體外循環(huán)治療中的抗凝課件

體外循環(huán)治療中的抗凝珠海健帆生物科技有限公司體外循環(huán)治療中的抗凝珠海健帆生物科技有限公司抗凝基礎(chǔ)知識

1凝血功能判定

2抗凝劑與拮抗劑

3抗凝的臨床應(yīng)用

42抗凝基礎(chǔ)知識1凝血功能判定2抗凝劑與拮抗血液組成紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板

免疫球蛋白白蛋白

血液

3血液組成紅細(xì)胞血小板免疫球蛋白血液血液成分比例血漿55％紅細(xì)胞白細(xì)胞和血小板有形成份45%4血液成分比例血漿55％紅細(xì)胞白細(xì)胞和血小板有抗凝系統(tǒng)抗凝血酶Ⅲ：每一分子抗凝血酶Ⅲ，可以與一分子凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，從而使凝血酶失活。血液中的抗凝物質(zhì)肝素：正常人血漿中肝素的含量為0.1U/毫升5抗凝系統(tǒng)抗凝血酶Ⅲ：每一分子抗凝血酶Ⅲ，可以與一分子凝血酶結(jié)凝血系統(tǒng)6凝血系統(tǒng)6體內(nèi)止血和血栓形成－三要素血小板血管內(nèi)皮細(xì)胞凝血系統(tǒng)7體內(nèi)止血和血栓形成－三要素血小板血管內(nèi)皮細(xì)胞凝血血液凈化應(yīng)用抗凝劑的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)。預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機體合并血栓性疾病的危險。減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)提高生物相容性保證血液透析治療的有效進(jìn)行8血液凈化應(yīng)用抗凝劑的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)。提高生物相容性炎癥引起凝血活性氧內(nèi)毒素肝臟合成Fbg↑ATⅢ↓PC↓IL-6TFTNF-αIL-1β血栓形成血液高凝PGI2↓TFPI↓TM↓tPA↓vWF↑TF↑PAI-1↑中性粒細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞損傷單核細(xì)胞活化9炎癥引起凝血活性氧肝臟合成IL-6TFTNF-αIL-1β血凝血促進(jìn)炎癥內(nèi)、外源凝血途徑血小板Ca++↑cAMP↓PDGF↑5-HT↑G蛋白耦聯(lián)IL↑TNF↑ET↑PG↑凝血酶↑凝血酶受體中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞單核細(xì)胞血小板積聚釋放反應(yīng)PKCMAPKNFκB炎癥反應(yīng)↑平滑肌、系膜細(xì)胞10凝血促進(jìn)炎癥內(nèi)、外源血小板PDGF↑G蛋白IL↑凝血酶↑凝有效的抗凝治療能減少體外循環(huán)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，提高血液的生物相容性。11有效的抗凝治療能減少體外循環(huán)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，提高血液的生物相（一）常規(guī)檢查Hb、WBC、ＰＬＴ（血小板計數(shù)）、BT（出血時間）、CT（凝血時間）等項目。1、血小板功能試驗（1）ＰＬＴ：ＰＬＴ低于50，000/mm3時，即可有“出血”傾向，但僅說明數(shù)量是否足夠，而并不能說明其質(zhì)量和功能。（2）BT：正常值為3-8min，反映血小板的質(zhì)量及數(shù)量。（3）血塊收縮試驗：正常情況下，體溫為37℃時血塊收縮時間為2-4h。當(dāng)血小板功能異常時此時間延長。

凝血功能檢查

12（一）常規(guī)檢查Hb、WBC、ＰＬＴ（血小板計數(shù)）、BT（出血2、凝血機制的試驗：（1）凝血酶原時間（PT）：檢查外源性凝血系統(tǒng)是否正常。需與正常人對照，較正常者高出30％即為異常。（2）活動凝血時間（Activatedcoagulationtime,ACT）：正常值為90-120s，常以之估計內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的異常。以肝素治療者，均應(yīng)監(jiān)測之。（3）活化部分凝血活酶時間（ActivatedPartialthromboplastintime,APTT）:正常值35-45s，常以之估計內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否異常。除凝血因子Ⅶ、Ⅷ外，其他凝血因子低于正常25%時，APTT即可明顯延長。（4）凝血酶時間（Thrombintime，TT）:正常值為16-24s。當(dāng)使用肝素治療時或血漿纖維蛋白原濃度低于0.9g/L時，此時間即可延長。凝血功能檢查

