癥狀黃疸排尿異常腰背痛

關(guān)于癥狀黃疸排尿異常腰背痛第一頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日一、概述1、定義：黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜、鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。它既是一種癥狀，又是一種體征。第二頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日2、膽紅素的正常值：血清膽紅素≤17.1μmol/L，為正常。3、膽紅素的異常值：（1）17.1μmol/L＜血清膽紅素＜34.2μmol/L，為“隱性黃疸”；（2）血清膽紅素≥34.2μmol/L，為“顯性黃疸”。4、分類：

（1）病因?qū)W分類：

①

溶血性黃疸；

②

肝細(xì)胞性黃疸；

③

膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）；

④

先天性非溶血性黃疸。

第三頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日（2）按膽紅素性質(zhì)分類：

①

以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸；

②以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸。二、膽紅素的正常代謝：

1、來(lái)源：（1）主要：占80%-85%,由體內(nèi)紅細(xì)胞分解后的血紅蛋白產(chǎn)生；（2）次要：占15%-20%,由骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白及肝內(nèi)含有亞鐵血紅蛋白的蛋白質(zhì)產(chǎn)生，稱“旁路膽紅素”。第四頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素紅細(xì)胞單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素膽紅素的腸肝循環(huán)腎肝腸門靜脈膽紅素的正常代謝示意圖第五頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日小結(jié)：（1）血紅蛋白→非結(jié)合膽紅素→結(jié)合膽紅素→尿膽素/糞膽素；（2）由結(jié)合膽紅素→尿膽原→結(jié)合膽紅素→尿膽原……的過(guò)程稱為“膽紅素的腸肝循環(huán)”;（3）血清總膽紅素(TB)等于血清中非結(jié)合膽紅素(UCB)與結(jié)合膽素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;

（4）非結(jié)合膽紅素(UCB)：不溶于水，不從尿液排出；結(jié)合膽紅素(CB)：溶與水，可從尿液排出。第六頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素腎肝腸門靜脈溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖大量溶解紅細(xì)胞第七頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日（1）機(jī)制：溶血性疾?。ㄏ忍?后天）為病因，如：海洋性貧血、自身免疫性溶血、新生兒溶血、蠶豆病、蛇毒等。病因→紅細(xì)胞大量溶解→產(chǎn)生大量UCB，超出肝臟代謝能力→血清UCB↑↘

貧血、缺氧、溶解產(chǎn)物的毒性作用降低肝臟代謝能力→血清UCB↑

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：①血清TB增高，以UCB為主，CB基本正常；②尿中尿膽原增高，尿色加深，CB實(shí)驗(yàn)陰性;③糞中糞膽素增高，糞色加深；④急性溶血時(shí)尿中可有血紅蛋白，隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，貧血等。三、三種臨床常見(jiàn)的黃疸：1、溶血性黃疸第八頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素腎肝腸門靜脈肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖結(jié)合膽紅素肝細(xì)胞廣泛受損

紅細(xì)胞第九頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日

（1）機(jī)制：使肝細(xì)胞廣泛受損的疾病為病因，如：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎癥、敗血癥等。病因→肝細(xì)胞廣泛受損破壞→肝臟對(duì)UCB代謝力降低→血清UCB↑↘CB返流入血→血清CB↑

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：①血清TB增高，UCB增高，CB增高；②尿中尿膽原增高，尿色加深，CB實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；③血查肝功能有不同程度的損害。

2、肝細(xì)胞性黃疸第十頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素腎肝腸門靜脈膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖結(jié)合膽紅素紅細(xì)胞第十一頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日（1）機(jī)制：可造成肝內(nèi)、肝外膽道阻塞的疾病為病因，如：寄生蟲、結(jié)石、膽汁分泌障礙等病因→CB經(jīng)膽管出肝受阻，經(jīng)膽管破裂處返流入血→血清CB↑（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：①血清TB增高，CB增高；②尿膽原及糞膽素減少或缺如，尿中CB實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；③血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。3、膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）第十二頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日4、先天性非溶血性黃疸先天性溶血性黃疸系由肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸，本組疾病臨床少見(jiàn)。包括有：

Gilbert綜合征:又稱為體質(zhì)性肝功能不良性黃疸，由于膽細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素(UCB)功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。屬一種較常見(jiàn)的遺傳性非結(jié)合膽紅素血癥,臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為長(zhǎng)期間歇性輕度黃疸，多無(wú)明顯癥狀。一般情況良好，多無(wú)明顯癥狀，黃疸加重可有乏力、消化不良、肝區(qū)不適等癥狀。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。第十三頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日

Crigler-Najjar綜合征:又稱為先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥、先天性非梗阻性非溶血性黃疸。是一種少見(jiàn)的，發(fā)生于新生兒和嬰幼兒的遺傳性高膽紅素血癥.

Rotor綜合征:是遺傳性結(jié)合膽紅素增高Ⅱ型，是一種隱性基因（autosomalrecessive）遺傳病,本綜合征幾乎均見(jiàn)于發(fā)病在20歲以下者，男女無(wú)差別，主要表現(xiàn)為黃疽，一般沒(méi)有其他癥狀，有時(shí)易疲勞、食欲不振，腹痛。肝臟大小正?；蜉p度增大.Dubin-Johnson綜合征:又稱為慢性特發(fā)性黃疸，為遺傳性結(jié)合膽紅素增高Ⅰ型。屬常染色體隱性遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為長(zhǎng)期性或間歇性黃疸。第十四頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日綜上所述，黃疸可根據(jù)血生化及大、小便檢查作出初步分類，再根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查確定病因和性質(zhì)。第十五頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日四、三種黃疸鑒別

1、實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別第十六頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日2、臨床表現(xiàn)的區(qū)別第十七頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日3、伴隨癥狀伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病伴上腹劇痛：膽道結(jié)石、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見(jiàn)于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝癌第十八頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷1、假性黃疸某些藥物如阿的平，食物如胡蘿卜、柑橘可引起皮膚黃染，但多在暴露部位為主，血膽紅素不高。2、球結(jié)膜下脂肪堆積多見(jiàn)于老年人，黃色不均勻，內(nèi)眥明顯，皮膚不黃，血膽紅素不高。第十九頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日4、輔助檢查：1、B型超聲波檢查2、X線檢查3、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）5、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）6、磁共振成像(MRI)7、放射性核素檢查8、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查第二十頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日五、問(wèn)診要點(diǎn)1、確定是否有黃疸2、黃疸的起病3、黃疸伴隨的癥狀4、黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況5、黃疸對(duì)全身健康的影響第二十一頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日

