強(qiáng)直性脊柱炎的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)

強(qiáng)直性脊柱炎的臨床、影像學(xué)分析1/11/20231一、概述

強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,簡稱AS）是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，原因不明。發(fā)病率為5/萬—6/萬。病變多開始于骶髂關(guān)節(jié)，幾乎全部有骶髂關(guān)節(jié)受累；向上累及脊柱，常導(dǎo)致脊柱韌帶廣泛骨化導(dǎo)致骨性強(qiáng)直。1/11/20232

周圍關(guān)節(jié)?？墒芾?，髖關(guān)節(jié)最常被累及，文獻(xiàn)報(bào)告髖關(guān)節(jié)受累率為28%。施桂英等統(tǒng)計(jì)少年或青春期（幼年型）AS累及髖關(guān)節(jié)者可高達(dá)46.7%。肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)受累占30%，其它周圍關(guān)節(jié)甚少。

1/11/20233二、病因

病因不明。一般認(rèn)為與遺傳和環(huán)境因素引起的異常自身免疫有關(guān)。感染克雷伯菌株可能觸發(fā)本病。1/11/20234

病理改變主要為附著病，其次是滑膜炎。三、病理改變

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滑漠炎附著病是AS的主要病理特征，表現(xiàn)為以關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶與骨附著點(diǎn)為中心的慢性炎癥。1/11/20236

炎癥引起附著點(diǎn)的侵蝕、附近骨髓炎癥并肉芽組織形成，最后受累部位鈣化，新骨形成，炎癥修復(fù)。反復(fù)發(fā)病，韌帶明顯骨化，可形成骨橋。附著病主要發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)和脊椎關(guān)節(jié)。

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滑膜炎，為非特異性?；ぜ?xì)胞肥大，滑膜增生，有淋巴細(xì)肥和漿細(xì)胞浸潤，還可見吞噬了多核白細(xì)胞的巨噬細(xì)胞?；ぱ装Y及血管翳可造成關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的侵蝕破壞。纖維增殖后，可出現(xiàn)軟骨化生及軟骨內(nèi)化骨，從而造成關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直及關(guān)節(jié)囊鈣化。

1/11/20238四、臨床表現(xiàn)

1、性別：男:女為8:12、年齡：2—48歲，平均23.9

歲。3、病程：0.5—36年，平均8.1

年。1/11/20239

4、部位：（1）骶髂關(guān)節(jié)受累達(dá)100%，上行侵犯脊柱，最后累及頸椎。（2）骶髂關(guān)節(jié)+頸椎。（3）3%最先發(fā)生于頸椎，呈下行性。（4）周圍關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)（占28%—50%），肩+膝（占30%）。

1/11/2023105、癥狀：腰疼、背疼、脊柱活動受限，晨僵，周圍關(guān)節(jié)活動障礙，行走困難。80%發(fā)病緩慢，全身及局部癥狀輕微。部分病人以單側(cè)髖關(guān)節(jié)疼就診。90%表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，主訴下背疼，僵硬，可有大腿放射疼，兩腿交替發(fā)作，骶髂關(guān)節(jié)壓疼。

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AS上行累及胸腰椎：表現(xiàn)為腰背酸痛和彎腰受限，累及頸椎時(shí)頸椎疼痛和活動障礙。此類病人常因頸椎強(qiáng)直而致骨質(zhì)疏松，極易因創(chuàng)傷而發(fā)生骨折，大多發(fā)生在C6—C7，常為橫斷型。晚期AS常有不同程度的駝背畸形。

1/11/202312五、AS的實(shí)驗(yàn)室檢查

1、HLA—B27（+）

HLA—B27白細(xì)胞抗原，AS約90%陽性，然而在HLA—B27（+）人群中，發(fā)病的危險(xiǎn)性為20%。有骶髂關(guān)節(jié)炎者HLA—B27（+）率遠(yuǎn)高于無骶髂關(guān)節(jié)炎者，推測HLA—B27（+）與骶髂關(guān)節(jié)炎有關(guān)。1/11/202313

