診斷庾更緒肺及胸膜

關(guān)于診斷庾更緒肺及胸膜第一頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片2第四章胸部檢查概述：目的：是判斷胸腔臟器的生理和病理狀態(tài)。意義：準(zhǔn)確反映觸覺(jué)改變，叩診音的變化以及聽(tīng)診所聞及的各種異常呼吸音和啰音等，對(duì)胸部疾病的診斷具有重要意義；能收集到許多具有重要價(jià)值的資料和征象。第二頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片3第四章胸部檢查位置與組成：胸部指頸部以下和腹部以上區(qū)域。由胸骨、肋骨和脊柱共同組成骨性支架，與肌肉、胸膜和皮膚共同構(gòu)成胸廓。胸廓和橫膈共同圍成胸腔，分兩側(cè)和中間部，側(cè)部容納左右胸膜和肺，中間縱膈。第三頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片4第四章胸部檢查檢查方法:視診、觸診、叩診和聽(tīng)診。檢查環(huán)境:溫暖、光線充足，充分暴露全部胸部，病人體位：坐位或臥位。檢查順序：前胸、側(cè)胸、后胸的視、觸、叩、聽(tīng)；（臥位病人讓其坐起，重癥病人取左側(cè)臥位）。查體應(yīng)盡量減少病人的體位變動(dòng)第四頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片5第四章胸部檢查第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房第三節(jié)肺與胸膜第四節(jié)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征第五節(jié)心臟第六節(jié)血管檢查第七節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病第五頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片6第一節(jié)胸部體表標(biāo)志第六頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片7第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志胸廓內(nèi)含有心、肺等重要臟器，各臟器的位置可通過(guò)體表檢查予以確定。標(biāo)記可確定正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置、常體征的部位和范圍，用于指示手術(shù)/穿刺的部位。熟識(shí)胸廓上的自然標(biāo)志和人為的劃線具有十分重要的意義。第七頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片8第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志一、骨骼標(biāo)志二、垂直線標(biāo)志三、自然陷窩和解剖學(xué)區(qū)域

第八頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片9一、骨性標(biāo)志Skeletallandmark第九頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片10胸骨切跡胸骨柄胸骨角劍突胸骨體第十頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片11肩胛下角第十一頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片12一、骨性標(biāo)志

第十二頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片13一、骨性標(biāo)志1.胸骨(sternum)：位于胸廓前正中，連接兩側(cè)肋骨和鎖骨，分為胸骨柄、胸骨體、劍突三部分。(1)胸骨柄(manubriumsterni)

位于胸骨的上部，呈六角形。胸骨柄上緣中部為頸靜脈切跡（胸骨上切跡），在成人平第二胸椎下方的椎間盤(pán)，上緣兩外側(cè)的卵圓形關(guān)節(jié)面，稱為鎖骨切跡，與鎖骨的胸骨端相連接，下緣與胸骨體相連。第十三頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片14一、骨性標(biāo)志(2)胸骨體(corpussterni)

胸骨的中間部分，下部的兩側(cè)與第7～10肋軟骨連接。(3)劍突(xiphoidprocess)

胸骨體下端的突出部分，呈三角形，正常人長(zhǎng)短差異很大，腹部測(cè)量肝臟大小時(shí)，正中線上即指劍突“基底（根）”部以下之大小cm數(shù)。第十四頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片152、胸骨角（又稱Louisangle）

標(biāo)志

①兩側(cè)與第二肋骨軟骨連接，為前面計(jì)數(shù)肋骨、肋間隙的標(biāo)志；②氣管分叉③心房上緣④上下縱隔交界處⑤第五胸椎水平一、骨性標(biāo)志第十五頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片163.肋間隙(intercostalspace)