總之，黃疸患者應(yīng)首先確定高膽紅素血癥類型，再確定黃疸的病因。肝細(xì)胞性黃疸與肝內(nèi)梗阻性黃疸的區(qū)別最為困難，應(yīng)從臨床、實(shí)驗(yàn)室等多項(xiàng)指標(biāo)入手，認(rèn)真分析，作出判斷。內(nèi)科性、外科性黃疸的判斷直接關(guān)系到病人的處理和安危，需要認(rèn)真分析資料，合理安排必要檢查，及時(shí)作出判斷。

第二十二頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日排尿異常

第二十三頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日尿頻、尿急、排尿痛

(尿路刺激或膀胱刺激征)尿頻：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)明顯超過(guò)正常范圍，日間4-6次，夜間0-2次。尿急：一有尿意即需立刻排尿,常伴有尿失禁。尿痛：排尿時(shí)會(huì)陰部、恥骨上區(qū)攣縮樣疼痛或尿道燒灼感。第二十四頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日病因及臨床表現(xiàn)

正常排尿過(guò)程是受意識(shí)和神經(jīng)控制的反射性活動(dòng)，并通過(guò)控制排尿肌肉來(lái)完成的。任何原因?qū)е碌呐拍蚣】刂坪蜕窠?jīng)調(diào)節(jié)障礙，均可影響正常的排尿功能第二十五頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日（一）尿頻

1、生理性見(jiàn)于飲水過(guò)多，精神緊張或氣候改變.特點(diǎn)：每次尿量不少，無(wú)伴隨癥狀。第二十六頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日病因及臨床表現(xiàn)2、病理性（1）多尿性尿頻：排尿次數(shù)增多而每次尿量正常，因而全日總尿量增多見(jiàn)于：糖尿病、尿崩癥、急性腎功能衰竭多尿期第二十七頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日（2）炎癥性尿頻：次數(shù)增多而每次尿量減少，或僅有尿意而無(wú)尿液排出，伴有尿急尿痛。鏡檢可見(jiàn)炎細(xì)胞。見(jiàn)于：膀胱尿道受刺激（膀胱、后尿道炎癥，膀胱結(jié)核或結(jié)石）（3）神經(jīng)性尿頻：次數(shù)增多而每次尿量減少，不伴有尿急尿痛。鏡檢無(wú)炎細(xì)胞。見(jiàn)于：癔病第二十八頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日（4）膀胱容量減少：持續(xù)性尿頻，藥物治療無(wú)效。見(jiàn)于：膀胱內(nèi)占位性病變、結(jié)核性攣縮膀胱、妊娠子宮、子宮肌瘤、子宮脫垂壓迫膀胱）（5）尿道口周圍的病變：尿道口狹窄。第二十九頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日病因及臨床表現(xiàn)（二）尿急見(jiàn)于1、炎癥：急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、2、結(jié)石：輸尿管下端結(jié)石3、腫瘤：膀胱癌4、神經(jīng)源性膀胱（是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。），少數(shù)與精神因素有關(guān)5、高溫環(huán)境尿液濃縮。酸性高的尿可刺激膀胱或尿道粘膜產(chǎn)生尿急。尿急常伴尿頻、尿痛第三十頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日病因及臨床表現(xiàn)（三）尿痛見(jiàn)于尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、膀胱結(jié)核、膀胱結(jié)石，或附近器官感染影響，如附件炎、闌尾炎性質(zhì)為灼痛或刺痛第三十一頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日伴隨癥狀

伴發(fā)熱、膿尿——急性膀胱炎

伴會(huì)陰部脹感，肛門下墜，恥骨上隱痛，腰背酸痛放射到腹股溝、大腿部——急性前列腺炎伴血尿——膀胱結(jié)核，常同時(shí)有結(jié)核感染的全身癥狀尿頻、尿急伴排尿終末疼痛——輸尿管末端結(jié)石第三十二頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日尿急不伴尿痛——常與精神因素有關(guān)

尿急伴尿痛——膀胱三角區(qū)、后尿道、前列腺急性炎癥所致

50歲以上男性尿頻伴進(jìn)行性排尿困難——前列腺增生

40歲以上無(wú)痛性血尿或尿頻、尿急、尿痛后出現(xiàn)血尿——膀胱癌

伴神經(jīng)系統(tǒng)受損病史和體征，見(jiàn)于神經(jīng)源性膀胱，

第三十三頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日問(wèn)診要點(diǎn)

1、了解每天排尿次數(shù)，每次的排尿量，是否伴尿急、尿痛，尿痛與排尿的關(guān)系2、伴隨癥狀3、注意詢問(wèn)有無(wú)相關(guān)病史如結(jié)核、感染、尿道結(jié)石、盆腔疾病、尿路器械檢查、妊娠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損及精神病史。第三十四頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日

血尿、少尿、無(wú)尿、多尿

第三十五頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日

第一節(jié)血尿第三十六頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血尿的定義正常人尿液中無(wú)紅細(xì)胞或偶見(jiàn)紅細(xì)胞（0-3個(gè)/高倍視野）鏡下血尿：

尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍鏡視野有紅細(xì)胞3個(gè)以上。肉眼血尿：尿液中含血量較多（>1ml/1000ml尿），肉眼呈洗肉水色或血色。

第三十七頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血尿的分類

真性血尿

與

假性血尿

腎源性血尿

與

非腎源性血尿

鏡下血尿

與肉眼血尿

持續(xù)性血尿

與一過(guò)性血尿

癥狀性血尿

與孤立性血尿

痛性血尿

與無(wú)痛性血尿

血尿常是泌尿系統(tǒng)疾病的警報(bào)，因此，即使血尿輕微，也應(yīng)引起足夠的重視并查明病因，及時(shí)處理，以免貽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。第三十八頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日判斷血尿的真假真性血尿與假性血尿

血尿的診斷首先要排除以下能產(chǎn)生假性血尿的情況：

攝入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或藥物如大黃﹑利福平﹑苯妥因鈉等也可引起紅色尿；

血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿；

卟啉尿；

初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可使尿布呈紅色。但以上尿檢查均無(wú)紅細(xì)胞可資鑒別.第三十九頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日判斷血尿的來(lái)源尿紅細(xì)胞相差顯微鏡

腎小球源性血尿：

紅細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣（紅細(xì)胞畸形率>80%）紅細(xì)胞通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜時(shí)，受到擠壓傷，在腎小管中受到不同PH和滲透壓變化的影響，使紅細(xì)胞出現(xiàn)三種形態(tài)學(xué)改變：①大小變化；②形態(tài)異常；③血紅蛋白含量變化。