LA—B27的意義：

HLA—B27的定型是了解AS的一大進(jìn)展，但它不能作為AS的診斷試驗(yàn)。有癥狀的骶髂關(guān)節(jié)炎，雖然HLA—B27抗原（-），仍可診斷AS。診斷的證實(shí)主要依靠影像學(xué)檢查。1/11/2023142、類風(fēng)濕因子絕大多數(shù)（-）少數(shù)（15%）為弱陽性。3、血沉升高急性期多有血沉快。4、狼瘡細(xì)胞試驗(yàn)陰性。1/11/202315

5、周圍關(guān)節(jié)滲出液呈黃色，呈輕度至中度混濁，白細(xì)胞總數(shù)較RA低，以單核細(xì)胞為主。6、lgA、lgM也可增加。7、血清補(bǔ)體C3和C4常增加。8、心電圖檢查20%為傳導(dǎo)障礙。

1/11/202316六、骶髂關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)：

１.解剖：骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨構(gòu)成，兩個(gè)耳狀面覆蓋關(guān)節(jié)軟骨，周圍襯有滑膜，呈裂隙狀。骶側(cè)為透明軟骨，厚度為髂面軟骨的2—3倍，髂骨面為纖維軟骨，厚度不足1mm。

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骶髂關(guān)節(jié)分真正的滑膜部和非關(guān)節(jié)的韌帶部，下1/3為滑膜部，后上2/3為韌帶部。滑膜部間隙呈裂隙狀或咯呈S形。關(guān)節(jié)間隙寬度均2mm以上。上述解剖特點(diǎn)決定了早期AS最早侵及髂側(cè)關(guān)節(jié)面。1/11/202318

2、二個(gè)不利因素（1）X線平片因前后重疊，無法區(qū)分滑膜部和韌帶部，故不易觀察韌帶鈣化。CT可彌補(bǔ)其不足。（2）由于SIJ為微動關(guān)節(jié)，滑膜部位較深，除個(gè)別病人可有SIJ壓疼外，其它體檢信息有限，故影像學(xué)檢查尤為重要。1/11/202319七、影像學(xué)表現(xiàn)

（一）強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎

AS骶髂關(guān)節(jié)受累率幾乎100%。雙側(cè)對稱發(fā)病為其特征，是診斷的主依據(jù)。1、骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變及其出現(xiàn)順序：（1）開始髂側(cè)關(guān)節(jié)面模糊。（2）以后出現(xiàn)髂側(cè)關(guān)節(jié)面鼠咬狀骨質(zhì)破壞。1/11/202320

（3）累及骶側(cè)關(guān)節(jié)面。（4）邊緣增生硬化。（5）再出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬，大于５mm。（6）隨后關(guān)節(jié)間隙狹窄，小于２mm。

（7）關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。

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2、腰椎平片對強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷意義：（1）一般AS多以腰痛就診，因此病人在早期多進(jìn)行腰椎正側(cè)位拍片。（2）早期腰椎改變多不明顯，常導(dǎo)致漏診。（3）腰椎正位片可包括大部分骶髂關(guān)節(jié)，仔細(xì)觀察，可發(fā)現(xiàn)較多未累及腰椎的較早期的病例。1/11/2023223、骨盆平片對AS的診斷意義，可以較清晰地觀察到：（1）骶髂關(guān)節(jié)面的破壞。（2）關(guān)節(jié)面的硬化。（3）關(guān)節(jié)間隙的增寬。（4）關(guān)節(jié)間隙的狹窄。（5）關(guān)節(jié)的強(qiáng)直。

1/11/2023234、強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎X線分級：

0級：正常。Ⅰ級：可疑骶髂關(guān)節(jié)炎。Ⅱ級：骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵蝕病變，關(guān)節(jié)腔輕度變窄，屬輕度異常。Ⅲ級：骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊不清，有侵蝕病變伴關(guān)節(jié)間隙變窄，可部分消失，為中度進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎。Ⅳ級：關(guān)節(jié)完全融合強(qiáng)直。1/11/2023245、CT對AS骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷（1）作用：能清晰顯示關(guān)節(jié)面的侵蝕，并能早期發(fā)現(xiàn)病變。（2）CT表現(xiàn)：能夠早于X線平片出現(xiàn)陽性征象，如在顯示關(guān)節(jié)面的微小侵蝕、微小囊變方面明顯優(yōu)于X線平片，利于作出正確的分級診斷，為臨床分期提供客現(xiàn)依據(jù)。1/11/202325（1）早期：CT表現(xiàn)為Ⅰ-Ⅱ級。病理為雙側(cè)性骶髂關(guān)節(jié)炎。CT特征表現(xiàn)為：①雙骶髂關(guān)節(jié)面下的骨侵蝕，關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面皮質(zhì)中斷，皮質(zhì)白線消失，關(guān)節(jié)面下小囊變。②SIJ前下1/3最常受累，并且髂側(cè)關(guān)節(jié)面受累早且顯著。1/11/202326

