中心靜脈壓監(jiān)測

急性下壁心梗的中心靜脈壓監(jiān)測

護理查房患者，男性，70歲，因“胸痛4小時余”于2012年6月1日22:41急診入院。

患者于2012年6月1日晚上18:00無明顯誘因下感心前區(qū)劇烈疼痛，伴出冷汗，疼痛持續(xù)不緩解，就診于我院，經(jīng)心電圖等檢查診斷為“冠心病，急性心梗，給予藥物治療后，為行進一步診治收住我科?；颊叽舜伟l(fā)病以來，無氣促、暈厥、咯血、雙下肢浮腫等癥狀，病后精神、飲食差，睡眠差，小便少，大便正常。入院診斷：急性下壁心梗，高血壓2級極高危既往史：有高血壓病史，最高達180/100mmHg,未規(guī)律服藥，否認(rèn)傳染病史，無藥物過敏史，無輸血史。長期吸煙，每日20支，偶有飲酒。簡要病史體格檢查：T36.2?C，P102次/分、R20次/分、BP150/100mmHg，神志清楚，查體合作；雙肺呼吸音粗，肺部未聞及啰音，心前區(qū)無隆起，心界無擴大。輔助檢查：胸部X線檢查示：主動脈增寬、迂曲、左室增大，兩肺慢性間質(zhì)炎性改變。心電圖檢查示：竇性心律，ST-T異常。心臟彩超：主動脈竇部內(nèi)徑稍增寬，室間隔基底部稍增厚，室間隔運動異常、左室下壁、后壁運動減弱，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，左心室收縮、舒張功能降低。LVEF40%。心肌酶：CK:1736U/L,CKMB:303ug/L,LDH:396U/L,CTn-I:35.88ug/L患者入院后給予行冠脈造影+PCI術(shù)，術(shù)后血壓為80/60mmHg,于6月2日2:30于右頸部置入中心靜脈導(dǎo)管，并給予中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O-12cmH2O監(jiān)測數(shù)值的改變意義大于單一的數(shù)值變化。中心靜脈壓中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義中心靜脈壓的正常值：5-10或6-12cmH2OCVP＜５cmH2O：表示血容量不足CVP＞1５cmH2O：表示心功能不全,靜脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP＞20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭置入中心靜脈導(dǎo)管或氣囊漂浮導(dǎo)管行血液動力學(xué)監(jiān)測。需中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)液體入量和速度。需長期輸液，尤其是輸入高濃度或刺激性藥物，如靜脈內(nèi)高營養(yǎng)。緊急急救時，需加壓輸液、輸血等。心臟手術(shù)、體外循環(huán)、預(yù)計液體出入量較大的大型手術(shù)外周靜脈穿刺困難，如周圍淺靜脈萎陷、大面積燒傷、廣泛皮膚病、肥胖者等。心肺復(fù)蘇給藥，用以取代心內(nèi)注射途徑。經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時起搏器?；颊呱倌蚧驘o尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。適應(yīng)癥血小板減少或其他凝血機制嚴(yán)重障礙者避免進行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血氣胸患者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺下肢靜脈血栓形成者禁用經(jīng)股靜脈置管禁忌癥中心靜脈壓的組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細血管壓力中心靜脈壓

CVP的監(jiān)測是將中心靜脈導(dǎo)管放入上下腔靜脈內(nèi)，然后將導(dǎo)管和壓力監(jiān)測系統(tǒng)相連，后者可將壓力轉(zhuǎn)換為電信號經(jīng)放大顯視在顯視器上CVP的監(jiān)測原理中心靜脈壓過高1、補液量過多或過快2、右心衰竭3、血管收縮4、心包填塞5、急性或慢性肺動脈高血壓6、機械通氣和高呼氣末正壓CVP〉15~20cmH2O（1.5~2Kpa）

中心靜脈壓過低1、血容量不足：失血，缺水2、血管擴張3、血管收縮擴張功能失常：敗血癥4、病人應(yīng)用嗎啡或安定等鎮(zhèn)靜藥等CVP〈2.4cmH2O（0.24Kpa

CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補液高低心功能不全/容量相對過多強心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對不足補液實驗中心靜脈壓與血壓的關(guān)系典型的中心靜脈壓波形包含三個正向波：a波，c波，v波CVP的波形a波：心房收縮，房內(nèi)壓升高，形成a波的升支，心房舒張房內(nèi)壓降低形成a波降支，a波出現(xiàn)在心電圖的p波以后，PR間期內(nèi)，通常是最大的波

a波C波：右心室收縮時，血液向上推已關(guān)閉的三尖瓣，使之凸向右心房，使右心房壓力升高，形成C波升支，心室射血后容積減小，房室瓣向下移動，導(dǎo)至房內(nèi)壓力降低形成C波的降支。出現(xiàn)在心電圖的QRS波末,RST連接處出現(xiàn)。

