三里島核事故分析-課件

三里島核事故分析三里島核事故分析0事件概述及核電站簡介三里島事故演變事故后果事故原因分析1234目錄Contents5經(jīng)驗與教訓事件概述及核電站簡介三里島事故演變事故后果事故原因分析123事件概述及核電站簡介1事件概述及核電站簡介11979年3月28日,美國賓夕法尼亞州哈里斯堡三里島核電站發(fā)生了美國核電史上最嚴重的核事故事件概述及核電站簡介1979年3月28日,美國賓夕法尼亞州哈里斯堡三里島核電站發(fā)概述概述事件概述及核電站簡介概述概述事件概述及核電站簡介事件概述及核電站簡介堆型:壓水堆額定電功率:880MW堆芯:177盒燃料組件構(gòu)成。直徑3、27m,高3、65m共37000根燃料棒,含二氧化鈾100噸燃料:富集度2、57%的二氧化鈾包殼:Zr-4專設(shè)安全設(shè)施:控制棒,高壓注入應(yīng)急堆芯冷卻系統(tǒng),含硼水箱,安全殼再循環(huán)水坑三里島核電站系統(tǒng)簡介事件概述及核電站簡介堆型:壓水堆三里島核電站系統(tǒng)簡介事件概述及核電站簡介表1:三里島核電站事故放射性釋放量表2:切爾諾貝利核電站事故放射性釋放量由于三里島核電站設(shè)置整體安全殼系統(tǒng),在事故中,十分之一左右的85Kr與133Xe進入環(huán)境大氣,進入環(huán)境對人的健康影響較大的131I只有4、8×1011Bq,是該核素堆芯總量的2×10-7倍。事件概述及核電站簡介表1:三里島核電站事故放射性釋放量表2:主冷卻系統(tǒng)包含共兩個環(huán)路。每個環(huán)路兩臺主泵、一臺能產(chǎn)生過熱蒸汽的直流式蒸汽發(fā)生器。一臺穩(wěn)壓器布置在其中一個回路的熱段,用于控制主系統(tǒng)壓力與補償冷卻劑的容積變化。穩(wěn)壓器泄壓閥在穩(wěn)壓器達到15、5MPa時開啟,將冷卻劑排放至穩(wěn)壓器泄壓箱。事件概述及核電站簡介三里島核電站系統(tǒng)簡介主冷卻系統(tǒng)包含共兩個環(huán)路。每個環(huán)路兩臺主泵、一臺能產(chǎn)生三里島核電站系統(tǒng)簡介事件概述及核電站簡介給水系統(tǒng):三臺凝泵一套含八臺混床的凝結(jié)水全流量精處理裝置混床的樹脂失效后,需要用水與廠用壓空將結(jié)塊的樹脂搗碎并傳輸?shù)綐渲偕到y(tǒng)進行再生廠用壓空系統(tǒng)與儀用壓空系統(tǒng)相連:三臺凝升泵二臺主給水泵三臺輔助給水泵(兩臺電動泵,一臺汽動泵)三里島核電站系統(tǒng)簡介事件概述及核電站簡介給水系統(tǒng):三里島核電站系統(tǒng)簡介事件概述及核電站簡介正常運行時,主系統(tǒng)下泄流經(jīng)過凈化進入容控箱,再經(jīng)過一臺上充泵(共三臺,正常工況時一臺運行),升壓后作為上充流返回主系統(tǒng)。上充流量通過一個氣動閥調(diào)節(jié),以控制與維持穩(wěn)壓器的水位,保證主系統(tǒng)的水裝量。同時上充泵向4臺主泵提供軸封水。一旦專設(shè)安全系統(tǒng)觸發(fā),在高壓安注時期,主系統(tǒng)下泄自動隔離。兩臺上充泵作為高壓安注泵將換料水箱的高硼水注入主系統(tǒng)。三里島核電站系統(tǒng)簡介事件概述及核電站簡介正常運行時,主系統(tǒng)下三里島事故演變2三里島事故演變2三里島核電站事故概述三里島事故演變?nèi)飴u核電站事故概述三里島事故演變4

