兒科學(xué)：病毒性肝炎

病毒性肝炎病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟功能損害為主的一組全身性傳染病。臨床表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為疲乏、食欲減退，黃疸等，部分患者病情慢性化發(fā)展為肝硬化、肝癌，少數(shù)病人可出現(xiàn)肝功能衰竭危及生命。但也有相當(dāng)部分感染者無癥狀。病原學(xué)甲型肝炎病毒HAV其他肝炎病毒乙型肝炎病毒HBV丙型肝炎病毒HCV丁型肝炎病毒HDV戊型肝炎病毒HEV肝炎病毒的種類

HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)現(xiàn)73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes歸屬嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒結(jié)構(gòu)無包膜球形核衣殼（27～32nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane顆粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依賴HBsAg復(fù)制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因組(Kb)RNA（7.5）單股線狀正鏈DNA（3.2）雙股環(huán)狀有缺口負(fù)鏈上四個(gè)ORF10個(gè)亞型RNA（9.4）單股線狀正鏈UTR-編碼區(qū)(S/NS)-UTR6個(gè)基因型，準(zhǔn)種RNA（1.7）單股環(huán)狀負(fù)鏈RNA（7.5）（同HAV）編碼區(qū)三個(gè)ORF抗原/抗體13111五種肝炎病毒甲型肝炎病毒（HAV）HAV是微小RNA病毒（Picornavirus）科的一員。1981年歸類為腸道病毒屬72型。最近歸入嗜肝RNA病毒屬（Heparnavirus），HAV是該屬僅有的一個(gè)種。HAV直徑27~32nm，無包膜，球形，內(nèi)含單正股線狀RNA。電鏡下可見空心和實(shí)心兩種顆粒存在實(shí)心顆粒：成熟的病毒顆?？招念w粒：不完整的病毒顆粒，僅含衣殼蛋白，無核酸HAV圖HAV電鏡照片，無包膜，球形，20面體對稱

HAV只有1個(gè)血清型和1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。IgM型抗體僅存在于起病后3～6個(gè)月之內(nèi)，是近期感染的標(biāo)志。IgG型抗體可保存多年，是既往感染的標(biāo)志。乙型肝炎病毒（HBV）

HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒屬的一員。乙型肝炎病人或攜帶者的血清中有３種顆粒：小球形顆粒：直徑15～25nm管形顆粒：直徑22nm、長50～230nm大球形顆粒：直徑42nm大球形顆粒（Dane）管形顆粒小球形顆粒圖HBV三種顆粒，電鏡，負(fù)染×120000

圖Dane顆粒示意圖Dane分為包膜與核心兩部分。包膜：含HBsAg、糖蛋白與細(xì)胞脂肪核心：含環(huán)狀雙股DNA、DNAP、HBcAg

和HBeAg，是病毒復(fù)制的主體。HBV基因組又稱HBVDNA環(huán)狀部分雙股DNA：全長3182bp長的負(fù)鏈（L）：分S、C、P、X區(qū)短的正鏈（S）圖HBV基因組結(jié)構(gòu)圖HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期

丙型肝炎病毒（HCV）

曾經(jīng)稱為輸血后或體液傳播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年東京國際非甲非乙型肝炎會(huì)議正式命名為HCV。1991年國際病毒命名委員會(huì)將HCV歸入黃病毒（Flavivirus）科丙型肝炎病毒屬。HCV在血液中濃度極低，未能在電鏡下直接觀察到HCV病毒顆粒，但可觀察到基本相似的HCV病毒樣顆粒（virus-likeparticles，VLPs）。HCVVLPs：55nm直徑的球形顆粒。包膜和表面突起核心部分：33nm直徑，核殼蛋白包被，內(nèi)含單股正鏈RNA基因組圖HCV示意圖HCV基因組編碼區(qū)核蛋白（C）區(qū)包膜蛋白（E）區(qū)P7蛋白區(qū)非結(jié)構(gòu)（NS）區(qū)