兩肋骨之間的空隙。前胸壁的水平位置常用肋骨或者肋間隙表示，第一、二肋骨之間的間隙為第一肋間隙，以此類推。

一、骨性標(biāo)志第十六頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片17一、骨性標(biāo)志4.腹上角：為左右肋弓在胸骨下端會(huì)合處形成的夾角，正常----直角（70-110°）正力----鈍角無(wú)力----銳角其后為肝臟左葉、胃及胰腺所在的區(qū)域。

第十七頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片18一、骨性標(biāo)志5、脊椎棘突(processusspinosus)

后正中線上每個(gè)椎骨間后方的骨性突起。是后正中線的標(biāo)志。最明顯易觸到的為第7頸椎棘突，為自此向下計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。第十八頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片19一、骨性標(biāo)志6.肋骨(rib)：共12對(duì)。在背部與胸椎相連接在胸前部第1～10肋骨與肋軟骨相連，肋軟骨再與胸骨相連，構(gòu)成胸廓的骨性支架。第11、12肋為浮肋。第十九頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片20一、骨性標(biāo)志7.肩胛下角：肩胛骨下部尖端。平第七肋骨水平相當(dāng)于第八胸椎水平作為自背部計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙的重要標(biāo)志第二十頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片21一、骨性標(biāo)志8.肋脊角(costalspinalangle)

為第十二肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。其前為腎和輸尿管所在的區(qū)域。第二十一頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片22二、垂直線標(biāo)志第二十二頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片23二、垂直線標(biāo)志1.前正中線(anteriormidline)為經(jīng)過(guò)胸骨的正中點(diǎn)所劃的垂直線。2.鎖骨中線(midclevicularline)(左、右)為通過(guò)鎖骨中心點(diǎn)，所劃與前中線平行的直線。臨床應(yīng)用：判定心界大小，在前胸測(cè)肺下界、肺肝界，氣胸穿刺排氣時(shí)常以此線作定位標(biāo)志。

第二十三頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片24二、垂直線標(biāo)志第二十四頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片25二、垂直線標(biāo)志3.腋前線(anterioraxillaryline)(左、右)為通過(guò)腋窩前皺襞所作的垂直線。4.腋中線(midaxillaryline)(左、右)為自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。5.腋后線(posterioraxillaryline)(左、右)為通過(guò)腋窩后皺襞所作的垂直線。第二十五頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片26二、垂直線標(biāo)志第二十六頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片27二、垂直線標(biāo)志6.后正中線(posteriormidline)

即脊柱中線。為通過(guò)椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直線。7.肩胛線(scapularline)(左、右)為雙臂自然下垂時(shí)通過(guò)肩胛下角的垂直線。第二十七頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片28二、垂直線標(biāo)志第二十八頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片29三、胸部的自然陷窩和解剖學(xué)區(qū)域第二十九頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片30三、胸部的自然陷窩和解剖學(xué)區(qū)域

（一）：胸部的自然陷窩1.胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷處，氣管位于其后方。2.鎖骨上窩：為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于肺尖的上部。3.鎖骨下窩：為鎖骨下方的凹陷部，其下界為第三肋骨下緣。相當(dāng)于肺尖的下部。4.腋窩：為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連處的凹陷部分。第三十頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片31三、胸部的自然陷窩和解剖學(xué)區(qū)域第三十一頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片32三、胸部的自然陷窩和解剖學(xué)區(qū)域

（二）

解剖學(xué)區(qū)域1.肩胛上區(qū)為肩胛岡以上的區(qū)域，外上界是斜方肌的上緣。相當(dāng)于肺尖的下部。2.肩胛下區(qū)為兩肩胛下角連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。3.肩胛間區(qū)為兩肩胛骨之間的區(qū)域。第三十二頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片33三、胸部的自然陷窩和解剖學(xué)區(qū)域第三十三頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片34第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志一突;脊柱棘突（第七頸椎棘突）三區(qū)：肩胛間區(qū)、肩胛上區(qū)、肩胛下區(qū)四窩：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩四角：胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角七線：前正中線、鎖骨中線.腋前線、腋中線、腋后線、后正中線、肩胛下角線第三十四頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片35第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房第三十五頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片36第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房

