i.d.2周，癥狀緩解停藥。53

病例8男性，51歲。因“間斷反酸、胸骨后痛、咳嗽3年，再3年來，前述癥狀間斷于秋冬季節(jié)復(fù)發(fā)，均以雷尼替丁、硫糖鋁及口服抗生素治療緩解。近2周癥狀復(fù)發(fā)，餐后反酸、燒心明顯；干咳頻繁，影響睡眠；進(jìn)饅頭等干食時胸骨后吞咽痛較劇。體重減輕1.5kg。54

3年來，前述癥狀間斷于秋冬季節(jié)復(fù)發(fā)，均以雷尼替丁、硫糖鋁及口體格檢查：體型肥胖。咽部充血，扁桃體I度腫大；頸部及腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音；HR82次/分，律齊，未聞及雜音及異常心音。腹部平軟，全腹無壓痛，未觸及包塊；肝脾肋下未及，Murphy’s征（-）；肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（－）；腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：HR76次/分，正常形態(tài)心電圖。胸片：肺紋理增粗。上消化道造影：食管裂孔疝？55

體格檢查：體型肥胖。咽部充血，扁桃體I度腫大；頸部及腋下未觸

一、初步診斷：胃食管反流病診斷依據(jù)（1）有明顯的反流癥狀，反酸、燒心，（2）應(yīng)用抑酸治療有效。二、鑒別診斷：食管炎、消化道潰瘍、食管癌、膽道疾病、心源性胸痛、非心源性胸痛、呼吸道疾病。56

56三、進(jìn)一步檢查：*胃鏡檢查、上胃腸鋇餐檢查、24小時食管pH監(jiān)測、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗性診斷、心電圖檢查

57

三、進(jìn)一步檢查：57

四、治療原則與治療計劃：治療原則：緩解癥狀，治愈食管炎，防止病情復(fù)發(fā)。治療計劃：1.改變生活方式和飲食習(xí)慣；2.促胃腸動力藥3.抑酸藥4.手術(shù)治療5并發(fā)癥治療。58

四、治療原則與治療計劃：58

病例9

男性，40歲，間斷上腹痛10余年，再發(fā)3天。10余年前間斷出現(xiàn)上腹脹痛，伴惡心、噯氣，無嘔吐，自服“胃藥”好轉(zhuǎn)，此后常于秋冬、冬春之交出現(xiàn)餐前及夜間上腹痛，伴反酸，進(jìn)食后減輕。食欲好。發(fā)作期間體重略有下降，癥狀緩解后體重可恢復(fù)。3天前勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀，二便正常。既往無其他病史，吸煙史15年。59

病例959查體：T36.7°C，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。體型瘦高，無貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大。心肺無異常。腹軟，劍下壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及。Murphy征陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。60

查體：T36.7°C，P80次/分，R16次/分，BP110實驗室檢查：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，L35%，PLT200×109/L，腹部B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見異常。61

實驗室檢查：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N6一、診斷及診斷依據(jù)㈠、診斷十二指腸潰瘍（消化性潰瘍）㈡、診斷依據(jù)1、慢性病程，反復(fù)上腹痛10余年，呈季節(jié)性發(fā)作（秋冬、冬春交季）、規(guī)律性疼痛（空腹明顯，進(jìn)食后減輕）2、除劍突壓痛外，無其他陽性體征3、血常規(guī)正常，B超未見異常

62

一、診斷及診斷依據(jù)62二、鑒別診斷1、胃潰瘍病2、慢性胃炎3、胃癌4、功能性消化不良5、慢性膽囊炎、膽石癥63

二、鑒別診斷63三、進(jìn)一步檢查1、便常規(guī)＋潛血2、胃鏡及黏膜活檢、HP檢測四、治療原則1、一般治療：戒煙，避免過度勞累、精神緊張，避免辛辣食物等2、藥物治療：①抑酸劑或堿性抗酸劑、②胃黏膜保護(hù)劑、③HP陽性者抗HP治療3、預(yù)防復(fù)發(fā)64

