內(nèi)科臨床思維課件

大綱一、臨床思維的重要性二、臨床思維的特點(diǎn)三、臨床思維的基本條件四、疑難病的原因五、臨床思維的必要前提六、臨床思維的基本原則大綱一、臨床思維的重要性1一、臨床思維的重要性臨床思維是臨床醫(yī)師在診治疾病過(guò)程中，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng)。臨床醫(yī)師的實(shí)際能力的培養(yǎng)，除其專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)外，很大程度上取決于其臨床思維的科學(xué)性。它是直接關(guān)系到醫(yī)生的成長(zhǎng)、醫(yī)療質(zhì)量，是臨床醫(yī)師的基本素質(zhì)。一、臨床思維的重要性臨床思維是臨床醫(yī)師在診治疾病過(guò)程中，對(duì)疾2二、臨床思維的特點(diǎn)時(shí)間性—急危重癥的時(shí)間性表現(xiàn)。個(gè)體性—同一疾病的個(gè)體其臨床表現(xiàn)及治療反應(yīng)差異較大。動(dòng)態(tài)性—反復(fù)觀察、反復(fù)思考、反復(fù)驗(yàn)證。二、臨床思維的特點(diǎn)時(shí)間性—急危重癥的時(shí)間性表現(xiàn)。3模糊性：初步印象，臨床診斷?？赡艽?，待查。試驗(yàn)性診斷或治療。獨(dú)立性：臨床醫(yī)學(xué)具有明顯的經(jīng)驗(yàn)性特點(diǎn)。不能人云亦云，盲目信從。疾病的個(gè)體差異，克服經(jīng)驗(yàn)主義。模糊性：初步印象，臨床診斷。4三、臨床思維的基本條件臨床思維必備兩個(gè)基本條件:扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)豐富的臨床實(shí)踐三、臨床思維的基本條件臨床思維必備兩個(gè)基本條件:51.醫(yī)學(xué)知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)：包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。醫(yī)學(xué)知識(shí)是進(jìn)行臨床資料分析和邏輯推理的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)知識(shí)知識(shí)的更新推動(dòng)著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。作為臨床醫(yī)師就要不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)理論為臨床服務(wù)，學(xué)無(wú)止境。1.醫(yī)學(xué)知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)：包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。62.臨床實(shí)踐

直接的實(shí)踐間接的實(shí)踐2.臨床實(shí)踐7⑴直接實(shí)踐直接實(shí)踐：即深入臨床，具體分管病人，了解病情演變，觀察治療反應(yīng)，掌握第一手資料。錯(cuò)誤觀點(diǎn)：不少醫(yī)生對(duì)臨床實(shí)踐不感興趣，認(rèn)為把大量時(shí)間浪費(fèi)在病人床邊學(xué)不到什么，不如去看書(shū)或讀外文。⑴直接實(shí)踐直接實(shí)踐：8臨床實(shí)踐的作用：獲得對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)；積累經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也只能從不斷的醫(yī)療實(shí)踐中積累。經(jīng)驗(yàn)中既有感性認(rèn)識(shí)，又有理性認(rèn)識(shí)。敏銳的觀察力和善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的能力是臨床思維訓(xùn)練不可或缺的，要真正做到有判斷能力、有決斷能力、有先見(jiàn)之明及有靈活應(yīng)付的能力的合格臨床醫(yī)生，就必須借助前人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，豐富自己的臨床實(shí)踐。臨床實(shí)踐的作用：9⑵間接經(jīng)驗(yàn)間接經(jīng)驗(yàn)：通過(guò)閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，參加臨床病理（例）討論會(huì)等，從別人的臨床實(shí)踐中獲取經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)。作用：吳階平院士：“實(shí)踐、思考、知識(shí)”三結(jié)合的重要性。張乃錚教授：實(shí)際工作（實(shí)踐）與看書(shū)（理論）在時(shí)間安排上看似有矛盾，而實(shí)質(zhì)上它們卻是相輔相成、互相促進(jìn)，甚至是將貫穿一位醫(yī)生一生學(xué)習(xí)態(tài)度問(wèn)題。⑵間接經(jīng)驗(yàn)間接經(jīng)驗(yàn)：10從醫(yī)的一生學(xué)習(xí)（臨床實(shí)踐﹢理論）思考（總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，形成自己見(jiàn)解）反復(fù)循環(huán)醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生從醫(yī)的一生學(xué)習(xí)（臨床實(shí)踐﹢理論）11四、疑難病的原因（一）真正的“疑難病”1.疾病早期，缺少明顯的主觀或客觀表現(xiàn)：典型的表現(xiàn)尚未顯現(xiàn)，如某些腫瘤的早期。四、疑難病的原因（一）真正的“疑難病”122.以少見(jiàn)表現(xiàn)出現(xiàn)的常見(jiàn)病。