非腎小球源性血尿：

紅細(xì)胞形態(tài)單一，均一型血尿（紅細(xì)胞畸形率<50%）尿三杯試驗(yàn)

取三只透明無(wú)色潔凈玻璃杯第一杯（初始）血尿——病變?cè)谇澳虻?；第二杯（終末）血尿——病變?cè)诎螂椎撞?、后尿道或前列腺；第三杯均為血尿（全程血尿）———病變?cè)诎螂谆虬螂滓陨稀５谒氖?yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日均一性非均一性混合性紅細(xì)胞大小均一約8μm,雙凹圓盤狀棘形紅細(xì)胞百分率＜5%尿液紅細(xì)胞平均容積（MCV）大于靜脈血MCV

紅細(xì)胞大小不一，體積相差3～4倍可見(jiàn)大紅、小紅、棘形、皺縮、面包圈樣、新月形、顆粒形紅細(xì)胞等棘形紅細(xì)胞百分率≥5%,尿液紅細(xì)胞平均容積（MCV）小于靜脈血MCV以上兩種情形血尿的混合判斷血尿的來(lái)源第四十一頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日

腎小球源性與非腎小球源性isomorphicerythrocyte均一性紅細(xì)胞dysmorphicerythrocyte非均一性紅細(xì)胞判斷血尿的來(lái)源第四十二頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日在判斷血尿時(shí)還應(yīng)注意幾種情況假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細(xì)胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時(shí)出現(xiàn)假陰性。

假陽(yáng)性：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內(nèi)而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。偽血尿：某種動(dòng)機(jī)人為制造血尿。

紅色尿：攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物：如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁，靜置后無(wú)紅色沉淀，振蕩無(wú)煙霧狀，顯微鏡檢查無(wú)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。第四十三頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日在判斷血尿時(shí)還應(yīng)注意幾種情況血紅蛋白尿：

呈暗紅色，含量大時(shí)呈醬油色。在發(fā)生溶血時(shí)或體內(nèi)的紅細(xì)胞大量破壞時(shí)，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當(dāng)濃度超過(guò)150—250mg/L

時(shí)，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。

常見(jiàn)于嚴(yán)重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯(cuò)型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術(shù)后、器官移植后的排異反應(yīng)、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。

特點(diǎn)：均勻透明，靜置無(wú)沉淀，振蕩后無(wú)云霧狀，顯微鏡檢無(wú)紅細(xì)胞或很少紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。第四十四頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日在判斷血尿時(shí)還應(yīng)注意幾種情況肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴(yán)重大面積燒傷、大動(dòng)脈栓塞致２00ｇ以上肌肉嚴(yán)重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細(xì)胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無(wú)沉淀,鏡檢無(wú)紅細(xì)胞,潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。紫質(zhì)尿：血樸啉?。ㄓ址Q血紫質(zhì)病，系由遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關(guān)的酶缺乏導(dǎo)致卟啉產(chǎn)生和排泄異常所引起的代謝性疾病。臨床表現(xiàn)有腹痛、神經(jīng)精神癥狀、光感性皮膚損害等）、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無(wú)沉淀，鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性，尿紫膽原試驗(yàn)陽(yáng)性。第四十五頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血尿的病因泌尿系統(tǒng)疾病占血尿的98%以上，其中以腎小球腎炎、尿路感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤為主。

1、腎小球疾病

原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急慢性腎小球腎炎

繼發(fā)性腎小球疾病：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎等其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病第四十六頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血尿的病因2、腎小管-間質(zhì)疾病

感染性間質(zhì)性腎炎腎臟囊性病變3、腎血管病變

腎梗塞、腎靜脈血栓形成4、其他

腫瘤、結(jié)石、感染、息肉、損傷、憩室、異物等。第四十七頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血尿的病因全身性疾病嚴(yán)重的全身性感染、風(fēng)濕病、血液病、中毒最為多見(jiàn)。

1、感染性疾病敗血癥、傷寒、猩紅熱、流行性腦膜炎、絲蟲病、鉤體病等。

2、血液病

血小板減少性紫癜、再障、白血病、TTP、多發(fā)性骨髓瘤、過(guò)敏性紫癜等。第四十八頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血尿的病因3、免疫系統(tǒng)性疾病

SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、混合結(jié)締組織病等。4、心血管疾病惡性高血壓、動(dòng)脈硬化癥、充血性心衰、感染性心內(nèi)膜炎等。5、內(nèi)分泌代謝疾病痛風(fēng)、糖尿病、甲亢、淀粉樣變等。第四十九頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日尿路鄰近器官疾病

