中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

急性下壁心梗的中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

護(hù)理查房患者，男性，70歲，因“胸痛4小時(shí)余”于2012年6月1日22:41急診入院。

患者于2012年6月1日晚上18:00無(wú)明顯誘因下感心前區(qū)劇烈疼痛，伴出冷汗，疼痛持續(xù)不緩解，就診于我院，經(jīng)心電圖等檢查診斷為“冠心病，急性心梗，給予藥物治療后，為行進(jìn)一步診治收住我科。患者此次發(fā)病以來(lái)，無(wú)氣促、暈厥、咯血、雙下肢浮腫等癥狀，病后精神、飲食差，睡眠差，小便少，大便正常。入院診斷：急性下壁心梗，高血壓2級(jí)極高危既往史：有高血壓病史，最高達(dá)180/100mmHg,未規(guī)律服藥，否認(rèn)傳染病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。長(zhǎng)期吸煙，每日20支，偶有飲酒。簡(jiǎn)要病史體格檢查：T36.2?C，P102次/分、R20次/分、BP150/100mmHg，神志清楚，查體合作；雙肺呼吸音粗，肺部未聞及啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大。輔助檢查：胸部X線檢查示：主動(dòng)脈增寬、迂曲、左室增大，兩肺慢性間質(zhì)炎性改變。心電圖檢查示：竇性心律，ST-T異常。心臟彩超：主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑稍增寬，室間隔基底部稍增厚，室間隔運(yùn)動(dòng)異常、左室下壁、后壁運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，左心室收縮、舒張功能降低。LVEF40%。心肌酶：CK:1736U/L,CKMB:303ug/L,LDH:396U/L,CTn-I:35.88ug/L患者入院后給予行冠脈造影+PCI術(shù)，術(shù)后血壓為80/60mmHg,于6月2日2:30于右頸部置入中心靜脈導(dǎo)管，并給予中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O-12cmH2O監(jiān)測(cè)數(shù)值的改變意義大于單一的數(shù)值變化。中心靜脈壓中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的臨床意義中心靜脈壓的正常值：5-10或6-12cmH2OCVP＜５cmH2O：表示血容量不足CVP＞1５cmH2O：表示心功能不全,靜脈血管過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP＞20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭置入中心靜脈導(dǎo)管或氣囊漂浮導(dǎo)管行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。需中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體入量和速度。需長(zhǎng)期輸液，尤其是輸入高濃度或刺激性藥物，如靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)。緊急急救時(shí)，需加壓輸液、輸血等。心臟手術(shù)、體外循環(huán)、預(yù)計(jì)液體出入量較大的大型手術(shù)外周靜脈穿刺困難，如周圍淺靜脈萎陷、大面積燒傷、廣泛皮膚病、肥胖者等。心肺復(fù)蘇給藥，用以取代心內(nèi)注射途徑。經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起搏器。患者少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。適應(yīng)癥血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺下肢靜脈血栓形成者禁用經(jīng)股靜脈置管禁忌癥中心靜脈壓的組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力中心靜脈壓

CVP的監(jiān)測(cè)是將中心靜脈導(dǎo)管放入上下腔靜脈內(nèi)，然后將導(dǎo)管和壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相連，后者可將壓力轉(zhuǎn)換為電信號(hào)經(jīng)放大顯視在顯視器上CVP的監(jiān)測(cè)原理中心靜脈壓過(guò)高1、補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快2、右心衰竭3、血管收縮4、心包填塞5、急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓6、機(jī)械通氣和高呼氣末正壓CVP〉15~20cmH2O（1.5~2Kpa）

中心靜脈壓過(guò)低1、血容量不足：失血，缺水2、血管擴(kuò)張3、血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥4、病人應(yīng)用嗎啡或安定等鎮(zhèn)靜藥等CVP〈2.4cmH2O（0.24Kpa

CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全/容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對(duì)不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)中心靜脈壓與血壓的關(guān)系典型的中心靜脈壓波形包含三個(gè)正向波：a波，c波，v波CVP的波形a波：心房收縮，房?jī)?nèi)壓升高，形成a波的升支，心房舒張房?jī)?nèi)壓降低形成a波降支，a波出現(xiàn)在心電圖的p波以后，PR間期內(nèi)，通常是最大的波

a波C波：右心室收縮時(shí)，血液向上推已關(guān)閉的三尖瓣，使之凸向右心房，使右心房壓力升高，形成C波升支，心室射血后容積減小，房室瓣向下移動(dòng)，導(dǎo)至房?jī)?nèi)壓力降低形成C波的降支。出現(xiàn)在心電圖的QRS波末,RST連接處出現(xiàn)。