疾病有多種臨床表現(xiàn),而呈現(xiàn)的是不常見(jiàn)的表現(xiàn)形式。傳染性單核細(xì)胞增多癥：可以表現(xiàn)為肝炎，血液學(xué)表現(xiàn)可以是白細(xì)胞增多、溶血、血小板減少，而且可以是急性的，也可以是慢性的；白塞氏?。号R床表現(xiàn)可累及口腔、皮膚損害、生殖器、眼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、腸道、血管、心臟、肺、血液、腎等。由于首發(fā)表現(xiàn)，幾種表現(xiàn)的組合和先后出現(xiàn)，使病人臨床表現(xiàn)多種多樣，增加診斷難度。2.以少見(jiàn)表現(xiàn)出現(xiàn)的常見(jiàn)病。133.集兩種或幾種疾病表現(xiàn)于一身：①可為一病繼發(fā)另一??；②可原有一病,后有一病；③可以是一個(gè)新病使一個(gè)老病復(fù)發(fā)或加重；④可以是一個(gè)少見(jiàn)病同時(shí)罹患當(dāng)時(shí)的一個(gè)流行??；⑤也可能就是一個(gè)綜合征。例如：骨髓纖維化和血行播散性結(jié)核可互為因果；綜合征可以表現(xiàn)為四聯(lián)征（多發(fā)性周圍神經(jīng)病變+臟器腫大+內(nèi)分泌病蛋白和骨髓異常）或五聯(lián)征(+皮膚改變)。3.集兩種或幾種疾病表現(xiàn)于一身：144.疾病的發(fā)展、演變:不同時(shí)期的表現(xiàn)不一,或同時(shí)有幾方面的異常。如：惡性組織細(xì)胞病,開(kāi)始可發(fā)熱、肝脾大、全血細(xì)胞減少，后導(dǎo)致出血、感染、肝衰、腎衰。4.疾病的發(fā)展、演變:155.新發(fā)生、新出現(xiàn)的病:①如、禽流感、人患豬鏈球菌感染。②或是國(guó)內(nèi)過(guò)去未曾診斷過(guò)的病，如首次診斷等。6.不熟悉的外國(guó)或外地人的?。孩俨皇煜さ膰?guó)外(如非洲,東南亞)的常見(jiàn)病、地方病(如鐮形紅細(xì)胞病引起的腹痛等)；②或是不熟悉的地方病，如：肺吸蟲(chóng)病、肝吸蟲(chóng)病、瘧疾等。5.新發(fā)生、新出現(xiàn)的病:16（二）相對(duì)的“疑難病”1.臨床經(jīng)驗(yàn)不夠,學(xué)識(shí)不足，又不善于學(xué)習(xí)，診斷能力不強(qiáng)：過(guò)去見(jiàn)過(guò)則易想到，從來(lái)沒(méi)見(jiàn)過(guò)就難。一例男性50歲農(nóng)民因血尿、黑糞、關(guān)節(jié)腫痛40天入院，既往體健，家族中無(wú)類似病人。檢查發(fā)現(xiàn)多種依賴維生素K的凝血因子缺乏，但無(wú)嚴(yán)重肝病、無(wú)小腸吸收不良表現(xiàn)、無(wú)長(zhǎng)期服用抗生素或華法林類藥史?？紤]患者長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)，可能接觸滅鼠藥，考慮以滅鼠藥中毒可能性大。靜脈用維生素K后好轉(zhuǎn)。這例滅鼠藥引起的依賴維生素K的凝血因子缺乏是由低年資醫(yī)師診斷的，不是因?yàn)樗貏e聰明，而是因?yàn)樗趯?shí)習(xí)階段親眼看過(guò)。說(shuō)明見(jiàn)識(shí)經(jīng)歷多麼重要。2.診斷依據(jù)不足：病史不全，缺少診斷手段，判斷有誤。（二）相對(duì)的“疑難病”1.臨床經(jīng)驗(yàn)不夠,學(xué)識(shí)不足，又不17（三）人為的“疑難病”1.錯(cuò)誤的輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)：例如檢驗(yàn)差錯(cuò)造成的貧血、血小板減少；還有少數(shù)病人的血小板可因而聚集，在應(yīng)用這種抗凝劑的血小板計(jì)數(shù)中呈現(xiàn)血小板減少。2.藥物或其他檢查、治療引起的病癥：例如藥物引起的血象改變、肝功能異常，使病情復(fù)雜化。3.偽造的病史或其他異常：例如偽造的假發(fā)燒、假血尿，真假相混，使病情撲朔迷離，更加難以分析。（三）人為的“疑難病”1.錯(cuò)誤的輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)：18五、臨床思維的必要前提㈠全面、準(zhǔn)確、完整、動(dòng)態(tài)的的臨床資料，并能正確判斷其臨床意義是臨床思維的必要前提。診斷分析的第一步是要發(fā)現(xiàn)線索。線索來(lái)自病人的主觀感覺(jué)和客觀檢查所見(jiàn)。這就要求有臨床工作的基本功,多接觸病人,多觀察病人,多次動(dòng)態(tài)比較,發(fā)現(xiàn)變化,及時(shí)、有目的地挑選最有診斷價(jià)值的生物化學(xué)檢查和其他必要的檢查(包括種種影像檢查、必要的介入檢查等),并按循證醫(yī)學(xué)的原則和方法給予正確評(píng)價(jià)，結(jié)合病人具體情況作出合理的解釋。對(duì)檢查所見(jiàn)要能確定、要?jiǎng)討B(tài)觀察。五、臨床思維的必要前提㈠全面、準(zhǔn)確、完整、動(dòng)態(tài)的的臨床資料19例：一中年男性患者，因肺部感染，用過(guò)多種抗菌素?zé)o效。后得知患者有多次冶游史，查感染有關(guān)指標(biāo)陽(yáng)性。想到高危人群中可能有肺孢子菌病，然后痰中查到孢子，按該病治療好轉(zhuǎn)。若早些問(wèn)出冶游史，可能診斷治療上會(huì)早些轉(zhuǎn)入正路。由此可見(jiàn)，診斷疾病要先努力抓線索，抓準(zhǔn)、抓全、抓到變化規(guī)律、抓得明白。例：20㈡要能從復(fù)雜紛亂的諸多表現(xiàn)中抓到要害、理出頭緒,結(jié)合病人的具體情況進(jìn)行分析。要害有什麼特點(diǎn)？一般來(lái)說(shuō)，表現(xiàn)很明顯的、能肯定的、持續(xù)存在的、有規(guī)律變化的、客觀的、可重復(fù)查到的，常為疾病的重要表現(xiàn)。這種異常往往是需要認(rèn)真看待和重視的，常是分析的重點(diǎn)或切入點(diǎn)。