三、進(jìn)一步檢查64病例10男性、38歲，因下肢及眼瞼浮腫2月入院。患者2月前無明顯誘因漸出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼浮腫，晨起明顯，伴腰酸、乏力。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：尿蛋白++、RBC55/Hp、WBC20/Hp。予青霉素80萬U每日兩次肌注，癥狀無緩解，漸出現(xiàn)雙下肢及踝部浮腫、尿中泡沫增多，伴頭暈。2周后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血壓增高（具體不祥），停用青霉素予雙氫克尿噻25mg、每日2次。發(fā)病以來無尿頻、尿急、尿痛；無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛；無少尿、肉眼血尿。發(fā)病前未服用特殊藥物，既往無腎病史，家族史無特殊。65

病例10男性、38歲，因下肢及眼瞼浮腫2月入院。患者2月前查體T:36.5°C、P:85次/分、R:16次/分、BP：160/90mmHg。心率85次/分，律齊，心界不大，雙肺呼吸音清，腹部平坦，壓痛及反跳痛（－），肝脾肋下未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（－），雙下肢水腫（＋＋＋）。66

查體T:36.5°C、P:85次/分、R:16次/分、化驗：血常規(guī)：WBC7.1×109/l、GR58.0%、Hb125g/l、PLT257×109/l。尿沉渣：RBC滿視野100%異常形態(tài)，WBC2-4/HPF。尿24h蛋白定量：4.3g。血生化：K+4.9mmol/l、Na+138mmol/l、Cl-97mmol/l、CO226mmol/l、Cr95umol/L；血清白蛋白28g/L。67

化驗：血常規(guī)：WBC7.1×109/l、GR58.0%、H1．初步診斷：(原發(fā)性)腎病綜合征、慢性腎小腎炎(可能性大)。(原發(fā)性)腎病綜合征依據(jù)：①大量蛋白尿，24h蛋白定量>3.5g②低(白)蛋白血癥,血清白蛋白<30g/L慢性腎小球腎炎(可能性大)依據(jù)：患者起病緩慢，有水腫、蛋白尿、血尿、高血壓（或表現(xiàn)為腎病綜合征），目前缺乏急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎及其他引起腎病綜合征的繼發(fā)因素，所以可診為慢性腎小腎炎(可能性大)。68

1．初步診斷：(原發(fā)性)腎病綜合征、慢性腎小腎炎(可能性大)2．鑒別診斷：其他可引起腎病綜合征的常見疾病，過敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

糖尿病腎病乙肝病毒相關(guān)性腎炎腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病69

2．鑒別診斷：其他可引起腎病綜合征的常見疾病，過敏性紫癜腎3．進(jìn)一步檢查：雙腎B超，腎活檢，抗核抗體譜，乙肝抗體，血清補體，血糖，血脂，血蛋白電泳及免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素腎血流圖＋GFR。

4．治療原則：①一般治療：臥床休息、低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；②利尿治療：噻嗪類或袢利尿劑；③降壓治療；④合并癥治療：補充鈣劑（及活性VitD3），⑤降脂治療；⑥免疫抑制治療：根據(jù)病理類型采用糖皮質(zhì)激素（及細(xì)胞毒類藥物）；防治并發(fā)癥。

70

3．進(jìn)一步檢查：雙腎B超，腎活檢，抗核抗體譜，乙肝抗體，血清病例11男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。71

病例11男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天71查體：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫陽性。

72

查體：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145化驗：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h,尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.73

化驗：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.急性腎小球腎炎2.急性腎功能不全

(二)診斷依據(jù)

1.急性腎小球腎炎先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞增多，血補體(C3)減低，ASO高2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高74

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)74二、鑒別診斷1.病原體感染后急性腎炎（如病毒感染后急性腎炎）2.膜增殖性腎炎3.急進(jìn)性腎炎4.IgA腎病5.系統(tǒng)性疾病腎受累（狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎）6.腎前性腎功能不全75

二、鑒別診斷75三、進(jìn)一步檢查

1.血氣分析、血電解質(zhì)2.雙腎超聲

3.X線胸片4.腎活檢四、治療原則1.一般治療：休息、低鹽、嚴(yán)格液體管理2.抗感染（青霉素）3.對癥治療：利尿、降壓4.必要時透析治療76

三、進(jìn)一步檢查76病例12女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內(nèi)下降5kg，門診查空腹血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。77

病例12女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。78

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/10化驗：血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L79