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6沖洗樹脂時，水通過一個因故障卡開的逆止閥進入儀用壓空系統(tǒng)，導致運行的混床同時隔離。凝結(jié)水流量喪失引起凝泵、凝升泵、主給水泵跳泵，汽輪機停機，反應(yīng)堆功率下降，3臺輔助給水泵啟動，隔離閥處于意外關(guān)閉狀態(tài)（隔離閥指示被其他標牌遮蓋）1979年3.2804:00:00冷卻劑系統(tǒng)壓力上升，穩(wěn)壓器泄壓閥自動打開04:00:03當反應(yīng)堆系統(tǒng)壓力達到預設(shè)值16.2Mpa，自動停堆，冷卻劑收縮，水裝量損失，一回路系統(tǒng)壓力下降。04:00:08冷卻劑從穩(wěn)壓器泄壓閥處泄露，穩(wěn)壓器、蒸汽發(fā)生器水位下降。要求泄壓閥開的指示燈滅，操縱員誤以為泄壓閥關(guān)閉04:00:13三里島事故演變泄壓閥無開閉狀態(tài)燈穩(wěn)壓器水位下降，操縱員停止下泄流，另一名操縱員啟動第二臺上沖泵，由于未能將泵的開關(guān)保持足夠長的時間導致上充泵未能啟動04:00:12關(guān)于上充泵操作技能不足上充泵啟動成功，加上冷卻劑膨脹，使得穩(wěn)壓器水位上升，單溫度與壓力仍在下降04:00:41412536沖洗樹脂時，水通過一個因故障卡開的逆止三里島事故演變意外關(guān)閉被隔離,旁路閥操作手輪丟失無法打開三里島事故演變意外關(guān)閉被隔離,旁路閥操作手輪丟失無法打開三里島事故演變?nèi)飴u事故演變4

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6三里島事故演變SG低水位，凝汽器熱阱水位達到高預報值，由于凝結(jié)水氣動排水閥的儀用壓空管線早已破裂，操縱員無法控制水位。04:01:13主系統(tǒng)壓力下降至11.3Mpa,上充泵充當高壓安注向堆芯注入含硼水04:02:02因擔心水位繼續(xù)上升會造成穩(wěn)壓器水位實體運行，操縱員沒有意識到發(fā)生LOCA事故，關(guān)閉一臺泵，安注流量從2.7m3/min下降到0.1m3/min04:03:13操縱員誤判穩(wěn)壓器水位迅速上升，并超過量程，主系統(tǒng)壓力持續(xù)下降。操縱員仍然沒有意識到這是泄壓閥開啟以及堆芯上部形成的氣腔所致04:04:00因擔心穩(wěn)壓器水實體，操縱員恢復下泄流，加速了主系統(tǒng)水裝量的流逝04:04:01操縱員發(fā)現(xiàn)輔助給水系統(tǒng)的隔離閥關(guān)閉，將其打開，蒸汽發(fā)生器壓力迅速上升，主系統(tǒng)壓力下降04:08:00412536三里島事故演變SG低水位，凝汽器熱阱水4

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6三里島事故演變主系統(tǒng)達到飽與,主泵入口出現(xiàn)兩相流,引發(fā)氣蝕四臺主泵持續(xù)震動,回路b的主泵震動最大,操縱員關(guān)閉了這兩臺泵05:13:00另外兩臺泵的震動也在增加,操縱員停止了這兩臺主泵的運行,完全終止堆芯的強迫循環(huán)冷卻,堆芯上部存在氣腔,自然循環(huán)無法建立05:41:00堆外探測器中子讀數(shù)上升約100倍,反應(yīng)堆冷卻劑出口的過熱蒸汽,溫度過高超過儀表量程05:50:00早班運行人員發(fā)現(xiàn)泄壓閥開啟,隨機關(guān)閉,操縱員恢復高壓安注,2760度的燃料馬上破碎(主泵啟動不了)06:18:00反應(yīng)堆廠房發(fā)生氫爆,大量放射性物質(zhì)進入反應(yīng)堆廠房與輔助廠房。