132、凝血機制的試驗：凝血功能檢查13抗凝劑１、肝素普通肝素（UH）（unfractionatadheparin)低分子肝素（LMWH)

(iowmolecularweightheparin)2、枸櫞酸鹽（RCA）：常為枸櫞酸鈉3%-46%，一般用于透析可以，透析器內(nèi)枸櫞酸濃度保持在2.5-5mmol/L即可,如枸櫞酸濃度為46.7%時,輸注速度為25-45ml/h,可使靜脈ACT延長至基礎(chǔ)值115%-124%;無鈣透析時同時從外周靜脈補充5%氯化鈣0.5ml/min。3、前列環(huán)素：抑制血小析聚集可用于血透抗凝，因有擴血管作用很少用，起始劑量5ng/kg.min，每20分鐘增加1ng/kg.min，最大劑量為10-20ng/kg.min。14抗凝劑１、肝素普通肝素（UH）（unfractionatad肝素是一種粘多糖，存在于哺乳動物組織中，首先從肝臟內(nèi)提取，分子量為6000—25000D，不能通過透析膜，易溶于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚精蛋白、白蛋白）結(jié)合成無活性的不容性結(jié)合體。靜脈注射肝素迅速產(chǎn)生抗凝作用，半衰期（37+8）分鐘，在肝內(nèi)滅活，由腎臟排出，4—6小時內(nèi)排盡，但肝功能衰竭患者其半衰期可延長至60-90分鐘。國內(nèi)針劑每支12500IU（100mg肝素2ml）15肝素是一種粘多糖，存在于哺乳動物組織中，首先從肝臟內(nèi)提取，分肝素的耐藥性

臨床應(yīng)用規(guī)定量肝素后，ACT值達(dá)不到預(yù)期水平時，稱肝素耐藥。易見于曾用過肝素的病人Gregory發(fā)現(xiàn)有既往肝素使用史的病人，再次用肝素（300IU/kg）10分鐘后，有47%病人的ACT值達(dá)不到400s．而其ACT生理值，凝血因子，以及血肝素含量均處于正常范圍，因此不易被發(fā)現(xiàn)，如仍給常規(guī)量肝素而不監(jiān)測ACT，則可能使手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。1616

肝素誘發(fā)血小板減少問題肝素誘發(fā)血小板減少常會發(fā)生于再次使用肝素的病人輕者1~2天后出現(xiàn)血小板計數(shù)少于80×109/L，重者7~14天少于50×109/L。Belton認(rèn)為這主要與免疫有關(guān)。首先肝素使機體致敏，當(dāng)再次使用肝素可激發(fā)免疫機制而產(chǎn)生抗體；此外肝素可作為半抗原，與血小板膜結(jié)合形成全抗原。

1717普通肝素（UH）的優(yōu)缺點UH的最大優(yōu)點是相關(guān)臨床經(jīng)驗多，半衰期短，約為0.5-2h，有拮抗劑，常規(guī)實驗室檢查能監(jiān)測其作用，價錢便宜。

不利之處：個體之間差異很大，無法預(yù)測，容易引發(fā)出血。18普通肝素（UH）的優(yōu)缺點UH的最大優(yōu)點是相關(guān)臨床

HP時常規(guī)肝素使用方法全身肝素化法（最常用）：由于吸附劑表面較透析膜粗糙，而且比表面積（800-1000㎡/g)比一般透析膜（0.8-1.5㎡)大,故與血液接觸面也顯著增加,因此HP時的肝素量也應(yīng)該比普通透析要大,首次劑量為1.0-2.0mg/kg體重，然后8-10mg/半小時，在灌流結(jié)束前30分鐘停用。