③累及骶骨關(guān)節(jié)面，呈現(xiàn)骶骨關(guān)節(jié)面的侵蝕破壞。④因侵蝕性血管翳增生，關(guān)節(jié)面破壞，而關(guān)節(jié)軟骨尚存，關(guān)節(jié)間隙未塌陷，關(guān)節(jié)間隙“假增寬”。1/11/202327（2）進(jìn)展期：SIJ炎的Ⅲ期，主要表現(xiàn)：①SIJ關(guān)節(jié)面不光整，呈鋸齒狀、毛刷狀改變。②關(guān)節(jié)面下小囊狀破壞。③關(guān)節(jié)周圍明顯增生硬化。④關(guān)節(jié)間隙增寬，大于5mm，積液所致。⑤關(guān)節(jié)間隙狹窄，小于2mm，滑膜及關(guān)節(jié)軟骨破壞。

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（3）穩(wěn)定期：SIJ炎IV級，表現(xiàn)為：①關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)間隙消失。②廢用性骨質(zhì)疏松。③骨硬化相對較輕。④骶髂關(guān)節(jié)疼痛消退。1/11/202329

6、AS的羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）下背痛、強(qiáng)直超過3個(gè)月，休息后不能緩解（2）胸部疼育及強(qiáng)直（3）腰椎活動受限（4）胸部擴(kuò)展受限（5）虹膜炎或其繼發(fā)癥（6）兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)有侵蝕改變。前5項(xiàng)中有四項(xiàng)，或第6項(xiàng)加一個(gè)，診斷即告成立。1/11/2023307、AS的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎在所有三個(gè)方面（前屈、側(cè)彎、后挺）的活動皆受限。（2）胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史。（3）胸廓擴(kuò)張受限，在第4肋間隙水平測量，只能擴(kuò)張2.5cm或小于2.5cm。分級:0級正常，Ⅰ級可疑，Ⅱ級輕微改變，Ⅲ級中度異常，Ⅳ級全部強(qiáng)直。1/11/202331確診AS：

①Ⅲ—Ⅳ級，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，同時(shí)至少具備一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)。

②Ⅲ—Ⅳ級，單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)1或具備2和3兩項(xiàng)。

疑診AS：

Ⅲ—Ⅳ級，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，而不具

備臨床標(biāo)準(zhǔn)。

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8、AS骶髂關(guān)節(jié)炎鑒別診斷：（1）AS與RA，RA多起病于手足小關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕因子陽性。（2）AS與致密性骨炎，后者多見女性，改變在髂骨，骶骨正常；髂骨面硬化，邊緣整齊，不侵犯關(guān)節(jié)間隙，血沉正常。1/11/202333（3）AS與TB，后者單發(fā)病，有冷膿腫形成，骨質(zhì)破壞明顯，血沉增快。（4）AS與化膿性關(guān)節(jié)炎，后者單側(cè)發(fā)病，起病急，高燒，劇疼，紅腫，皮溫高，有死骨，軟組織腫脹。1/11/202334

（二）強(qiáng)直性髖關(guān)節(jié)炎：

累及髖關(guān)節(jié)是AS引起肢體功能障礙的最主要原因，致殘率高。1/11/202335

1、強(qiáng)直性髖關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)：（1）輕度：①髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，②關(guān)節(jié)囊膨隆，③閉孔縮小，④關(guān)節(jié)間隙正?；蚵哉?/11/202336

（2）中度：①關(guān)節(jié)間隙變窄，②股骨頭、髖臼蟲噬樣骨質(zhì)破壞，股骨頭軟骨下囊狀破壞，③髖臼和股骨頭邊緣骨質(zhì)增生。1/11/202337