13個小時后,成功實現(xiàn)強迫循環(huán),事故結(jié)束。06:30:00輔助操縱員打開了,凝結(jié)水精處理系統(tǒng)的電動旁路閥,同時發(fā)現(xiàn)了,凝結(jié)水排水閥的儀用壓空管線破裂04:38:00412536三里島事故演變主系統(tǒng)達到飽與,主泵入口事故后果3事故后果390％的核燃料的包殼損壞鋯水反應(yīng)生成了1000到1300磅氫氣,44％--63％的鋯氧化成氧化鋯;部分燃料包殼由于氧化與脆化脫落從而發(fā)生堵塞堆芯上部30％--40％的燃料溫度估計超過2200℃,損壞的部分燃料中估計達到了UO2的熔點(2800℃);堆芯損毀嚴重后果90％的核燃料的包殼損壞堆芯損毀嚴重后果3月28號—4月27日,釋放到環(huán)境中的反射總量:碘13—17居里,惰性氣體240—1300萬居里。由于反應(yīng)堆的三道安全屏障,現(xiàn)場人員無一傷亡,核電廠附近80KM內(nèi)的公眾受到的照射劑量為允許范圍內(nèi)的百分之一;3月30日,州長公布撤離勸告,5公里范圍內(nèi)的孕婦與學齡兒童撤離,由于擔心放射性危害,15公里范圍內(nèi)有14、4萬人撤離;實際上,三里島對環(huán)境影響極小,然而作為美國歷史上最為嚴重的核事故引起了美國民眾極大的恐慌。放射性與恐慌情緒嚴重后果3月28號—4月27日,釋放到環(huán)境中的反射總量:碘13—17美國民眾反核意愿更加強烈,民眾對核電站以及核管會的信任度下降,美國核電事業(yè)受到巨大打擊。全球核電事業(yè)受到波及;反應(yīng)堆與廠房內(nèi)留下大量放射性物質(zhì)與污水,設(shè)備的恢復,去污以及廢物處理的過程花費大量時間的資金,估計花費10—18、6億美元,并伴有危險性。巨大損失嚴重后果三里島事故成為了反核的集結(jié)號！美國民眾反核意愿更加強烈,民眾對核電站以及核管會的信任度下降事故原因分析4事故原因分析4設(shè)備的故障(誘因)在沖洗樹脂時,水通過一個故障卡開的逆止閥進入儀用壓空系統(tǒng),導致所有正在運行的混床同時隔離,凝結(jié)水斷流導致汽機停機;輔助給水管線隔離閥處于意外關(guān)閉的位置,這是一次試驗后不記得關(guān)了;裝在穩(wěn)壓器上端的安全閥(泄壓閥)在壓力上升時依照預定要求打開了,但當壓力下降時未能關(guān)閉(小LOCA--直截了當誘因)。事故原因分析設(shè)備的故障(誘因)在沖洗樹脂時,水通過一個故障卡開的逆止閥進人為因素(重要原因與直截了當原因)沒有及時發(fā)現(xiàn)輔助給水管線的隔離閥處于意外關(guān)閉的狀態(tài);穩(wěn)壓器水位出現(xiàn)下降后,操作員第一次試圖啟動上充泵未能成功(操作技能不熟練);未能及時發(fā)現(xiàn)穩(wěn)壓器的卸壓閥沒有關(guān)閉的事實,冷卻劑通過該閥泄露長達兩個半小時;操縱員一直把注意力集中在處理設(shè)備水位的問題,沒有意識到反應(yīng)堆主系統(tǒng)正在遭受嚴重破壞。從事故序列來看,運行人員的人為操作是導致堆芯熔毀的直截了當原因與重要原因事故原因分析人為因素(重要原因與直截了當原因)沒有及時發(fā)現(xiàn)輔助給水管線的人為因素(重要原因與直截了當原因)高壓安注系統(tǒng)啟動后,操作員習慣于維持穩(wěn)壓器中的規(guī)定水位,閉鎖了安注信號,關(guān)閉了一臺,手動把另一臺注水量調(diào)小了二十多倍;操作員沒有及時意識到正在發(fā)生的LOCA事故,依照EOP(事故規(guī)程)接著執(zhí)行停堆恢復規(guī)程;事故發(fā)生八分鐘后才發(fā)現(xiàn)輔助給水系統(tǒng)隔離閥在關(guān)閉位置,才將其打開,此時兩臺SG早已燒干。