——摘自《血液凈化學(xué)》第355頁/第十三章血液灌流/五、操作方法/（二）肝素化的方法19HP時常規(guī)肝素使用方法19灌流前的準(zhǔn)備：1、預(yù)沖液。2、預(yù)沖順序。3、如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時，可于灌流治療開始前進(jìn)行體外預(yù)沖，預(yù)沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5%白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓的影響。2020注意由于肝素的抗凝作用取決于機體對肝素的反應(yīng)性、肝素的活性，故個體及產(chǎn)品差異較大；尤其是血液灌流治療中吸附劑對肝素有一定量的吸附，所以我們強調(diào)肝素用量個體化。21注意由于肝素的抗凝作用取決于機體對肝素的反應(yīng)性、肝素的根據(jù)監(jiān)測使用肝素?zé)o凝血功能障礙，常規(guī)肝素抗凝的患者，在灌流前檢測凝血功能（PT、APTT、ＡＣＴ）的基礎(chǔ)值，治療5~15分鐘間檢測，使各項指標(biāo)延長至基礎(chǔ)值的180%，治療結(jié)束時，恢復(fù)到基礎(chǔ)值的140%。

22根據(jù)監(jiān)測使用肝素?zé)o凝血功能障礙，常規(guī)肝素抗凝的患者，在灌根據(jù)監(jiān)測使用肝素對于有出血傾向的患者在灌流前檢測凝血功能（PT、APTT、ACT）的基礎(chǔ)值，治療5~15分鐘后檢測，使各項指標(biāo)延長至基礎(chǔ)值的140%，治療結(jié)束時，恢復(fù)到基礎(chǔ)值的140%。過程中每半小時監(jiān)測PT、APTT、ACT等，及時調(diào)整用量。

推薦用量：比常規(guī)肝素用量減少，具體用量依據(jù)凝血功能患者情況及醫(yī)生經(jīng)驗而定。23根據(jù)監(jiān)測使用肝素對于有出血傾向的患者在灌流前檢測凝血功能臨床用量透析用藥方案

LMWH：具有良好的抗凝作用，又減少出血傾向，單劑量5000u可有效維持4小時透析而不產(chǎn)生凝血，被廣泛應(yīng)用。一般起始劑量：50-100AXaIU/kg，Hct＜30%，則劑量為60IU/kg；如Hct＞30%，則劑量為80IU/kg，對于有出血傾向的患者應(yīng)適當(dāng)減小上述推薦劑量。一般患者首劑在5000IU左右。（Hct：紅細(xì)胞比容，正常值０．３５－０．４５）治療前一次靜脈注射，不需追加劑量。實際臨床操作有醫(yī)院按照體重分組，給予不同劑量：體重小于50kg，50~69kg，大于或等于70kg者分別給予2500AXaIU，5000AXaIU，6000AXaIU。。24臨床用量透析用藥方案24臨床用量灌流用藥方案血液灌流是采用吸附原理，其吸附材料為活性碳和樹脂與透析膜有明顯不同，吸附劑表面較透析膜粗糙，血流阻力大，灌流時血液速度較血液透析低，且吸附劑有可能吸附部份藥量。推薦劑量：６０００－９０００AXaIU，ＨＰ前５－１０分鐘從靜脈推注，不需追加劑量。25臨床用量灌流用藥方案血液灌流是采用吸附原理，其吸附材料為活性推薦依據(jù)肝素鈉－低分子肝素鈣實驗（公司研發(fā)部）實驗方法：ＨＡ４０毫升先用肝素鹽水預(yù)沖再以低分子肝素鈣追加維持灌流實驗結(jié)論：預(yù)沖時對肝素吸附較強，灌流中對低分子肝素基本沒有吸附．總的吸附量為４８２Ｕ／４０毫升．26推薦依據(jù)肝素鈉－低分子肝素鈣實驗（公司研發(fā)部）實驗方法：ＨＡHP時應(yīng)用低分子肝素需注意

正常人血漿中肝素的含量為0.1U/毫升,如果建立體外循環(huán),至少全血含肝素0.2-0.5U/毫升(0.004毫克/毫升)才不至于引起凝血。所以建議作血液灌流時如使用低分子肝素抗凝，應(yīng)常規(guī)用肝素鹽水預(yù)沖排氣，使樹脂充分肝素化，灌流中不至于吸附血液中的肝素，防止凝血的發(fā)生。27HP時應(yīng)用低分子肝素需注意27HP時應(yīng)用低分子肝素需注意