（3）重度：①關(guān)節(jié)間隙消失，融合。②股骨頭及髖臼骨質(zhì)破壞明顯。③股骨頭變形。④髖臼及股骨頭增生明顯。⑤髖臼加深，限制髖關(guān)節(jié)活動。1/11/202338

2、強(qiáng)直性髖關(guān)節(jié)炎的CT表現(xiàn)：

I期：有髖關(guān)節(jié)癥狀，髖臼、股骨頭有囊變，

II期：髖臼、股骨頭囊變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅或/和關(guān)節(jié)間隙變窄，

III期：髖臼、股骨頭囊變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅、關(guān)節(jié)間隙狹窄，消失，髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。1/11/202339（三）AS脊柱改變

1、普遍性骨質(zhì)疏松。2、椎間小關(guān)節(jié)：早期受累，表現(xiàn)小關(guān)節(jié)輪廓模糊和軟骨下骨質(zhì)硬化。3、椎體：因纖維骨炎，致椎體上、下角正常抹角消失變成近直角，椎體成方形，即方椎。4、椎間盤：纖維環(huán)骨化，在椎體間形成骨橋，髓核可發(fā)生鈣化。1/11/202340

5、椎旁韌帶：前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、椎肋韌帶骨化。正位上，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，鈣化成兩條平行的致密帶，棘上韌帶鈣化居其中，椎間盤纖維環(huán)和椎間韌帶鈣化形成竹節(jié)狀骨橋在脊柱兩旁，這5條縱行鈣化帶，俗稱“5條辮子”。1/11/202341

6、合并癥：①骨折及假關(guān)節(jié)，多見于頸椎，常有脊椎受壓。②椎體破壞，可能因肉芽腫引起。1/11/202342（四）AS胸骨改變

胸骨柄體間關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)和病理上與骶髂關(guān)節(jié)極為相似，部分患者的胸骨柄體關(guān)節(jié)有邊緣糜爛或關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

1/11/202343（五）AS恥骨聯(lián)合改變

與骶髂關(guān)節(jié)相似，但很少發(fā)生強(qiáng)直。1/11/202344（六）附著?。?/p>

發(fā)生在有堅(jiān)強(qiáng)韌帶附著的骨隆突出，如跟骨和坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子等。其中以跟骨病變常見，且較典型。早期：跟腱和腱膜附著處軟組織腫脹。進(jìn)展期：局部出現(xiàn)蟲蝕狀或小囊狀骨質(zhì)破壞。1/11/202345

晚期：因腱鞘炎、骨膜炎、骨炎，可見沿韌帶或肌腱附著處有棉絮樣新骨增生。密度較淡，邊緣模糊，呈毛刺狀、鬢須狀、雞尾狀改變，與跟骨刺截然不同。1/11/202346鑒別診斷1/11/202347

（一）AS與RA1、AS男性多發(fā)，RA女性居多。2、AS無一例處地累及骶髂關(guān)節(jié)，RA則無。3、AS為全脊柱自下而上受導(dǎo)，RA只侵犯頸椎。4、外周關(guān)節(jié)炎在AS為少數(shù)關(guān)節(jié)，非對稱，下肢為主；RA則為多關(guān)節(jié)，對稱性，四周大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。1/11/202348

5、AS無RA可見的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。6、AS的RF陰性，而RA時(shí)，60%~90%的患者RF陽性。7、AS以HLA—B27（+）居多，而RA則與HLA—DR4相關(guān)。8、AS與RA發(fā)生在同一患者的機(jī)率為

1/1—20萬。1/11/202349（二）強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎的

鑒別診斷1/11/202350

（1）致密性骨炎多見于女性。（2）致密性骨炎影像學(xué)表現(xiàn)在髂骨，骶骨正常。（3）髂骨硬化，邊緣整齊。（4）關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面清晰。（5）血沉正常。1、與致密性骨炎鑒別診斷

1/11/2023512、與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別（1）單側(cè)發(fā)病，累及全身。（2）局部癥狀不明顯。（3）有冷膿腫（4）局部骨質(zhì)破壞明顯。（5）血沉明顯增快。1/11/2023523、與化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎鑒別（1）單側(cè)發(fā)病。（2）臨床：起病急，高熱，骶髂關(guān)節(jié)痛，紅腫，皮溫高。（3）影像學(xué)：破壞明顯，有死骨，周圍軟組織腫脹。1/11/202353（三）強(qiáng)直性髖關(guān)節(jié)炎的

