中國穩(wěn)定性心絞痛治療指南解讀OAzhengzhuxu

中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南解讀中華心血管病雜志2007年3月第35卷第三期冠心病急性冠脈綜合征慢性穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的心肌缺血冠脈介入或冠脈手術(shù)后心絞痛心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈硬化性心臟?。ü谛牟。┑淖畛１憩F(xiàn)。分為：慢性穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻率、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。高血壓與冠心病血壓的升高促使動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展；高血壓患者冠心病的患病率是血壓正常的3-4倍60%-70%冠心病患者有高血壓冠心病的心血管事件、死亡與升高的收縮壓/舒張壓水平正相關(guān)；Age-adjustedannual

incidenceofCHDper1000基線時無冠心病者隨訪30年的結(jié)果FraminghamHeartStudy收縮壓(mmHg)血壓水平與冠心病危險舒張壓(mmHg)Age65-94Age35-64Age65-94Age35-64FraminghamHeartStudy,30-yearFollow-up.NHLBI,1987.內(nèi)皮細胞功能異常泡沫細胞脂紋中層病變粥瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂內(nèi)皮損傷一氧化氮內(nèi)皮素-1血管舒張脂質(zhì)堆積粘附分子(ICAM,VCAM)單核細胞粘附巨噬細胞攝取LDL炎癥反應(yīng)持續(xù)活躍的巨噬細胞/脂質(zhì)堆積白細胞聚集細胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)間質(zhì)金屬蛋白酶C反應(yīng)蛋白(肝)氧化LDL高半胱氨酸吸煙高齡高血糖高血壓高血壓加速動脈粥樣硬化的形成35-45歲 45-55歲 55-65歲 >65歲降壓治療的益處進展為嚴重高血壓充血性心衰腦血管事件冠心病事件總死亡率心血管死亡-94％*-53%*-40%*-16%*-13%-21%**統(tǒng)計學(xué)顯著性降低血壓水平與亞洲人群心腦血管事件關(guān)系更密切，在中國嚴格控制血壓意義更大

（尤其是腦卒中）

2005年《中國高血壓防治指南》

冠心病患者的降壓治療穩(wěn)定性心絞痛時首選-阻滯劑或長效鈣拮抗劑或ACEI急性冠脈綜合征時選用-阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、-阻滯劑和醛固酮拮抗劑。2005年《中國高血壓防治指南》高血壓新信息息VHP：ACC2003高血壓新定義義：ASH2005心血管綜合危危險：中國血血脂指南2007高血壓心臟代代謝總風(fēng)險：：ISH2006優(yōu)化降壓治療療：ASH/ESH/ISH2006優(yōu)化治療：降降壓質(zhì)量降壓達標(biāo)：早早期、全程維持血壓晝夜夜節(jié)律減少血壓變異異平穩(wěn)降壓降低中心動脈脈壓改善動脈彈性性不惡化其它危危險因素降壓藥物降壓壓外作用僅是推理性設(shè)設(shè)想硬終點事件無無說服力的證證據(jù)可影響或阻止止高血壓自然然病程降壓質(zhì)量決定定降壓外作用用中國高血壓人人群的臨床特特點最主要的心血血管危險是卒卒中高血壓發(fā)生和和血壓水平與與攝鹽量或飲飲食鈉/鉀比值較高密密切有關(guān)老年人占的比比很高約1/10男性患者有嗜嗜酒行為鈣拮抗劑治療療高血壓的長長處老年和低腎素素活性患者有有較好降壓療療效高鈉攝入不影影響降壓療效效非甾體類抗炎炎癥藥物不干干擾降壓作用用在嗜酒的患者者有顯著降壓壓作用適用于合并糖糖尿病、冠心心病或外周血血管病患者抗動脈粥樣硬硬化作用藥物治療中國慢性穩(wěn)定定性心絞痛診診斷與治療指指南解讀中國慢性穩(wěn)定定性心絞痛診診斷與治療指指南慢性穩(wěn)定性心心絞痛的治療療目標(biāo)在于預(yù)預(yù)防心肌梗死死（MI）和猝死，改改善生存及減減輕癥狀和缺缺血發(fā)作，提提高生活質(zhì)量量。在選擇治療藥藥物時，應(yīng)首首先考慮預(yù)防防心肌梗死和和死亡慢性穩(wěn)定性心心絞痛的藥物物治療改善預(yù)后的藥藥物阿司匹林氯吡格雷阻滯劑調(diào)脂治療（他他?。〢CEI（高血壓、心心衰、左室功功能不全、糖糖尿病）減輕癥狀、改改善缺血的藥藥物阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑指南中推薦的的抗高血壓藥藥物有：阻滯劑、ACEI、長效CCB。受體阻滯劑：：最近公布的的多種受體阻滯劑對對死亡率影響響的薈萃分析析顯示，心肌肌梗死后患者者長期接受受體阻滯劑二二級預(yù)防治療療，可降低相相對死亡率24%具有內(nèi)在擬交交感活性的受體阻滯劑心心臟保護作用用較差。要指指出的是，目目前被廣泛使使用的受體附滯劑阿阿替洛爾．尚尚無明確證據(jù)據(jù)表明能影響響患者的死亡亡率。推薦使用無內(nèi)內(nèi)在擬交感活活性的受體阻滯劑。。受體阻滯劑的的使用劑量應(yīng)應(yīng)個體化，從從較小劑量開開始，逐級增增加劑量，以以能緩解癥狀狀，心率不低低于50次／分鐘為宜宜。改善預(yù)后的降壓藥物—阻滯劑在穩(wěn)定性心絞絞痛患者中，，合并糖尿病病、心力衰竭竭或左心室收收縮功能不全全的高危患者者應(yīng)該使用ACEI。。所有冠心病病患者均能從從ACEI治治療中獲益益，但低?；蓟颊攉@益可能能較小。改善預(yù)后的藥藥物—ACEI緩解、預(yù)防心心絞痛急性性發(fā)作長期緩解心絞痛癥狀癥狀不能控制制加用長效鈣拮拮抗劑或長效硝酸酯藥藥短效硝酸甘油油使用受體阻滯劑證據(jù)強度BABB不能耐受鈣拮抗劑長效硝酸酯藥藥