一、胸壁

檢查方法：視診+觸診

檢查內(nèi)容:

靜脈、皮下氣腫、胸壁壓痛、肋間隙

病人體位：坐位最佳第三十六頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片37第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房（一）靜脈—曲張上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，胸壁靜脈可充盈或曲張。在哺乳期，女性乳房附近的皮下靜脈可較明顯。檢查時(shí)注意其分布部位與血流方向。分布前胸、血流向下，提示上腔V阻塞分布側(cè)胸、血流向上，提示下腔V回流受阻第三十七頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片38第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房胸腹壁靜脈曲張第三十八頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片39第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房觸診：胸腹壁靜脈曲張血流方向的判斷第三十九頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片40第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房

（二）皮下氣腫：

肺、氣管或胸膜受損或發(fā)生病變后氣體逸出存積于皮下組織稱為皮下氣腫。視診：胸壁腫脹；觸診：手指按壓皮膚，捻發(fā)感或握雪感。聽(tīng)診：聽(tīng)診器按壓皮下氣腫部位，聽(tīng)到捻發(fā)音。第四十頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片41第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房臨床意義：

1.肺、氣管、胸膜受傷；

2.氣胸穿刺后；

3.肺部疾?。悍谓Y(jié)核、慢阻肺、哮喘、矽肺、肺癌等；

4.外傷--肋骨骨折；

5.產(chǎn)氣桿菌感染。第四十一頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片42第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房（三）胸壁壓痛：正常人胸壁無(wú)壓痛臨床意義：炎癥、腫瘤浸潤(rùn)、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋骨骨折等。胸骨壓痛--------白血病自發(fā)性疼痛-----多發(fā)性骨髓瘤第四十二頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片43第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房胸壁壓痛檢查法第四十三頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片44第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房胸骨壓痛檢查法第四十四頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片45第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房胸壁擠壓檢查：囑病人站立位，檢查者左手置于病人背部，右手置于病人的前胸壁向脊柱方向擠壓胸壁。此時(shí)，肋骨在腋中線轉(zhuǎn)折點(diǎn)處受力最大，故該處某肋骨若出現(xiàn)疼痛，應(yīng)疑有肋骨骨折，此方法適用于無(wú)明顯外傷如劇烈咳嗽導(dǎo)致的肋骨骨折。第四十五頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片46第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房(四)肋間隙

：注意肋間隙有無(wú)凹陷或膨隆。臨床意義：1.凹陷:

吸氣凹陷，同時(shí)伴胸骨上窩與鎖骨上窩凹陷稱“三凹”現(xiàn)象，提示呼吸道阻塞。2.膨隆:范圍廣：見(jiàn)于胸腔積液、氣胸與重度肺氣肺。局限性：見(jiàn)于胸壁腫瘤、主動(dòng)脈瘤或兒童心臟明顯擴(kuò)大者。第四十六頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片47第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房

二、胸廓chestshape

檢查方法:

以視診為主，輔以觸診。

病人體位：坐位

檢查內(nèi)容：正常胸廓、異常胸廓第四十七頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片48第四十八頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片49第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房（一）

正常胸廓：雙側(cè)大致對(duì)稱呈橢圓形前后徑：橫徑=1:1.5第四十九頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片50第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房（二）

異常胸廓：

1.扁平胸（flatchest）

2.桶狀胸（barrelchest）

3.佝僂病胸(rachiticchest）

4.胸廓單側(cè)或局限性變形

5.脊柱畸形引起的胸廓改變

6.其他第五十頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片51第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房1.扁平胸（flatchest）特點(diǎn)：前后徑〈橫徑1/2