分為NS2、NS3、NS4、NS5區(qū)。非編碼區(qū)5′端非編碼區(qū)（5’NCR）3

′端非編碼區(qū)（3’NCR）圖HCV基因組結(jié)構(gòu)圖編碼區(qū)編碼區(qū)→編碼多聚蛋白前體→裂解成各種病毒蛋白C區(qū)結(jié)構(gòu)基因→編碼核殼蛋白E1、E2區(qū)→編碼包膜糖蛋白NS2-NS5區(qū)→編碼功能蛋白→非結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)構(gòu)蛋白非編碼區(qū)5’NCR是整個(gè)基因組中最為保守的區(qū)段可作為HCV基因診斷的靶位點(diǎn)3’NCR對HCVRNA結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的維持及病毒蛋白的翻譯有重要功能Simmonds命名系統(tǒng)根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個(gè)基因型和亞型HCV分為1～6型1、2、3型可再分亞型即為1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年第二屆國際HCV及其相關(guān)病毒學(xué)術(shù)會(huì)議丁型肝炎病毒（HDV）

HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae）

δ病毒屬（Deltavirus）的成員。圖HDV示意圖及電鏡圖HDV：球形，直徑35～37nm核心：病毒基因組和抗原所組成的核糖核蛋白體包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原（人類為HBsAg）HDV是一種缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害。在細(xì)胞核內(nèi)HDVRNA無需HBV的輔助能自行復(fù)制，但HDV病毒顆粒的裝配和釋放需要HBV的輔助。HDV基因組：單股環(huán)狀閉合負(fù)鏈RNA，約1679bp環(huán)狀正股RNA，含有多個(gè)ORF，僅ORF5編碼HDAg，其他ORF的功能尚不清楚。HDV基因型HDV存在3種基因型基因型Ⅰ：地理分布最為廣泛，主要源于北美、歐洲、非洲、東亞、西亞和南太平洋?；蛐廷颍簴|亞地區(qū)基因型Ⅲ：南美北部我國HDV株屬于基因型ⅠⅠA亞型：以河南株為代表ⅠB亞型：以四川、廣西株為代表HDV可與HBV同時(shí)感染人體，也可以在HBV感染的基礎(chǔ)上引起重疊感染。當(dāng)HBV感染結(jié)束時(shí)，HDV感染已隨之結(jié)束。同時(shí)，HDV基因復(fù)制和表達(dá)能影響HBV基因復(fù)制和表達(dá)，反之亦然。這種抑制作用的環(huán)節(jié)和機(jī)制有待深入研究。戊型肝炎病毒（HEV）過去稱為腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年東京國際肝炎會(huì)議正式命名為HEV。最新的國際病毒分類系統(tǒng)將HEV的分類地位確定為野田村病毒科（Nodaviridae）中的戊型肝炎病毒屬（hepatitisE-likeviruses）。圖HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列

HEVHEV病毒顆粒呈球狀，無包膜，表面不規(guī)則，直徑27～34nm，在胞漿中裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體。HEV基因組單股正鏈RNA：全長7.5kb結(jié)構(gòu)區(qū)非結(jié)構(gòu)區(qū)有3個(gè)部分重疊的ORFORF-1→編碼非結(jié)構(gòu)蛋白ORF-2→編碼核殼蛋白ORF-3→編碼部分核殼蛋白其他肝炎病毒HGV又稱GBV-C，是1995年在國際上新發(fā)現(xiàn)的病毒，也是采用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的第二個(gè)病毒。HGV在人群中感染率較高，但迄今對其病毒學(xué)特性了解不多，特別是它與肝臟疾病的關(guān)系仍不明確，存在較大爭議。GBV-C/HGV為有包膜，單股正鏈RNA病毒，屬黃病毒科，直徑小于100nm。l997年NishiZdwd從一個(gè)輸血后肝炎患者（TT）的血清中克隆出一個(gè)500bp的片段〔N22），并把該基因片段代表的病毒以患者名字命名為輸血傳播病毒（TTV）。1997年0Kamoto等公布了第一個(gè)TTV的全基因序列。TTV是否為嗜肝病毒、是否有致病性等，正在進(jìn)一步研究之中。流行病學(xué)