事故原因分析人為因素(重要原因與直截了當原因)高壓安注系統(tǒng)啟動后,操作員人為因素(重要原因與直截了當原因)主回路系統(tǒng)過熱出現(xiàn)兩相使兩臺主泵不停振動,操縱員因此停止了這兩臺主泵的運行,錯誤地終止了堆芯的強迫冷卻;在自然循環(huán)無法建立的情況下(堆芯上部存在氣腔),堆芯又失去了強迫冷卻,堆芯出現(xiàn)沸騰,堆芯逐漸裸露。事故原因分析人為因素(重要原因與直截了當原因)主回路系統(tǒng)過熱出現(xiàn)兩相使兩舊核工業(yè)制度缺陷(根本原因)“固定看法”(mindset):把注意力放在設(shè)備上,操作人員的存在總能改善局勢——他們可不能是出現(xiàn)問題的原因;設(shè)計上的缺陷:1、當時的安全設(shè)計聚焦發(fā)生概率更小的大破口失水事件,隨之而來的一種偏見是不必太在意那些“不太嚴重”的事故,較小的事故也許發(fā)展的特別緩慢,輔助人為操作即可控制;2、主控室設(shè)計不合理,控制盤太大,幾百種警告指示器,有些重要開關(guān)離操作員較遠,事故發(fā)生時上百個警報同時響起,沒有優(yōu)先級,不能排除次要信號,引起操作員混亂;

事故原因分析舊核工業(yè)制度缺陷(根本原因)“固定看法”(mindset):舊核工業(yè)制度缺陷(根本原因)操作人員缺乏訓練,知識深度不夠,對估計發(fā)生的嚴重事故沒有足夠的注意;當時可用于處理這一事故的一些特別操作程序也相當混亂;未把往常的事故教訓歸納成清楚的條文并交給操作人員;整個管理體系缺乏“連貫性”——從核安全研究中得到寶貴的經(jīng)驗到不了最需要明白此事的那些個人與機構(gòu)手中;事故原因分析舊核工業(yè)制度缺陷(根本原因)操作人員缺乏訓練,知識深度不夠,事故造成嚴重影響原因分析應(yīng)急計劃質(zhì)量差,周圍的地方當局幾乎完全沒有詳細的應(yīng)急計劃,在輻射事故情況下復雜的隸屬關(guān)系引起混亂;各級機構(gòu)缺乏聯(lián)系,許多重要的建議是由不了解確切情況的個人作出;許多官方的消息提供人本身對事實的了解就是混亂的,電力公司試圖縮小事故的嚴重性,由于錯誤的情報尤其是在氫氣泡問題上的錯誤判斷,核管會是造成報道夸大的根源,這些都是沒有正確的了解事實真相;官方消息的不準確以及夸大報道造成了民眾的恐慌情緒。事故原因分析事故造成嚴重影響原因分析應(yīng)急計劃質(zhì)量差,周圍的地方當局幾乎完經(jīng)驗與教訓4經(jīng)驗與教訓4經(jīng)驗與教訓安全屏障的重要性三里島事故之因此對環(huán)境造成的影響特別小,其原因就是反應(yīng)堆設(shè)立的三道安全屏障(尤其是安全殼),安全屏障在事故發(fā)生堆芯裸露及熔堆之后,特別好的起到了CONTAIN(包容放射性產(chǎn)物)的作用。舊核工業(yè)制度的改革

1、核工業(yè)從業(yè)人員必須高標準要求,掌握足夠的核電站運行知識,能夠應(yīng)對突發(fā)事件,時刻把核安全放在第一位。2、核電站進行設(shè)計基準事故時,要考慮到發(fā)生概率較大的“小事故”幾類同時作用的情況,充分做好應(yīng)急對策;經(jīng)驗與教訓安全屏障的重要性三里島事故之因此對環(huán)境造成經(jīng)驗與教訓核安全文化的培養(yǎng)在組織機構(gòu)、工作程序、尤其是在人們的思想認識方面必須作出根本性的改變,技術(shù)性的措施再多也解決不了思想文化這個根本性的問題。