炎癥：急慢性前列腺炎、急性闌尾炎、盆腔炎或膿腫、附件炎或膿腫、子宮或陰道炎癥等。

腫瘤：直腸結(jié)腸腫瘤、宮頸或卵巢腫瘤等?；瘜W(xué)物品或藥品對(duì)尿路的損害如磺胺類、吲哚美辛、甘露醇及汞、鉛、鎘等重金屬環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎抗凝劑如肝素過(guò)量引起出血血尿的病因第五十頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日確定真性血尿除外肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、藥物與食物色素的影響癥狀性血尿者腎炎綜合征者腎活檢尿路刺激征者細(xì)菌學(xué)包括TB尿路梗阻征者影像學(xué)檢查無(wú)癥狀性血尿者過(guò)敏反應(yīng)與藥物史間質(zhì)性腎炎R(shí)BC形態(tài)形態(tài)均一者B超IVP、CT、MRI、膀胱鏡陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)找TB、腫瘤細(xì)胞學(xué)形態(tài)多形性腎功能、B超、腎活檢隨訪觀察仍不能明確診斷者血尿的診斷思路與程序第五十一頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日詳細(xì)詢問(wèn)病史1、前驅(qū)感染（有前驅(qū)感染應(yīng)考慮急性腎小球腎炎）2、既往尿常規(guī)史、3、既往發(fā)作史、4、家族史（多囊腎、遺傳性腎炎、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張）第五十二頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日5、既往病史（肺結(jié)核：應(yīng)考慮腎結(jié)核。有排石史應(yīng)考慮尿路結(jié)石。有外傷史應(yīng)考慮腎及尿路損傷。無(wú)痛性血尿反復(fù)發(fā)作應(yīng)考慮腫瘤。小兒有反復(fù)尿路感染史應(yīng)考慮先天異常。男性有尿路感染者應(yīng)注意檢查有無(wú)梗阻。絲蟲病流行區(qū)應(yīng)注意乳糜血尿。有糖尿?。簯?yīng)考慮糖尿病腎病）第五十三頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日6、用藥史（是否使用氨基糖甙類、苯唑西林、多粘菌素抗生素，是否使用水楊酸類、苯胺類、吡唑酮類等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥；是否使用環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺等抗腫瘤藥物；是否使用卡介苗等生物制劑）第五十四頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日詳細(xì)詢問(wèn)相關(guān)癥狀1、發(fā)病年齡小兒：常見(jiàn)于腎小球腎炎、尿路先天性異常、膀胱結(jié)石等。青少年、中年：常見(jiàn)于先天性異常、泌尿系結(jié)石、感染、損傷、乳糜尿、腎炎及運(yùn)動(dòng)性血尿等、腎下垂、乳糜尿。老年：常見(jiàn)于腫瘤、前列腺增生、尿路感染、結(jié)石。第五十五頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日２、性別：女性常見(jiàn)尿路感染等。男性常見(jiàn)尿路結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺炎、前列增生、損傷、腫瘤。3、誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、體力勞動(dòng)后發(fā)生血尿見(jiàn)于腎結(jié)石、腫瘤、腎下垂、運(yùn)動(dòng)性血尿，勞累、高脂餐后血尿伴乳糜快者見(jiàn)于乳糜尿（乳糜尿的發(fā)病原因，目前認(rèn)為是胸導(dǎo)管阻塞，局部淋巴管炎癥損害，致淋巴動(dòng)力學(xué)的改變，淋巴液進(jìn)入尿路，發(fā)生乳糜尿）。4、尿的顏色：鮮紅色見(jiàn)于膀胱及后尿道病變。暗紅色血尿見(jiàn)于腎臟疾病。第五十六頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日5、尿中含血量：含血量少時(shí)，呈鏡下血尿，見(jiàn)于尿路結(jié)石，尿路感染、內(nèi)科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，見(jiàn)于腫瘤、損傷、前列腺增生、腎結(jié)核等。6、血凝塊：腎臟病變的血尿中可見(jiàn)三角型、錐狀血塊。輸尿管病變所致血尿，含長(zhǎng)條形血塊，膀胱病變血塊呈盤狀，排出后易碎，尿道病變的血尿無(wú)血塊。第五十七頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日7、血尿與排尿的關(guān)系：血尿發(fā)生于排尿起始段，為初血尿，見(jiàn)于前尿道疾病、前列腺病變。血尿發(fā)生于排尿的終末段為終末血尿，見(jiàn)于后尿道病變、前列腺病變、膀胱頸部及三角區(qū)病變。全程血尿，見(jiàn)于膀胱頸部以上尿路病變。尿道溢血：與排尿動(dòng)作無(wú)關(guān)，病變位于尿道括約肌以下。第五十八頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日8、血尿的伴隨癥狀：*伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，見(jiàn)于腎、前列腺及附睪、睪丸等實(shí)質(zhì)性器官的急性感染。*伴浮腫、高血壓，見(jiàn)于腎炎、高血壓腎病。*伴尿路刺激癥狀：見(jiàn)于腎盂腎炎、膀胱炎、腎結(jié)核、膀胱結(jié)石及膀胱腫瘤晚期。*伴腰部腫塊：?jiǎn)蝹?cè)：腎腫瘤、腎下垂、腎積水、腎結(jié)核等。雙側(cè)，見(jiàn)于多囊腎(是一種常見(jiàn)的遺傳性腎臟病，主要表現(xiàn)為雙側(cè)腎臟出現(xiàn)多個(gè)大小不一的囊腫，囊腫進(jìn)行性增大，最終破壞腎臟結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致終末期腎功能衰竭。)。第五十九頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日*伴間歇性鈍痛：見(jiàn)于腎積水并感染。*伴疼痛：呈腰部持續(xù)性鈍痛：見(jiàn)于腎盂腎炎、腎周圍炎、多囊腎等。呈腰部*伴骶尾部疼痛者：見(jiàn)于膀胱、前列腺疾病。*伴恥骨上疼痛者見(jiàn)于膀胱炎癥、結(jié)石。無(wú)痛性間歇性肉眼血尿：見(jiàn)于腎腫瘤、膀胱腫瘤多囊腎等。*伴身體其他部位出血：見(jiàn)于血液病及其他有出血傾向的全身性疾病*伴排尿困難尿流中斷：見(jiàn)于膀胱尿道結(jié)石、前列腺增生。第六十頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日體格檢查生長(zhǎng)發(fā)育狀況有無(wú)浮腫、高血壓、貧血貌皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、瘀班、皮疹腹部有無(wú)包塊、有無(wú)腎區(qū)叩痛有無(wú)耳聾、眼疾外生殖器檢查第六十一頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血尿相關(guān)的輔助檢查

第六十二頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血尿（A)顯微鏡檢查（B）尿三杯試驗(yàn)（C)初始血尿、終末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道鏡對(duì)因治療血Cr、尿蛋白、尿相差顯微鏡檢查尿脫落細(xì)胞、尿培養(yǎng)（F）有腎功能損害尿蛋白＞1.0g/L尿管型和變形紅細(xì)胞、高血壓及年齡＜40歲（G）由泌尿外科癥狀和體征或尿脫落細(xì)胞檢查（+）或尿中均一形態(tài)紅細(xì)胞年齡＞40歲（H）內(nèi)科會(huì)診KUB+IVU/US(I)CT/MRI(J)腔鏡+活檢+治療-隨訪第六十三頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日*尿三杯試驗(yàn)：用來(lái)區(qū)別血尿來(lái)源部位，（方法：連續(xù)排尿在三個(gè)容器內(nèi)，第一杯１０－１５ｍｌ，第三杯１０ｍｌ）*尿沉渣涂片檢查：檢菌，滴蟲。尿培養(yǎng)：確定非特異性感染。尿細(xì)胞學(xué)檢查：留新鮮尿沉渣做細(xì)胞學(xué)檢查，用于診斷尿路腫瘤。*前列腺液檢查：診斷前列腺炎。*Ｘ線檢查：ＫＵＢ、ＩＶＵ檢查、腎動(dòng)脈造影等。第六十四頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日*超聲波檢查：可顯示腎臟位置、形態(tài)、結(jié)石、積水、囊腫、實(shí)性腫物、膀胱、前列腺等。*ＣＴ，磁共振：比B超更加準(zhǔn)確的顯示結(jié)石、積水、腫瘤，并可以對(duì)腎功能、腫瘤的性質(zhì)、分期做出初步判斷。*膀胱尿道鏡檢查：活檢。*血液學(xué)檢查：懷疑血液病時(shí)應(yīng)做出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血因子檢查第六十五頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血尿的診斷應(yīng)注意的兩個(gè)問(wèn)題1、９５％的血尿是泌尿生殖系統(tǒng)疾病所致，特別是肉眼血尿往往是腫瘤的首發(fā)的重要癥狀。不管血尿的程度如何，持續(xù)時(shí)間是長(zhǎng)是短，只要發(fā)現(xiàn)血尿都追查到底，爭(zhēng)取盡早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而誤認(rèn)為疾病已愈。待再次血尿復(fù)發(fā)疾病可能已發(fā)展成晚期而延誤治療。第六十六頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血尿診斷應(yīng)注意的兩個(gè)問(wèn)題2、通過(guò)臨床諸多檢查仍有5%左右的血尿無(wú)法找到明確病因，這就要求臨床醫(yī)生在檢查前應(yīng)與病員做好充分的醫(yī)患溝通，對(duì)于無(wú)法找到明確病因的血尿一定要嚴(yán)密隨訪。第六十七頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)少尿、無(wú)尿與多尿第六十八頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日少尿、無(wú)尿、多尿的定義健康成人晝夜（24小時(shí)）尿量為1000～2000ml，平均1500ml左右。少尿（oliguria）24小時(shí)尿量小于400ml，或每小時(shí)尿量少于17ml。無(wú)尿（anuria）