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳播途徑糞-口體液（水平）：輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸母嬰（垂直）！（同乙型）（尤輸血/血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性與免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡發(fā)病機(jī)制

甲型肝炎HAV→經(jīng)口→胃腸道→血流（病毒血癥）→肝臟復(fù)制→經(jīng)膽汁排入腸道→經(jīng)糞便排出免疫介導(dǎo)肝損NK細(xì)胞CD8+T細(xì)胞HAV感染時(shí)肝細(xì)胞損傷也可能與凋亡有關(guān)

殺傷肝細(xì)胞乙型肝炎HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其他器官）復(fù)制→血流→免疫系統(tǒng)（T/B淋巴細(xì)胞）→細(xì)胞/體液免疫→病毒清除CD8+：識(shí)別肝細(xì)胞膜表達(dá)的HBcAg和MHC-Ⅰ→肝細(xì)胞溶解CD4+：識(shí)別B細(xì)胞膜表達(dá)的HBsAg、HBcAg和MHC-Ⅱ→B細(xì)胞釋放抗-HBs→清除病毒慢性化機(jī)制——免疫耐受，病毒變異，細(xì)胞因子

丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用慢性HCV感染：病毒的細(xì)胞毒作用免疫介導(dǎo)肝內(nèi)以CD8+浸潤為主HCV感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，且短期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平免疫抑制病人并不導(dǎo)致肝病的加重極高的慢性率是HCV感染的一個(gè)明顯特征包膜蛋白區(qū)的快速選擇性變異導(dǎo)致準(zhǔn)種現(xiàn)象的產(chǎn)生以及優(yōu)勢株群的不斷轉(zhuǎn)換，使得HCV能不斷地逃避宿主的免疫清除作用；導(dǎo)致HCV缺陷顆粒的產(chǎn)生，吸收可能的中和抗體，使得HCV復(fù)制（非缺陷）顆粒得以生存。丁型肝炎CD8+

T細(xì)胞攻擊宿主免疫在肝細(xì)胞損傷過程中起重要作用HDV復(fù)制過程及其表達(dá)產(chǎn)物對肝細(xì)胞有直接損傷作用，有待于進(jìn)一步證實(shí)。戊型肝炎HEV在體內(nèi)的定位以及感染過程尚未完全弄清HEV→經(jīng)口→胃腸道→血流(病毒血癥)→肝臟復(fù)制→排入血液和膽汁→經(jīng)糞便排出細(xì)胞免疫反應(yīng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）NK細(xì)胞病毒性肝炎病理急性肝炎全小葉性病變肝細(xì)胞腫脹、水樣變性及氣球樣變嗜酸性變、凋亡小體形成散在的點(diǎn)、灶狀壞死竇庫普弗細(xì)胞增生，竇內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多匯管區(qū)呈輕至中度炎癥反應(yīng)圖1匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無界面炎癥。圖2肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細(xì)胞反應(yīng)活躍。肝細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞膽色素沉積，毛細(xì)膽管淤膽。圖3腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。圖4終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。急性肝炎慢性肝炎炎癥壞死點(diǎn)、灶狀壞死，融合壞死碎屑壞死（PN）：分為輕、中、重度橋接壞死（BN）：分3類匯管區(qū)-匯管區(qū)（P-P）BN匯管區(qū)-小葉中央?yún)^(qū)（P-C）BN中央-中央（C-C）BN纖維化分為1～4期（S1～4）匯管區(qū)靜脈分支