㈡要能從復(fù)雜紛亂的諸多表現(xiàn)中抓到要害、理出21㈢根據(jù)疾病表現(xiàn)的要點(diǎn)進(jìn)行診斷分析：一種是從一個(gè)個(gè)異常入手，進(jìn)行鑒別診斷，然后找出各病的結(jié)合點(diǎn)。例如，患者有三個(gè)重要的病情表現(xiàn)，可以從A開(kāi)始分析，找一個(gè)同時(shí)有B和C的病，再?gòu)腂分析，找一個(gè)兼有A和C的病，最終找到一個(gè)具有三項(xiàng)異常的疾病；優(yōu)點(diǎn)：想得比較寬，不易有遺漏；缺點(diǎn)：繞的的圈子較大；另一種分析方式是從一開(kāi)始就把捆綁起來(lái)思考，找同時(shí)兼有這三項(xiàng)異常的幾種可能疾病，在這個(gè)范圍內(nèi)進(jìn)行鑒別診斷。優(yōu)點(diǎn)：更貼近患者的實(shí)際情況，比較直截了當(dāng)；缺點(diǎn)：需要較深厚的功底。實(shí)際上，常是并用這兩種思維方式㈢根據(jù)疾病表現(xiàn)的要點(diǎn)進(jìn)行診斷分析：22舉例：男性，37歲皮疹20天、發(fā)燒、咳嗽、氣短7天四肢、軀干有散在紅色結(jié)節(jié)。胸片見(jiàn)雙下肺陰影。高分辨見(jiàn)雙側(cè)中下肺有彌漫斑片影。白細(xì)胞9.9X109,嗜酸性粒細(xì)胞占9.7%～22%。痰中有大量嗜酸性細(xì)胞。自身免疫抗體陰性。因有皮疹、肺內(nèi)病變、嗜酸性粒細(xì)胞增多，考慮的可能診斷范圍為過(guò)敏、寄生蟲(chóng)感染、肺曲菌病、系統(tǒng)性血管炎(綜合癥)、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征。進(jìn)一步檢查：支氣管肺泡灌洗找到白假絲酵母菌，肺吸蟲(chóng)（—），毛刷找抗酸桿菌和涂片查真菌均（—）。皮疹活檢病理符合血管炎，遂確定診斷為系統(tǒng)性血管炎。經(jīng)激素治療后好轉(zhuǎn)。舉例：23但入院第6天突左胸痛，考慮可能的原因?yàn)楸静∫鸬男慕g痛、肺栓塞、胸膜炎等。給頭包拉定、雙氯芬酸，不久好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部高分辨見(jiàn)肺內(nèi)病變好轉(zhuǎn)，但左下肺又見(jiàn)實(shí)變。乃行引導(dǎo)下左下肺活檢，結(jié)果顯示：炎性滲出，有退變壞死物，肺泡上皮增生，廣泛出血，未找到真菌孢子及菌絲，涂片找到5條革蘭氏陽(yáng)性桿菌，培養(yǎng)有凝固酶陰性葡萄球菌。加用細(xì)菌培養(yǎng)敏感的抗生素后，體溫下降，雙肺陰影消失，因而認(rèn)為胸痛為肺部感染累及胸膜所致。入院時(shí)肝功能正常，第4天復(fù)查，肝功能不正常，肝炎病毒指標(biāo)陰性，又需對(duì)肝功能異常的原因進(jìn)行分析，主要考慮藥物性肝損害或原發(fā)病所致肝損害，由于拒絕作肝穿刺，遂先試用原發(fā)病解釋，在激素基礎(chǔ)上，加用環(huán)磷酰胺，肝功能恢復(fù)，雙肺陰影吸收，證明考慮正確。這一例診斷過(guò)程就是先將皮膚、肺、血象等幾個(gè)異常表現(xiàn)結(jié)合在一起考慮鑒別診斷，后經(jīng)皮膚活檢確定診斷。以后又對(duì)依次出現(xiàn)的胸痛、肝功能異常分別進(jìn)行單獨(dú)的鑒別診斷。但入院第6天突左胸痛，考慮可能的原因?yàn)楸静∫鸬男慕g24六、臨床思維的基本原則病情表現(xiàn)千姿百態(tài),變化不一，有的眉目清楚，有的撲朔迷離，然而分析求解，不論難易，都需依照邏輯思維的一般原則和方法，這些原則在診斷和治療疾病時(shí)都是必須嚴(yán)格遵守的。六、臨床思維的基本原則病情表現(xiàn)千姿百態(tài),變化不一，有的25㈠疾病診斷的一般原則1.有病與無(wú)病首先要把就診者視為病人，認(rèn)為他確實(shí)有病，為此才能做到給病人以最大的關(guān)心和細(xì)致的檢查。2.器質(zhì)性與功能性必須先排除器質(zhì)性疾病才能診斷為功能性疾病。㈠疾病診斷的一般原則1.有病與無(wú)病263.一元與多元在有多種癥狀、體征時(shí)，疾病的診斷首先考慮一元論的原則，盡量用一個(gè)疾病去解釋多種表現(xiàn)；如無(wú)法用一元論解釋時(shí)，再考慮多元論（即若干個(gè)疾病共存）。4.常見(jiàn)和少見(jiàn)先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病，后考慮少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病。疾病的概率，決定了臨床上常遇到的大量病例是常見(jiàn)病、多發(fā)病。因此疾病的診斷應(yīng)首先考慮常見(jiàn)病與多發(fā)病，但不排除少見(jiàn)病的存在。一些較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)如消化道出血、頑固性胸腹水，卻可能是一些疾病的不典型類型、少見(jiàn)疾病或尚未被人們認(rèn)識(shí)和重視的疾病所引起。3.一元與多元275.原發(fā)與繼發(fā)診斷原發(fā)病以前必先排除繼發(fā)的可能；為的是避免看見(jiàn)表面，看不見(jiàn)根本，避免治標(biāo)不治本。6.全身與局部機(jī)體是一個(gè)有機(jī)的整體。因此，對(duì)一個(gè)癥狀的出現(xiàn)，首先要考慮是全身疾病引起的，不孤立地看待每一項(xiàng)異常表現(xiàn)，要在全局和整體中衡量其意義,以免本末倒置或被支節(jié)誤導(dǎo)；如果不具備全身疾病所致的依據(jù)，再在局部疾病中去尋求答案。5.原發(fā)與繼發(fā)287.個(gè)性與共性疾病的臨床表現(xiàn)大多數(shù)有一定的規(guī)律即所謂典型表現(xiàn)，此即“共性”；但臨床上也有“同病異癥，同癥異病”的現(xiàn)象，此即“個(gè)性”。在考慮共性的同時(shí)也不忽視個(gè)性，才不致誤診。8.良性與惡性一個(gè)病癥的良惡性質(zhì)不能判定時(shí)，首先按惡性病檢查，按良性病治療。將惡性病誤為良性病，錯(cuò)過(guò)了治療的良機(jī)是不可挽回的。