不同廠家生產(chǎn)的LMWH由于分子質(zhì)量的差異，其抗凝效果及使用量也存在較大差異；ＨＰ時可根據(jù)廠家使用說明書中用于透析的用量稍大一些使用；一般一家醫(yī)院大多使用一個品牌的低分子肝素，有一定的臨床經(jīng)驗，只需告知比透析用量要大些就可以了。

28HP時應(yīng)用低分子肝素需注意28魚精蛋白的作用及使用

肝素是最強的有機酸，在生理pH下帶有較強陰電荷，魚精蛋白是魚精子衍生物，呈強堿性（負(fù)陽離子），它能與強酸性（負(fù)陰離子）的肝素緊密結(jié)合，使肝素與ATⅢ分離。血液凈化治療后對抗肝素，最好根據(jù)肝素血中的濃度決定魚精蛋白用量。魚精蛋白中和肝素的作用很快，可維持2小時之久。魚精蛋白過量會削弱血凝塊結(jié)構(gòu)，降低血小板功能。29魚精蛋白的作用及使用

29理論指導(dǎo)

一般肝素與魚精蛋白的比例為0.75-1.5（平均1：1）。

肝素過量容易引發(fā)出血，可應(yīng)用魚精蛋白中和，劑量為透析時肝素總劑量的1/2。由于魚精蛋白半衰期短，可出現(xiàn)反跳性出血，這時可再給予原劑量的1/2。

（摘自王質(zhì)剛《血液凈化學(xué)》）30理論指導(dǎo)30使用注意事項（1）注入魚精蛋白時速度不宜過快，以防發(fā)生反應(yīng)，引起急性低血壓、呼吸困難、心跳過速及過敏。故在使用魚精蛋白藥物時，需準(zhǔn)備治療休克的藥物及設(shè)備。31使用注意事項31重建溶液和給藥方式注射用粉劑：50mg/瓶以5ml滅菌注射用水或用含0.9%苯甲醇的制菌注射用水溶化，使重建溶液含10mg/ml。可不再稀釋，在1-3分鐘緩慢靜脈推注，或以5%葡萄糖溶液或0.9%生理鹽水稀釋，滴注速度不超過50mg/10min。2．劑量取決于需中和肝素量及肝素投藥途徑、時間。以1mg魚精蛋白中和肝素100u。國產(chǎn)1%魚精蛋白液5ml（50mg)可中和肝素5000u（約50mg)。肝素注射后時間愈長，本品需量愈小。靜脈滴注肝素后30-60分鐘按0.5-0.75mg魚精蛋白中和100u肝素計算，2小時后則按0.25-0.375mg魚精蛋白中和100u肝素計算。靜脈輸注肝素者可在停輸后給本品25-50mg。肝素深皮下注射者則以1-1.5mg魚精蛋白中和100u肝素計算。初量25-50mg以10mg/ml濃度在1-3分鐘內(nèi)緩慢靜脈注入，余量按預(yù)計肝素吸收時間作8-16小時維持輸注。體外循環(huán)后中止肝素可按1.5mg魚精蛋白中和100u肝素計算，或測定凝血時間后通過劑量效應(yīng)曲線算出體內(nèi)肝素殘留量。

32重建溶液和給藥方式注射用粉劑：50mg/瓶以5ml滅菌

（2）魚精蛋白本身無止血作用，不用肝素的病人出血，不可用藥止血因魚精蛋白有抗凝作用。有研究報道，１mg魚精蛋白在體內(nèi)約中和１００Ｕ肝素，一般中和一次ＨＰ治療用肝素不應(yīng)超過５０mg,用量大時最好先做中和試驗，預(yù)測給藥劑量，以防止用量過大出現(xiàn)副作用。使用注意事項33（2）魚精蛋白本身無止血作用，不用肝素的病人出血，不（３）魚精蛋白制劑1ml=10mg，魚精蛋白不能完全中和低分子量肝素的抗Xa活性，約中和60％。雖然預(yù)防治療無需監(jiān)測，但應(yīng)嚴(yán)防嚴(yán)重腎衰竭。注射后3～4小時抗因子Xa活性水平不應(yīng)超過0.3IU／m1。如出現(xiàn)出血用魚精蛋白中和（0.6ml魚精蛋白中和1000AXaIU低分子肝素），總有效率達(dá)88.9％。使用注意事項34使用注意事項34ＨＰ凝血原因分析１、預(yù)沖充分是防止凝血的首要步驟預(yù)沖液量保證３０００毫升以上；灌流器的充分肝素化；復(fù)用透析器和管路應(yīng)預(yù)先沖洗于凈；濕式灌流器的使用提示：