C波V波：心房舒張期，靜脈不斷回流入右心房此時三尖瓣處于關(guān)閉狀態(tài)故房內(nèi)壓不斷的升高，形成V波升支。心室充盈時，三尖瓣開放，房內(nèi)壓降低形成V波降支。出現(xiàn)在心電圖的T波左右V波a波較大三尖瓣狹窄心室順應(yīng)性降低心房–心室不同步三度心臟阻任何其他的房室分離a波消失導(dǎo)致P波消失的心律失常能夠引起中心靜脈壓波形中的a波消失。如：心房纖顫、起搏心律、室性心律三尖瓣返流心房順應(yīng)性不佳v波較大常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流時出現(xiàn)根據(jù)心室容量不同,可能一過性出現(xiàn)導(dǎo)管末端位置回心血量血管張力胸腔的壓力呼吸機影響中心靜脈壓的因素知情同意準(zhǔn)備用物：中心靜脈穿刺包（成人／兒童）、０.９％氯化鈉250ml一瓶、肩墊、利多卡因、注射器消毒用物、無菌手套、貼膜、肝素帽、必要時備肝素液。穿刺置管的術(shù)前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備

1、頸內(nèi)靜脈：

2、鎖骨下靜脈3、股靜脈深靜脈穿刺部位選擇配合醫(yī)生進行操作密切觀察心電監(jiān)護注意患者面色、神志、生命體征的變化、并做好記錄。置管的術(shù)中配合在完成CV導(dǎo)管的穿刺置管后，將導(dǎo)管與穿刺點皮膚，及導(dǎo)管固定裝置處皮膚縫合固定，在將貼膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脫出。1、傷口處理：密切觀察傷口情況，注意局部皮膚血液循環(huán)，傷口敷料視具體情況隨時更換，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

2、導(dǎo)管護理：定時更換貼膜，注意有無滲血、滲液。注意觀察固定導(dǎo)管的縫線是否松動、脫落、進皮點有無紅腫等炎癥表現(xiàn)

3、保持管道的通暢，不測壓時將其作為輸液的通道、每次輸液結(jié)束后用肝素液封管，疑有阻塞時只能抽吸而不能硬推注，以免栓塞，如發(fā)生栓塞立即拔管。注意導(dǎo)管在體外的刻度，以確定其在體內(nèi)的深度。

4、各項操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。及時更換輸液、以防空氣進入而發(fā)生栓塞。中心靜脈壓穿刺置管的術(shù)后護理穿刺置管即時并發(fā)癥血管神經(jīng)損傷：血腫、臂叢損傷氣胸、血氣胸胸導(dǎo)管損傷：乳糜胸心律失常、傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷

穿刺置管時并發(fā)癥深靜脈置管長期并發(fā)癥導(dǎo)管阻塞感染血栓、栓塞靜脈炎深靜脈長期置管并發(fā)癥中心靜脈壓監(jiān)測的方法標(biāo)尺測量法持續(xù)測量法

自制簡易水柱法測壓：用一根無菌輸液器通過三通與中心靜脈導(dǎo)管相連，輸液器與標(biāo)有cm刻度標(biāo)尺一起固定于床旁輸液架柱上，標(biāo)尺零點對準(zhǔn)病人腋中線水平，三通接頭另一端通過另一輸液器與無菌生理鹽水相通。管道內(nèi)充滿生理鹽水，排盡空氣，通過開關(guān)三通接頭，即可進行測壓。測壓裝置標(biāo)尺測量法測壓裝置測量步驟連接裝置零點調(diào)節(jié)測壓測壓結(jié)束1.取去枕平臥位2.調(diào)節(jié)“0”至右心房水平處1.連接測壓管2.排氣3.關(guān)閉輸液通路1.開放測壓管2.讀取數(shù)據(jù)1.關(guān)閉測壓管2.開放輸液通路3.整理用物與床單位采用帶有創(chuàng)壓力監(jiān)測功能的床邊監(jiān)護儀監(jiān)測CVP：插入中心靜脈導(dǎo)管后，導(dǎo)管末端通過壓力傳感器與監(jiān)護儀相連。使用前需先預(yù)先校零，病人平臥，換能器固定于病人腋中線水平位置，將換能器的另一開口打開，使之與大氣相通，使換能器端與中心靜脈導(dǎo)管關(guān)閉，按監(jiān)護儀上的校零鍵完成校零，然后關(guān)閉換能器與大氣相通的開口，使換能器與中心靜脈導(dǎo)管相通，即可開始測壓持續(xù)測量法測壓裝置測量CVP的注意事項1、以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點。測量時確定零點的位置，零點位置：病人平臥：右側(cè)第四肋腋中線的水平病人側(cè)臥位：胸骨右緣第3—4肋間水平，注意導(dǎo)管不可折疊、扭曲。2、CVP管可作為輸液途徑，因此不測壓時可持續(xù)輸液以保持通暢。3、防進氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測壓時護士不要離開，因為當(dāng)CVP為負值時，很容易吸入空氣。4、防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測壓管每日更換，有污染時隨時換。5、使用呼吸機正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于

2451Pa(25cmH2O)時胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測壓時可暫時脫開呼吸機。

6、咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測。