化驗：血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷

1.2型糖尿病、并發(fā)癥：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病

2.高血壓?。?級，中危）80

一、診斷及診斷依據(jù)80(二)診斷依據(jù)

1.2型糖尿病及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血壓?。?級，中危）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)81

(二)診斷依據(jù)81二、鑒別診斷1.1型糖尿病2.腎性高血壓3.腎病綜合征82

二、鑒別診斷82三、進(jìn)一步檢查

1.24小時尿糖、尿蛋白定量

2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗

3.肝腎功能、血脂、動脈血氣分析、電解質(zhì)檢查

4.心電圖

5.神經(jīng)科、眼科檢查83

三、進(jìn)一步檢查83四、治療原則

1.積極治療糖尿病：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運動

2.并發(fā)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理

3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食84

四、治療原則84病例13女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。85

病例13女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余85查體：T37.2℃,P112次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心界不大，心率112次/分，律齊，腹軟，肝脾未及。86

86輔助檢查：FT3、FT4增高，TSH降低，血尿常規(guī)、肝功、血沉正常。EKG竇性心動過速。87

輔助檢查：FT3、FT4增高，TSH降低，血尿常規(guī)、肝功、血一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)

(二)診斷依據(jù)

1.有怕熱多汗，性情急躁2.食欲增加，體重下降3.甲狀腺腫大，突眼4.脈率加快，脈壓增大5.甲狀腺功能異常88

一、診斷及診斷依據(jù)88二、鑒別診斷

1.單純性甲狀腺腫2.亞急性甲狀腺炎3.淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎4.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫5.甲狀腺自主高功能腺瘤6.結(jié)核，惡性腫瘤三、進(jìn)一步檢查

1.甲狀腺B超，同位素掃描2.TSH受體抗體測定、TPOAB、TgAB

3.131碘攝取率89

二、鑒別診斷89四、治療原則

1.一般性治療：低碘飲食、無碘食鹽，忌含碘藥物

2.內(nèi)科藥物治療：抗甲狀腺藥物，受體阻滯劑等

3.必要時行甲狀腺次全切除術(shù)90

四、治療原則90病例14男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，當(dāng)?shù)匮灝惓?具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效。一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥敏史。91

病例14男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。92

查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80化驗：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC：5.4×109/L，涂片--原幼細(xì)胞20%，plt：29×109/L,尿便常規(guī)(-)。93

化驗：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC：5.4×1一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷

1.急性白血病2.肺部感染

(二)診斷依據(jù)

1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞

2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音94

一、診斷及診斷依據(jù)94二、鑒別診斷

1.白血病類型鑒別2.骨髓增生異常綜合征3.特發(fā)性血小板減少性紫癜三、進(jìn)一步檢查

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢2.進(jìn)行MIC分型檢查

3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查4.腹部B超、肝腎功能,凝血功能95

二、鑒別診斷95四、治療原則1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?.支持對癥治療：包括抗生素控制感染3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植96

四、治療原則96病例15女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月來加重伴活動后頭暈,心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天。病后進(jìn)食正常，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，不挑食，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。97

病例15女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心查體：T36℃，P104次/分，

R18次/分，

Bp120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大?；灒篐b60g/L,RBC3.0x1012/L,MCV70fl(82-95fl),MCH25pg(27-31pg),MCHC291g/L(320-360g/L),WBC6.5x109/L,分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt260x109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵3.6umol/L(6.6-28.3)。

98

查體：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp一、診斷：

1.缺鐵性貧血月經(jīng)過多所致2.月經(jīng)過多原因待查

診斷依據(jù)：

1.月經(jīng)過多2.化驗：小細(xì)胞低色素性貧血3.血清鐵低

二、鑒別診斷

1.慢性病貧血

2.海洋性貧血分3.鐵幼粒細(xì)胞貧血

99

一、診斷：99三、進(jìn)一步檢查

1.骨髓檢查+鐵染色2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力3.婦科檢查：包括B超、必要時診刮

四、治療原則

1.去除病因：治療婦科病

2.補充鐵劑

100

三、進(jìn)一步檢查100病例16女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，體溫最高37.8℃,不咳嗽，咽不痛，1周來癥狀加重。當(dāng)?shù)鼗灨喂δ苷?，Hb85g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞7%，胸透未見異常。睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來有關(guān)節(jié)疼痛，時有口腔潰瘍，無明顯光過敏，月經(jīng)正常。101