3、嚴格把控工作人員在事故工況下人為干預反應(yīng)堆的標準;4、建立及時充分的應(yīng)急機制5、把之前核電站的事故教訓吸收,核電站操作規(guī)程要清楚明確,條文清楚的發(fā)到操作員手上。經(jīng)驗與教訓核安全文化的培養(yǎng)在組織機構(gòu)、工作程序、尤其感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！32三里島核事故分析三里島核事故分析33事件概述及核電站簡介三里島事故演變事故后果事故原因分析1234目錄Contents5經(jīng)驗與教訓事件概述及核電站簡介三里島事故演變事故后果事故原因分析123事件概述及核電站簡介1事件概述及核電站簡介11979年3月28日,美國賓夕法尼亞州哈里斯堡三里島核電站發(fā)生了美國核電史上最嚴重的核事故事件概述及核電站簡介1979年3月28日,美國賓夕法尼亞州哈里斯堡三里島核電站發(fā)概述概述事件概述及核電站簡介概述概述事件概述及核電站簡介事件概述及核電站簡介堆型:壓水堆額定電功率:880MW堆芯:177盒燃料組件構(gòu)成。直徑3、27m,高3、65m共37000根燃料棒,含二氧化鈾100噸燃料:富集度2、57%的二氧化鈾包殼:Zr-4專設(shè)安全設(shè)施:控制棒,高壓注入應(yīng)急堆芯冷卻系統(tǒng),含硼水箱,安全殼再循環(huán)水坑三里島核電站系統(tǒng)簡介事件概述及核電站簡介堆型:壓水堆三里島核電站系統(tǒng)簡介事件概述及核電站簡介表1:三里島核電站事故放射性釋放量表2:切爾諾貝利核電站事故放射性釋放量由于三里島核電站設(shè)置整體安全殼系統(tǒng),在事故中,十分之一左右的85Kr與133Xe進入環(huán)境大氣,進入環(huán)境對人的健康影響較大的131I只有4、8×1011Bq,是該核素堆芯總量的2×10-7倍。事件概述及核電站簡介表1:三里島核電站事故放射性釋放量表2:主冷卻系統(tǒng)包含共兩個環(huán)路。每個環(huán)路兩臺主泵、一臺能產(chǎn)生過熱蒸汽的直流式蒸汽發(fā)生器。一臺穩(wěn)壓器布置在其中一個回路的熱段,用于控制主系統(tǒng)壓力與補償冷卻劑的容積變化。穩(wěn)壓器泄壓閥在穩(wěn)壓器達到15、5MPa時開啟,將冷卻劑排放至穩(wěn)壓器泄壓箱。事件概述及核電站簡介三里島核電站系統(tǒng)簡介主冷卻系統(tǒng)包含共兩個環(huán)路。每個環(huán)路兩臺主泵、一臺能產(chǎn)生三里島核電站系統(tǒng)簡介事件概述及核電站簡介給水系統(tǒng):三臺凝泵一套含八臺混床的凝結(jié)水全流量精處理裝置混床的樹脂失效后,需要用水與廠用壓空將結(jié)塊的樹脂搗碎并傳輸?shù)綐渲偕到y(tǒng)進行再生廠用壓空系統(tǒng)與儀用壓空系統(tǒng)相連:三臺凝升泵二臺主給水泵三臺輔助給水泵(兩臺電動泵,一臺汽動泵)三里島核電站系統(tǒng)簡介事件概述及核電站簡介給水系統(tǒng):三里島核電站系統(tǒng)簡介事件概述及核電站簡介正常運行時,主系統(tǒng)下泄流經(jīng)過凈化進入容控箱,再經(jīng)過一臺上充泵(共三臺,正常工況時一臺運行),升壓后作為上充流返回主系統(tǒng)。上充流量通過一個氣動閥調(diào)節(jié),以控制與維持穩(wěn)壓器的水位,保證主系統(tǒng)的水裝量。同時上充泵向4臺主泵提供軸封水。一旦專設(shè)安全系統(tǒng)觸發(fā),在高壓安注時期,主系統(tǒng)下泄自動隔離。兩臺上充泵作為高壓安注泵將換料水箱的高硼水注入主系統(tǒng)。三里島核電站系統(tǒng)簡介事件概述及核電站簡介正常運行時,主系統(tǒng)下三里島事故演變2三里島事故演變2三里島核電站事故概述三里島事故演變?nèi)飴u核電站事故概述三里島事故演變4