鑒別診斷1/11/2023541、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎（1）RA首先發(fā)病于手、足小關(guān)節(jié)，而AS多先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，然后才有髖關(guān)節(jié)改變。（2）RA侵及髖關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)侵蝕破壞為主，較少致骨性強(qiáng)直；AS多骨性強(qiáng)直。（3）RA常有明顯的骨質(zhì)疏松，而AS骨質(zhì)疏松較輕。（4）RA侵及髖關(guān)節(jié)，常發(fā)生畸形，變形，半脫位；而AS累及髖關(guān)節(jié)除強(qiáng)直外，較少有畸形和變形。1/11/2023552、股骨頭無茵壞死無茵壞死早期股骨頭密度增高，中期股骨頭階梯狀塌陷，晚期有股骨頭的碎裂、蕈狀變形，很少累及髖臼，關(guān)節(jié)間隙無改變；而AS以關(guān)節(jié)面改變?yōu)橹晒穷^形態(tài)和密度較少有改變。1/11/202356

3、髖關(guān)節(jié)TB

（1）髖關(guān)節(jié)TB較少同時(shí)侵犯骶髂關(guān)節(jié)。（2）髖關(guān)節(jié)TB：有滑膜及關(guān)節(jié)囊腫脹，而AS無此改變。（3）髖TB：股骨頭和關(guān)節(jié)軟骨下骨破壞明顯；AS時(shí)，髖關(guān)節(jié)多為囊變，破壞輕。1/11/202357

（4）髖關(guān)節(jié)TB時(shí)：多有冷膿腫及鈣化；而AS則無。（5）髖關(guān)節(jié)TB晚期：多有骨硬化，增生少；而AS硬化少，增生多。（6）髖關(guān)節(jié)TB，關(guān)節(jié)抽出膿；AS則無。1/11/2023584、化膿性髖關(guān)節(jié)炎（1）局限于髖關(guān)節(jié)，單側(cè)，不累及骶髂關(guān)節(jié)；而AS時(shí)，多為雙側(cè)，常侵犯骶髂關(guān)節(jié)。（2）臨床癥狀：寒戰(zhàn)，高熱，血常規(guī)白細(xì)胞升高；而AS則無此改變。（3）化膿性髖關(guān)節(jié)炎，早期軟組織腫脹，軟組織密度增加；而AS無軟組織改變。1/11/202359

（4）化膿性髖關(guān)節(jié)炎病變進(jìn)展迅速；

AS則緩慢。（5）骨質(zhì)破壞多在關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)；AS多在關(guān)節(jié)邊緣。（6）化膿性髖關(guān)節(jié)炎，常致廣泛的干骺端化膿性骨髓炎并有死骨及病理性脫位；AS無死骨，無脫位。1/11/2023605、骨性關(guān)節(jié)炎（OA）（1）無骶髂關(guān)節(jié)改變。（2）多發(fā)生在60歲以上；AS發(fā)病于青壯年。（3）一般不合并脊柱韌帶骨化。（4）無骨性強(qiáng)直。（5）骨贅不如AS明顯。1/11/202361（四）AS與彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥鑒別

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1、年齡：AS青壯年；后者老年：

50~80歲，2、椎體：AS多為方椎；后者椎體形態(tài)正常，3、韌帶鈣化形態(tài)：AS垂直狀；后者流淌狀，1/11/2023634、韌帶鈣化：AS向上累及全脊柱，呈“竹節(jié)椎”改變；后者主要累及右側(cè)韌帶及前縱韌帶達(dá)四個(gè)椎體以上，以胸腰椎改變?yōu)橹鳌?、骶髂關(guān)節(jié)：后者不累及。

1/11/202364九、AS診斷注意點(diǎn)

1、AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡單地概括為：明確的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)侵蝕或強(qiáng)直改變，并有臨床癥狀。2、常規(guī)檢查髖關(guān)節(jié)，以免漏診延誤治療造成功能障礙。３、HLA—B27僅供參考。

1/11/2023651/11/2023661/11/2023671/11/2023681/11/