在未確診前，一面檢查，一面按良性病治療是符合治療原則和病人意愿的；反之，如按惡性病治療，可能造成嚴(yán)重的后果。7.個(gè)性與共性299.動(dòng)與靜診斷的正確與否是相對(duì)的、有條件的，人們的認(rèn)識(shí)是有過(guò)程、有階段性的，因此，不要把疾病看成是靜止不變的，要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充檢查，修正診斷。10.對(duì)因與對(duì)癥病因治療是治本，對(duì)癥治療是治標(biāo)，標(biāo)本兼治當(dāng)然最理想。但有時(shí)病因不能在短期內(nèi)查清，癥狀卻嚴(yán)重地危害機(jī)體的健康，特別是急診病人，不能一味追求病因診斷，而對(duì)病人的癥狀視而不見(jiàn)，應(yīng)該把精力先放到危及生命的癥狀治療上去，并為查明病因、進(jìn)行對(duì)因治療爭(zhēng)得寶貴的時(shí)間。9.動(dòng)與靜3011.主要與次要當(dāng)一個(gè)病人同時(shí)罹患多種疾病或一種疾病有多種并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)該找出危及生命和健康的主要疾病、主要矛盾進(jìn)行治療，以免“揀了芝麻，丟了西瓜”。11.主要與次要31另外，在診斷中需注意的是：正確的診斷可從正、反兩方面驗(yàn)證，也可以根據(jù)治療后的變化進(jìn)行驗(yàn)證—即診斷性治療，這些都可考，但不是最佳的診斷方法。還有排除法，也可以參照應(yīng)用,但不能藉以確定診斷。另外，在診斷中需注意的是：32㈡對(duì)疑難病固然要遵循疾病診斷思維的

一般規(guī)律,但要警惕例外或超常事件1.一般是對(duì)照常見(jiàn)的或典型的疾病表現(xiàn)去推測(cè)診斷，但也要警惕那些不典型的、不常見(jiàn)的表現(xiàn)。如：老年結(jié)核病常表現(xiàn)特殊、病以急性溶血顯現(xiàn)、干燥綜合征出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、系統(tǒng)性紅班狼瘡出現(xiàn)肺部病變、以蛋白丟失性腸炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅班狼瘡等。㈡對(duì)疑難病固然要遵循疾病診斷思維的

一般規(guī)律,但要警惕例外332.按本地常見(jiàn)病,多發(fā)病考慮，但患者來(lái)自外國(guó)、外地，帶著該地的多發(fā)病就診。在當(dāng)今跨國(guó)、跨地旅行或工作者增多的情況下，更要注意患者的居住地對(duì)患病病種帶來(lái)的影響。3.要想到時(shí)代、時(shí)間的變化帶來(lái)病種的變化。例如:一段時(shí)間已消滅的病,又再出現(xiàn),特別是傳染病如血吸蟲(chóng)病、瘧疾等。常常是一段時(shí)間看不到了,就不再想到。2.按本地常見(jiàn)病,多發(fā)病考慮，但患者來(lái)自外國(guó)、外344.少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病、從未見(jiàn)過(guò)、從未診斷過(guò)的病往往不易想到。國(guó)內(nèi)或當(dāng)?shù)貜奈窗l(fā)生過(guò)或診斷過(guò)的病,在第一次診斷時(shí)確有一定難度。5.要注意特殊人群中的多發(fā)病和特定病種的常見(jiàn)并發(fā)癥（特殊人群多見(jiàn)，普通人群少見(jiàn)）。例如：病人的肺孢子菌??；過(guò)敏性紫癜常可引起腸套疊、皮膚病變和急腹癥并存。4.少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病、從未見(jiàn)過(guò)、從未診斷過(guò)的病往356.一般原則是能用一種病解釋全局者,就不診斷多種疾病重疊發(fā)生,但兩種或幾種病同時(shí)存在的可能性雖小，然而還是有的，需要注意，當(dāng)然要特別慎重。7.當(dāng)患者有多方面異常時(shí)，應(yīng)想到一些特殊的綜合征。如：綜合征綜合征：乙狀結(jié)腸腺癌患者出現(xiàn)肝多發(fā)轉(zhuǎn)移性癌、四肢肌肉痛、游走性血栓性靜脈炎。（惡性腫瘤引起的高凝易栓現(xiàn)象）6.一般原則是能用一種病解釋全局者,就不診斷多種368.要時(shí)時(shí)警惕治療引起的問(wèn)題，使病情復(fù)雜化。例如：①藥物引起的發(fā)燒、皮疹、白細(xì)胞減少、血小板減少、溶血、菌群紊亂等。②腹膜透析引起胸腔積液③造影劑引起腎功能衰竭（造影劑腎?。┗蛏窠?jīng)精神癥狀（造影劑腦病）④中藥關(guān)木通（含馬兜鈴酸）引起腎功能損傷⑤肝素相關(guān)血小板減少等。8.要時(shí)時(shí)警惕治療引起的問(wèn)題，使病情復(fù)雜化。37㈢臨床思維應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題1.重視生物-心理-社會(huì)與疾病的關(guān)系2.樹(shù)立循征醫(yī)學(xué)的理念3.提倡獨(dú)立思考但不固執(zhí)己見(jiàn)4.疑點(diǎn)往往是改變思路、取得突破性進(jìn)展的關(guān)鍵5.跟蹤隨訪有利于臨床思維能力的提高㈢臨床思維應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題1.重視生物-心理-社會(huì)與疾病38㈣診斷思維中容易發(fā)生的兩種錯(cuò)誤一是先入為主，因循既往的診斷例如，一位17歲女病人，有低熱、下腰痛。骶髂關(guān)節(jié)示雙骶髂關(guān)節(jié)隙狹窄，關(guān)節(jié)臼模糊。過(guò)去一直診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。入院查多種自身抗體等免疫指標(biāo)均陰性，－B27陰性，腰痛與活動(dòng)無(wú)關(guān)，不符合強(qiáng)直性脊柱炎（）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。