24小時(shí)尿量少于l00ml，12小時(shí)完全無(wú)尿多尿（polyuria）

24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml。

第六十九頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日少尿與無(wú)尿的病因腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率降低。休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等腎性：腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能受損。急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、急性腎小管壞死等腎后性：尿路梗阻。結(jié)石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等第七十頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日少尿與無(wú)尿的發(fā)病機(jī)制每日原尿180L---腎臟---終尿1500ml影響腎小球?yàn)V過(guò)因素：

1腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性和濾過(guò)面積

2有效率過(guò)壓

3腎血流量尿液生成減少

——真性少尿尿液排出障礙

——假性少尿(尿潴留)第七十一頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日腎血流量減少、血流阻力增大腎缺血腎小球?yàn)V過(guò)率減少少尿或無(wú)尿少尿與無(wú)尿的發(fā)病機(jī)制

腎血管收縮、血管內(nèi)皮腫脹腎小管阻塞腎小囊內(nèi)壓升高第七十二頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日腎前性和腎性少尿的鑒別診斷第七十三頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日少尿與無(wú)尿的急診處理緊急處置應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的嚴(yán)重液體過(guò)量或水不足、高血鉀如果血容量不足，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液治療

在上述治療基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步處理酸中毒、低鈉血癥、高磷血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、膿毒癥等病因治療對(duì)癥治療第七十四頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日少尿與無(wú)尿的問(wèn)診要點(diǎn)1詢問(wèn)、記錄尿量2原因、誘因：失血、失水、藥物、腎臟病、心衰、肝硬化3起病病程：突然——急性腎衰竭

逐步

——心力衰竭4內(nèi)環(huán)境紊亂：K+、Na+、代謝性酸中毒5伴隨癥狀：伴皮膚干燥、脫水——嚴(yán)重失水重度貧血——失血心衰、肝硬化——有效血容量不足伴高血壓、血尿——腎小球腎炎重癥感染、敗血癥——中毒性休克第七十五頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日多尿的病因與發(fā)病機(jī)制暫時(shí)性多尿：多量飲水以及大量靜脈輸液使用利尿劑后飲用含咖啡因的飲料（咖啡、茶、酒類）粘液性水腫應(yīng)用甲狀腺激素治療時(shí)充血性心力衰竭病人在使用洋地黃時(shí)病理性多尿：內(nèi)分泌-代謝功能障礙腎小管功能障礙神經(jīng)精神因素第七十六頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日病理性多尿的分類第七十七頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日多尿的問(wèn)診要點(diǎn)確定多尿：連續(xù)3天收集尿量均大于2500ml/日。原因、誘因：

用藥飲水史、慢性腎病史、糖尿病、原發(fā)性醛固酮增多病史、多尿前一過(guò)性少尿史。伴隨癥狀：伴口干、多飲、多食、消瘦

——糖尿病伴視力障礙、偏盲、顱內(nèi)高壓

——繼發(fā)尿崩癥伴高血壓、低血鉀

——原發(fā)性醛固酮增多癥伴肌軟弱、周期性癱瘓、代酸

——腎小管酸中毒第七十八頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日

謝謝！第七十九頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日腰背痛

第八十頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日概念腰背痛(lumbodorsalgia)

是各種病因引起的腰部和（或）背部的急性或慢性疼痛的感覺(jué)。是常見(jiàn)的臨床癥狀之一。許多疾病可以引起腰背痛，其中局部病變占多數(shù)，可能與腰背部長(zhǎng)期負(fù)重，其結(jié)構(gòu)易于損傷有關(guān)。鄰近器官病變波及或放射性腰背痛也極為常見(jiàn)。

第八十一頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日按病因分類

1．外傷性1)急性損傷：因各種直接或間接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨折，脫位或腰肌軟組織損傷。如脊柱骨折，韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊的撕裂，急性椎間盤突出等。2)慢性損傷：工作時(shí)的不良體位，勞動(dòng)姿勢(shì)，搬運(yùn)重物等引起的慢性累積性損傷。在遇到潮濕寒冷等物理性刺激后極易發(fā)生腰背痛。如韌帶炎，肌肉勞損，脊柱骨關(guān)節(jié)的增生和退變，脊柱滑脫等。第八十二頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日按病因分類2．炎癥性

引起腰骶部疼痛的炎癥性病變包括：1)感染性：可見(jiàn)于結(jié)核菌，化膿菌或傷寒菌對(duì)腰部及軟組織的侵犯形成感染性炎癥。2)無(wú)菌性炎癥：寒冷、潮濕、變態(tài)反應(yīng)和重手法推拿可引起骨及軟組織炎癥。導(dǎo)致骨膜、韌帶、筋膜和肌纖維的滲出，腫脹變性。如風(fēng)濕性肌纖維織炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，第3腰椎橫突綜合征，強(qiáng)直性脊柱炎，關(guān)節(jié)致密性骨炎。第八十三頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日按病因分類3．退行性變近年來(lái)上升趨勢(shì)。人體發(fā)育一旦停止，其退行性改變則隨之而來(lái)，一般認(rèn)為人從20～25歲則開(kāi)始退變。包括纖維環(huán)及髓核組織退變。如過(guò)度活動(dòng)，經(jīng)常處于負(fù)重狀態(tài)則髓核易于脫出，前后縱韌帶，小關(guān)節(jié)隨椎體松動(dòng)移位，引起韌帶骨膜下出血，微血腫機(jī)化，骨化形成骨刺。髓核突出和骨刺可壓迫或刺激神經(jīng)引起疼痛。如椎間盤退變，小關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎，繼發(fā)性椎管狹窄癥，老年性骨質(zhì)疏松癥，假性滑脫及脊柱不穩(wěn)定等。