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6三里島事故演變SG低水位，凝汽器熱阱水位達到高預報值，由于凝結(jié)水氣動排水閥的儀用壓空管線早已破裂，操縱員無法控制水位。04:01:13主系統(tǒng)壓力下降至11.3Mpa,上充泵充當高壓安注向堆芯注入含硼水04:02:02因擔心水位繼續(xù)上升會造成穩(wěn)壓器水位實體運行，操縱員沒有意識到發(fā)生LOCA事故，關(guān)閉一臺泵，安注流量從2.7m3/min下降到0.1m3/min04:03:13操縱員誤判穩(wěn)壓器水位迅速上升，并超過量程，主系統(tǒng)壓力持續(xù)下降。操縱員仍然沒有意識到這是泄壓閥開啟以及堆芯上部形成的氣腔所致04:04:00因擔心穩(wěn)壓器水實體，操縱員恢復下泄流，加速了主系統(tǒng)水裝量的流逝04:04:01操縱員發(fā)現(xiàn)輔助給水系統(tǒng)的隔離閥關(guān)閉，將其打開，蒸汽發(fā)生器壓力迅速上升，主系統(tǒng)壓力下降04:08:00412536三里島事故演變SG低水位，凝汽器熱阱水4

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6三里島事故演變主系統(tǒng)達到飽與,主泵入口出現(xiàn)兩相流,引發(fā)氣蝕四臺主泵持續(xù)震動,回路b的主泵震動最大,操縱員關(guān)閉了這兩臺泵05:13:00另外兩臺泵的震動也在增加,操縱員停止了這兩臺主泵的運行,完全終止堆芯的強迫循環(huán)冷卻,堆芯上部存在氣腔,自然循環(huán)無法建立05:41:00堆外探測器中子讀數(shù)上升約100倍,反應(yīng)堆冷卻劑出口的過熱蒸汽,溫度過高超過儀表量程05:50:00早班運行人員發(fā)現(xiàn)泄壓閥開啟,隨機關(guān)閉,操縱員恢復高壓安注,2760度的燃料馬上破碎(主泵啟動不了)06:18:00反應(yīng)堆廠房發(fā)生氫爆,大量放射性物質(zhì)進入反應(yīng)堆廠房與輔助廠房。13個小時后,成功實現(xiàn)強迫循環(huán),事故結(jié)束。06:30:00輔助操縱員打開了,凝結(jié)水精處理系統(tǒng)的電動旁路閥,同時發(fā)現(xiàn)了,凝結(jié)水排水閥的儀用壓空管線破裂04:38:00412536三里島事故演變主系統(tǒng)達到飽與,主泵入口事故后果3事故后果390％的核燃料的包殼損壞鋯水反應(yīng)生成了1000到1300磅氫氣,44％--63％的鋯氧化成氧化鋯;部分燃料包殼由于氧化與脆化脫落從而發(fā)生堵塞堆芯上部30％--40％的燃料溫度估計超過2200℃,損壞的部分燃料中估計達到了UO2的熔點(2800℃);堆芯損毀嚴重后果90％的核燃料的包殼損壞堆芯損毀嚴重后果3月28號—4月27日,釋放到環(huán)境中的反射總量:碘13—17居里,惰性氣體240—1300萬居里。由于反應(yīng)堆的三道安全屏障,現(xiàn)場人員無一傷亡,核電廠附近80KM內(nèi)的公眾受到的照射劑量為允許范圍內(nèi)的百分之一;3月30日,州長公布撤離勸告,5公里范圍內(nèi)的孕婦與學齡兒童撤離,由于擔心放射性危害,15公里范圍內(nèi)有14、4萬人撤離;實際上,三里島對環(huán)境影響極小,然而作為美國歷史上最為嚴重的核事故引起了美國民眾極大的恐慌。