尼可地爾爾中華心血管管病雜志2007年3月第35卷第三期減輕癥狀、、改善缺血血的藥物治治療建議指南首次明明確提出合并高血壓壓的冠心病病患者可應(yīng)應(yīng)用長效鈣拮抗抗劑作為初初始治療藥藥物（證據(jù)水平平B）不一定在其其他藥物無無效后使用用或加用何種長效CCB更適適合作為高高血壓合并并冠心病患患者的初始始治療藥物物慢性穩(wěn)定性性心絞痛的的治療目標(biāo)標(biāo)預(yù)防心肌梗梗死（MI）和猝死，，改善生存存減輕癥狀和和缺血發(fā)作作，提高生生活質(zhì)量中華心血管管病雜志2007年3月第35卷第三期CCB的研究：心肌梗死終終點不同研究，，趨勢不一一致JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–407氨氯地平的研究結(jié)果一致預(yù)測比值比實際觀察比值比1.041.250.760.730.590.790.790.740.710.76NifedipineNisoldipineAmlodipine30-6020-405-10ACTION

(7665)NICOLE

(819)PREVENT

(825)CAMELOT

(1318)IDNT2

(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0DHPDosage

(mg/d)Trial

(n)%with

MIMI

Observedandpredictedoddsratios(95%CI)PBP

(mmHg)ΔSBP

(mmHg)2.86氨氯地平在在冠心病終終點的獲益益幅度和ACEI相當(dāng)JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–4072.86這一獲益是是否能推論論到其它CCB？1.040.760.250.710.760.740.730.790.590.790.790.790.790.790.660.930.610.800.550.790.930.790.790.650.700.691.000.89DHPDosage

(mg/d)Trial

(n)%with

MIMI

Observedandpredictedoddsratios(95%CI)PBP

(mmHg)ΔSBP(mmHg)NifedipineNisoldipineAmlodipine30-6020-405-10ACTION

(7665)NICOLE

(819)PREVENT(825)CAMELOT(1318)IDNT2(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0Ramipril10HOPE(9297)11.15-10PART2