濕式HA一次性使用血液灌流器是用無菌注射用水浸泡、保存的。使用前仍需常規(guī)按說明書預(yù)沖，并建議加大最后500毫升預(yù)沖液肝素濃度配比（100毫克肝素/500毫升生理鹽水），當(dāng)沖洗至最后300毫升時，將動靜脈管路連接成閉路循環(huán)，以200毫升/分鐘的流量循環(huán)20分鐘以上，以使灌流器充分肝素化并排盡空氣。35ＨＰ凝血原因分析１、預(yù)沖充分是防止凝血的首要步驟35３、充足的血容量和血流速度很重要：

①血容量不足的病人可考慮ＨＰ前補液５００－７００毫升；②由于ＨＰ血液阻力較大，在病情允許的情況下，盡快將血流量調(diào)至１５０－２００毫升／分；③ＨＰ＋ＨＤ治療，ＨＰ治療時間盡量不要脫水，防血液濃縮；④注意血路的建立，保證血流量；⑤小兒采取保證血容量的措施：體外循環(huán)血量大于8ML/KG時對小兒的血容量影響比較大，小兒血液動力學(xué)的不穩(wěn)定，需輸濃縮紅細(xì)胞1U和白蛋白50ML預(yù)充或邊引血邊輸血；ＨＰ凝血原因分析36ＨＰ凝血原因分析36４、器材的生物相容性；５、環(huán)境溫度低，無保溫裝置時使用；．．．．．．ＨＰ凝血原因分析37ＨＰ凝血原因分析37珠海健帆生物科技有限公司ThankYou!珠海健帆生物科技有限公司ThankYou!體外循環(huán)治療中的抗凝珠海健帆生物科技有限公司體外循環(huán)治療中的抗凝珠海健帆生物科技有限公司抗凝基礎(chǔ)知識

1凝血功能判定

2抗凝劑與拮抗劑

3抗凝的臨床應(yīng)用

440抗凝基礎(chǔ)知識1凝血功能判定2抗凝劑與拮抗血液組成紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板

免疫球蛋白白蛋白

血液

41血液組成紅細(xì)胞血小板免疫球蛋白血液血液成分比例血漿55％紅細(xì)胞白細(xì)胞和血小板有形成份45%42血液成分比例血漿55％紅細(xì)胞白細(xì)胞和血小板有抗凝系統(tǒng)抗凝血酶Ⅲ：每一分子抗凝血酶Ⅲ，可以與一分子凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，從而使凝血酶失活。血液中的抗凝物質(zhì)肝素：正常人血漿中肝素的含量為0.1U/毫升43抗凝系統(tǒng)抗凝血酶Ⅲ：每一分子抗凝血酶Ⅲ，可以與一分子凝血酶結(jié)凝血系統(tǒng)44凝血系統(tǒng)6體內(nèi)止血和血栓形成－三要素血小板血管內(nèi)皮細(xì)胞凝血系統(tǒng)45體內(nèi)止血和血栓形成－三要素血小板血管內(nèi)皮細(xì)胞凝血血液凈化應(yīng)用抗凝劑的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)。預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機體合并血栓性疾病的危險。減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)提高生物相容性保證血液透析治療的有效進(jìn)行46血液凈化應(yīng)用抗凝劑的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)。提高生物相容性炎癥引起凝血活性氧內(nèi)毒素肝臟合成Fbg↑ATⅢ↓PC↓IL-6TFTNF-αIL-1β血栓形成血液高凝PGI2↓TFPI↓TM↓tPA↓vWF↑TF↑PAI-1↑中性粒細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞損傷單核細(xì)胞活化47炎癥引起凝血活性氧肝臟合成IL-6TFTNF-αIL-1β血凝血促進(jìn)炎癥內(nèi)、外源凝血途徑血小板Ca++↑cAMP↓PDGF↑5-HT↑G蛋白耦聯(lián)IL↑TNF↑ET↑PG↑凝血酶↑凝血酶受體中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞單核細(xì)胞血小板積聚釋放反應(yīng)PKCMAPKNFκB炎癥反應(yīng)↑平滑肌、系膜細(xì)胞48凝血促進(jìn)炎癥內(nèi)、外源血小板PDGF↑G蛋白IL↑凝血酶↑凝有效的抗凝治療能減少體外循環(huán)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，提高血液的生物相容性。49有效的抗凝治療能減少體外循環(huán)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，提高血液的生物相（一）常規(guī)檢查Hb、WBC、ＰＬＴ（血小板計數(shù)）、BT（出血時間）、CT（凝血時間）等項目。1、血小板功能試驗（1）ＰＬＴ：ＰＬＴ低于50，000/mm3時，即可有“出血”傾向，但僅說明數(shù)量是否足夠，而并不能說明其質(zhì)量和功能。（2）BT：正常值為3-8min，反映血小板的質(zhì)量及數(shù)量。（3）血塊收縮試驗：正常情況下，體溫為37℃時血塊收縮時間為2-4h。當(dāng)血小板功能異常時此時間延長。