放射性與恐慌情緒嚴重后果3月28號—4月27日,釋放到環(huán)境中的反射總量:碘13—17美國民眾反核意愿更加強烈,民眾對核電站以及核管會的信任度下降,美國核電事業(yè)受到巨大打擊。全球核電事業(yè)受到波及;反應(yīng)堆與廠房內(nèi)留下大量放射性物質(zhì)與污水,設(shè)備的恢復,去污以及廢物處理的過程花費大量時間的資金,估計花費10—18、6億美元,并伴有危險性。巨大損失嚴重后果三里島事故成為了反核的集結(jié)號！美國民眾反核意愿更加強烈,民眾對核電站以及核管會的信任度下降事故原因分析4事故原因分析4設(shè)備的故障(誘因)在沖洗樹脂時,水通過一個故障卡開的逆止閥進入儀用壓空系統(tǒng),導致所有正在運行的混床同時隔離,凝結(jié)水斷流導致汽機停機;輔助給水管線隔離閥處于意外關(guān)閉的位置,這是一次試驗后不記得關(guān)了;裝在穩(wěn)壓器上端的安全閥(泄壓閥)在壓力上升時依照預定要求打開了,但當壓力下降時未能關(guān)閉(小LOCA--直截了當誘因)。事故原因分析設(shè)備的故障(誘因)在沖洗樹脂時,水通過一個故障卡開的逆止閥進人為因素(重要原因與直截了當原因)沒有及時發(fā)現(xiàn)輔助給水管線的隔離閥處于意外關(guān)閉的狀態(tài);穩(wěn)壓器水位出現(xiàn)下降后,操作員第一次試圖啟動上充泵未能成功(操作技能不熟練);未能及時發(fā)現(xiàn)穩(wěn)壓器的卸壓閥沒有關(guān)閉的事實,冷卻劑通過該閥泄露長達兩個半小時;操縱員一直把注意力集中在處理設(shè)備水位的問題,沒有意識到反應(yīng)堆主系統(tǒng)正在遭受嚴重破壞。從事故序列來看,運行人員的人為操作是導致堆芯熔毀的直截了當原因與重要原因事故原因分析人為因素(重要原因與直截了當原因)沒有及時發(fā)現(xiàn)輔助給水管線的人為因素(重要原因與直截了當原因)高壓安注系統(tǒng)啟動后,操作員習慣于維持穩(wěn)壓器中的規(guī)定水位,閉鎖了安注信號,關(guān)閉了一臺,手動把另一臺注水量調(diào)小了二十多倍;操作員沒有及時意識到正在發(fā)生的LOCA事故,依照EOP(事故規(guī)程)接著執(zhí)行停堆恢復規(guī)程;事故發(fā)生八分鐘后才發(fā)現(xiàn)輔助給水系統(tǒng)隔離閥在關(guān)閉位置,才將其打開,此時兩臺SG早已燒干。事故原因分析人為因素(重要原因與直截了當原因)高壓安注系統(tǒng)啟動后,操作員人為因素(重要原因與直截了當原因)主回路系統(tǒng)過熱出現(xiàn)兩相使兩臺主泵不停振動,操縱員因此停止了這兩臺主泵的運行,錯誤地終止了堆芯的強迫冷卻;在自然循環(huán)無法建立的情況下(堆芯上部存在氣腔),堆芯又失去了強迫冷卻,堆芯出現(xiàn)沸騰,堆芯逐漸裸露。事故原因分析人為因素(重要原因與直截了當原因)主回路系統(tǒng)過熱出現(xiàn)兩相使兩舊核工業(yè)制度缺陷(根本原因)“固定看法”(mindset):把注意力放在設(shè)備上,操作人員的存在總能改善局勢——他們可不能是出現(xiàn)問題的原因;設(shè)計上的缺陷:1、當時的安全設(shè)計聚焦發(fā)生概率更小的大破口失水事件,隨之而來的一種偏見是不必太在意那些“不太嚴重”的事故,較小的事故也許發(fā)展的特別緩慢,輔助人為操作