再做腰椎見(jiàn)：骶椎、兩髂骨有多發(fā)的低密度灶，邊緣不規(guī)則,不是的典型表現(xiàn)。腫大的頸淋巴結(jié)活檢，病理為霍奇金病，臨床診斷遂定為霍奇金病B,多發(fā)性骨破壞。本例下腰痛、骶髂關(guān)節(jié)模糊、狹窄，因此，幾家醫(yī)院都診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。㈣診斷思維中容易發(fā)生的兩種錯(cuò)誤一是先入為主，因循既往的診39二是過(guò)分相信和依賴某項(xiàng)化驗(yàn)或檢查結(jié)果女性，60歲，因肝功能異常10年，膚脹、間斷發(fā)燒2月入院。膽紅素增高，肝炎全套陰性，經(jīng)肝穿刺病理診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化，用激素治療緩解。停藥后一年復(fù)發(fā)，再用激素又緩解。入院前兩個(gè)月出現(xiàn)腹水。腹水黎氏實(shí)驗(yàn)陰性，白細(xì)胞400，單核細(xì)胞占60％。想到腹水是否由于膚膜感染（特別是結(jié)核）或腫瘤，乃在這方面進(jìn)行篩查。結(jié)果：胸片無(wú)異常，膚部及盆腔平掃：僅見(jiàn)子宮右側(cè)有點(diǎn)狀高密度灶。經(jīng)陰道B超檢查見(jiàn)：宮腔內(nèi)有1.3X0.7中強(qiáng)回聲區(qū)。血清125942。二是過(guò)分相信和依賴某項(xiàng)化驗(yàn)或檢查結(jié)果40查文獻(xiàn)，125增高見(jiàn)于80－85％的上皮性卵巢癌患者，還見(jiàn)于輸卵管、子宮內(nèi)膜癌等，但結(jié)核性腹膜炎也可增高。125增高者，診斷卵巢癌的敏感性為97％，特異性為78％。為確定本患者是卵巢癌還是結(jié)核性腹膜炎，乃在全麻下行腹腔鏡及宮腔鏡檢查見(jiàn)：膚壁及大網(wǎng)膜有米粒大小結(jié)節(jié)，宮腔刮出干酪樣組織，抗酸染色找到陽(yáng)性桿菌，遂診斷為結(jié)核性腹膜炎及子宮內(nèi)膜結(jié)核。本例說(shuō)明患者得的是兩種病，一種是自身免疫病，另一種是感染。當(dāng)然，后者也許是繼發(fā)的。關(guān)鍵是腹水的鑒別診斷，得益于局部取材直接檢查，既有病理結(jié)果，又有細(xì)菌學(xué)證據(jù)。沒(méi)有因?yàn)?25強(qiáng)陽(yáng)性而限制了思路，避免把結(jié)核病誤為婦科惡性腫瘤。查文獻(xiàn)，125增高見(jiàn)于80－85％的上皮性卵巢癌患者41謝謝！謝謝！42大綱一、臨床思維的重要性二、臨床思維的特點(diǎn)三、臨床思維的基本條件四、疑難病的原因五、臨床思維的必要前提六、臨床思維的基本原則大綱一、臨床思維的重要性43一、臨床思維的重要性臨床思維是臨床醫(yī)師在診治疾病過(guò)程中，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng)。臨床醫(yī)師的實(shí)際能力的培養(yǎng)，除其專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)外，很大程度上取決于其臨床思維的科學(xué)性。它是直接關(guān)系到醫(yī)生的成長(zhǎng)、醫(yī)療質(zhì)量，是臨床醫(yī)師的基本素質(zhì)。一、臨床思維的重要性臨床思維是臨床醫(yī)師在診治疾病過(guò)程中，對(duì)疾44二、臨床思維的特點(diǎn)時(shí)間性—急危重癥的時(shí)間性表現(xiàn)。個(gè)體性—同一疾病的個(gè)體其臨床表現(xiàn)及治療反應(yīng)差異較大。動(dòng)態(tài)性—反復(fù)觀察、反復(fù)思考、反復(fù)驗(yàn)證。二、臨床思維的特點(diǎn)時(shí)間性—急危重癥的時(shí)間性表現(xiàn)。45模糊性：初步印象，臨床診斷?？赡艽?，待查。試驗(yàn)性診斷或治療。獨(dú)立性：臨床醫(yī)學(xué)具有明顯的經(jīng)驗(yàn)性特點(diǎn)。不能人云亦云，盲目信從。疾病的個(gè)體差異，克服經(jīng)驗(yàn)主義。模糊性：初步印象，臨床診斷。46三、臨床思維的基本條件臨床思維必備兩個(gè)基本條件:扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)豐富的臨床實(shí)踐三、臨床思維的基本條件臨床思維必備兩個(gè)基本條件:471.醫(yī)學(xué)知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)：包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。醫(yī)學(xué)知識(shí)是進(jìn)行臨床資料分析和邏輯推理的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)知識(shí)知識(shí)的更新推動(dòng)著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。作為臨床醫(yī)師就要不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)理論為臨床服務(wù)，學(xué)無(wú)止境。1.醫(yī)學(xué)知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)：包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。482.臨床實(shí)踐