第八十四頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日按病因分類4．先天性疾患最常見(jiàn)于腰骶部，是引起下腰痛的常見(jiàn)病因。常見(jiàn)的有隱性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、發(fā)育性椎管狹窄和椎體畸形等。此類疾病在年輕時(shí)常無(wú)癥狀。但以上骨性結(jié)構(gòu)所形成的薄弱環(huán)節(jié)，為累積性損傷時(shí)出現(xiàn)腰背痛提供了基礎(chǔ)。第八十五頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日按病因分類

5．腫瘤原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤對(duì)胸腰椎及軟組織的侵犯。

第八十六頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日按病因分類姿勢(shì)不良引起的腰背痛長(zhǎng)期伏案工作或彎腰工作，妊娠，肥胖所致。骨的發(fā)育異常引起的腰背痛脊柱側(cè)凸畸形，半椎體，狹部不連，駝背，骶椎腰化或腰椎骶化，脊柱裂及鉤狀棘突，下肢不等長(zhǎng)，扁平足精神因素引起的腰背痛如慢性疲勞綜合征，神經(jīng)衰弱，癔病，抑郁癥。第八十七頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日按引起腰背痛的原發(fā)病部位分類

1)脊椎疾病：如脊椎骨折，椎間盤突出，增生性脊柱炎，感染性脊柱炎，脊椎腫瘤，先天性畸形等。2)脊柱旁軟組織疾?。喝缪趽p，腰肌纖維組織炎，風(fēng)濕性多肌炎。3)脊神經(jīng)根病變：如脊髓壓迫癥，急性脊髓炎，腰骶神經(jīng)炎，頸椎炎。第八十八頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日按引起腰背痛的原發(fā)病部位分類4)內(nèi)臟疾病呼吸系統(tǒng)疾病，如肺胸膜病變引起上背部疼痛；泌尿系統(tǒng)疾病如腎及輸尿管結(jié)石、炎癥；盆腔、直腸、前列腺及子官附件炎癥均可引起放射性腰背部疼痛。第八十九頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

1．脊椎病變1)脊椎骨折：有明顯的外傷史，且多因由高空墜下，足或臀部先著地，骨折部有壓痛和叩痛，脊椎可能有后突或側(cè)突畸形，并有活動(dòng)障礙。2)椎間盤突出：青壯年多見(jiàn)，以腰4～骶1易發(fā)。常有搬重物或扭傷史，可突發(fā)和緩慢發(fā)病。主要表現(xiàn)為腰痛和坐骨神經(jīng)痛，二者可同時(shí)或單獨(dú)存在。有時(shí)候疼痛劇烈，咳嗽，噴嚏時(shí)疼痛加重，臥床休息時(shí)緩解?？捎邢轮槟?，冷感或間歇跛行。3)增生性脊柱炎：又稱退行性脊柱炎，多見(jiàn)于50歲以上患者，晨起時(shí)感腰痛、酸脹、僵直而活動(dòng)不便，活動(dòng)腰部后疼痛好轉(zhuǎn)，但過(guò)多活動(dòng)后腰痛又加重。疼痛以傍晚時(shí)明顯。平臥可緩解，疼痛不劇烈，敲打腰部有舒適感，腰椎無(wú)明顯壓痛。第九十頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)1．脊椎病變4)結(jié)核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常見(jiàn)的疾病，腰椎最易受累，其次為胸椎。背部疼痛常為結(jié)核性脊椎炎的首發(fā)癥狀。疼痛局限于病變部位。呈隱痛、鈍痛或酸痛，夜間明顯，活動(dòng)后加劇，伴有低熱、盜汗、乏力、納差。晚期可有脊柱畸形，冷膿腫及脊髓壓迫癥狀。5)化膿性脊柱炎：本病不多見(jiàn)，常因敗血癥、外傷、腰椎手術(shù)、腰穿和椎間盤造影感染所致。患者感劇烈腰背痛，有明顯壓痛叩痛，伴畏寒高熱等全身中毒癥狀。6)脊椎腫瘤：以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤多見(jiàn)，如前列腺癌、甲狀腺癌和乳腺癌等轉(zhuǎn)移或多發(fā)性骨髓瘤累及脊椎。其表現(xiàn)為頑固性腰背痛，劇烈而持續(xù)，休息和藥物均難緩解，并有放射性神經(jīng)根痛。第九十一頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)2．脊柱旁組織病變1)腰肌勞損：常因腰扭傷治療不徹底或累積性損傷，患者自覺(jué)腰骶酸痛、鈍痛，休息時(shí)緩解，勞累后加重。特別是彎腰工作時(shí)疼痛明顯，而伸腰或叩擊腰部時(shí)可緩解疼痛。2)腰肌纖維織炎：常因寒冷，潮濕，慢性勞損所致腰背部筋膜及肌肉組織水腫，纖維變性?；颊叽蠖喔醒巢繌浡蕴弁?，以腰椎兩旁肌肉及髂嵴上方為主，晨起時(shí)加重，活動(dòng)數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)，但活動(dòng)過(guò)多疼痛又加重。輕叩腰部則疼痛緩解。

第九十二頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

3．脊神經(jīng)根病變1)脊髓壓迫癥：見(jiàn)于椎管內(nèi)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、硬膜外膿腫或椎間盤突出等。主要表現(xiàn)為神經(jīng)根激惹征，患者常感覺(jué)頸背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神經(jīng)后根分布區(qū)放射，疼痛劇烈，呈燒灼樣或絞榨樣痛，脊柱活動(dòng)、咳嗽、噴嚏時(shí)加重。有一定定位性疼痛，并可有感覺(jué)障礙。2)蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神經(jīng)后根時(shí)可引起劇烈的腰背痛。3)腰骶神經(jīng)根炎：主要為下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明顯壓痛，嚴(yán)重時(shí)有節(jié)段性感覺(jué)障礙，下肢無(wú)力，肌萎縮，腱反射減退。第九十三頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