病例16女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫?；灒篐82g/L,RBC2.70×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%,WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽性，尿隱血(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗陽性，X線胸片(-)102

查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)不大，一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷

1.自身免疫性溶血性貧血2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？

(二)診斷依據(jù)

1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗陽性

2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，時有口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變103

一、診斷及診斷依據(jù)103二、鑒別診斷1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血3.急性黃疸性肝炎4.腎小球腎炎104

二、鑒別診斷104三、進(jìn)一步檢查1.骨髓穿刺檢查2.24小時尿蛋白定量,必要時腎臟穿刺活檢3.ANA譜及其他免疫抗體檢查4.血清免疫球蛋白，補體C3、C4檢查5.肝腎功能、腹部B超6.胸部X線四、治療原則1.糖皮質(zhì)激素2.免疫抑制劑3.支持對癥保護(hù)臟器治療105

三、進(jìn)一步檢查105病例17女性，55歲，多關(guān)節(jié)腫痛4月余。4月前出現(xiàn)右手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）(4、5)、掌指關(guān)節(jié)(MCP)(1、2)腫痛，晨僵10分鐘。半月后右膝關(guān)節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效。1月前雙腕、右踝及右足跖趾關(guān)節(jié)(MTP)腫痛，伴雙肩、左足MTP、左手PIP(3)及頸部疼痛。無皮疹、皮下結(jié)節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。106

病例17女性，55歲，多關(guān)節(jié)腫痛4月余。106既往：患“白癜風(fēng)”6年。查體：一般狀況可，顏面、頸背、四肢遠(yuǎn)端見多發(fā)大小不等片狀色素脫失斑。心、肺及腹部未見異常。雙腕關(guān)節(jié)腫（+），壓痛(++)，背屈受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)關(guān)節(jié)腫（+），壓痛（+）；右手MCP(1、2)關(guān)節(jié)壓痛(+)；右膝關(guān)節(jié)腫(++)，壓痛(++)，伸屈受限；右踝關(guān)節(jié)腫(++)，壓痛(++)；右足MTP關(guān)節(jié)(++)，壓痛(++)。107

既往：患“白癜風(fēng)”6年。107輔查：血常規(guī)、肝腎功正常；ESR97mm/hr；CRP13.8mg/dl；血蛋白電泳：ALB41.3%、α14.5%、α216%、β12.2%、γ26%；RF265.1u/ml。108

輔查：血常規(guī)、肝腎功正常；ESR97mm/hr；CRP11、診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，依據(jù)：1）、老年女性，病程4月；2）、存在多關(guān)節(jié)炎（3個以上關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)腫痛）；3）、手部關(guān)節(jié)炎；4）、對稱性關(guān)節(jié)炎；5）、炎性指標(biāo)顯著增高、RF增高；2、鑒別診斷：骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、其他結(jié)締組織病109

1、診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，依據(jù)：1）、老年女性，病程4月；2）3、進(jìn)一步檢查：1）、血清學(xué)：角蛋白抗體（AKA）和抗環(huán)瓜氨酸抗體（CCP）；ANA抗體譜；2）、影像學(xué)：雙手和雙足X線片，胸部X線片；必要時查雙手腕關(guān)節(jié)MRI。110

3、進(jìn)一步檢查：1104、

RA的治療原則：早期診斷，早期治療（發(fā)病3月內(nèi)應(yīng)用改善病情藥物）。1）非甾體抗炎藥2）常用的改善病情藥物包括：甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、雷公藤多甙等。3）生物制劑--腫瘤壞死因子拮抗劑111

4、

RA的治療原則：早期診斷，早期治療（發(fā)病3月內(nèi)應(yīng)用改病例18

女性，35歲，昏迷1小時患者1個小時前因與家人口角，自服藥水1小瓶，并把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人出現(xiàn)腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診。病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。

112

病例18女性，35歲，昏迷1小時112查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，有大蒜味。神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶有反應(yīng)。皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱?？谇涣飨?，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音。心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109/L113

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷急性有機磷農(nóng)藥中毒

(二)診斷依據(jù)