直接的實(shí)踐間接的實(shí)踐2.臨床實(shí)踐49⑴直接實(shí)踐直接實(shí)踐：即深入臨床，具體分管病人，了解病情演變，觀察治療反應(yīng)，掌握第一手資料。錯(cuò)誤觀點(diǎn)：不少醫(yī)生對(duì)臨床實(shí)踐不感興趣，認(rèn)為把大量時(shí)間浪費(fèi)在病人床邊學(xué)不到什么，不如去看書(shū)或讀外文。⑴直接實(shí)踐直接實(shí)踐：50臨床實(shí)踐的作用：獲得對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)；積累經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也只能從不斷的醫(yī)療實(shí)踐中積累。經(jīng)驗(yàn)中既有感性認(rèn)識(shí)，又有理性認(rèn)識(shí)。敏銳的觀察力和善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的能力是臨床思維訓(xùn)練不可或缺的，要真正做到有判斷能力、有決斷能力、有先見(jiàn)之明及有靈活應(yīng)付的能力的合格臨床醫(yī)生，就必須借助前人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，豐富自己的臨床實(shí)踐。臨床實(shí)踐的作用：51⑵間接經(jīng)驗(yàn)間接經(jīng)驗(yàn)：通過(guò)閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，參加臨床病理（例）討論會(huì)等，從別人的臨床實(shí)踐中獲取經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)。作用：吳階平院士：“實(shí)踐、思考、知識(shí)”三結(jié)合的重要性。張乃錚教授：實(shí)際工作（實(shí)踐）與看書(shū)（理論）在時(shí)間安排上看似有矛盾，而實(shí)質(zhì)上它們卻是相輔相成、互相促進(jìn)，甚至是將貫穿一位醫(yī)生一生學(xué)習(xí)態(tài)度問(wèn)題。⑵間接經(jīng)驗(yàn)間接經(jīng)驗(yàn)：52從醫(yī)的一生學(xué)習(xí)（臨床實(shí)踐﹢理論）思考（總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，形成自己見(jiàn)解）反復(fù)循環(huán)醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生從醫(yī)的一生學(xué)習(xí)（臨床實(shí)踐﹢理論）53四、疑難病的原因（一）真正的“疑難病”1.疾病早期，缺少明顯的主觀或客觀表現(xiàn)：典型的表現(xiàn)尚未顯現(xiàn)，如某些腫瘤的早期。四、疑難病的原因（一）真正的“疑難病”542.以少見(jiàn)表現(xiàn)出現(xiàn)的常見(jiàn)病。疾病有多種臨床表現(xiàn),而呈現(xiàn)的是不常見(jiàn)的表現(xiàn)形式。傳染性單核細(xì)胞增多癥：可以表現(xiàn)為肝炎，血液學(xué)表現(xiàn)可以是白細(xì)胞增多、溶血、血小板減少，而且可以是急性的，也可以是慢性的；白塞氏病：臨床表現(xiàn)可累及口腔、皮膚損害、生殖器、眼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、腸道、血管、心臟、肺、血液、腎等。由于首發(fā)表現(xiàn)，幾種表現(xiàn)的組合和先后出現(xiàn)，使病人臨床表現(xiàn)多種多樣，增加診斷難度。2.以少見(jiàn)表現(xiàn)出現(xiàn)的常見(jiàn)病。553.集兩種或幾種疾病表現(xiàn)于一身：①可為一病繼發(fā)另一?。虎诳稍幸徊?后有一??；③可以是一個(gè)新病使一個(gè)老病復(fù)發(fā)或加重；④可以是一個(gè)少見(jiàn)病同時(shí)罹患當(dāng)時(shí)的一個(gè)流行病；⑤也可能就是一個(gè)綜合征。例如：骨髓纖維化和血行播散性結(jié)核可互為因果；綜合征可以表現(xiàn)為四聯(lián)征（多發(fā)性周圍神經(jīng)病變+臟器腫大+內(nèi)分泌病蛋白和骨髓異常）或五聯(lián)征(+皮膚改變)。3.集兩種或幾種疾病表現(xiàn)于一身：564.疾病的發(fā)展、演變:不同時(shí)期的表現(xiàn)不一,或同時(shí)有幾方面的異常。如：惡性組織細(xì)胞病,開(kāi)始可發(fā)熱、肝脾大、全血細(xì)胞減少，后導(dǎo)致出血、感染、肝衰、腎衰。4.疾病的發(fā)展、演變:575.新發(fā)生、新出現(xiàn)的病:①如、禽流感、人患豬鏈球菌感染。②或是國(guó)內(nèi)過(guò)去未曾診斷過(guò)的病，如首次診斷等。6.不熟悉的外國(guó)或外地人的?。孩俨皇煜さ膰?guó)外(如非洲,東南亞)的常見(jiàn)病、地方病(如鐮形紅細(xì)胞病引起的腹痛等)；②或是不熟悉的地方病，如：肺吸蟲(chóng)病、肝吸蟲(chóng)病、瘧疾等。5.新發(fā)生、新出現(xiàn)的病:58（二）相對(duì)的“疑難病”1.臨床經(jīng)驗(yàn)不夠,學(xué)識(shí)不足，又不善于學(xué)習(xí)，診斷能力不強(qiáng)：過(guò)去見(jiàn)過(guò)則易想到，從來(lái)沒(méi)見(jiàn)過(guò)就難。一例男性50歲農(nóng)民因血尿、黑糞、關(guān)節(jié)腫痛40天入院，既往體健，家族中無(wú)類似病人。檢查發(fā)現(xiàn)多種依賴維生素K的凝血因子缺乏，但無(wú)嚴(yán)重肝病、無(wú)小腸吸收不良表現(xiàn)、無(wú)長(zhǎng)期服用抗生素或華法林類藥史。考慮患者長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)，可能接觸滅鼠藥，考慮以滅鼠藥中毒可能性大。靜脈用維生素K后好轉(zhuǎn)。這例滅鼠藥引起的依賴維生素K的凝血因子缺乏是由低年資醫(yī)師診斷的，不是因?yàn)樗貏e聰明，而是因?yàn)樗趯?shí)習(xí)階段親眼看過(guò)。說(shuō)明見(jiàn)識(shí)經(jīng)歷多麼重要。2.診斷依據(jù)不足：病史不全，缺少診斷手段，判斷有誤。（二）相對(duì)的“疑難病”1.臨床經(jīng)驗(yàn)不夠,學(xué)識(shí)不足，又不59（三）人為的“疑難病”1.