(617)8.91.255-2010-2044

+2.5Ind.4-85-10DIABHYCAR

(4912)SCAT(460)CAMELOT(1332)PROGRESS/Mono(2561)PROGRESS/Comb(3544)EUROPA

(12218)PEACE

(8290)EnalaprilPerindoprilTrandolapril2.84.62.34.44.46.05.10.350.520.350.600.340.430.650.290.27139/79133/79145/82130/78129/77147/86147/86137/82134/783.35.01.54.04.95.012.05.00.2ACEI0.40.60.81.01.21.41.61.8有利于治療療組有利于安慰慰劑預(yù)測比值比實際觀察比值比指南原文ACTION試驗結(jié)果顯顯示，硝苯苯地平控釋釋片沒有顯著降低一一級療效終終點（全因因死亡、急急性心肌梗梗死、頑固固性心絞痛痛、新發(fā)心心力衰竭、、致殘性腦腦卒中及外外周血管成成形術(shù)的聯(lián)聯(lián)合終點））的相對危危險，但就就一級療效效終點中的的多個單項項終點而言言，硝苯地地平控釋片片組降低達達到統(tǒng)計學(xué)學(xué)差異或有有降低趨勢勢。CAMELOT試驗結(jié)果顯顯示，氨氯氯地平組主主要終點事事件（心血血管死亡、、非致死性性心肌梗死死、冠狀血血管重建，，由于心絞絞痛入院治治療、慢性性心力衰竭竭入院、致致死及非致致死性腦卒卒中及新診診斷的周圍圍血管?。┡c安慰劑劑組比較相相對危險降低達31%，差異有統(tǒng)統(tǒng)計學(xué)意義義當(dāng)穩(wěn)定性心心絞痛合并并心力衰竭竭必須應(yīng)用用長效CCB時可選擇氨氨氯地平或或非洛地平平”中華心血管管病雜志2007年3月第35卷第三期ACTION研究：穩(wěn)定型心絞絞痛患者無無顯著獲益益的可能原原因FranzH.Messerli,JanA.Staessen,TheAmericanJournalofMedicine(2005)118,1418-1420歐洲穩(wěn)定型型心絞痛2006年指南Theauthorsconcludedthatnifedipinetreatmentissafeandreducestheneedforcoronaryinterventions.However,thelackbeneficialeffectsofnifedipineonhardendpointsmaynotsatisfytherequirementsfor‘‘cardiovascularsafety’’.TheTaskForceontheManagementofStableAnginaPectorisoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381氨氯地平預(yù)預(yù)防心梗作作用更好的的可能機制制氨氯地平不不但和L型鈣離子通通道的α1亞單位結(jié)合合，而且和和地爾硫卓卓受體結(jié)合合ReuggUT,WallnoferA,WeirS,CauvinC:Receptor-operatedcalcium-permeablechannelsinvascularsmoothmuscle.JCardiovascPharmacol1989;14(Suppl6):S49?S58氨氯地平本本身的長效效作用硝苯地平增增加心率的的作用胃腸道亞臨臨床病理狀狀態(tài)對硝苯苯地平緩控控釋劑型吸吸收的影響響不同隨機臨臨床試驗中中患者的差差異JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–407如何說服醫(yī)醫(yī)生使用Norvasc，而而不是其它它CCB？？絡(luò)活喜：比比較優(yōu)勢分子結(jié)構(gòu)，，藥代動力力學(xué)：強效降壓分子長效高度血管選選擇性不激活交感感神經(jīng)臨床試驗：：陽性證據(jù)據(jù)最多他汀協(xié)同：：抗動脈硬硬化中心動脈壓壓：降低幅幅度>肱動脈壓薈萃分析：：心血管保保護更佳指南推薦CCBs:-drugeffect>ClasseffectACTION：一級有效性性終點沒沒有減少死死亡及心肌肌梗死310241.25(0.073)118146外周血管再再通術(shù)220.78(0.10)9977致殘性卒中中290.71(0.015)12186新發(fā)心衰140.86(0.18)174150頑固性心絞絞痛↑41.04(0.62)257267心?！?1.07(0.41)291全因死亡變化率(%)相對危險比比(p值)安慰劑(n)硝苯地平控控釋片(n)單個終點PhilipAPoole-Wilson,etal.Lancet2004;364:849–5730.97(0.54)828804TotalACTION:僅在高血壓壓亞組優(yōu)于于安慰劑AllpatientsAge<65yrs(54%)65yrs(46%)

p=0.4HistoryofMINo(49%)Yes(51%)

p=0.2blocker

atentryNo(20%)Yes(80%)

p=0.5ACE-iARBatentryNo(77%)

Yes(23%)

p=0.2Bloodpr.

atentry<140/90(48%)