凝血功能檢查

50（一）常規(guī)檢查Hb、WBC、ＰＬＴ（血小板計數(shù)）、BT（出血2、凝血機制的試驗：（1）凝血酶原時間（PT）：檢查外源性凝血系統(tǒng)是否正常。需與正常人對照，較正常者高出30％即為異常。（2）活動凝血時間（Activatedcoagulationtime,ACT）：正常值為90-120s，常以之估計內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的異常。以肝素治療者，均應(yīng)監(jiān)測之。（3）活化部分凝血活酶時間（ActivatedPartialthromboplastintime,APTT）:正常值35-45s，常以之估計內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否異常。除凝血因子Ⅶ、Ⅷ外，其他凝血因子低于正常25%時，APTT即可明顯延長。（4）凝血酶時間（Thrombintime，TT）:正常值為16-24s。當(dāng)使用肝素治療時或血漿纖維蛋白原濃度低于0.9g/L時，此時間即可延長。凝血功能檢查

512、凝血機制的試驗：凝血功能檢查13抗凝劑１、肝素普通肝素（UH）（unfractionatadheparin)低分子肝素（LMWH)

(iowmolecularweightheparin)2、枸櫞酸鹽（RCA）：常為枸櫞酸鈉3%-46%，一般用于透析可以，透析器內(nèi)枸櫞酸濃度保持在2.5-5mmol/L即可,如枸櫞酸濃度為46.7%時,輸注速度為25-45ml/h,可使靜脈ACT延長至基礎(chǔ)值115%-124%;無鈣透析時同時從外周靜脈補充5%氯化鈣0.5ml/min。3、前列環(huán)素：抑制血小析聚集可用于血透抗凝，因有擴血管作用很少用，起始劑量5ng/kg.min，每20分鐘增加1ng/kg.min，最大劑量為10-20ng/kg.min。52抗凝劑１、肝素普通肝素（UH）（unfractionatad肝素是一種粘多糖，存在于哺乳動物組織中，首先從肝臟內(nèi)提取，分子量為6000—25000D，不能通過透析膜，易溶于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚精蛋白、白蛋白）結(jié)合成無活性的不容性結(jié)合體。靜脈注射肝素迅速產(chǎn)生抗凝作用，半衰期（37+8）分鐘，在肝內(nèi)滅活，由腎臟排出，4—6小時內(nèi)排盡，但肝功能衰竭患者其半衰期可延長至60-90分鐘。國內(nèi)針劑每支12500IU（100mg肝素2ml）53肝素是一種粘多糖，存在于哺乳動物組織中，首先從肝臟內(nèi)提取，分肝素的耐藥性

臨床應(yīng)用規(guī)定量肝素后，ACT值達(dá)不到預(yù)期水平時，稱肝素耐藥。易見于曾用過肝素的病人Gregory發(fā)現(xiàn)有既往肝素使用史的病人，再次用肝素（300IU/kg）10分鐘后，有47%病人的ACT值達(dá)不到400s．而其ACT生理值，凝血因子，以及血肝素含量均處于正常范圍，因此不易被發(fā)現(xiàn)，如仍給常規(guī)量肝素而不監(jiān)測ACT，則可能使手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。5416