1.有毒物接觸史，嘔吐物有大蒜味，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)3.無其他引起昏迷的疾病史114

一、診斷及診斷依據(jù)114二、鑒別診斷

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.腦炎、腦血管病115

二、鑒別診斷115三、進(jìn)一步檢查

1.血膽堿酯酶活力測定

2.血氣分析

3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)

4有條件行嘔吐物毒物分析116

三、進(jìn)一步檢查

1.血膽堿酯酶活力測定116四、治療原則

1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉

2.特效解毒劑

膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用

3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機，防治并發(fā)癥等

117

四、治療原則

1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉

2.病例19

患者男性，65歲，被發(fā)現(xiàn)昏迷1小時

1小時前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，因天氣較冷，近日一直用煤火爐取暖。患者一人單住，前一天晚和家人共同進(jìn)餐無異常表現(xiàn)。平素常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，房間內(nèi)未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史118

病例19118查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)?；灒貉Ｒ?guī)(-),尿常規(guī)(-)。119

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷

1.急性一氧化碳中毒2.高血壓病I期（1級，中危組）(二)診斷依據(jù)

1.患者突然昏迷，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，查體，見口唇櫻桃紅色，未發(fā)現(xiàn)服用安眠藥等情況，無其他中毒證據(jù)

2.高血壓病I期（1級，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)120

一、診斷及診斷依據(jù)120二、鑒別診斷

1.腦血管病

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷三、進(jìn)一步檢查

1.碳氧血紅蛋白2.血氣分析

3.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖

4.腦CT121

二、鑒別診斷121四、治療原則1.迅速脫離有毒環(huán)境。吸氧，高壓氧治療2.防治腦水腫、改善腦組織代謝3.

對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變122

四、治療原則122小結(jié)分析病例由表及里，由淺入深。充分利用病史、查體、輔助檢查提供的信息，明確方向，理清診斷思路。診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查、治療原則不能缺項。123

小結(jié)分析病例由表及里，由淺入深。123結(jié)束124

結(jié)束124內(nèi)科病例分析

125

內(nèi)科病例分析1病例分析目的診斷和診斷依據(jù)鑒別診斷進(jìn)一步檢查治療原則126

病例分析目的診斷和診斷依據(jù)2一、診斷及診斷依據(jù)：通過提供的病例摘要，結(jié)合掌握的醫(yī)學(xué)知識和臨床實踐經(jīng)驗做出初步診斷。正確的臨床思維極為重要。病例摘要由主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查四部分組成。1、主訴：第一句話就是主訴。如：“男，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動后氣促10余年，下肢水腫1周”。127

一、診斷及診斷依據(jù)：通過提供的病例摘要，結(jié)合掌握的醫(yī)學(xué)知識和2、病史，是對主訴的進(jìn)一步描述和說明。上述病人病史“30年來每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)3-4個月，經(jīng)抗感染及平喘治療有所緩解。近10余年來于癥狀加重時出現(xiàn)活動后心悸、氣促。1周前感冒后癥狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來食欲差，有時夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減輕，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、心臟病、結(jié)核病、肝病等病史，吸煙40余年，每日20支”。128

2、病史，是對主訴的進(jìn)一步描述和說明。上述病人病史“30年來認(rèn)真分析病史可解決約半數(shù)以上診斷問題。但癥狀不等于疾病，應(yīng)透過癥狀這個主觀感覺異常現(xiàn)象，結(jié)合所學(xué)醫(yī)學(xué)知識去認(rèn)識疾病本質(zhì)。對具體病例應(yīng)抓住其特征，掌握病史要點、精髓。129

認(rèn)真分析病史可解決約半數(shù)以上診斷問題。但癥狀不等于疾病，應(yīng)透3、查體，有重點進(jìn)行，抓住重要的陽性和陰性體征。有補充核實病史意義。上述病人查體“T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性羅音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動。肝肋下2cm，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，睥肋下未及，腹部移動性濁音可疑陽性。雙下肢水腫（＋＋）”。130