錯(cuò)誤的輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)：例如檢驗(yàn)差錯(cuò)造成的貧血、血小板減少；還有少數(shù)病人的血小板可因而聚集，在應(yīng)用這種抗凝劑的血小板計(jì)數(shù)中呈現(xiàn)血小板減少。2.藥物或其他檢查、治療引起的病癥：例如藥物引起的血象改變、肝功能異常，使病情復(fù)雜化。3.偽造的病史或其他異常：例如偽造的假發(fā)燒、假血尿，真假相混，使病情撲朔迷離，更加難以分析。（三）人為的“疑難病”1.錯(cuò)誤的輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)：60五、臨床思維的必要前提㈠全面、準(zhǔn)確、完整、動(dòng)態(tài)的的臨床資料，并能正確判斷其臨床意義是臨床思維的必要前提。診斷分析的第一步是要發(fā)現(xiàn)線索。線索來(lái)自病人的主觀感覺(jué)和客觀檢查所見(jiàn)。這就要求有臨床工作的基本功,多接觸病人,多觀察病人,多次動(dòng)態(tài)比較,發(fā)現(xiàn)變化,及時(shí)、有目的地挑選最有診斷價(jià)值的生物化學(xué)檢查和其他必要的檢查(包括種種影像檢查、必要的介入檢查等),并按循證醫(yī)學(xué)的原則和方法給予正確評(píng)價(jià)，結(jié)合病人具體情況作出合理的解釋。對(duì)檢查所見(jiàn)要能確定、要?jiǎng)討B(tài)觀察。五、臨床思維的必要前提㈠全面、準(zhǔn)確、完整、動(dòng)態(tài)的的臨床資料61例：一中年男性患者，因肺部感染，用過(guò)多種抗菌素?zé)o效。后得知患者有多次冶游史，查感染有關(guān)指標(biāo)陽(yáng)性。想到高危人群中可能有肺孢子菌病，然后痰中查到孢子，按該病治療好轉(zhuǎn)。若早些問(wèn)出冶游史，可能診斷治療上會(huì)早些轉(zhuǎn)入正路。由此可見(jiàn)，診斷疾病要先努力抓線索，抓準(zhǔn)、抓全、抓到變化規(guī)律、抓得明白。例：62㈡要能從復(fù)雜紛亂的諸多表現(xiàn)中抓到要害、理出頭緒,結(jié)合病人的具體情況進(jìn)行分析。要害有什麼特點(diǎn)？一般來(lái)說(shuō)，表現(xiàn)很明顯的、能肯定的、持續(xù)存在的、有規(guī)律變化的、客觀的、可重復(fù)查到的，常為疾病的重要表現(xiàn)。這種異常往往是需要認(rèn)真看待和重視的，常是分析的重點(diǎn)或切入點(diǎn)。㈡要能從復(fù)雜紛亂的諸多表現(xiàn)中抓到要害、理出63㈢根據(jù)疾病表現(xiàn)的要點(diǎn)進(jìn)行診斷分析：一種是從一個(gè)個(gè)異常入手，進(jìn)行鑒別診斷，然后找出各病的結(jié)合點(diǎn)。例如，患者有三個(gè)重要的病情表現(xiàn)，可以從A開(kāi)始分析，找一個(gè)同時(shí)有B和C的病，再?gòu)腂分析，找一個(gè)兼有A和C的病，最終找到一個(gè)具有三項(xiàng)異常的疾??；優(yōu)點(diǎn)：想得比較寬，不易有遺漏；缺點(diǎn)：繞的的圈子較大；另一種分析方式是從一開(kāi)始就把捆綁起來(lái)思考，找同時(shí)兼有這三項(xiàng)異常的幾種可能疾病，在這個(gè)范圍內(nèi)進(jìn)行鑒別診斷。優(yōu)點(diǎn)：更貼近患者的實(shí)際情況，比較直截了當(dāng)；缺點(diǎn)：需要較深厚的功底。實(shí)際上，常是并用這兩種思維方式㈢根據(jù)疾病表現(xiàn)的要點(diǎn)進(jìn)行診斷分析：64舉例：男性，37歲皮疹20天、發(fā)燒、咳嗽、氣短7天四肢、軀干有散在紅色結(jié)節(jié)。胸片見(jiàn)雙下肺陰影。高分辨見(jiàn)雙側(cè)中下肺有彌漫斑片影。白細(xì)胞9.9X109,嗜酸性粒細(xì)胞占9.7%～22%。痰中有大量嗜酸性細(xì)胞。自身免疫抗體陰性。因有皮疹、肺內(nèi)病變、嗜酸性粒細(xì)胞增多，考慮的可能診斷范圍為過(guò)敏、寄生蟲(chóng)感染、肺曲菌病、系統(tǒng)性血管炎(綜合癥)、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征。進(jìn)一步檢查：支氣管肺泡灌洗找到白假絲酵母菌，肺吸蟲(chóng)（—），毛刷找抗酸桿菌和涂片查真菌均（—）。皮疹活檢病理符合血管炎，遂確定診斷為系統(tǒng)性血管炎。經(jīng)激素治療后好轉(zhuǎn)。舉例：65但入院第6天突左胸痛，考慮可能的原因?yàn)楸静∫鸬男慕g痛、肺栓塞、胸膜炎等。給頭包拉定、雙氯芬酸，不久好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部高分辨見(jiàn)肺內(nèi)病變好轉(zhuǎn)，但左下肺又見(jiàn)實(shí)變。乃行引導(dǎo)下左下肺活檢，結(jié)果顯示：炎性滲出，有退變壞死物，肺泡上皮增生，廣泛出血，未找到真菌孢子及菌絲，涂片找到5條革蘭氏陽(yáng)性桿菌，培養(yǎng)有凝固酶陰性葡萄球菌。加用細(xì)菌培養(yǎng)敏感的抗生素后，體溫下降，雙肺陰影消失，因而認(rèn)為胸痛為肺部感染累及胸膜所致。入院時(shí)肝功能正常，第4天復(fù)查，肝功能不正常，肝炎病毒指標(biāo)陰性，又需對(duì)肝功能異常的原因進(jìn)行分析，主要考慮藥物性肝損害或原發(fā)病所致肝損害，由于拒絕作肝穿刺，遂先試用原發(fā)病解釋，在激素基礎(chǔ)上，加用環(huán)磷酰胺，肝功能恢復(fù)，雙肺陰影吸收，證明考慮正確。這一例診斷過(guò)程就是先將皮膚、肺、血象等幾個(gè)異常表現(xiàn)結(jié)合在一起考慮鑒別診斷，后經(jīng)皮膚活檢確定診斷。以后又對(duì)依次出現(xiàn)的胸痛、肝功能異常分別進(jìn)行單獨(dú)的鑒別診斷。但入院第6天突左胸痛，考慮可能的原因?yàn)楸静∫鸬男慕g66六、臨床思維的基本原則病情表現(xiàn)千姿百態(tài),變化不一，有的眉目清楚，有的撲朔迷離，然而分析求解，不論難易，都需依照邏輯思維的一般原則和方法，這些原則在診斷和治療疾病時(shí)都是必須嚴(yán)格遵守的。