C波V波：心房舒張期，靜脈不斷回流入右心房此時(shí)三尖瓣處于關(guān)閉狀態(tài)故房?jī)?nèi)壓不斷的升高，形成V波升支。心室充盈時(shí)，三尖瓣開放，房?jī)?nèi)壓降低形成V波降支。出現(xiàn)在心電圖的T波左右V波a波較大三尖瓣狹窄心室順應(yīng)性降低心房–心室不同步三度心臟阻任何其他的房室分離a波消失導(dǎo)致P波消失的心律失常能夠引起中心靜脈壓波形中的a波消失。如：心房纖顫、起搏心律、室性心律三尖瓣返流心房順應(yīng)性不佳v波較大常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流時(shí)出現(xiàn)根據(jù)心室容量不同,可能一過(guò)性出現(xiàn)導(dǎo)管末端位置回心血量血管張力胸腔的壓力呼吸機(jī)影響中心靜脈壓的因素知情同意準(zhǔn)備用物：中心靜脈穿刺包（成人／兒童）、０.９％氯化鈉250ml一瓶、肩墊、利多卡因、注射器消毒用物、無(wú)菌手套、貼膜、肝素帽、必要時(shí)備肝素液。穿刺置管的術(shù)前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備

1、頸內(nèi)靜脈：

2、鎖骨下靜脈3、股靜脈深靜脈穿刺部位選擇配合醫(yī)生進(jìn)行操作密切觀察心電監(jiān)護(hù)注意患者面色、神志、生命體征的變化、并做好記錄。置管的術(shù)中配合在完成CV導(dǎo)管的穿刺置管后，將導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)皮膚，及導(dǎo)管固定裝置處皮膚縫合固定，在將貼膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脫出。1、傷口處理：密切觀察傷口情況，注意局部皮膚血液循環(huán)，傷口敷料視具體情況隨時(shí)更換，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

2、導(dǎo)管護(hù)理：定時(shí)更換貼膜，注意有無(wú)滲血、滲液。注意觀察固定導(dǎo)管的縫線是否松動(dòng)、脫落、進(jìn)皮點(diǎn)有無(wú)紅腫等炎癥表現(xiàn)

3、保持管道的通暢，不測(cè)壓時(shí)將其作為輸液的通道、每次輸液結(jié)束后用肝素液封管，疑有阻塞時(shí)只能抽吸而不能硬推注，以免栓塞，如發(fā)生栓塞立即拔管。注意導(dǎo)管在體外的刻度，以確定其在體內(nèi)的深度。

4、各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。及時(shí)更換輸液、以防空氣進(jìn)入而發(fā)生栓塞。中心靜脈壓穿刺置管的術(shù)后護(hù)理穿刺置管即時(shí)并發(fā)癥血管神經(jīng)損傷：血腫、臂叢損傷氣胸、血?dú)庑匦貙?dǎo)管損傷：乳糜胸心律失常、傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷

穿刺置管時(shí)并發(fā)癥深靜脈置管長(zhǎng)期并發(fā)癥導(dǎo)管阻塞感染血栓、栓塞靜脈炎深靜脈長(zhǎng)期置管并發(fā)癥中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的方法標(biāo)尺測(cè)量法持續(xù)測(cè)量法

自制簡(jiǎn)易水柱法測(cè)壓：用一根無(wú)菌輸液器通過(guò)三通與中心靜脈導(dǎo)管相連，輸液器與標(biāo)有cm刻度標(biāo)尺一起固定于床旁輸液架柱上，標(biāo)尺零點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)病人腋中線水平，三通接頭另一端通過(guò)另一輸液器與無(wú)菌生理鹽水相通。管道內(nèi)充滿生理鹽水，排盡空氣，通過(guò)開關(guān)三通接頭，即可進(jìn)行測(cè)壓。測(cè)壓裝置標(biāo)尺測(cè)量法測(cè)壓裝置測(cè)量步驟連接裝置零點(diǎn)調(diào)節(jié)測(cè)壓測(cè)壓結(jié)束1.取去枕平臥位2.調(diào)節(jié)“0”至右心房水平處1.連接測(cè)壓管2.排氣3.關(guān)閉輸液通路1.開放測(cè)壓管2.讀取數(shù)據(jù)1.關(guān)閉測(cè)壓管2.開放輸液通路3.整理用物與床單位采用帶有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)功能的床邊監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)CVP：插入中心靜脈導(dǎo)管后，導(dǎo)管末端通過(guò)壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀相連。使用前需先預(yù)先校零，病人平臥，換能器固定于病人腋中線水平位置，將換能器的另一開口打開，使之與大氣相通，使換能器端與中心靜脈導(dǎo)管關(guān)閉，按監(jiān)護(hù)儀上的校零鍵完成校零，然后關(guān)閉換能器與大氣相通的開口，使換能器與中心靜脈導(dǎo)管相通，即可開始測(cè)壓持續(xù)測(cè)量法測(cè)壓裝置測(cè)量CVP的注意事項(xiàng)1、以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。測(cè)量時(shí)確定零點(diǎn)的位置，零點(diǎn)位置：病人平臥：右側(cè)第四肋腋中線的水平病人側(cè)臥位：胸骨右緣第3—4肋間水平，注意導(dǎo)管不可折疊、扭曲。2、CVP管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。3、防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。4、防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測(cè)壓管每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。5、使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于

2451Pa(25cmH2O)時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開呼吸機(jī)。

6、咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)。