肝素誘發(fā)血小板減少問題肝素誘發(fā)血小板減少常會發(fā)生于再次使用肝素的病人輕者1~2天后出現(xiàn)血小板計數(shù)少于80×109/L，重者7~14天少于50×109/L。Belton認(rèn)為這主要與免疫有關(guān)。首先肝素使機體致敏，當(dāng)再次使用肝素可激發(fā)免疫機制而產(chǎn)生抗體；此外肝素可作為半抗原，與血小板膜結(jié)合形成全抗原。

5517普通肝素（UH）的優(yōu)缺點UH的最大優(yōu)點是相關(guān)臨床經(jīng)驗多，半衰期短，約為0.5-2h，有拮抗劑，常規(guī)實驗室檢查能監(jiān)測其作用，價錢便宜。

不利之處：個體之間差異很大，無法預(yù)測，容易引發(fā)出血。56普通肝素（UH）的優(yōu)缺點UH的最大優(yōu)點是相關(guān)臨床

HP時常規(guī)肝素使用方法全身肝素化法（最常用）：由于吸附劑表面較透析膜粗糙，而且比表面積（800-1000㎡/g)比一般透析膜（0.8-1.5㎡)大,故與血液接觸面也顯著增加,因此HP時的肝素量也應(yīng)該比普通透析要大,首次劑量為1.0-2.0mg/kg體重，然后8-10mg/半小時，在灌流結(jié)束前30分鐘停用。

——摘自《血液凈化學(xué)》第355頁/第十三章血液灌流/五、操作方法/（二）肝素化的方法57HP時常規(guī)肝素使用方法19灌流前的準(zhǔn)備：1、預(yù)沖液。2、預(yù)沖順序。3、如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時，可于灌流治療開始前進(jìn)行體外預(yù)沖，預(yù)沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5%白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓的影響。5820注意由于肝素的抗凝作用取決于機體對肝素的反應(yīng)性、肝素的活性，故個體及產(chǎn)品差異較大；尤其是血液灌流治療中吸附劑對肝素有一定量的吸附，所以我們強調(diào)肝素用量個體化。59注意由于肝素的抗凝作用取決于機體對肝素的反應(yīng)性、肝素的根據(jù)監(jiān)測使用肝素?zé)o凝血功能障礙，常規(guī)肝素抗凝的患者，在灌流前檢測凝血功能（PT、APTT、ＡＣＴ）的基礎(chǔ)值，治療5~15分鐘間檢測，使各項指標(biāo)延長至基礎(chǔ)值的180%，治療結(jié)束時，恢復(fù)到基礎(chǔ)值的140%。

60根據(jù)監(jiān)測使用肝素?zé)o凝血功能障礙，常規(guī)肝素抗凝的患者，在灌根據(jù)監(jiān)測使用肝素對于有出血傾向的患者在灌流前檢測凝血功能（PT、APTT、ACT）的基礎(chǔ)值，治療5~15分鐘后檢測，使各項指標(biāo)延長至基礎(chǔ)值的140%，治療結(jié)束時，恢復(fù)到基礎(chǔ)值的140%。過程中每半小時監(jiān)測PT、APTT、ACT等，及時調(diào)整用量。

推薦用量：比常規(guī)肝素用量減少，具體用量依據(jù)凝血功能患者情況及醫(yī)生經(jīng)驗而定。61根據(jù)監(jiān)測使用肝素對于有出血傾向的患者在灌流前檢測凝血功能臨床用量透析用藥方案