140/90(52%)

p=0.02有利于硝苯苯地平RR95%CITestforinteraction有利于安慰慰劑ACTION高血壓亞組組：一級有有效性終點點1887682外周血管再再通術(shù)7550致殘性卒中中7647新發(fā)心衰9170頑固性心絞絞痛114112心血管及不不明原因死死亡178全因死亡安慰劑(n=2002)硝苯地平控控釋片(n=1975)單個終點JacobusLubsen,etal.JournalofHypertension2005,23:641–648545464冠脈造影149146心肌梗死203190冠脈介入治治療182163心臟搭橋手手術(shù)相對變化+10-2仍未顯著減減少心肌梗梗死及死亡亡-3+5-21-19-25-81+6-13-19不同血壓水水平與冠脈脈動脈粥樣樣硬化的關(guān)關(guān)系CAMELOT/NORMALISE研究的啟示示CAMELOT主要終點—累積事件發(fā)發(fā)生率累積事件，，比例月0612182400.250.200.150.100.5安慰劑依那普利絡(luò)活喜No.atrisk安慰劑655588558525488依那普利673608572553529絡(luò)活喜66362359957453519%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.CAMELOT結(jié)果:無論血壓高高低，絡(luò)活活喜與安慰慰劑比較均均獲益總體體降脂脂治治療療他汀汀無他他汀汀年齡齡年齡齡<65歲年齡齡65歲性別別男性性女性性坐位位收收縮縮壓壓SBP均值值SBP>均值值30.9%0.00316.6%23.1%33.9%0.00216.9%24.5%4.1%0.9115.2%15.5%22.9%0.0717.2%21.9%49.3%0.00614.8%26.8%26.8%0.0317.4%23.0%42.8%0.0314.0%23.2%32.2%0.0315.0%21.4%29.6%0.0418.3%24.7%0.50.751.01.52.0方塊塊大大小小代代表表在在所所有有研研究究人人群群所所占占的的比比例例(例如如,較小小的的方方塊塊病病人人數(shù)數(shù)較較少少).0.25絡(luò)活活喜喜更更優(yōu)優(yōu)安慰慰劑劑更更優(yōu)優(yōu)風(fēng)險險比比(95%CI)絡(luò)活活喜喜安慰慰劑劑2年年事事件件發(fā)發(fā)生生率率風(fēng)險險降降低低%P值Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;29NORMALISE:IVUS進展展動動脈脈粥粥樣樣硬硬化化斑斑塊塊體體積積百百分分比比AdaptedfromNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰劑(n=49)依那普利利(n=40)絡(luò)活喜(n=47)P<.001P=0.20P=0.76粥樣斑塊塊體積百百分比的的改變(%)P=0.0200.40.81.21.62.02.4所有隨機機化的患患者N=274基線血壓壓>均值的患患者N=13600.40.81.21.62.02.4安慰劑(n=95)依那普利利(n=88)絡(luò)活喜(n=91)粥樣斑塊塊體積百百分比的的改變(%)P<.001P=0.08P=0.31P=0.120.200.150.100.050.0001234567基線CHD氨氯地平平賴諾普利利一級終點點事件發(fā)發(fā)生時間間（年））賴/氨1.06(0.99-1.32)0.69RR(95%Cl)P值累計CHD發(fā)生率0.200.150.100.050.0001234567基線無CHD氨氯地平平賴諾普利利賴/氨0.98(0.88-1.13)0.78RR(95%Cl)P值絡(luò)活喜在在基線已已經(jīng)有CHD的患者中中預(yù)防心心肌梗死死與ACEI療效相似似ALLHAT一級終點點事件發(fā)發(fā)生時間間（年））FransH.H.Leenenetal.Hypertension.2006;48:374-384.01.02.03.04.05.06.00.51.52.53.54.55.5140135130125120115ASCOT-CAFE研究：外外周與中中心動脈脈血壓肱動脈SBP:mean=0.7(-0.4to1.7)mmHg中心動脈脈SBP:mean=4.3(3.3to5.4)mmHg133.9133.2125.5121.2SBP(mmHg)Timesincerandomisation(years)WilliamsB,etal.Circulation2006;113:1213-122AtenololAmlodipine絡(luò)活喜對對介入手手術(shù)后病病人治療療的益處處及證據(jù)據(jù)CAPARES:Results

%Reductionvs.PlaceboPrimaryendpointLossinminimallumendiameter(MLD)Nodifferencebetweengroups(p=0.84)Amlodipine:-0.30mmPlacebo:-0.29mmSecondaryendpointsJorgensenetal.JAmCollCardiol2000;35:592-9.*ClinicalEvents;Death,MI,CABGandRepeatPTCARiskReductionvs.placebo(%)絡(luò)活喜喜對合合并心心衰的的高血血壓或或心絞絞痛患患者的的安安全性