六、臨床思維的基本原則病情表現(xiàn)千姿百態(tài),變化不一，有的67㈠疾病診斷的一般原則1.有病與無(wú)病首先要把就診者視為病人，認(rèn)為他確實(shí)有病，為此才能做到給病人以最大的關(guān)心和細(xì)致的檢查。2.器質(zhì)性與功能性必須先排除器質(zhì)性疾病才能診斷為功能性疾病。㈠疾病診斷的一般原則1.有病與無(wú)病683.一元與多元在有多種癥狀、體征時(shí)，疾病的診斷首先考慮一元論的原則，盡量用一個(gè)疾病去解釋多種表現(xiàn)；如無(wú)法用一元論解釋時(shí)，再考慮多元論（即若干個(gè)疾病共存）。4.常見(jiàn)和少見(jiàn)先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病，后考慮少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病。疾病的概率，決定了臨床上常遇到的大量病例是常見(jiàn)病、多發(fā)病。因此疾病的診斷應(yīng)首先考慮常見(jiàn)病與多發(fā)病，但不排除少見(jiàn)病的存在。一些較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)如消化道出血、頑固性胸腹水，卻可能是一些疾病的不典型類型、少見(jiàn)疾病或尚未被人們認(rèn)識(shí)和重視的疾病所引起。3.一元與多元695.原發(fā)與繼發(fā)診斷原發(fā)病以前必先排除繼發(fā)的可能；為的是避免看見(jiàn)表面，看不見(jiàn)根本，避免治標(biāo)不治本。6.全身與局部機(jī)體是一個(gè)有機(jī)的整體。因此，對(duì)一個(gè)癥狀的出現(xiàn)，首先要考慮是全身疾病引起的，不孤立地看待每一項(xiàng)異常表現(xiàn)，要在全局和整體中衡量其意義,以免本末倒置或被支節(jié)誤導(dǎo)；如果不具備全身疾病所致的依據(jù)，再在局部疾病中去尋求答案。5.原發(fā)與繼發(fā)707.個(gè)性與共性疾病的臨床表現(xiàn)大多數(shù)有一定的規(guī)律即所謂典型表現(xiàn)，此即“共性”；但臨床上也有“同病異癥，同癥異病”的現(xiàn)象，此即“個(gè)性”。在考慮共性的同時(shí)也不忽視個(gè)性，才不致誤診。8.良性與惡性一個(gè)病癥的良惡性質(zhì)不能判定時(shí)，首先按惡性病檢查，按良性病治療。將惡性病誤為良性病，錯(cuò)過(guò)了治療的良機(jī)是不可挽回的。在未確診前，一面檢查，一面按良性病治療是符合治療原則和病人意愿的；反之，如按惡性病治療，可能造成嚴(yán)重的后果。7.個(gè)性與共性719.動(dòng)與靜診斷的正確與否是相對(duì)的、有條件的，人們的認(rèn)識(shí)是有過(guò)程、有階段性的，因此，不要把疾病看成是靜止不變的，要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充檢查，修正診斷。10.對(duì)因與對(duì)癥病因治療是治本，對(duì)癥治療是治標(biāo)，標(biāo)本兼治當(dāng)然最理想。但有時(shí)病因不能在短期內(nèi)查清，癥狀卻嚴(yán)重地危害機(jī)體的健康，特別是急診病人，不能一味追求病因診斷，而對(duì)病人的癥狀視而不見(jiàn)，應(yīng)該把精力先放到危及生命的癥狀治療上去，并為查明病因、進(jìn)行對(duì)因治療爭(zhēng)得寶貴的時(shí)間。9.動(dòng)與靜7211.主要與次要當(dāng)一個(gè)病人同時(shí)罹患多種疾病或一種疾病有多種并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)該找出危及生命和健康的主要疾病、主要矛盾進(jìn)行治療，以免“揀了芝麻，丟了西瓜”。11.主要與次要73另外，在診斷中需注意的是：正確的診斷可從正、反兩方面驗(yàn)證，也可以根據(jù)治療后的變化進(jìn)行驗(yàn)證—即診斷性治療，這些都可考，但不是最佳的診斷方法。還有排除法，也可以參照應(yīng)用,但不能藉以確定診斷。另外，在診斷中需注意的是：74㈡對(duì)疑難病固然要遵循疾病診斷思維的

一般規(guī)律,但要警惕例外或超常事件1.一般是對(duì)照常見(jiàn)的或典型的疾病表現(xiàn)去推測(cè)診斷，但也要警惕那些不典型的、不常見(jiàn)的表現(xiàn)。如：老年結(jié)核病常表現(xiàn)特殊、病以急性溶血顯現(xiàn)、干燥綜合征出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、系統(tǒng)性紅班狼瘡出現(xiàn)肺部病變、以蛋白丟失性腸炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅班狼瘡等。㈡對(duì)疑難病固然要遵循疾病診斷思維的

一般規(guī)律,但要警惕例外752.按本地常見(jiàn)病,多發(fā)病考慮，但患者來(lái)自外國(guó)、外地，帶著該地的多發(fā)病就診。在當(dāng)今跨國(guó)、跨地旅行或工作者增多的情況下，更要注意患者的居住地對(duì)患病病種帶來(lái)的影響。3.要想到時(shí)代、時(shí)間的變化帶來(lái)病種的變化。例如:一段時(shí)間已消滅的病,又再出現(xiàn),特別是傳染病如血吸蟲(chóng)病、瘧疾等。常常是一段時(shí)間看不到了,就不再想到。2.按本地常見(jiàn)病,多發(fā)病考慮，但患者來(lái)自外國(guó)、外764.少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病、從未見(jiàn)過(guò)、從未診斷過(guò)的病往往不易想到。國(guó)內(nèi)或當(dāng)?shù)貜奈窗l(fā)生過(guò)或診斷過(guò)的病,在第一次診斷時(shí)確有一定難度。5.要注意特殊人群中的多發(fā)病和特定病種的常見(jiàn)并發(fā)癥（特殊人