LMWH：具有良好的抗凝作用，又減少出血傾向，單劑量5000u可有效維持4小時透析而不產(chǎn)生凝血，被廣泛應(yīng)用。一般起始劑量：50-100AXaIU/kg，Hct＜30%，則劑量為60IU/kg；如Hct＞30%，則劑量為80IU/kg，對于有出血傾向的患者應(yīng)適當(dāng)減小上述推薦劑量。一般患者首劑在5000IU左右。（Hct：紅細(xì)胞比容，正常值０．３５－０．４５）治療前一次靜脈注射，不需追加劑量。實際臨床操作有醫(yī)院按照體重分組，給予不同劑量：體重小于50kg，50~69kg，大于或等于70kg者分別給予2500AXaIU，5000AXaIU，6000AXaIU。。62臨床用量透析用藥方案24臨床用量灌流用藥方案血液灌流是采用吸附原理，其吸附材料為活性碳和樹脂與透析膜有明顯不同，吸附劑表面較透析膜粗糙，血流阻力大，灌流時血液速度較血液透析低，且吸附劑有可能吸附部份藥量。推薦劑量：６０００－９０００AXaIU，ＨＰ前５－１０分鐘從靜脈推注，不需追加劑量。63臨床用量灌流用藥方案血液灌流是采用吸附原理，其吸附材料為活性推薦依據(jù)肝素鈉－低分子肝素鈣實驗（公司研發(fā)部）實驗方法：ＨＡ４０毫升先用肝素鹽水預(yù)沖再以低分子肝素鈣追加維持灌流實驗結(jié)論：預(yù)沖時對肝素吸附較強，灌流中對低分子肝素基本沒有吸附．總的吸附量為４８２Ｕ／４０毫升．64推薦依據(jù)肝素鈉－低分子肝素鈣實驗（公司研發(fā)部）實驗方法：ＨＡHP時應(yīng)用低分子肝素需注意

正常人血漿中肝素的含量為0.1U/毫升,如果建立體外循環(huán),至少全血含肝素0.2-0.5U/毫升(0.004毫克/毫升)才不至于引起凝血。所以建議作血液灌流時如使用低分子肝素抗凝，應(yīng)常規(guī)用肝素鹽水預(yù)沖排氣，使樹脂充分肝素化，灌流中不至于吸附血液中的肝素，防止凝血的發(fā)生。65HP時應(yīng)用低分子肝素需注意27HP時應(yīng)用低分子肝素需注意

不同廠家生產(chǎn)的LMWH由于分子質(zhì)量的差異，其抗凝效果及使用量也存在較大差異；ＨＰ時可根據(jù)廠家使用說明書中用于透析的用量稍大一些使用；一般一家醫(yī)院大多使用一個品牌的低分子肝素，有一定的臨床經(jīng)驗，只需告知比透析用量要大些就可以了。

66HP時應(yīng)用低分子肝素需注意28魚精蛋白的作用及使用

肝素是最強的有機酸，在生理pH下帶有較強陰電荷，魚精蛋白是魚精子衍生物，呈強堿性（負(fù)陽離子），它能與強酸性（負(fù)陰離子）的肝素緊密結(jié)合，使肝素與ATⅢ分離。血液凈化治療后對抗肝素，最好根據(jù)肝素血中的濃度決定魚精蛋白用量。魚精蛋白中和肝素的作用很快，可維持2小時之久。魚精蛋白過量會削弱血凝塊結(jié)構(gòu)，降低血小板功能。67魚精蛋白的作用及使用

29理論指導(dǎo)

一般肝素與魚精蛋白的比例為0.75-1.5（平均1：1）。

肝素過量容易引發(fā)出血，可應(yīng)用魚精蛋白中和，劑量為透析時肝素總劑量的1/2。由于魚精蛋白半衰期短，可出現(xiàn)反跳性出血，這時可再給予原劑量的1/2。

（摘自王質(zhì)剛《血液凈化學(xué)》）68理論指導(dǎo)30使用注意事項（1）注入魚精蛋白時速度不宜過快，以防發(fā)生反應(yīng)，引起急性低血壓、呼吸困難、心跳過速及過敏。故在使用魚精蛋白藥物時，需準(zhǔn)備治療休克的藥物及設(shè)備。69使用注意事項31重建溶液和給藥方式注射用粉劑：50mg/瓶以5ml滅菌注射用水或用含0.9%苯甲醇的制菌注射用水溶化，使重建溶液含10mg/ml?？刹辉傧♂?，在1-3分鐘緩慢靜脈推注，或以5%葡萄糖溶液或0.9%生理鹽水稀釋，滴注速度不超過50mg/10min。2．劑量取決于需中和肝素量及肝素投藥途徑、時間。以1mg魚精蛋白中和肝素100u。國產(chǎn)1%魚精蛋白液5ml