圖慢性肝炎（大量炎癥細(xì)胞浸潤，如中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞）膽管

肝纖維化圖無肝硬化時(shí)的纖維間隔圖匯管區(qū)纖維化（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細(xì)胞擴(kuò)展并包繞。）表慢性肝炎病變的分級、分期炎癥活動(dòng)度纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)S纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個(gè)小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為1～4級（Grade，G）和1～4期（Stage，S）慢性肝炎的程度劃分

輕度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～4重型肝炎(肝衰竭)

急性重型肝炎一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死存活肝細(xì)胞的重度變性亞急性重型肝炎肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2。肝小葉周邊可見肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞。小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見橋接及碎屑狀壞死。圖急性重型肝炎1.壞死帶擴(kuò)大，形成V－P間的橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周圍的肝細(xì)胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織

12圖亞急性重癥肝炎（肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域的融合性壞死和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）圖慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細(xì)胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）肝硬化

活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥纖維間隔內(nèi)炎癥假小葉周圍碎屑壞死再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變靜止性肝硬化假小葉周圍邊界清楚間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕圖肝硬化（大體照片）圖肝硬化（大體照片小視野）圖肝硬化（染色后低倍鏡照片）病理生理

黃疸以肝細(xì)胞性黃疸為主腫脹的肝細(xì)胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可導(dǎo)致淤膽。肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。肝性腦病發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積氨基酸比例失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說γ-氨基丁酸（GABA）常見誘因上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。出血

肝臟合成凝血因子減少骨髓造血系統(tǒng)受到抑制DIC及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂

肝腎綜合征功能性腎衰腎血管痙攣腎內(nèi)血液分流誘因有消化管出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等肝肺綜合征慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。腹水醛固酮分泌過多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多繼發(fā)感染

機(jī)體免疫力減退中性粒細(xì)胞功能異常血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作的增加腸道微生態(tài)失調(diào)臨床表現(xiàn)

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40各型肝炎潛伏期

潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程1～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常急性無黃疸型肝炎起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。各型特點(diǎn)

甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死率高乙型——部分有血清病樣癥狀，大部分完全恢復(fù)丙型——病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性丁型——表現(xiàn)為Co-infection、Superinfection慢性肝炎常見于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間

重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。重型肝炎（肝衰竭）

占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀;

有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長,PTA<40％;

黃疸進(jìn)行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L;

可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;

可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小;

膽酶分離，血氨升高。

急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：又稱暴發(fā)型肝炎（fulminanthepatitis）

特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類：亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:起病較急，發(fā)病15d～24周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。晚期可有難治性并發(fā)癥:腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。白細(xì)胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。本型病程較長，常超過3周至數(shù)月。容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期：①極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血傾向，30％＜PTA≤40％；④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦??；③有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），

PTA≤20％。淤膽型肝炎亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無明顯延長，PTA＞60％。

應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別。肝炎肝硬化

根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。

根據(jù)臨床表現(xiàn)分為兩型代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血特殊人群的肝炎小兒病毒性肝炎多為隱性感染感染HBV后易成為HBsAg攜帶者小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見，病情大多較輕。

老年病毒性肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見。

黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長。淤膽型較多見，合并癥較多。重型肝炎比例高，病死率較高。妊娠合并肝炎病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重。消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見。較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功能相關(guān)檢查血清酶測定

ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。-GT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提示肝臟儲(chǔ)備能力，肝功能有明顯損害時(shí)可下降。膽紅素測定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171mol/L血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)血清蛋白測定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置PT測定：PTA＜40%或PT延長一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。血氨濃度測定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。肝纖維化指標(biāo)HA：敏感性較高。PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。Ⅳ-C：與肝纖維化形成的活動(dòng)程度密切相關(guān)，但無特異性。LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高。肝炎病毒標(biāo)志物檢查甲型肝炎抗-HAVIgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽性提示存在HAV現(xiàn)癥感染。抗-HAVIgG：保護(hù)性抗體，陽性提示既往感染。乙型肝炎HBsAg與抗-HBsHBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HBs陽性表示對HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后。抗-HBs陰性說明對HBV易感。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時(shí)陰性，即“窗口期”，此時(shí)HBsAg已消失，抗-HBs仍未產(chǎn)生。HBeAg與抗-HBe