3、查體，有重點進(jìn)行，抓住重要的陽性和陰性體征。有補充核實病4、輔助檢查，包括實驗室、影象學(xué)及其他特殊檢查，是診斷和鑒別診斷的客觀依據(jù)。在病史和查體基礎(chǔ)上，恰當(dāng)?shù)妮o助檢查對診斷幫助甚大。但是切不可單靠檢查診斷疾病。上述病人輔助檢查：血常規(guī)WBC12.1×109，N92%。131

4、輔助檢查，包括實驗室、影象學(xué)及其他特殊檢查，是診斷和鑒別分析一、診斷及診斷依據(jù)㈠、診斷1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作2、阻塞性肺氣腫3、慢性肺原性心臟病4、心功能失代償期132

分析一、診斷及診斷依據(jù)8二、鑒別診斷將在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出，包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病例的鑒別診斷：

1、支氣管哮喘

2、冠心?。?、心肌病；4、心包積液133

二、鑒別診斷9三、進(jìn)一步檢查為明確診斷和排除其他疾病所需進(jìn)行的檢查，以及為了解病人基本狀況所做的檢查。如本病例進(jìn)一步檢查

1、胸片；2、血氣分析；3、電解質(zhì)、肝腎功能；4、痰培養(yǎng)＋藥敏；5、心電圖；6、超聲心動圖134

三、進(jìn)一步檢查10四、治療原則：根據(jù)初步診斷制訂的基本治療方案，有時只是初步的處理意見。待進(jìn)一步檢查的結(jié)果后進(jìn)行方案的修改和完善。本病例：治療原則：1、持續(xù)低流量吸氧；2、抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜抗生素）；3、化痰、平喘（支氣管舒張劑）；4、控制右心衰（間斷利尿）

5、支持對癥治療135

四、治療原則：根據(jù)初步診斷制訂的基本治療方案，有時只是初步的病例1

病史摘要

男性，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動后氣促10余年，下肢水腫1周。30年來每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)3-4個月，經(jīng)抗感染及平喘治療有所緩解。近10余年來于癥狀加重時出現(xiàn)活動后心悸、氣促。1周前感冒后癥狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來食欲差，有時夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減輕，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、心臟病、結(jié)核病、肝病等病史，吸煙40余年，每日20支。

136

病例1

病史摘要

男性，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余查體：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性羅音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動。肝肋下2cm，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，睥肋下未及，腹部移動性濁音可疑陽性。雙下肢水腫（＋＋）。輔助檢查：WBC12.1×109，N92%。137

查體：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP13一、診斷及診斷依據(jù)㈠、診斷1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作2、阻塞性肺氣腫3、慢性肺原性心臟病4、心功能失代償期138

一、診斷及診斷依據(jù)14㈡、診斷依據(jù)1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴發(fā)熱②、長期大量吸煙史③、雙肺干濕性羅音④、中性粒細(xì)胞比例增高139

㈡、診斷依據(jù)152、阻塞性肺氣腫①、活動后氣促10年②、體檢肺氣腫體征3、慢性肺原性心臟病、心功能失代償期①、右心擴大體征②、右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈逆流征陽性、下肢水腫）140

2、阻塞性肺氣腫16二、鑒別診斷1、支氣管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心包積液141

二、鑒別診斷17三、進(jìn)一步檢查1、胸片2、血氣分析3、電解質(zhì)、肝腎功能4、痰培養(yǎng)＋藥敏5、心電圖6、超聲心動圖142

三、進(jìn)一步檢查18四、治療原則1、持續(xù)低流量吸氧2、抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜抗生素）3、化痰、平喘（支氣管舒張劑）4、控制右心衰（間斷利尿）5、支持對癥治療143

四、治療原則19病例2女性，22歲，反復(fù)發(fā)作性呼吸困難兩年?；颊邇赡昵跋募緹o誘因出現(xiàn)打噴嚏、流淚，隨之出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸伴大汗，自覺呼氣明顯費力。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診應(yīng)用氨茶堿后緩解。以后兩年經(jīng)常出現(xiàn)上述類似發(fā)作。為進(jìn)一步診治來診。144

病例2女性，22歲，反復(fù)發(fā)作性呼吸困難兩年。20查體：雙肺呼吸音粗，可聞及中等量雙期哮鳴音，以呼氣相明顯，并伴呼氣相明顯延長。心臟檢查無異常所見。輔助檢查：胸部正側(cè)位X線檢查未見明顯異常；血常規(guī)WBC5.6x109，N75%。145