4．內(nèi)臟疾病引起的腰背痛1)泌尿系統(tǒng)疾?。耗I炎、腎盂腎炎、泌尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、腎下垂和腎積水等多種疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特點(diǎn)，腎炎呈深部脹痛，位于腰肋三角區(qū)，并有輕微叩痛；腎盂腎炎腰痛較鮮明，叩痛較明顯；腎膿腫多為單側(cè)腰痛，常伴有局部肌緊張和壓痛；腎結(jié)石多為絞痛，叩痛劇烈；腎腫瘤引起的腰痛多為鈍痛或脹痛，有時(shí)呈絞痛。2)盆腔器官疾?。耗行郧傲邢傺缀颓傲邢侔┏Ｒ鹣卵静刻弁?，伴有尿頻、尿急，排尿困難；女性慢性附件炎、宮頸炎、子宮脫垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹墜脹感和盆腔壓痛。第九十四頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)5．消化系統(tǒng)疾病

消化道及臟器的傳人纖維與一定皮膚區(qū)的傳人纖維進(jìn)入相同的脊髓段，故內(nèi)臟傳人疼痛感覺(jué)刺激興奮了皮膚區(qū)的傳人纖維，引起感應(yīng)性疼痛。胃、十二指腸潰瘍，后壁慢性穿孔時(shí)直接累及脊柱周圍組織，引起腰背肌肉痙攣出現(xiàn)疼痛。于上腹部疼痛的同時(shí)，可出現(xiàn)下胸上腰椎區(qū)域疼痛。急性胰腺炎，常有左側(cè)腰背部放射痛；四分之一的胰腺癌可出現(xiàn)腰背痛，取前傾坐位時(shí)疼痛緩解，仰臥位時(shí)加重。潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病于消化道功能紊亂的同時(shí)，常伴有下腰痛。

第九十五頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)6．呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、肺結(jié)核和肺癌等可引起后胸部和側(cè)胸肩胛部疼痛。背痛的同時(shí)常伴有呼吸系統(tǒng)癥狀及體征，胸膜病變時(shí)常在深呼吸時(shí)加重，而脊柱本身無(wú)病變、無(wú)壓痛、運(yùn)動(dòng)不受限。第九十六頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日伴隨癥狀1．腰背痛伴脊柱畸形，外傷后畸形則多因脊柱骨折，錯(cuò)位所致；自幼則有畸形多為先天性脊柱疾病所致；緩慢起病者見(jiàn)于脊柱結(jié)核和強(qiáng)直性脊柱炎。2．腰背痛伴有活動(dòng)受限，見(jiàn)于脊柱外傷，強(qiáng)直性脊柱炎，腰背部軟組織急性扭挫傷。3．腰背痛伴長(zhǎng)期低熱，見(jiàn)于脊柱結(jié)核，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；伴高熱者見(jiàn)于化膿性脊柱炎和椎旁膿腫。第九十七頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日伴隨癥狀

4．腰痛伴尿頻，尿急排尿不盡，見(jiàn)于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大；腰背劇痛伴血尿，見(jiàn)于腎或輸尿管結(jié)石。

5．腰痛伴噯氣，反酸上腹脹痛，見(jiàn)于胃、十二指腸潰瘍或胰腺病變；腰痛伴腹瀉或便秘見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病。

6．腰痛伴月經(jīng)異常、痛經(jīng)、白帶過(guò)多，見(jiàn)于宮頸炎、盆腔炎、卵巢及附件炎癥或腫瘤。第九十八頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日問(wèn)診要點(diǎn)1．起病時(shí)間

外傷或感染患者可準(zhǔn)確指出疼痛時(shí)間，慢性累積性腰部損傷，僅能述說(shuō)大概時(shí)間。2．起病緩急疼痛出現(xiàn)的緩急因不同疾病而異，腰背部外傷，臟器急性病變，如腎結(jié)石，膽道胰腺疾病起病急驟；腰椎結(jié)核，腰肌勞損等起病緩慢。3．疼痛部位脊椎及其軟組織病變引起的腰背痛多在病變部位；此外臟器放射所致腰背痛具有一定特點(diǎn)，如頸胸背部疼痛應(yīng)考慮是否因胸膜肺部病變所致；中腰背部疼痛應(yīng)考慮胃腸，胰腺及泌尿系統(tǒng)疾病；腰骶疼痛則應(yīng)注意前列腺炎、子宮、附件等病變。第九十九頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日問(wèn)診要點(diǎn)4．疼痛的性質(zhì)

腰椎骨折和腰肌急性扭傷多為銳痛，化膿性炎癥呈跳痛，腰肌陳舊性損傷為脹痛，。腎結(jié)石則感腰部絞痛。5．疼痛的程度

急性外傷、炎癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、脊椎腫瘤壓迫神經(jīng)根等的疼痛劇烈；腰肌慢性勞損、肌纖維織炎和盆腔臟器炎癥引起的疼痛一般輕微模糊。6．疼痛的誘因及緩解因素

腰肌勞損多因勞累和活動(dòng)過(guò)多時(shí)加重，休息時(shí)緩解；風(fēng)濕性腰背痛常在天氣變冷或潮濕陰冷的環(huán)境工作時(shí)誘發(fā)；盆腔婦科疾病常在月經(jīng)期因充血而下腰部疼痛加重；腰椎間盤突出在咳嗽噴嚏和用力大小便時(shí)加重。

第一百頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日問(wèn)診要點(diǎn)7．疼痛的演變過(guò)程

慢性腰肌勞損，腰肌纖維織炎，是反復(fù)出現(xiàn)反復(fù)緩解，不留畸形的良性過(guò)程；椎間盤突出，脊椎結(jié)核和腫瘤引起的疼痛則進(jìn)行性加重。8．伴隨癥狀

除腰背痛外，是否有相應(yīng)臟器病變的癥狀。

9．職業(yè)特點(diǎn)