HBeAg持續(xù)陽性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性?？?HBe持續(xù)陽性HBV復(fù)制處于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C區(qū)基因變異，不能形成HBeAg。HBcAg與抗-HBc

HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性。抗-HBcIgM高滴度提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽性。僅抗-HBcIgG陽性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。HBVDNA病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。定量對于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。

丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的標(biāo)志。抗-HCVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性?？?HCVIgG可長期存在。HCV感染后1~2周即可從血中檢出HCVRNA，治愈后則很快消失。丁型肝炎HDAg和抗-HDVHDAg、抗-HDVIgM陽性有助于早期診斷。持續(xù)高滴度的抗-HDVIgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。HBV和HDV同時(shí)感染時(shí)，抗-HBcIgM和抗-HDV同時(shí)陽性。重疊感染HBV和HDV時(shí)，抗-HBcIgM陰性，抗-HDV陽性。HDVRNA：陽性是HDV復(fù)制的直接證據(jù)。

戊型肝炎抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。用RT-PCR法檢測糞便中的HEVRNA已獲得成功，但尚未作為常規(guī)。肝活體組織檢查急性肝炎以炎癥、變性、壞死為主。慢性肝炎除了炎癥、壞死外，有不同程度的纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化。肝活檢檢查能準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及預(yù)后。同時(shí)可進(jìn)行原位雜交和原位PCR確定病原及病毒復(fù)制狀態(tài)。㈣其他實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查急性肝炎初期白細(xì)胞正?；蚵愿撸S疸期白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多，偶可見異型淋巴細(xì)胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)可有三系減少。尿常規(guī)檢查尿膽紅素和尿膽原測定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。超聲檢查動(dòng)態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄探測有無腹水、有無肝硬化顯示肝門部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大診斷流行病學(xué)資料食物或水型流行爆發(fā)，兒童發(fā)病多見，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。中年以上的急性肝炎患者，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或HBsAg攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診斷。對有輸血制品病史的患者，應(yīng)考慮丙型肝炎的可能。臨床表現(xiàn)急性肝炎起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等急性感染癥狀，血清ALT顯著升高，而無過去肝炎病史者應(yīng)首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。黃疸型肝炎可有黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期三期經(jīng)過。病程不超過6個(gè)月。

慢性肝炎急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶者，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。分為輕、中、重3度。重型肝炎(肝衰竭):主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)。急性黃疸型肝炎病情惡化，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現(xiàn)，為急性肝衰竭；15天至26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭；在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎為慢性肝衰竭。

淤膽型肝炎黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。肝炎肝硬化肝炎肝纖維化：根據(jù)肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷，B超檢查結(jié)果可供參考。肝炎肝硬化：肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成。代償性和失代償性肝硬化活動(dòng)性和靜止性肝硬化病原學(xué)診斷鑒別診斷

其他原因引起的黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎藥物引起的肝損害酒精性肝炎自身免疫性肝病脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆?fàn)詈俗冃灾委熂毙圆《拘愿窝准毙约仔?、乙型和戊型肝炎：對癥及支持治療。孕婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應(yīng)按較重肝炎處理。急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應(yīng)用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，800～1000mg/d，可增強(qiáng)療效。慢性肝炎一般治療：合理休息、飲食、心理平衡對癥治療