查體：雙肺呼吸音粗，可聞及中等量雙期哮鳴音，以呼氣相明顯，并診斷：支氣管哮喘診斷依據(jù)：1反復(fù)發(fā)作病史；2打噴嚏、流眼淚等過敏反應(yīng)表現(xiàn)；3呼氣性呼吸困難；4氨茶堿有效。鑒別診斷：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤。進(jìn)一步檢查：痰涂片、心電圖、動脈血氣分析、呼吸功能檢查、超聲心動圖、特異性變應(yīng)原檢查。146

診斷：支氣管哮喘22治療原則：

1、脫離變應(yīng)原

2、藥物治療：緩解哮喘發(fā)作--支氣管舒張藥（2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類）；控制哮喘發(fā)作—糖皮質(zhì)激素等；其他藥物。147

治療原則：23病例3男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天?；颊呶逄烨跋丛韬笫軟?，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。148

病例3男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受體檢：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張。氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音。心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及?；灒篧BC11.7109/L,分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，Hb130g/L,plt210109/L,尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)

149

體檢：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp12(一)診斷

左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音

3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高二、鑒別診斷

1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺膿腫

3.肺癌

150

(一)診斷左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)26三、進(jìn)一步檢查

1.X線胸片

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗

3.血培養(yǎng)+藥敏試驗四、治療原則

1.抗感染：抗生素

2.對癥治療

151

三、進(jìn)一步檢查27病例4

男性，60歲，胸骨后壓榨性疼痛4小時。

4小時前無誘因突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。旁人給予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未緩解，遂來急診，在連接心電監(jiān)護(hù)儀時，病人突然抽搐，意識喪失，無二便失禁，經(jīng)急診醫(yī)生胸外按壓后，意識恢復(fù)。既往無冠心病、糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好。

152

病例4男性，60歲，胸骨后壓榨性疼痛4小時。

4小時前無誘查體：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底細(xì)濕羅音，心界不大，心率82次/分，律不齊，可聞及早搏3-5次/分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

153

查體：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/輔助檢查：心電圖：V1-6導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌鈣蛋白T2.56ng/ml(正常值<0.005ng/ml)。

請回答診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷，需要作的進(jìn)一步檢查和治療原則。154

輔助檢查：心電圖：V1-6導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向上抬高0.3mV

一、診斷及診斷依據(jù)㈠、診斷

冠心病

急性廣泛前壁心肌梗死室性早搏心功能（Killip）2級心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后155

一、診斷及診斷依據(jù)31㈡、診斷依據(jù)1、急性起病，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，含硝酸甘油無效2、突然抽搐，意識喪失3、雙肺底細(xì)濕羅音，心音低4、輔助檢查：心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向上抬高，室性早搏，CK及CK-MB增高，肌鈣蛋白T增高156

㈡、診斷依據(jù)32二、鑒別診斷1、心絞痛2、急性心包炎3、急性肺栓塞4、急腹癥5、主動脈夾層157

二、鑒別診斷33三、進(jìn)一步檢查1、動態(tài)觀察心電圖2、動態(tài)觀察血清心肌酶3、血氣分析，凝血功能檢查4、血常規(guī)檢查，血脂、血鉀5、超聲心動圖6、胸部X片158

三、進(jìn)一步檢查34四、治療原則1、一般治療：休息、吸氧，監(jiān)測、護(hù)理2、解除疼痛，擴冠抗凝3、再灌注治療：介入治療、溶栓治療或主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)4、對癥治療：消除心律失常，控制休克，糾正心衰5、心肌梗死的Ⅱ級預(yù)防159

四、治療原則35病例5患者，男性，74歲，因發(fā)作性胸骨后隱痛五天，加重一天來診?；颊呶逄烨吧蠘菚r感胸骨后隱隱作痛，休息五分鐘即緩解。來診前一天發(fā)作3次，每次3-5分鐘緩解。來診當(dāng)日凌晨痛醒，自含服硝酸甘油后迅速緩解。發(fā)病以來精神食欲好。既往：2年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高，未進(jìn)一步診治。長期吸煙史。160

病例5患者，男性，74歲，因