翻砂工、搬運(yùn)工、井下工作的掘礦工人，因搬運(yùn)負(fù)重，彎腰工作及潮濕環(huán)境工作。易產(chǎn)生腰背部疼痛；從事某些體育項(xiàng)目，如排球，體操，舉重．柔道。摔跤易造成腰背損傷而引起腰背痛。第一百零一頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日腰背痛檢查一、腰背疼痛的病史首先了解患者的性別、年齡及職業(yè)。女性應(yīng)考慮有無(wú)盆腔疾病，男性則應(yīng)注意前列腺炎，老年及絕經(jīng)后婦女多有骨質(zhì)疏松，中青年則多見(jiàn)于勞損，腰椎間盤突出癥。職業(yè)及工作環(huán)境與腰背部有密切關(guān)系。長(zhǎng)期坐位或使用腰背彎曲工作者易產(chǎn)生勞損及退變，冷庫(kù)及水上作業(yè)者易患風(fēng)濕，長(zhǎng)期接觸毒物者易發(fā)生慢性中毒及骨代謝紊亂。慢性起病、逐漸加重者多見(jiàn)于勞損、退變、腫瘤；扭傷及外傷則起病急。許多腰背疼痛的起因和疼痛加重都可能與天氣改變及著涼有一定關(guān)系。勞累后疼痛加重與慢性勞損有關(guān)。疼痛是否伴有發(fā)熱或其他部位的癥狀，如心絞痛引起腰背痛多有心慌，胸悶，氣閉等癥狀，泌尿系結(jié)石多伴有腹部疼痛且在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，腎腫瘤則伴有血尿。第一百零二頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日腰背痛檢查二、腰背疼痛的體格檢查1.檢查應(yīng)從患者就診時(shí)的步態(tài)開(kāi)始。2.確定腰背部壓痛部位是尋找病灶的最直接的方法。。3.對(duì)腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者還應(yīng)檢查下肢的深淺感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射、肌肉有無(wú)萎縮等。

第一百零三頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日腰背痛檢查三、腰背疼痛的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1、血沉

結(jié)核病、風(fēng)濕病活動(dòng)期及惡性腫瘤可使血沉加快。

2、血、尿常規(guī)

3、抗鏈球菌溶血素"O"

抗鏈"O"增高表示有風(fēng)濕熱活動(dòng)。

4、酸性磷酸酶與堿性磷酸酶

前列腺癌轉(zhuǎn)移時(shí)酸性磷酸酶可升高。在骨轉(zhuǎn)移癌、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性纖維骨炎等疾病中堿性磷酸酶多增高。

5、X線檢查

6、椎管造影

7、CT

8、MRI第一百零四頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日單純性腰背痛鑒別診斷單純性腰背疼痛是指無(wú)下肢疼痛或麻木的腰背痛。其鑒別診斷主要有以下幾點(diǎn)。

1、年齡與性別

年齡和性別與腰背疼痛的病因有密切的關(guān)系。青少年男性且存在著涼史易患強(qiáng)直性脊柱炎。中青年家務(wù)及工作多較繁重，多發(fā)生腰椎間盤突出癥，肌纖維織炎，韌帶炎，脊柱滑脫。中老年則先考慮脊柱退行性骨關(guān)節(jié)炎、韌帶炎。女性則應(yīng)注意骨質(zhì)疏松和更年期綜合征。

第一百零五頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日單純性腰背痛鑒別診斷2、病史

腰背兩側(cè)酸痛，彎腰或坐位久后加重，臥床休息或稍活動(dòng)后可減輕者多為肌纖維織炎。腰背中央痛，直立位無(wú)痛或減輕，前屈時(shí)痛加重，腰無(wú)力，多為韌帶炎。若腰痛在彎腰后伸直過(guò)程突然發(fā)生，并迅速加重，腰僵硬不敢活動(dòng)，則多為腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓。若痛以骶髂關(guān)節(jié)為主，有時(shí)也伴有膝或髓關(guān)節(jié)疼痛，著涼或陰天加重，腰背酸痛逐漸向上發(fā)展，脊柱僵硬，應(yīng)考慮強(qiáng)直性脊柱炎。若腰背疼痛逐漸加重，以夜間痛甚則注意脊柱腫瘤，若逐漸加重出現(xiàn)后突成角畸形，伴有低熱無(wú)力、盜汗等則可能為椎體結(jié)核。第一百零六頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日伴有下肢疼痛或麻木的腰背痛鑒別診斷

1.第1腰椎水平以上壓迫脊髓

患者可出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，下肢張力高。2.胸椎壓迫癥多見(jiàn)于胸椎結(jié)核腫瘤，椎管內(nèi)腫瘤，胸段嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎畸形，胸椎管狹窄，胸椎間盤突出癥及外傷等。3.外傷性胸髓壓迫癥病因明確，常有完全或不完全性下肢癱瘓。4.胸椎結(jié)核患者首先自覺(jué)背部疼痛，或發(fā)現(xiàn)胸椎后突成角畸形。5.胸椎腫瘤多見(jiàn)于中、老年，以轉(zhuǎn)移瘤為最多見(jiàn)?；颊呖沙掷m(xù)性背痛，以夜間或休息時(shí)痛甚，逐漸加重

第一百零七頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日腿疼第一百零八頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日腿疼常見(jiàn)病因1.神經(jīng)病變①周圍神經(jīng)疾?。鹤巧窠?jīng)痛、臀上皮神經(jīng)損傷、骨外側(cè)皮神經(jīng)炎、格林-巴利綜合征等②中樞神經(jīng)疾?。杭顾枘[瘤、脊髓蛛網(wǎng)膜炎、脊髓癆、肢痛性癲癇、脊髓空洞癥、丘腦綜合征等。第一百零九頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日2.肌肉病變下肢肌肉損傷、手足搐搦癥、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、鉤端螺旋體病、人旋毛線蟲病、維生素C缺乏癥、中暑、橫紋肌血管瘤等。第一百一十頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日3.下肢血管與淋巴管病變①血管疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化癥、動(dòng)脈栓塞、急性動(dòng)脈血栓形成、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成、靜脈曲張、血管球瘤、雷諾病、紅斑性肢痛等第一百一十一頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日雷諾?。杭蠢字Z綜合癥，又稱肢端動(dòng)脈痙攣癥，是由于支配周圍血管的交感神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動(dòng)脈痙攣性疾病。是肢端小動(dòng)脈痙攣引起手或足部一系列皮膚顏色改變的綜合癥。常于寒冷刺激或情緒激動(dòng)等因素影響下發(fā)病，表現(xiàn)為肢端皮膚顏色間歇性蒼白、紫紺和潮紅的改變。一般以上肢較重，偶見(jiàn)于下肢。第一百一十二頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日紅斑性肢痛：本病是一種外周血管神經(jīng)功能障礙性疾病。以陣發(fā)性肢末發(fā)紅、腫脹、皮膚溫度升高和劇烈燒灼痛為特征。主要是由于肢端血管發(fā)生過(guò)度擴(kuò)張引起。常在高溫環(huán)境中誘發(fā)。以足底、足趾為著。本病多見(jiàn)于20～40歲青壯年，男性多于女性。起病可急可緩，多同時(shí)累及兩側(cè)肢端，以雙足更為多見(jiàn)。第一百一十三頁(yè)，共一百二十六頁(yè)，2022年，8月28日血管球瘤：或者稱球瘤，是