非特異性護(hù)肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等抗病毒治療：α干擾素、核苷類似物等免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療α干擾素抗病毒治療適應(yīng)證治療慢性乙型肝炎的指征HBV復(fù)制血清ALT異常治療慢性丙型肝炎的指征血清HCVRNA（+）和/或抗-HCV（+）血清ALT升高或肝活檢證實(shí)為慢性肝炎血清膽紅素升高＞2倍正常值上限失代償性肝硬化自身免疫性疾病有重要臟器病變?chǔ)粮蓴_素抗病毒治療禁忌證α干擾素抗病毒治療劑量及療程用法：普通干擾素每次3～5MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，療程1年，根據(jù)病情可延長至1年。長效干擾素（PEG干擾素）每周1次，療程1年。治療丙型肝炎可將療程延長至18個(gè)月，且可聯(lián)用利巴韋林。完全應(yīng)答（顯效）：ALT復(fù)常，HBVDNA、HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)；部分應(yīng)答（有效）：ALT復(fù)常，HBVDNA和HBeAg陰轉(zhuǎn)，但HBsAg仍陽性；無應(yīng)答（無效）：未達(dá)到上述指標(biāo)者；持續(xù)應(yīng)答：完全應(yīng)答（顯效）或部分應(yīng)答（有效）者，停藥后6～12個(gè)月仍為顯效或有效者；復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時(shí)為顯效和有效，停藥6～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HBVDNA陽轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)。α干擾素治療慢乙肝的療效評定標(biāo)準(zhǔn)完全應(yīng)答：ALT復(fù)常及HCV

RNA轉(zhuǎn)陰；部分應(yīng)答：ALT復(fù)常但HCV

RNA未陰轉(zhuǎn)，或HCV

RNA

轉(zhuǎn)陰但ALT未復(fù)常；無應(yīng)答：ALT仍異常，HCVRNA仍陽性；持續(xù)應(yīng)答：停藥后6～12個(gè)月內(nèi)仍完全應(yīng)答者；復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時(shí)為完全應(yīng)答，停藥6～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HCVRNA陽轉(zhuǎn)者。α干擾素治療丙型肝炎的療效評定標(biāo)準(zhǔn)類流感綜合征，通常在注射后2～4h發(fā)生；骨髓抑制，表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少；神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神??；失眠、輕度皮疹、脫發(fā)；出現(xiàn)少見的不良反應(yīng)如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時(shí)，應(yīng)停藥觀察；誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Ⅰ型糖尿病等。

α干擾素抗病毒治療的不良反應(yīng)核苷(酸)類似物抗病毒藥核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類核苷類似物:包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲賽他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸類似物:包括阿德福韋酯、特諾福韋等。

核苷(酸)類似物抗病毒機(jī)制作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復(fù)制。

A．拉米夫定(lamivudine)：劑量為每日100mg。耐受性良好。隨用藥時(shí)間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)：劑量為每日10mg。在較大劑量時(shí)有一定腎毒性。應(yīng)定期監(jiān)測血清肌酐和血磷。其耐藥發(fā)生率較低。恩替卡韋(entecavir)：每日口服0.5mg；對發(fā)生YMDD變異者劑量每日1mg

。對初治患者治療1年時(shí)耐藥發(fā)生率為0。替比夫定(telbivudine)

：劑量為600mg，每天一次口服，不受進(jìn)食影響。具有良好的安全性和耐受性。美國FDA藥物妊娠安全性分類的B級藥物。替諾福韋（tenofovir）：300mg，qd。強(qiáng)抗病毒和低耐藥性，B級。

治療藥物選擇治療的療程根據(jù)患者情況而定:HBeAg陽性慢乙肝患者:HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)用藥1年以上;HBeAg陰性慢乙肝患者:至少2年以上；肝硬化患者:需長期應(yīng)用。核苷(酸)類抗病毒治療無論在治療中還是治療結(jié)束時(shí)都不宜減量給藥。

抗病毒治療療程重型肝炎一般和支持療法

絕對臥床休息，密切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源。靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素B、C及K。靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質(zhì)平衡。并發(fā)癥的防治:肝性腦病的防治氨中毒的防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細(xì)菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、門冬氨酸鉀鎂)?；謴?fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴維持氨基酸平衡：肝安防治腦水腫：使用脫水劑、速尿積極消除其誘