臨床意義：

（1）生理性：

瘦長(zhǎng)形

（2）病理性：

慢性消耗性疾病

如：肺結(jié)核

第五十一頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片52第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房瘦長(zhǎng)體形結(jié)核病患者第五十二頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片53第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房2.桶狀胸（barrelchest）特點(diǎn)：前后徑=橫徑胸廓呈圓桶形。臨床意義：（1）生理性肥胖型（2）病理性阻塞性肺氣腫第五十三頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片54第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房桶狀胸第五十四頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片55第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房3.佝僂病胸(rachiticchest）為佝僂病所致的胸廓改變，多見(jiàn)于兒童（1）雞胸（2）佝僂病串珠（3）肋膈溝（Harrisonsgroove）（4）漏斗胸（funnelchest）臨床意義：佝僂病第五十五頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片56第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房（1）雞胸(pigeonchest)

:特點(diǎn)：前后徑〉橫徑，其上下距離較短，胸骨下端前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷。

第五十六頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片57第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房雞胸pigeonchest第五十七頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片58第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房（2）佝僂病串珠(rachiticrosary)特點(diǎn)：胸骨兩側(cè)各肋骨與肋軟骨交界處隆起，呈串珠狀。

第五十八頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片59第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房（3）肋膈溝（Harrisonsgroove）特點(diǎn)：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶，稱為肋膈溝。第五十九頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片60第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房（4）漏斗胸（funnelchest）特點(diǎn)：胸骨劍突處內(nèi)陷，呈漏斗狀

第六十頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片61第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房漏斗胸第六十一頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片62第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房4.胸廓單側(cè)或局限性變形（1）隆起

單側(cè)：氣胸、胸腔積液

局限：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、胸內(nèi)或胸壁腫瘤。（2）塌陷

單側(cè):與程度有關(guān)

局限:肺不張、肺萎陷、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核、胸膜肥厚、粘連、胸部手術(shù)第六十二頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片63第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房5．胸廓局部突起肋骨軟骨炎有一個(gè)或多個(gè)菱形痛性較硬包塊，疼痛可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。肋骨骨折時(shí)，骨折部位局部突起，骨摩擦音。6．脊柱畸形所引起的胸廓變形

脊柱前凸多發(fā)生在腰椎。脊柱后凸多發(fā)生在胸椎，常見(jiàn)于胸椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、老年人、骨質(zhì)軟化癥。脊椎側(cè)凸見(jiàn)于胸椎疾患、長(zhǎng)期姿勢(shì)不正或發(fā)育畸形。第六十三頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片64第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房第六十四頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片65第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房脊柱側(cè)彎脊柱后凸第六十五頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片66第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房三、乳房（breast）

檢查方法:

視診+觸診

病人體位:

坐位、兩臂自然下垂

觸診方法:

用指腹或手掌屈側(cè)輕壓滑動(dòng)觸摸注意事項(xiàng)：男醫(yī)生檢查年輕女患，應(yīng)有女護(hù)士在場(chǎng)陪同。第六十六頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片67第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房視診：觀察乳房大小、兩側(cè)是否對(duì)稱；皮膚及乳房顏色，有無(wú)水腫，皮膚回縮與毛囊口開(kāi)大；乳頭有無(wú)分泌物及其性質(zhì)等。第六十七頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片68第二節(jié)

胸壁、胸廓與乳房正常乳房：對(duì)稱半球形不對(duì)稱：一側(cè)增大—炎癥、腫瘤、先天畸形、一側(cè)哺乳一側(cè)縮小—發(fā)育不良皮膚改變:

紅、腫、痛—炎癥桔皮樣水腫—癌腫回縮下陷—瘢痕腫瘤乳頭異常:

回縮——發(fā)育異常腫瘤分泌物—血性：良性乳突狀瘤、癌清或黃：慢性囊性乳腺炎男性乳房發(fā)育：見(jiàn)于睪丸功能不全、肝硬化、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多或雌激素分泌過(guò)多等。

第六十八頁(yè)，共76頁(yè)幻燈片69桔皮